항암방사선치료(간편가입Ⅴ)보장 특별약관[무배당355간편건강보험(세만기형)(Hi2207)(간편심사Ⅴ) 1종(표준형)]

[김영미]

2-11 항암방사선치료(간편가입Ⅴ)보장 특별약관

상품명:무배당355간편건강보험(세만기형)(Hi2207)(간편심사Ⅴ) 1종(표준형)

판매개시일:2022.07.25

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현대해상 장기보험 약관자료

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항에서 정한 보장개시일 이후 ‘암’으로 진단확정되 고, 그 ‘암’의 치료를 직접적인 목적으로 항암방사선치료를 받은 경우 에는 아래 각호의 보험금을 최초 1회에 한하여 보험수익자에게 보험금으 로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기 간’은 ‘보험기간’이라 합니다) 다만, 피보험자가 ‘암’(‘기타피부암’, ‘갑상선암’ 제외)으로 제1 호의 암의 항암방사선치료보험금을 지급받은 이후에 진단 받은 ‘기타피 부암’ 또는 ‘갑상선암’은 항암방사선치료보험금을 지급하지 않습니다.

제2조 (암, 기타피부암 및 갑상선암의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에서 ‘암’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표11] ‘악성신생물(암) 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다. 다만, 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태)(premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.

② 이 특약에서 ‘기타피부암’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 기타 피부의 악성신생물(암)(분류번호 C44)에 해당하는 질병 을 말합니다.

③ 이 특약에서 ‘갑상선암’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 갑상선의 악성신생물(암)(분류번호 C73)에 해당하는 질병을 말합니다.

④ ‘암’의 진단확정은 병리 또는 진단 검사의학의 전문의 자격증을 가 진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system) 검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

러나 상기의 진단방법이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 ‘암’, ‘기타피부암’ 또는 ‘갑상선암’으로 진단 또는 치료를 받고 있음 을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

⑤ 제4항의 진단확정은 병리학적 검사결과와 임상소견이 상이할 경우 병 리학적검사 결과를 우선 적용하며, 병리검사 결과보고일을 진단 기준 일로 합니다.

【 유의사항 】

한국표준질병사인분류 지침서의 ‘사망 및 질병이환의 분류번호부 여를 위한 선정준칙과 지침’에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물 (암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으 로 분류합니다. 즉, 이차성암으로 진단시 이차성암의 원인이 되는 원발암이 확인 된 경우 원발암을 기준으로 보험금을 지급하며, 이차성암에 대한 보험금은 별도로 지급하지 않습니다. 

<원발부위(최초 발생한 부위) 기준 예시>

·‘갑상선암(C73)’과 ‘갑상선암의 림프절 전이로 인해 림프절 의 이차성 및 상세 불명의 악성신생물(C77)’로 진단된 경우 ‘갑상선암(C73)’에 해당하는 질병으로 봅니다.

·‘유방의 악성신생물(C50)’이 폐로 전이되어‘폐의 이차성 악 성신생물(C78.0)’로 진단된 경우‘유방의 악성신생물(C50)’ 에 해당하는 질병으로 봅니다.

·‘위의 악성신생물(C16)’이 뇌로 전이되어 ‘뇌 및 뇌막의 이 차성 악성신생물(C79.3)’로 진단된 경우‘위의 악성신생물 (C16)’에 해당하는 질병으로 봅니다.

다만 원발암이 확인되지 않은 경우에는 이차성암이 발생된 부 위의 암을 기준으로 보험금을 지급합니다.

제3조 (항암방사선치료의 정의)

이 특약에서 ‘항암방사선치료’라 함은 방사선종양학과 전문의 자격증 을 가진 자가 피보험자의 암의 직접적인 치료를 목적으로 고에너지 전리방사선(ionizing radiation)을 조사(照射)하여 암세포를 죽이는 치료법을 말합니다.

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보통약관 제35조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제1항 내지 제3 항의 규정에도 불구하고 이 특약에서 ‘암’(‘기타피부암’, ‘갑상 선암’ 제외)에 대한 보장개시일은 계약일부터 그 날을 포함하여 90 일이 지난 날의 다음날로 합니다. 다만, ‘기타피부암’ 및 ‘갑상선암’에 대한 보장개시일은 피보험 자의 나이에 관계없이 계약일로 합니다.

② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기 관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제11조(보험금을 지 급하지 않는 사유) 제1항을 따릅니다.

제6조 (특약의 소멸)

피보험자에게 제1조(보험금의 지급사유) 제1호에서 정한 암의 항암방사 선치료보험금 지급사유가 발생하거나 피보험자가 사망한 경우 이 특약은그 때부터 효력이 없습니다.

제7조 (특약의 무효)

보통약관 제31조(계약의 무효)에 정한 사항 이외에도 피보험자가 이 특 약의 계약일부터 ‘암’(‘기타피부암’, ‘갑상선암’ 제외)에 대한 보 장개시일 전일 이전에 ‘암’(‘기타피부암’, ‘갑상선암’ 제외)으로 진단확정된 경우에는 이 특약은 무효로 하며 이미 납입한 이 특약의 보 험료(계약자가 실제로 납입한 보험료)를 계약자에게 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우 에는 각각의 보험료를 해당 납입일의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제8조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 책임준비 금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사 망당시 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제6조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다. 1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다. 2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제9조 (보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))

① 보통약관 제38조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 특약이 해지되었으나 해지환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경우 또는 해지환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 특약의 부활(효력회복) 을 청약할 수 있습니다.

② 계약자는 회사가 제1항에 의한 해지계약의 부활(효력회복)을 승낙한 때에는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료와 평균공시 이율 + 1%로 계산한 연체된 보험료의 이자를 더하여 납입하여야 합니 다.

③ 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 보통약관 제23 조(계약전 알릴 의무), 보통약관 제25조(알릴 의무 위반의 효과), 보 통약관 제26조(사기에 의한 계약), 보통약관 제27조(계약의 성립) 및 보통약관 제35조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 계약일로 하며, ‘암’(‘기타피부암’, ‘갑상선암’제외)에 대하여 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1 항의 보장개시일을 다시 적용합니다.

④ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 청약시 보통약관 제23조(계약전 알릴 의 무)를 위반한 경우에는 보통약관 제25조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

제10조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제15조(중도인출금) 및 제17조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외 합니다.

[김영미]

https://www.hi.co.kr/FileActionServlet/preview/0/data/202207/23c0a72c6d784e4fe75bc1eebe9ffdaa.pdf