* 기관지 천식과 흔히 동반되는 알레르기 질환들
삼성 서울 병원
최 동철
알레르기 비염
알레르기 비염은 재채기, 맑은 콧물, 코막힘, 코 주위의 가려움증 등의
증상을 나타내는 코 질환으로
재채기, 콧물, 코막힘의 세 증상 중 두 가지 이상의 증상이 있으면
의심할 수 있다.
천식이나 아토피성 피부염, 결막염과 같은
다른 알레르기 질환과 함께 발생하는 경우가 많으며
소아의 경우 약 10%, 사춘기에 이르면 10~15% 정도에서 발생한다.
알레르기 질환의 가족력, 다른 알레르기 질환이 있는 경우,
계절에 따라 코 증상이 악화되거나
간헐적으로 갑자기 증상이 나타나는 경우,
환경 변화에 따라 증상이 악화되는 경우에 특히 의심할 수 있다.
코안을 살펴보면 창백하고 부은 점막과
수양성 혹은 점액성 분비물을 관찰할 수 있다.
장기적으로 비염을 앓은 경우 눈 밑의 피부가 보라색으로 변하게 되는데
이를 allergic shiner라 하며
가려움으로 인하여 코를 자주 문지르는 동작을
allergic salute라 부른다.
알레르기 비염의 원인 항원을 알아내는
가장 간단하면서도 경제적인 검사법은 피부반응시험으로
검사에 사용하는 알레르겐은 환자의 거주 지역, 병력과 연령, 주거환경
등을 참조하여 선택해야 하고
피부검사에서 양성 반응을 보이는 모든 알레르겐이 비염의 원인이라고
단순하게 해석해서는 곤란하며 병력, 진찰소견 및 다른 검사 등을
종합하여 판단하여야 한다.
알레르기 비염의 치료 목표는 증상이 없거나 있어도 상당히 가벼워
일상생활에 지장이 없으며 약도 그다지 필요하지 않는 상태를 이루는 것
이지만 만약 이것이 가능하지 않다면 증상을 지속적으로 안정시키고
급성 악화의 빈도를 줄이고 알레르겐에 노출되더라도 반응이 없거나
경미하게 하는 것이다.
알레르겐의 제거와 회피는 치료에 있어서 중요하며,
완전한 회피는 불가능하더라도 노출을 줄이도록 노력해야 한다.
알레르기 비염의 치료약제로는 비반세포 안정제, 항히스타민제,
국소 스테로이드제 등이 있는데
약물요법은 대증요법 또는 발작예방에 그치고 있으며
근본적인 치료는 아니어서
장기적인 약물 요법으로 완치를 기대할 수는 없다.
따라서 원인 알레르겐에 대한 검사를 소홀히 하고
약물투여만을 계속하는 것은 피해야 한다.
통년성 알레르기 비염의 경우 주요 항원은 집먼지진드기, 애완동물,
바퀴벌레 등이며 계절성 알레르기 비염에서는 꽃가루가 중요하다.
실제로 알레르겐을 완전히 회피하기란 거의 불가능한데
이 경우 고려할 수 있는 치료 방법의 하나는
탈감작 요법(면역요법)이다.
탈감작 요법은 환자에게 증상을 일으키는 원인 알레르겐을
장기간 동안 소량씩 투여하여 환자가 그 알레르겐에 노출되더라도
증상이 우발되거나 악화되지 않도록 하는 치료방법이다.
그러나 모든 알레르겐에 모두 효과적이지 않으며
두드러기, 안면부종, 쇼크 등의 부작용이 있으므로
알레르기 전문의사가 시행하는 것이 바람직하다.
알레르기 질환의 치료에서 최근 가장 큰 진전을 보이는 분야는
약물 치료로 비염 치료제로는 비반세포 안정제, 항히스타민제,
국소 스테로이드제 등이 있다.
비강 내에 국소적으로 투여하는 약제와 경구 투여 약제로 나눌 수 있다.
최근 경구투여만 가능하던 항히스타민제도
국소용제가 개발되어 사용되고 있다.
비반세포 안정제는
비반세포에서 화학매개물질 유리를 억제하는 약제로서
cromolyn sodium이 대표적이다.
증상이 나타나기 전에 투여해야 최대의 효과를 기대할 수 있고
약효의 지속기간이 짧아서 자주 (적어도 하루 2 ~ 3회) 투여해야 한다.
코 막힘 증상보다
재채기, 비소양감, 콧물이 많이 나오는 증상을 가진 환자에서 효과적이
며 부작용이 거의 없어 소아나 임산부에서 유용하다.
계절성 알레르기 비염인 경우 꽃가루가 날리기 2 ~ 4주 전부터 투여를
시작하고 꽃가루가 날리는 동안 계속 사용하는 방법이 권장된다.
최근 개발된 nedicromil sodium은 비반세포 작용시간이 더 길고
역가가 더 높다,
항히스타민제는 알레르기성 염증반응의 화학매체(chemical mediator)중
하나인 히스타민과 히스타민 수용체 (H1-receptor)의 결합을 억제하여
증상을 완화하는 약제로
임상적으로 감기, 알레르기 비염, 아토피 피부염 등의 치료에 널리 사용
되어 온 약제이다.
재채기나 콧물에는 효과적이나 코가 막히는 증상에는 효과가 없어서
임상적으로는 알레르기 비염의 급성기에는
비점막의 부종을 감소시키기 위한 혈관수축제를 병용한다.
제1세대 약물인 chlorpheniramine, triprolidine,
d-chloropheniramine maleate, clemastine 등은 약효 지속시간은 짧고,
중추진정, 수면작용, 위장장애, 현기증, 두통 및 항콜린 작용으로 인한
구강건조감 등의 부작용이 있으나
최근 개발된 cetirizine, terfenadine, astemizole, loratadine,
azelastine 등의 2세대 항히스타민제들은 이런 부작용이 적다.
부작용면에서 2세대 약제들 중 terfenadine은 통상적인 치료용량으로도
심각한 심혈관계 부작용을 초래할 수 있으며
astemizole은 fluconazole, itraconazole, miconazole 등의 항진균제나
macrolide계의 항생제, 그리고 자몽과의 병용투여로 심각한 부정맥,
심정지 및 간기능의 장애가 일어날 수 있으므로 주의를 요한다.
최근에는 국소용 항히스타민제로서 levocabastine이나 azelastine 등이
임상에 사용되고 있다.
스테로이드는 알레르기 질환의 치료에 가장 효과적 약제이나
전신적 투여시 부작용을 일으키므로
과거에는 비염치료에서 사용에 제한이 많았다.
최근에 개발된 국소 스테로이드제는 전신적인 부작용이 없어
현재는 1차적인 치료법으로 사용되고 있다.
따라서 전신적인 스테로이드는 일반적인 약물치료에 반응이 없는
심한 코막힘 증상, 약물성 비염, 비용 및 만성 부비동염,
후각소실에 대한 치료 등으로 적응범위를 한정한다.
현재 사용되고 있는 것은 약 5~6 종 정도로 beclomathasone,
flunisolide, budesonide, fluticasone, triamcinolone 등이 있으며
스프레이 방식과 수용성 suspension의 형태가 있다.
사용 전에 코를 풀어 비강 내를 깨끗이 한 후 사용한다.
만일 비갑개의 종창이 심하거나 비중격의 만곡이 심해
비강내로 충분히 분포하지 못할 것 같은 경우에는
사용하지 말아야 한다.
비 점막의 부종이 심하면
먼저 비점막 수축제를 사용한 후 투여하면 효과적이다.
반드시 바깥쪽을 향하여 뿌리도록 하고 비중격 쪽으로 뿌리면 안된다.
비출혈이 있거나 염증에 의한 화농성 비루가 있으면 투여를 중지한다.
고개를 앞으로 깊이 숙인 자세를 취하면 도움이 된다.
종전에는 국소 스테로이드가 전신적으로 거의 흡수가 되지 않아서
부작용이 적다는 이론이 있었으나
현재는 국소제제라도 비점막을 통해 흡수가 됨으로써
약리작용을 나타내며 간에서 대사과정이 빨리 일어나기 때문에
부작용이 없다는 설명이 더 설득력이 있다.
국소적 부작용으로 국소작열감, 인후두의 건조감, 두통, 비출혈이나
candida증이 나타날 수 있으며, 비중격 천공이 생길 수 있다.
전신적인 부작용은 거의 보고된 바 없으나
소아에서 성인용량의 budesonide를 사용하여 성장장애가 있었다는 보고
및 폐경기의 여성에서 골다공증을 악화시킬 가능성을 가지고 있다는
보고가 있으므로 과량으로 사용하지 않도록 주의해야 한다.
항알레르기제는 일반적으로 재채기, 비루에 효과가 있으나,
코막힘에 대해서는 효과가 떨어지기 때문에
혈관수축제도 간혹 사용된다.
α 1 아드레날린 수용체에 작용하는 카테콜아민계 (epinephrine,
phenylephrine)와 α 2 아드레날린 수용체에 작용하는 imidazole 유도체
(naphazoline, xylometazoline, oxymetazoline)로 분류된다.
전신적인 부작용은 거의 없지만 3~5일 이상 사용하면 효과가 감소하고,
사용 후 반동현상으로 혈관이 확장되며,
오히려 비점막 충혈이 더 심해지는 역효과가 나타나
사용횟수가 증가하는 악순환이 계속되거나
난치성인 약물성 비염을 유발할 수 있으므로
일정한 용량, 횟수 이상을 사용하여서는 안된다.
알레르기 비염 또는 혈관운동성비염에서 맑은 콧물이 심한 경우가 있다.
이런 경우에는 항콜린제가 효과가 있으며 부작용이 있기 때문에
코에 뿌리는 방법을 사용한다.
효과는 빠르지만 지속성이 짧으므로 1일 3~4회 뿌려야 한다.
보존요법으로 개선되지 않는 경우,
혈관수축 점비약에 대한 반응성이 나쁜 경우,
심한 비루가 항콜린제나 스테로이드 점비약에도 개선되지 않는 경우 등
에 한하여 수술을 고려할 수 있으나
수술은 비가역적인 코막힘을 호소하는 환자에서 적용이 되는 것이며,
알레르기 비염의 병태생리 자체를
수술을 통하여 교정하는 것이 아니라는 점을 명심해야 한다.
만성 부비동과 및 비용종
부비동염은 부비동의 점막에 염증성 변화가 일어나는
임상에서 비교적 흔하게 볼 수 있는 질환으로
그 빈도가 점차 증가하는 추세이다.
비용종(nasal polyp)은 비강내에 생기는 가장 흔한 양성 종양으로서
여러 증상을 야기하고 부비동염의 발생과도 관련이 있다.
알레르기성 비염은 급성 및 만성 부비동염의 중요한 원인중 하나이며
비용종과도 관련이 있다.
부비동염은 이환기간에 따라
급성, 아급성, 만성 부비동염으로 분류한다.
급성 부비동염은 이환기간이 4 주 이내,
4주 이상 3개월까지 지속되는 경우는 아급성 부비동염으로 정의하며
염증은 가역적이며 내과적 치료로 정상회복이 가능하다.
만성 부비동염은 급성 부비동염이 치유되지 않고
3개월 이상 지속되는 경우이며, 염증과정이 비가역적이어서
내과적 치료에 잘 반응하지 않아 외과적 치료가 필요한 경우가 많다.
정상 부비동의 유지에는 자연공(natural ostium)의 개방,
정상적인 섬모의 기능, 정상적인 분비물의 성상이 필요하다.
자연공의 폐쇄, 섬모의 감소와 기능의 장애,
분비물의 과다 생산 및 점도의 변화가 부비동내에 분비물이 저류되고
염증을 유발하는 원인이 된다.
알레르기 비염은 비점막의 부종, 비용종에 의한 자연공의 폐쇄로
자연공을 통한 분비물의 배출을 감소시켜 부비동염을 일으킨다.
급성 부비동염이 있으면 코막힘과 비루 등 비증상과 발열, 전신 쇠약감
등의 전신증상과 부비동의 동통과 압통이 나타나지만
만성 부비동염은 급성 부비동염에 비해서 특징적인 증상은 없이
비교적 모호하고 다양한 증상을 보인다.
화농성 비루, 화농성 후비루, 기침의 3대 주요 증상 (major criteria)과
눈 주위의 부종, 두통, 안면통, 치통, 이통, 인두통, 악취호흡,
증가된 천식음, 발열 등의 부수적인 증상 (minor criteria)을 보일 수
있다. 발열이나 통증은 드물다.
만성 부비동염의 유일한 진단기준은 없으며
병력, 이학적 소견, 방사선학적 소견 등을 종합하여 진단을 내려야 한다.
비경 및 인두검사로 비갑개 점막의 부종, 발적이나
비강 및 중비도 비인두의 농성비루의 여부, 비용종의 유무, 후비루,
인두 점막의 발적 등을 관찰하고
비 내시경상 중비도의 폐쇄여부, 비루의 성상 및 위치,
해부학적 구조의 이상 등을 관찰한다.
화농성 비루의 부위를 관찰하여 침범된 부비동을 추측할 수 있다.
단순방사선검사는 부비동염의 진단에 흔하게 이용되지만
증상이나 전산화단층촬영 소견과 불일치를 보이는 경우가 많고,
특히 소아에서는 판독에 유의하여야 한다.
Waters view(occipitomental view),
Caldwell's view(posteroanterior view) 및
좌우방향촬영법 (lateral view)이 필요하다.
부비동내 air-fluid level, 부비동의 혼탁,
점막의 비후 소견이 관찰되는데
air-fluid level은 부비동내 분비물의 저류를 시사하는 소견으로
진단의 중요한 소견이다.
전산화 단층촬영은 해부학적 이상이나 병변의 정도 진단에 표준으로
인정되고 있지만 증상이 없는 경우나 단순한 상기도염에 의해서도
병변이 나타날 수 있으며
병변의 급성과 만성 여부를 감별할 수는 없으므로
만성 부비동염의 진단을 위해서는
충분한 약물 치료를 (최소 2주간) 한 다음에 시행하여야 한다.
만성 부비동염의 주원인균은 S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus,
M. catarrharis 등이며,
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis 등
의 그람 음성균도 흔하다.
근본적인 치료로는 수술이 필요한 경우가 많지만
수술 전 적절한 내과적 치료가 선행되어야 한다.
내과적인 치료는 수술전의 준비로서도 중요하지만
내과적 치료만으로도 증상의 호전을 보이는 환자도 많기 때문이다.
일차적으로 항생제와 점막수축제를 사용하고
원인 및 증상에 따라 점액용해제, 진통제, 항히스타민제, 스테로이드제
등을 사용한다.
스테로이드제는 부종의 감소로 부비동 자연공의 개방을 돕고,
비용종의 감소를 위해서 사용할 수 있다.
국소 스테로이드제가 보편적이나
단기간 동안 전신 스테로이드를 사용하기도 한다.
만성 부비동염에 있어서의 점막수축제의 치료효과는 제한적이다.
점막을 가습시키고 점액의 점성을 감소시켜
배액과 섬모운동을 촉진하고 가피 형성을 억제할 목적으로
식염수로 비강을 세척하도록 한다.
알레르기 비염이 동반된 경우에는 항히스타민제도 사용할 수 있다.
만성 부비동염의 수술적 치료는
부비동의 자연공을 통한 배액 및 환기를 촉진하여
자가세척력을 복원하고, 원인질환 및 구조적 이상을 교정하며,
비가역적인 병적 점막의 제거를 위해서 시행한다.
견치와(canine fossa)를 통해 접근하는 Caldwell-Luc 수술법이
전통적으로 사용되었으나 현재는 내시경수술이 보편화되었다.
내시경수술은 개구비도 단위의 병변을 제거하여
부비동의 자연공을 통한 배액과 환기를 가능하게 하여
가역성의 병변을 호전시킨다.
내시경 수술은 대부분의 만성 부비동염에 좋은 결과를 보이고 있으나
접근이 어려운 부위의 병변 등에서는
전통적인 수술법과 함께 외부접근법이 사용되기도 한다.
비용종은 중비도(middle meatus)에서 유래된 포도송이 모양의
양성 부종성 점막이 비강내로 돌출된 것을 말하며
단독성(single polyp)부터 미만성 비용종증 (diffuse polyposis)까지
다양하게 나타난다.
매끄럽고 부드러운 표면에 광택이 나는 회백색 또는 옅은 노란색의 종괴
로 관찰된다. 유병률은 약 1% 정도로 남자에서 많이 발생한다.
소아에서는 드물며 연령이 증가함에 따라 비용종의 발생도 증가한다.
발생기전은 확실히 밝혀져 있지 않다. 여라가지 학설이 제시되었으나,
비용종 형성을 완전히 설명할 수 있는 학설은 없지만
감염이나 알레르기 비염과 같은 만성 염증과정의 결과로
비용종이 생성된다는 점은 널리 받아들여지고 있으며
아스피린 과민증(천식, 비용종, 아스피린 불내성), 90%의 비용종에서
조직내 호산구의 증가, 천식 환자에서 높은 비용종 유병률 등에
근거하여 비용종의 발생과 알레르기성 염증 간에
밀접한 상관관계가 있으리라 추측되고 있다.
크기가 작은 경우
특별한 증상이 없으나 크기가 증가하면서 다양한 증상이 나타난다.
초기 증상으로 코막힘을 호소하며,
후각의 감소 및 미각의 변화가 있을 수 있다.
이차적 부비동염을 일으키면
후비루, 코 뒤쪽이나 전두부의 통증을 호소하기도 하고,
수양성 비루 및 재채기 등의 증상이 있을 수도 있다.
농성 후비루 (postnasal drip)가 지속되면 하기도를 자극하여
기침을 유발하기도 하며 천식을 악화시키기도 한다.
비경 및 내시경 검사로 비용종이 확인되면
단순부비동촬영과 전산화 단층촬영으로 비용종의 부위 및 정도를
정확하게 알 수 있다.
알레르기 비염이 동반된 경우에는 피부반응시험,
혈중 특이 IgE 등의 면역학적 검사가 필요하며
천식이 의심되면 적절한 검사가 필요하다.
치료 목적은 비강 기도(nasal airway)를 복구하고
부비동의 환기와 배액을 회복시키며
비용종으로 인한 무후각증(anosmia) 등의 증상을 없애고
재발을 방지하는 것이 중요하다.
약물치료로는 스테로이드제만이 비용종의 치료에 효과적이며
수술 전에 사용하면 증상을 완화시키고 비용종의 크기를 줄일 수 있다.
국소형 스테로이드제만 사용해도
반수 이상에서 비용종의 감소를 보인다.
지속되는 비염의 증상이 있는 경우,
비용종절제술을 반복하여 시행한 경우,
비강 및 부비동 점막에 심한 병변이 있는 경우,
혈중 호산구 증가를 보인 경우,
천식이나 아스피린 과민증이 있는 경우
전신 스테로이드 요법을 단기간 사용할 수 있다.
항히스타민제, 혈관수축제, 항생제의 효과는 밝혀지지 않았다.
약물치료에 반응하지 않는 환자나 단독성 혹은 편측성 비용종인 경우,
수술을 고려한다.
근래에는 비내시경의 발달로 대부분의 경우 내시경을 이용하여
비용종 절제술부터 근치수술까지 시술할 수 있다.
그러나 비용종은 재발이 많으며 특히 유병기간이 길거나,
광범위한 범발성 비용종, 천식, 아스피린 과민증, 알레르기성 비염 등의
알레르기 질환과 동반된 경우에는 재발율이 높다.
위식도 역류
위산의 식도 역류는 후비루, 기관지 천식과 더불어
원인이 밝혀지지 않는 만성 기침의 3대 원인 중 하나이다.
우리나라의 정확한 빈도는 밝혀져 있지 않으나
가슴 부위가 뻐근한 증상이 있으면서 야간에 천식 증상이 심해지는 경우
의심해 보아야 한다.
또한 천식 치료제 중 theophylline 제제는
gastric hypersecretion을 일으키고
식도 하부 괄약근의 긴장도를 감소시킴으로써
위-식도 역류를 조장할 가능성이 있으며
천식 증상이 잘 조절되지 않아 기침을 많이 하면 복압이 상승하므로
역시 위-식도 역류를 악화시킬 가능성이 있다.
위-식도 역류의 확진에는 24시간 식도 pH 측정이 도움이 되지만
일상적으로 검사하기에는 어려움이 있고
내시경 검사상 식도 하부의 충혈과 부종 등의 소견이 관찰된다고
하더라도 이것이 특징적인 소견은 아니기 때문이 진단에 어려움이 있다.
만약 임상적으로 위-식도 역류가 강력히 의심되면
일단 이에 대한 치료를 하고 증상이 호전되기를 기대하는 것도
한가지 방법이다,
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