건강보험심사평가원의 입원적정성 평가는 적법한가? -
『보험사기방지특별법』 제7조(수사기관의 입원적정성 심사의뢰 등) 제1항 ‘수사기관은 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부(이하 “입원적정성”이라 한다)에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원(이하“건강보험심사평가원”이라 한다)에 그 심사를 의뢰할 수 있다.’라고 명시되어 있으며,
제2항 ‘건강보험심사평가원은 제1항에 따른 의뢰를 받은 경우 보험계약자등의 입원적정성을 심사하여 그 결과를 수사기관에 통보하여야 한다.’라고 명시하였다.
보험소비자가 보험사기 혐의로 수사기관에 조사를 받을 때, 보험사기 혐의의 유력한 증거는 건강보험심사평가원의 심사자료를 토대로 사건을 수사하거나, 피의자를 심문하는데 사용하고 있다.
그러나, 엄밀히 따져보면 이러한 행위 역시도 『의료법』 위반행위에 해당한다고 할 것이다.
이러한, 건강보험심사평가원의 심사내용에 대하여, 법원에서는(대법원 2017. 12. 5.,선고, 2017도12671), “이른바 보험사기 사건에서 건강보험심사평가원이 수사기관의 의뢰에 따라 그 보내온 자료를 토대로 입원진료의 적정성에 대한 의견을 제시하는 내용의 ‘건강보험심사평가원의 입원진료 적정성 여부 등 검토의뢰에 대한 회신’은 「형사소송법」 제315조 제3호의 ‘기타 특히 신용할 만한 정황에 의하여 작성되 문서’에 해당하지 않는다.”라고 판시하였고,
또한, 건강보험심사평가원도 자신들의 내부 검토자료를 통해서 이러한 법원의 판단에 대하여, ‘입원적정성 심사는 수사기관에서 제공하는 진료기록을 대상으로 하여 판단을 하여 입원기간에 관한 의학적 견해를 기재하는 것으로서 그 성격이 “감정촉탁결과” 또는 “의견서”에 가깝다고 보아야 할 것’이라고 결론을 내리며,
따라서 입원적정성 심사 결과를 당연히 증거능력 있는 서류로 보기 어렵다는 대법원의 판시사항은 적절한 것으로 보인다고, 스스로 인정하였다.(자료출처 : 건강보험심사평가원의 ‘입원적정성 심사 효율화 방안 연구용역’)
그렇다면, 그동안 보험소비자들에 대한 형사 또는 민사소송에서 유력한 증거로 활용한 ‘건강보험심사평가원의 입원진료 적정성 여부 등 검토의뢰에 대한 회신서'는, 아무것도 모르는 보험소비자가 증거로 인정하면, 보험사기의 유력한 증거로 활용되지만, 이러한 사실을 알고있는 보험소비자가 증거로 부인하면 이 회신서는 아무짝에도 쓸모없는 쓰레기 취급을 받았다는 것인데, 이러한 함정(또는 덫)을 공공연하게 활용하고 있는 수사기관과 사법기관은 과연 이러한 법률적 허점을 모르고 있었던 것일까? 아니면 알고도 자신들의 진급평점을 위하여 숨기고 있었던 것일까?
지금도, 대한민국의 어느구석에서 이러한 사실을 알지 못하는 순수한 보험소비자가 수사기관이나 사법기관의 함정(또는 덫)에 결려 보험사기 혐의에 허우적대지는 않는지 가슴이 답답하다.
이정관 jklv7191@naver.com
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