Managing Acne in Adolescent 청소년 여드름 치료법
- Pediatric Clinics of North America 2001 Feb.
Definition 정의
여드름은 의사가 치료하는 피부병중 가장 흔한 것이다. 미국에서만 약 1700만의 환자가 있으며, 사춘기 및 젊은 성인의 약 85%가 이 질병에 이환되어있다. 여드름은 수년간 지속되는 만성 피부상태로, 심리적 스트레스를 유발하며 영구적인 흉터를 남긴다. 완치법은 없지만 적절한 약물요법으로 이 질병을 조절할 수 있으며, 흉터 발생을 예방하거나 축소시킬 수 있다. 대부분의 청소년은 의사의 도움으로 여드름을 잘 관리할 수 있다.
Impact 영향
얼굴에 주로 분포하는 여드름은 생활의 질(quality of life)을 상당할 정도로 떨어뜨린다. 청소년과 젊은 성인에 대한 많은 연구 결과들에서 여드름의 유무, 그리고 심한 정도가 불안, 외모에 대한 불만, 자아인식, 사회적 활동의 위축 현상과 밀접한 인과관계가 있다는 것이 증명되어있다.
What Causes Acne? 여드름의 원인
여드름은 낭포, 피지선, 그리고 모낭으로 구성되는 모발-피지선낭(pilosebaceous follicle)의 질병인데, 이 특수한 모발-피지선낭은 얼굴과 가슴 그리고 등에 많이 분포한다. 여드름의 발병 메카니즘은 정확하게 밝혀지진 않았으나 다수의 요인이 영향을 미치는 것이 밝혀져있다. 현명한 치료적 수단을 선택하려면 이러한 요소들을 잘 이해하고 있어야 한다.
Hormones 호르몬
여드름의 발생에 남성호르몬(androgen)이 가장 중요한 역할을 한다. 2차 성징을 발현하기 전인 8-9세부터 부신에서 남성호르몬 DHEAS(dehydroepiandrosteron sulfate)의 생산이 증가하는데, 이 현상을 adrenarche라 한다. 혈중 DHEAS의 농도가 증가하면 피지선이 커지고 피지의 생산이 증가한다. 여아에서 혈중 DHEAS 농도는 사춘기의 여드름 발생과 잘 비례하며, 이후 면포성 여드름(comedonal acne)의 중증도와 연관이 깊다. 남아에서는 아직 이와 유사한 데이터가 없다. 남녀 모두에서 성징 발현단계와 여드름의 중증도는 비례관계에 있다.
남성호르몬이 여드름 발생에 중요한 역할을 하지만, 여드름이 있는 대부분의 환자에서 남성호르몬 농도는 정상치를 보인다. 여아에서 호르몬 농도는 대부분 정상이지만, 때로 free testosterone과 DHEAS 농도의 상승, sex hormone-binding globulin의 저하 상태가 관찰되기도 한다. 그러므로 남성호르몬 검사는 여아에서, 남성호르몬과다증의 증상( 불규칙한 멘스, 체모과다, 클리토리스 증대)이 동반될 경우에만 실시한다.
Sebum 피지
피지의 분비는 부신과 정소에서 분비한 남성호르몬의 자극을 받는데, 청소년기에 최대치를 보인 후 20세를 지나며 서서히 감소한다. 여드름의 중증도는 피지 분비량과 대단히 밀접한 연관관계를 보인다.여드름 환자의 피지에는 리놀레익산(linoleic acid)이 부족하다. 이 것이 아마도 각질 형성의 변화를 초래하고 낭포입구의 폐쇄를 일으키는 요인이 되는 것으로 짐작된다.
Bacteria 박테리아
Propionibacterium acnes (P. acnes)는 adrenarche에 동반되어 나타나는 피지분비의 증가에 발맞추어 모발피지선낭에 정착하기 시작하는 혐기성, 그람 양성 디프테로이드 균이다. 이 생물은 피지를 생활과 성장의 영양소로 이용하는데, 피지에 있는 트리글리세라이드 농도에 비례하여 균체의 숫자가 증가한다. P. acne 균은 피부의 정상세균총의 하나이지만, 여드름이 심한 환자에서는 정상인에 비하여 세균의 수가 더 많이 관찰된다.
P. acne는 두 가지 방법으로 여드름의 발생에 관여하는 것으로 짐작된다. 첫째로 이 세균은 다형핵백혈구가 모발피지선낭 속으로 이동하도록 유도하는 화학적 유도물질을 분비한다. 다형핵백혈구가 P. acne균을 탐식하면 피지선낭의 벽을 파괴하는 분해효소가 분비된다. 그 결과 피지선낭에 있던 물질들이 진피 속으로 들어가서 염증반응을 자극한다. 이것이 임상적으로는 홍반성 구진, 농포, 결절으로 나타난다. 두번째로, 피지선낭내에서 P. acne는 트리글리세라이드를 유리 지방산(free fatty acid)으로 분해한다. 유리 지방산은 염증반응과 피지선낭의 배출통로를 막는데 기여한다.
Obstruction within Follicles 피지선낭의 폐쇄
모발피지선낭은 피부 표면과 유사한 편평 상피세포(squamous epithelium)로 싸여있는데, 여드름이 있는 사람은 낭을 싸고있는 상피세포의 응집력이 강하여 순조로운 탈락 작용을 일으키지 못한다. 그 결과 피지선낭을 빠져나가지 못한 세포들이 모인다. 이 과정을 면포형성이라 하는데, 여드름 상처의 형성에 가장 중요한 역할을 한다. 면포형성을 촉발시키는 기전은 아직 확실하지 않다. 이것을 설명하는 하나의 가설로, 상피세포 분화과정의 이상에 의한다는 설이 있고, 다른 가설로는 앞에서 논의된 피지의 구성 성분상의 이상에 의한다는 설도 있다.
Genetics 유전
심한 여드름 발병에는 유전적인 소인이 있는 것으로 짐작된다. 그러나 다른 요소들도 이 질환에 영향을 끼친다. 그러므로 가족력만 가지고는 개개인의 여드름 중증도를 예측할 수 없다.
Clinical Manifestations of Acne 여드름의 임상양상
앞에서 설명한 발병 메카니즘이 임상적인 연관성을 나타낸다. 여드름 환자는 폐쇄성 혹은 염증성 병변들과 반흔, 낭종(cyst)을 나타낸다.
Obstructive lesions 폐쇄성 병소
초기의 피지선낭에 발생한 폐쇄성 병변은 현미경적이며 임상적으로 인지할 수 없다. 이러한 병변을 미세면포(microcomedones)라 한다. 미세면포가 커지면서 눈으로 보이면 면포(comedones)라 한다. 면포는 흑두(black heads = open comedones, 까만 깨 = 개방성 면포)와 백두(white heads = closed comedones, 흰 깨 = 폐쇄성 면포)로 나눈다. 개방성 면포는 피지선낭의 입구가 넓게 벌어져 있는 것을 의미한다. 환부의 색상이 검은 것은 더러워진 때문이 아니고 멜라닌의 산화와 응축된 상피세포 덩어리와 피지(sebum)의 특정 지방(lipids)에 빛의 투과가 안되기 때문이다. 폐쇄성 면포는 발적을 동반하지 않는 작고 흰 구진성 병변이다. 이는 피지선낭이 세포성 및 지방질 파편들 때문에 부풀어져있지만 피부 표면과는 현미경적인 출구만으로 연결된 것이다.
Inflammatory Lesions 염증성 병소
염증을 동반한 여드름 환자에서 발적을 동반한 구진, 농포, 결절을 관찰할 수있다. 구진과 농포는 지름 5mm 이하를 말하고, 더 커지면 결절이라 한다.
Scars and Cysts 반흔과 낭포
일부 여드름 환자에서 염증 반응 이후 반흔(scar)과 낭포(cyst)를 형성한다. 반흔은 커다란 결절이 잘 발생하는 청소년에서 흔하다; 그러나 작은 염증 병변에서도 반흔을 남길 수 있다. 특히 얼굴에서 여드름 반흔은 피부함몰(pits)의 양상을 보인다. 체간에서의 여드름 반흔은 작은 흰 점으로 보인다. 매우 드물게 과증식성 혹은 켈로이드성 반흔이 발생한다. 이경우 흉터는 비가역적일 수 있으므로, 의사는 병변의 염증반응에 효과적인 약제로 공격적으로 치료에 임해야 한다. 여드름의 후유증으로 드물게 낭포나 표피의 염증을 동반하지 않은 결절이 발생할 수도 있다.
Patient Eval!uation 환자 평가
환자에 접근하는 첫 단계는 병력청취이다. 유용한 질문과 그 이론적 근거를 표 1. 에 요약했다. 진찰시 최소한 얼굴과 가슴, 등을 꼭 확인해야 한다. 치료 전후의 효과를 비교하기 위하여 각 부위별로 병변의 갯수, 타입을 기록한다. 얼굴은 그림 1. 과 같은 도표를 이용하여 다섯개의 부위 각각에 흑두와 백두, 염증성 병변의 갯수를 기록한다. 가슴과 등에서도 병변의 타입과 갯수를 기록해 둔다. 지루하고 장황한 작업으로 생각될 지 모르지만, 비교적 용이하고 빠르게 기록할 수있고, 유용하고 객관적인 평가를 얻을 수 있다. 병변의 갯수 기록외에 전반적인 여드름의 중증도를 경증-중등도-중증으로 평가하는데, 이때는 갯수, 크기, 병변의 범위, 반흔의 유무를 종합적으로 반영해야 한다.
TREATMENT
중요 포인트: 의사는 여드름의 원인을 요약해서 설명할 수 있어야 하고, 흔히 잘못 알려진 상식에 대해 올바른 내용을 지적하여야 한다.
- 여드름은 더러움 때문에 생기는 것이 아니며, 자주 씻는다고 상황이 개선되지 않는다. 실제로는 강한 세척력을 가진 비누로 너무 자주 씻는 것이 피부를 자극하며 국소치료제를 바르는데 어려움만 초래할 수 있다. 기름기가 많은 피부를 관리하기 위해 환자는 하루 한번 혹은 2번 정도 순한 보습성 비누로 세수하면 적당하다.
- 대부분의 청소년에서, 식사의 내용은 여드름의 발병이나 악화에 거의 영향을 미치지 않는다. 때로 특정 음식과 여드름의 악화와 밀접한 관련을 보이는 수가 있는데, 상식적으로 판단하여 그 음식만 조심하는 정도면 충분하다.
의사는 여드름의 악화와 관련되는 사항과 행동양식에 대해 상담을 해야한다. 표 1.에 포함된 내용이 환자와의 대화에 포함되어야 한다.
- 여드름을 짜거나, 운동시합용 헬멧을 쓰거나, 환부에 상처를 주면 염증이 악화되며, 상처의 회복이 지연되며, 반흔을 남길 가능성을 높일 수 있다.
- 지방이 포함된 화장품이나 피부 습윤제들은 여드름을 악화시킬 수 있으므로 면포발생 방지, 여드름악화 방지 문구가 들어있는 제품만 사용 한다.
- 화장품에 의한 여드름중에 특히 포마드 여드름은 머리카락에 기름기로 만든 헤어 스타일 용품을 사용하는 흑인 남자에서 잘 발생한다.흑인 청소년의 앞이마와 측두골 부위에만 집중적으로 발생한 여드름은 포마드 여드름의 가능성을 고려해야 한다.
- 여자 청소년 환자에서 때로 멘스 주기와 연관된 여드름의 악화를 볼 수 있는데, 프로게스테론의 안드로젠 유사 효과때문이며, 주로 멘스 주기의 후반부에 잘 발생한다.
- 자동차 수리점이나 패스트 푸드 상점에서 아르바이트하는 청소년에서 환경적으로 기름기와 접촉하며 여드름이 발생할 수있는데, 이때는 아르바이트 업소의 변경을 고려할 것을 조언해야한다.
환자에게 여드름의 치료는 장기간에 걸쳐 시행되어야하며 효과를 보려면 대개 6 - 8주의 시간을 요한다는 점, 치료를 조기중단하면 여드름이 다시 악화될 수 있다는 것을 주지시켜야 한다.
Medications 약제
여드름 치료제는 크게 국소약제와 전신요법제로 나뉜다.
Topical Therapies 국소 치료제
흔히 사용되는 국소 여드름 치료제로는 benzoil peroxide(BP), 항생제, retinoid, 살리실산이 있다.
Benzoyl Peroxide (이하 BP)
BP는 항균작용이 있으며 염증성 여드름의 관리에 유용하다. 그리고 BP는 FFA(유리 지방산)의 생성을 억제하며, 이를 통하여 폐쇄성 및 면포성 질환을 개선할 수 있다. 이 두가지 작용은 약한 염증성 여드름 및 혼합성(염증성과 면포성의 공존) 여드름의 1차 치료제로 사용하기에 적절하다.
BP는 의사의 처방없이 구입 가능하며 2.5% - 10% 농도의 약제가 시판중이다. OTC 약제로 크림, 로션, 세제(wash), 겔 등의 형태로 나와있다. 의사의 처방이 필요한 형태로는 겔 타입이 있는데, 겔은 약제의 효과를 강화할 수 있다. 5% 농도의 약제를 1일 1회 바르는 것이 대부분의 환자에서 적당하다. BP의 농도를 10%로 올려서 바르면 치료효과는 약간 증가하지만 피부의 건조감, 발적, 작열감을 초래할 확률이 높다.
BP는 하루 한번 바르지만 일부 환자에서는 하루 두 차례 바르는 것이 도움이 될 수도 있다. 다른 모든 국소요법제와 마찬가지로 BP는여드름 상처에만 국한하여 바르지 않고, 여드름이 호발될 수있는 모든 부위에 얇게 바른다. 얼굴 전체에 바르는 법은 다음과 같이 환자에게 설명한다. 손가락 끝에 완두콩 크기의 약제를 짜낸 다음 이마의 양쪽, 양 볼, 그리고 턱에 미리 찍어 발라둔다. 그런 다음 예민한 부위인 눈의 가장자리, 콧 볼의 구석, 입의 가장자리를 피해가며 넓게 바르게 한다. BP 세제(wash)는 목욕이나 샤워할 때 가슴과 등에 넓은 부위에 적용할 때 편리하다.
BP 사용후 발생하는 부작용으로는 피부의 건조화, 발적, 각질 벗겨짐이 나타날 수 있다. 이런 반응은 연화제(emollient)나 친수성 기제를 사용한 겔 제제를 사용하거나 BP의 농도를 떨어뜨리면 흔히 방지될 수있다. 알레르기성 접촉 피부염은 드문 부작용인데, 발적, 소구진(small papules)과 소양증의 특징을 보인다. 이를 피하기 위해서 BP를 처음 사용하는 사람은 전박부에 소량의 BP를 투여해 본다. 72시간 후에 아무런 반응이 없으면 BP는 얼굴에 발라도 문제가 없을 것으로 추정된다. 민약 알레르기성 접촉 피부염이 발생하면 환자는 BP제를 중단하고 다른 약제를 사용한다 (국소 항생제 등). 환자에게 BP제는 의복이나 침구에 묻을 경우 표백작용이 일어난다는 것을 미리 조언해야한다. 이 약은 임신시 사용해도 안전하다.
Topical Antibiotics 국소 항생제
국소 항생제는 P. acnes 균을 죽이고, 염증반응의 매개물을 감소시키며, 아마도 FFAs(유리 지방산을)도 줄일 가능성이 있다. 그러므로 이들 약제는 경증 혹은 중등도의 염증성 여드름에 가장 효과가 좋다. 그러나 얼굴 여드름 환자에서 넓은 부위에 걸쳐 사용하기에는 가격과 실제 적용의 문제가 걸림돌이 될 수 있다. 미국에서는 클린다마이신과 에리스로마이신이 함유된 약제가 유통되고 있다. 이들은 다양한 타입의 기제에 함유되는데, 로션과 크림 타입의 제제가 용액이나 겔 형태보다 건조 작용이 덜하다.
여드름 약들을 결합한 제제도 있는데, 치료효과가 증가된다. 예를 들어 BP 5% 와 에리스로마이신 3%를 배합한 제제(Benzamycin 등)는 각각의 약제를 따로 사용하는 것보다 효과가 강하다. 또 에리스로마이신과 아연을 결합한 제제도 에리스로마이신을 단독으로 사용한 것보다 효과가 높다. 복합 약제의 불리한 점은 가격 상승이다.
Topical Retinoids 국소 레티노이드
많은 흑두(blackheads)와 백두(whiteheads) 여드름이 발생한 청소년에게는 국소 레티노이드제가 적절하다. 이들 약제는 낭포 내부의 각질화 과정을 정상화하여 피지선 배출구의 폐쇄를 방지하고, 낭포의 파열을 감소시킨다. 트레티노인(Tretinoin)은 가장 잘 알려진 레티노이드 약제중 하나인데, 0.025, 0.05, 0.1% 크림과 0.01 0.025% 겔, 그리고 0.05% 용액이 있다. 부형제의 성상에 따라 효능이 다른데, 용액>겔>크림의 순서로 강도가 약해진다. 새로운 약제인 Retin-A micro 0.1%는 트레티노인 0.1% 크림과 동등한 효과를 가지면서도 자극은 적다. 트레티노인은 Ativa, Renova와 같은 상품명으로 팔리기도 하며, 성분명으로 표시된 상품도 있다.
트레티노인을 사용해본 많은 청소년들이 작열감과 발적, 건조감을 경험하였다. 흑인 환자에서는 수개월간 지속되는 색소탈락 증상을 보이기도 한다. 부작용을 피하기 위해 치료 초기에 0.025% 크림이나, 0.1 % micro 제제(preparation)인 adapalene 부터 시작하는 것이 좋다. 환자에게 3일마다 한번, 밤에 잘때 연고를 바르게 한다. 2 - 3주의 적응기간을 거친 후 매일 바르게 한다. 이때 다른 부작용들도 감시한다. 트레티노인 요법을 시행한 후 2 - 3주 경과한 시점에서 환자의 약 반수에서 여드름 증상의 일시적인 악화를 관찰할 수 있다. 대부분 이런 부작용은 자극에 의한 일광과민성의 발현 때문에 일어난다. 일광과민성이 증가되므로 트레티노인은 잠자기 전에 바르게 하고, 낮동안에는 일광차단제를 사용하게 한다. 트레티노인을 너무 많이 바르면 자극 효과가 심해진다.
트레티노인은 isotretinoin(Accutane)과 화학적으로 거의 유사한 물질이므로 잠재적인 기형아 유발의 위험성을 우려하는 사람들도 있다. 그러나 임신기간동안 트레티노인을 사용한 산모에서 기형아를 출산하였다는 보고는 없다. 트레티노인은 임신관련 약물 구분에서 C 그룹(즉, 태아에 대한 위험을 배제할 수 없다)에 속한다. 그러므로 임신중에는 이 약제의 사용을 피한다. BP 제제는 트레티노인의 작용을 방해하므로, 이 두 약제를 동시에 사용하면 안된다. 대신에, 아침에는 BP를 사용하고, 밤에는 tretinoin을 바르는 방법이 추천된다.
두 가지 새로운 국소 레티노이드 약제가 출시되었다. Adapalene (Differin)은 자극이 적으며, 레티노이드와 유사한 효과를 가지고 있고, 트레티노인 0.025% 와 동등한 효과를 가진 것이 밝혀졌다. 이 약은 0.1%의 alcohol free 겔이나 용액 형태로 판매되고 있다. 사용방법이나 부작용은 트레티노인과 유사하다. 트레티노인과 마찬가지로 이 약도 임신관련 약물 그룹 C에 속한다. Tazarotene (Tazorac)은 0.05%와 0.1% 겔 타입으로 되어있다. 임상실험에서 유효성이 입증되어있지만, 타 레티노이드 제제보다 자극이 심하고, 기형아 유발 가능성도 배제하지 못하여, 임신시에는 사용이 금지되어있다. 이러한 문제점들 때문에 이 약은 여드름 환자에게 아직은 널리 처방되지 않는다.
Azelaic Acid
Azelaic acid 20% (Azelex)는 항균 및 항면포 기능이 있다. 하루 두번 바르며 부작용이 적다. 그러나 소수의 환자들은 사용시 가려움증, 작열감, 따끔거림, 저림증, 발적을 경험하였다는 보고가 있다. 전신 독성은 보고된 적이 없다. 잘 통제된 한 실험에서 azelaic acid는 BP 5%, tretinoin 0.05%, erythromycin 2% 와 동등한 효과를 보였다. 이 약제가 경증 및 중등도의 염증성 여드름과 면포성 여드름에서이론적인 대체 약물로서 이상적이며, 트레티노인에 적응할 수 없는 폐쇄성 여드름 환자에서도 적당한 약제라고 여겨지지만 azelaic acid의 임상 경험이 모자라므로, 이 약제의 여드름에 대한 정확한 효능이 좀 더 밝혀져야 한다.
Salicylic Acids 살리실산
살리실산 제제는 처방약과 비처방약 형태로 시판중이다. 이 약은 폐쇄성 환부의 형성을 줄여주지만 트레티노인 보다 효과가 약하다. 이 약제는 자극이 덜하기때문에 국소 레티노이드 제제에 적응하지 못하는 폐쇄성 여드름을 보이는 청소년에게 도움을 줄 수 있다.
SYSTEMIC THERAPIES 전신 치료제
Oral Antibiotics 경구 항생제
경구 항생제는 국소약제들 보다 강한 효과가 있다. 그리고 이때문에 더 심하고 넓은 염증성 여드름에 사용된다. 경구항생제들은 세균의 군락수를 줄이고, 백혈구의 화학주성을 방지하여 항염증작용을 낸다. 경구 항생제가 피지의 유리 지방산 농도를 줄이는 작용도 한다. 에리스로마이신과 테트라싸이클린이 가장 흔히 처방된다. 이들은 둘다 값도 싸고 효과도 있다. 여드름의 정도에 따라 250mg - 500 mg을 하루 두번 복용시킨다. 에리스로마이신의 부작용으로 가장 흔한 것은 위장관 부작용인데, 음식과 함께 복용하면 방지할 수도 있다. 테트라싸이클린 처방을 선호하는 의사들도 있다. 그러나 이 약도 몇가지 단점이 있다. 테트라싸이클린은 우유와 함께 복용하면 안되며, 공복에 복용해야만 한다. 에리스로마이신과 마찬가지로 테트라싸이클린도 위장관 부작용을 보일 수 있다. 이 약은 임신시와 9세 이하의 아동에서는 사용할 수 없다. 드문 부작용으로 광과민성과 식도 궤양도 보고되고 있다. 마지막으로 테트라싸이클린을 복용하는 여성에서 생식기의 캔디다증이 발생할 가능성이 높아진다.
에리스로마이신과 테트라싸이클린의 복용에 어려움이 있는 환자에서 독시싸이클린이 효과적인 경우가 흔하다. 이 약은 50mg - 100mg을 하루 두번 복용한다. 음식과 같이 먹어도 무방하다. 불행하게도 독시싸이클린이 광과민성을 일으킬 가능성이 테트라싸이클린보다 더 높다. 독시싸이클린을 대신할 수 있는 약제가 미노싸이클린이다. 이 약은 많은 피부과 의사들이 선호하는 약이다. 한번의 비교대조 실험에서 두 약제의 최종 격과의 차이가 없음이 밝혀지기도 했지만, 대부분의 전문가들은 미노싸이클린이 더 효과 좋다고 믿는다. 미노싸이클린은 값이 비싸고, 드물지만 심각한 부작용들도 가지고있다. 염증이 있던 환부에 잘 발생하는 피부의 색소침착, 치아의 영구적인 색소침착, serum sickness-like 반응, 자가면역 간염, 그리고 과민반응 등이 있다.
다른 여드름치료와 마찬가지로 경구항생제 요법이 의미있는 효과를 나타내려면 6 - 8주 정도 걸린다. 새로운 상처의 발생이 중지되거나 만족스러울 정도로 줄어들면, 투여량을 서서히 줄여 끊을 수있다. 예를 들어 청소년 환자가 에리스로마이신 250mg씩 1일 2회 복용으로 염증성 여드름이 조절되었다면, 복용량을 250mg 1일 1회로 줄여본다. 만약 이렇게 해도 관리가 계속 잘되면, 1 - 2개월 후 경구약을 끊고 BP 혹은 국소 항생제로 약을 바꾸어볼 수 있다. 그렇지만 경구 약제를 줄여서 끊으려는 시도는 일부 청소년에서 실패하는 수가 있고, 이럴 경우 경구요법은 수개월 혹은 수년 지속할 수도 있다.
경구 항생제 요법은 때로 경구 피임용 호르몬제의 enterohepatic 순환을 감소시키거나, 간에서 피임용 호르몬의 파괴를 촉진하거나, 신장이나 소화관으로의 배설을 촉진시킴으로서 피임효과를 감소시킬 가능성을 내포하고있다. 실험결과 여드름을 치료하기 위한 항생제와
이러한 가능성들의 관련성들을 밝혀내는데 실패하긴 했지만, 몇몇 경구피임약의 겉포장에 암피실린과 테트라싸이클린을 복용하면 피임효과가 떨어질 가능성이 있다는 경고문구가 포함되었다. 피임을 위해 또다른 피임강화 방법을 강구해야하는 것은 아니지만, 이 문제에 관한한 최종적인 해결책은 아마도 없을 것으로 생각된다. 개업의사는 환자에게 이 문제에 관해 조언을 해두어야만 한다. 이 문제에 관해 어떤 의사들은 두번째 피임법도 항상 실시하라고 조언하기도 한다. 청소년들을 위해서는 이점은 재론할 여지도 없어보인다, 왜냐하면 경구 호르몬 피임법을 시행하는 청소년이라면 성병의 예방을 위해서 모든 성적인 접촉에 콘돔을 사용하라고 강조해야만 하기 때문이다.
또 한 가지 문제점은 경구 및 국소 항생제 요법이 초래할 항생제 내성 P. acnes균의 출현이다. 1991년에서 1996년 사이에 영국에서 피부과 외래에 온 환자의 피부에서 항생제 내성을 보인 균의 비율은 34.5%에서 60.0%로 증가하였다. 뿐만 아니라, Eady와 그 동료들의 연구결과 에리스로마이신에 내성을 보이는 propionibacteria 보균자에서 동 항생제 경구요법의 효과가 나쁘게나오는 것과 연관성이 높다는 것이 밝혀졌다. 항생제의 효능에 관여하는 요인이 많기 때문에 이 연구 결과의 임상적 중요성은 확실하지 않다. 예를 들어, 국소 항생제를 사용하면, 경구 항생제 복용시 실험실에서는 내성이 있다고 밝혀진 균에 대해서도 최소 억제농도 이상으로 항생제 농도를 올릴 수 있다.
Isotretinoin 이소트레티노인
이소트레티노인(13-cis-retinoic acid, Accutane)은 합성 비타민 A로서 심하고 치료에 반응하지 않는 염증성 여드름 치료에 효과적이다. 효능에도 불구하고 이소트레티노인 치료는 부작용이 동반될 수 있다, 가장 심한 부작용은 기형아 발생 가능성이다. 이때문에 미국 소아과 학회 약물 분과위원회는 이소트레티노인과 다른 레티노이드계 약물을 처방하는 의사는 이 약물의 사용 격험이 많은 의사만 처방할 것, 심각한 피부과적 문제점이 있을 경우에만 처방할 것을 권고하고 있다. 그러므로 만약 소아과 의사가 보기에 환자가 이소트레티노인 치료를 요할 정도라고 생각되면 피부과 의사에게 의뢰하는 것이 필수이다.
Hormonal Therapy 호르몬 치료
호르몬 성분 피임제는 몇 가지 방법으로 여드름의 발생에 영향을 준다. 에스트로젠은 성호르몬과 결합하는 글로불린의 농도를 높여 여드름을 호전시킨다. 이 글로불린은 생체활성이 있는 유리 테스토스테론을 감소시키며, 그 결과 난소에서의 남성호르몬 생산을 감소시킨다. 경구 피임약이나 타 호르몬성 피임제 자체의 남성호르몬적 혹은 항여성호르몬적 성질도 여드름 활성에 영향을 끼친다. 그러므로 경구피임약중 남성호르몬적 성향이 적은(예를 들면 noretindrone 과 그 acetates 화합물, ethynodiol diacetate, 혹은 더욱 새로운 화합물인 norgestimate 등) 약들은 여드름에 가장 우호적인 성향을 가진 피임약들이라 평가된다. 경구피임약과 여드름과의 상관관계를 연구한 실험들을 검토한 결과, 사용된 progestene 계열 약에 상관없이 모든 피임약이 여드름의 증세 호전에 도움이 된 것으로 평가되었 다. 그러나 대부분의 이런 실험들은 placebo 대조군 그룹을 포함시키지 않아서 결론에 결점의 여지를 남겼다. 플라시보 대조군을 포함하는 두개의 임상실험에서 progestene 성분으로 norgestimate를 사용한 경구피임약 (Ortho Tri-Cyclen)이 여드름을 호전시키는 것으로 나타났다. 이런 실험이 경구피임약을 여드름 치료에 주요 치료제로 쓸수 있다는 결론으로 연결될 수는 없으며 표준 여드름 치료제의 보조적인 약제로 사용해야 한다. 여드름은 long-acting 프로제스틴 임플란트나 depot medroxyprogesterone의 사용과 관련된 부작용으로 잘 발생한다.
내분비 질환으로 여드름이 악화된 청소년에게 spironolactone (안드로겐 길항제), 소량의 글루코코티코이드, gonadotropin-releasing hormone antagonists등으로 치료할 필요가 있다. 이러한 질환을 가진 환자는 내분비 전문가, 부인과 의사, 부인과 내분비 전문가의 치료를 받을 필요가 있다.
Putting It Together 치료기법의 배합
청소년 여드름 환자에서 어느 약제가 최선인지 결정하는 것은 환부의 타입, 숫자, 질병의 정도, 여드름의 범위, 환자의 과거 약물사용시의 효과, 환자 개인의 선호도 등등의 요소들을 고려해야한다. 표 3.은 합리적인 치료 게획을 수립할 수있도록 한다. 그러나 여드름을 치료하는 것은 표를 넘어서는 교묘함이 필요한 작업이다. 동일 환자에 대한 의사들 각자의 약제선택이 다를 수 있다. 행정적인 규제 때문에 치료제의 선택이 영향을 받을 수도 있다. 예를 들어 몇몇 주에서는 Medicaid 보조금으로 국소 여드름 약제를 구입할 수 없게 하고있다.
Follow - Up 경과 관찰
치료가 시작된 후 다음 방문은 2달 후가 되는 것이 보통이다. 그러나 청소년들은 발생할 수 있는 부작용과 치료상의 의문점에 대해 수시로 전화통화를 할 것을 부추길 필요가 있다. 두 번째 진찰시, 환자의 치료만족도, 부작용 발생의 유무, 그리고 객관적인 치료 효과의 판정을 시행한다. 초기 치료효과에 근거하여 소아과의사는 치료계획을 유지할지, 변경할지를 경정한다.
When to Refer 전문가 의뢰
대부분의 청소년 여드름 환자가 경증 - 중등도의 상태이며 소아과의사에 의해 잘 치료되지만, 피부과 전문의에게 의뢰해야만 하는 케이스도 간혹 있다. 전문가에게 의뢰해야 하는 흔한 이유로 적절한 치료를 시행하고도 전혀 반응이 없는 경우, 이소트레티노인으로 치료할 필요가 있다고 생각되는 경우와, cyst발생으로 국소 스테로이드 주사요법을 시행해야할 경우, 그리고 여드름 반흔의 치료를 위한 경우 등이다.
Summary 요약
여드름은 청소년에게 발생하는 가장 흔한 피부질환이다. 비록 완치법은 없으나, 대부분의 환자는 현재 이용 가능한 약물로 좋은 효과를 볼 수 있고, 대부분은 일차 진료 의사의 치료만으로 효과적으로 관리 가능한 질환이다. 소아과 의사는 이러한 진료를 시행함으로서 여드름으로 인한 감정적인 부담을 덜어주고, 과거에는 너무나 흔하게 발견되던 영구적인 여드름 흉터를 방지할 수 있다.