아토피 치료 - 1

[구름낀하늘]

지난 시간에는 아토피피부염의 원인과 증상에 대해 알아보았다. 물론 증상 및 내용이 부족하였지만, 

이번에는 치료에 대해 알아보고자 한다.

지난 시간에 스크롤이 저절로 내려가게 하는 어렵고 복잡한 기전들을 굳이 받아가며 써내려간 

이유는 여기에 치료편의 이해를 돕기 위해서 이다.

아토피피부염의 치료는 Brain storming식으로 각각을 써내려가자면 종류가 더 많을 것으로 생각되므로, 체계화 시켜서 

이야기를 하겠다. 내가 소개하는 치료법 및 분류는 전세계 피부과학의 Bible Fitzpatrick's dermatology 8판을 

근거로 하며 일부 현실에 맞게 각색했음을 미리 밝힌다. 어차피 약물치료에 대한 부분은 피부과 의사가 결정할 

사안이고, 이 글을 읽는 독자들의 눈높이에 맞추어, 내 스스로 바꿀수 있는 부분에 지면을 더 많이 할애할 생각이다. 

오늘은 아토피피부염의 치료파트 1장과 2장, 국소치료까지에 대해 알아보겠다.

목차

1. 악화요인의 제거

1-1 생활환경

1-2 특정 알레르겐

1-3 정신적 승트레스

1-4 감염성원인

1-5 소양증

2. 국소치료

2-1 보습제의 사용

2-2 스테로이드

2-3 국소면역억제제(칼시뉴린 억제제)

2-4 자외선치료

3. 전신치료

3-1 전신스테로이드

3-2 면역조절제 - Cyclosporin

3-3 기타 항대사제

4. 기타

4-1 인터페론-감마

4-2 항IgE 항체(Omaliziumab)

4-3 면역치료

4-4 Probiotics

4-5 한약제

4-6 Vitamin D

1. 악화인자의 제거

아토피의 치료를 위한 접근의 제 1단계, 악화요인의 제거이다. 그동안 많은 이들이 댓글

을 통해서 나는 무엇을 하니까 좋드라, 뭐 하니까 안 좋드라 어쩌고 저쩌고 말이 많았는데,

무엇보다 주먹구구식 접근이 아닌 합리적 접근을 위해서는 악화인자를 파악하는 것이 중요

하다. 또, 결국은 약을 끊고, 생활환경의 개선만으로 지내는 것이 최종 치료의 목표라고 볼 수

있으므로, 악화인자의 제거는 수십번 곱씹어보아도 부족해.

1-1 생활환경

아토피 환자의 피부에 생활환경이 미치는 영향은 실로 막대하다. 아토피 피부염 환자의 피부는 무너진

피부장벽에서 알 수 있듯이 정상인의 피부에 비해 훨씬 자극에 취약하다. 따라서 자극을 줄 수 있는 모든 

요인들에 대한 회피가 필요하겠다.

- 세정력이 강한 비누/화학물질 등에 대한 노출을 피한다.

굳이 설명이 필요하지 않을 듯 해. 일반적으로 피부에 자극이 강한 세정제는 음이온 계면활성제인 Sodium lauryl sulfate(SLS),

Sodium laureth sulfate(SLES)등이나, 양이온 계면활성제인 cetrimide, benzalkonium chloride와같은 amide salt와 quaternary 

ammonium salt 등이 있고, 비교적 자극이 적은 세정제는 양성이온 계면활성제인 cocamidopropyl betaine(CAPB), cooamphoacetate나 비이온계면활성제인 coco-glucoside, lauryla glucoside, decyl glucoside 등의 cocamide DEA(diethanolamide)가 있다고 하는데, 

사실 나도 화학은 잘 모르고, 화장품 원료에 전문가라고 이야기할 만한 식견은 없어서, 화장품 쪽 잘 아는 사람있으면 한번 정리해주길 앙망한다 ㅋㅋ 그리고 막상 여기 적혀있다고 하더라도, 제품 뒷면에 쓰여있는 방식은 또 다른 경우가 많아서..

하지만, 세정력 강한 비누를 피한다고 해서 아예 물로만 샤워하는 것은 추천되지 않는다. 물로만 피부를 씻게 되는 경우에, 지용성 기름기나 씻어나가야 할 먼지 등이 약 65% 밖에 씻겨내려가지 않을 뿐만 아니라, 아토피피부염을 악화시키는 포도상구균, Malassezia 효모균 등의 세균을 잘 키우게 되고, 연고의 흡수율을 떨어뜨리게 돼. 따라서, 아토피 환자는 저자극비누로 최소 주 2~3회는 샤워하도록 약속하자.

그리고, 일반적으로 세탁에 사용되는 가루 세제는 음이온계면활성제 + 표백제 + 효소제 등으로 되어 있어서 자극이 더 심한데 반해서, 액상세제의 경우 비이온계면활성제로 되어 있어서 상대적으로 의복에 남아있는 확률이 적고, 그 자극도 덜 하기 때문에, 중성 pH의 액상 비이온 계면활성제를 추천해. 또, 세탁과정에서 헹굼은 ‘강’으로 두고 두 번 헹굼을 하는 것을 잊지 말자!

- 금연

흡연은 피부자체의 건조를 촉진시키고, 피부노화를 촉진시키는 대표적인 물질로 알려져 있어, 뿐만 아니라 담배가 타면서 발생하는 연기 자체가 호흡기 뿐만 아니라 피부에 자극이 될 수 있으므로 흡연하는 사람들은 이참에 작심삼일 금연하고 3일치 담배값이라도 벌어보자.

특히 중고딩눈팅하는 유입종자들은 피씨방 다니는거, 정말 무시 못하므로 피씨방에서 게임 폐인하는걸 줄이도록 하자.

- 방 안의 실내온도와 습도를 적당히 할 것

특히 건조하고, 히터를 많이 트는 겨울이 주로 문제가 되는데, 실내온도는 20도~22도, 습도는 55~60%를 추천한다. 조금 썰렁한 느낌이 들어서 나 스스로도 잘 못지키긴 하는데, 암튼 그렇게 알도록 하자. 아마 외국의 연구결과는 집에서도 옷 다 입고, 실내용 슬리퍼까지 신으면서 다니는 경우가 많아서 그렇다고 생각돼. 나는 집에서 팬티만 입고 뛰어다니는데 말이야 ㅋ 습도가 상대적으로 높은 편인데,  

사람에게 살기 좋은 따뜻하고 습한 환경은 곰팡이나 진드기가 활동하기에도 매우 좋은 환경이 되므로, 천쇼파를 멀리하고, 집에 있는 카페트를 없애는건 필수이다. 잘 알아두도록 하자.

- 옷은 면 종류를 추천하며, 모직옷 등은 피하고, 새옷은 빨아입는다

이 추운 겨울에 니트나 코트를 못 입는건 슬픈 일이지만, 아토피피부염 환자에서 모직의류의 경우에 약 39%에서 증상의 악화가 보고되었고, 세계적 디자이너인 ‘폴리에스테르’선생님과, ‘나일론’선생님 역시 면에 비해서 자극성이 높다는 보고가 있으므로, 최소한 안에 입는 옷은 ‘유니클로 히트텍’대신 ‘BYC 면 내복'을 입도록 하자. 어차피 돈도 비슷하고 결정적으로 모쏠들은 애인한테 히트텍 상표를 보여줄 일이 없지 않으니. 모직 옷 경우에도 상대적으로 표면이 매끈하게 처리된 옷(흰남방을 안에 받쳐 입었을 때 묻어나지 않는 니트)의 경우는 상대적으로 자극이 덜 한 것 같으니 참고 하도록.

- 자외선을 피한다

아토피피부염에는 자외선 치료를 치료방법으로 쓰기는 하지만, 미국피부과학회에서는 자외선 자체가 동시에 악화인자가 되고, 일광 화상으로 인한 유해성이 더 크기 때문에 자외선 차단을 권고하고 있어. 하지만 자외선 차단제 자체가 자극원이 될 수 있으므로, 잘 선택하는 것이 중요한데, 일반적으로 백화현상(바르면 허옇게 되는거) 많은 징크 옥사이드 계열이 의외로 자극이 적으니 참고하도록 하자. 실제로 유아용 자외선 차단제를 사보면 허옇게 떡져서 바르기 참 싫은 경우가 많은데, 자극을 줄이기 위해 particle을 일부러 크게 한거니 오해하지 말자. 자외선 차단제 물어보는 애들 많은데, 자외선 차단제의 선택은 다음에 시간나면 번외편으로 한번 고려하자.

- 격렬한 운동을 피한다

아토피 환자에서 운동은 일반적으로 땀에 의한 자극감을 약 70%에서 느끼는 아토피 환자들에게 악화인자로 작용할 수 있지만, 본인이 증상을 호소하지 않는 범위내에서는 일반인과 동일하게 하는 것을 추천한다. 수영 같은 경우는 보는 관점에 따라 다르지만, 두꺼운 옷을 입고, 땀을 흘린채 있는 시간이 적고, 수분이 듬뿍 함유된 공기를 마시고, 접촉한다는 의미에서 수영 후 잔류염소를 깨끗이 씻어내고, 보습제를 잘 바른다는 전제하에서는 추천 할 만한 운동이야. 물론, 중증 아토피 환자의 경우 사람들의 시선 때문에 사우나도 못가는 실정이니 경증 아토피 환자에게 한정된다고 할수 있지.

- 손톱을 짧게 자른다

아토피 환자의 손톱 밑에는 보통사람에 비해서 황색 포도알구균이 약 10배 이상 많고, 특히 잠을 자는 동안 가려움증을 느끼기 쉬운 특성상 나도 모르게 피부에 상처를 내고, 습진을 더 악화시키고, 균을 온 동네에 퍼뜨린다. 따라서 단정한 손톱을 유지하는 것, 매우 중요해. 이미 중증 아토피 환자들은 몸으로 이걸 느끼고, 자기전에 장갑을 끼고 잔다든지, 하는 방법을 쓰기도 하더라.

1-2 특정 알레르겐

아토피 환자는 특정 알레르겐에 대해 감작되어 있는 경우가 많은데(이미 몽타주가 뿌려져 있는 상황), 실제로 음식 알레르겐의 경우에는 땅콩 등의 특별한 경우 이외에는 어느정도 나이가 들면서 면역이 정상화 되면서 좋아지는 경우가 많아. 하지만 집먼지 진드기의 경우에는 주변에 계속 있으면서 지속적 악화인자로 작용하게 되는데, 위에서도 잠깐 언급햇지만, 집먼지 진드기는 사람이 살기 딱 좋은 환경에서 잘 자라기 때문에 천쇼파, 카페트, 침대 등은 피하는게 좋아. 요즘에는 아토피 관련 제품이 홍수를 이루는 시대라서, 집먼지 진드기가 통과하지 못하는 정도의 섬유밀도를 가진 ‘알레르망’ 침구류부터 집먼지진드기를 살균한다는 ‘스팀청소기’ 등 끝도 없이 많은 제품들이 나오지만 (나도 다 샀다..헤헤), 결국 온수에 열 세탁을 하고, 열풍건조를 시키면 일반적으로 집먼지 진드기는 다들 죽기 때문에, 어머니가 시집오실 때 사온 ‘요’부터, 하나하나씩 스팀 세탁을 맡기는걸 추천한다. 이불 세탁 해야된다고 드럼세탁기 

비싼거 살라하면 한 대 콕 쥐어박으면서 이불은 맡기자고 해도 되겠다. 대부분 경우에서 수십년된 요나 이불을 빨지 못한다는 이유로 습하고 어두운 장롱에 박아 놓는데, 집먼지진드기에게는 천국이나 다름없겠지. 아, 이불뿐만 아니라 베게도 당연히 해당되겠지?

1-3 정신적 스트레스

아토피피부염 환자들은 주로 시험기간, 야근 후 등등 심해지게 되는데, 심리적 스트레스가 악화요인이 돼. 하지만 그것보다 더 중요한 것은 가려움증 자체도 심하지만 남들에게 보이는 부분에서 주변 사람들이 입을 대게 되고, 요즘은 덜 하지만 옮는다고 옆에 있는걸 싫어하는 경우도 많아. 

얼굴은 진물이 나고, 색깔은 얼룩덜룩하며, 옷에는 각질이 떨어져 있게 되므로, 외향적인 성격이 내향적이 되고, 옷은 늘 후드티를 사서 모자를 같이 덮어쓰고, 고개를 푹 숙이면서 돌아다니게 된다. 이렇게 정신적인 위축이 되어 있는 경우에 정신과적인 support가 필요한 경우도 있고, 가려움증 자체에도 정신과 약물이 효과가 있는 경우가 제법 있어서 함께 치료하는게 참 좋다고 생각해. 하지만 아직 정신과라는 곳이 일반인이 쉽게 용기를 내기 힘든 곳이라, 어려움이 있을 수 있겠지.

거꾸로, 아토피 피부염을 치료하고 나서 밝아진 표정과, 자신있는 걸음걸이를 보면 정말로 기분이 좋다~

1-4 감염성원인

다음은 감염성 원인이야, 일반적으로 아토피피부염이 심해져서 병원에 가면 항생제도 같이 주게 되는데, 그 이유가 여기에 있지.

포도상구균은 대표적으로 알려진 아토피피부염 악화 원인이고, 진물이 질질 나는 병변에서 배양검사를 하면 대부분 나오게 된다.

또 대표적인 진균은 Malassezia, 대표적인 바이러스는 단순포진 바이러스가 그 원인이 돼. 따라서 각각의 균주를 줄여준는 것이 

아토피피부염의 급성악화를 막는 방법이 되겠어.

1-5 소양증

아니, 아토피 결과가 소양증이지, 악화인자에 이게 왜 들어가? 라고 생각하는 게이들이 있겠지만, 엄연히 악화인자에 들어가게 돼. 

말라비틀어진 피부장벽, 그리고 알레르겐 혹은 자극물질 등등에 의해서 자극받은 피부는 소양증을 만들어 내게 돼. 

이 소양증은 다시 손으로 하여금 피부를 더 긁게 함으로써 불난집에 물리적자극을 더하게 되는거지. 유명한 ‘vicious cycle ;

악화인자가 계속 악화를 유발’ 이 소양증만 제대로 해결해 줘도, 기타 악화는 많이 주저않는 것을 볼 수 있어.

일반적으로 항히스타민제의 복용이 여기에 속하게 되는데, 내가 생각하는 치료의 1차 목표는 항히스타민제 단독 복용으로 증상의 

조절이 되는 것이야. 왜냐하면, 항히스타민제는 조금 졸리는 증상 이외에는 장기복용에도 이렇다 할 부작용이 없고(약 봉지 뒤에 부작용 적힌 쭈굴한 종이 들이밀지마라, 일반적으로 안전한 약이다.), 이것 만으로 추가적인 악화를 막을 수 있기 때문이지. 그래서 나는 개인적으로 장기 유지치료를 위해서는 항히스타민제를 세게 쓰고, 스테로이드를 줄이는 방식이 가장 이상적이라고 생각하는데, 

그것은 의사의 성향에 따라 다를 수 있겠다. 특히 야간 소양증이 심한 환자는 많이 졸리는 1세대 항히스타민인 ‘hydroxizine’ 

등을 밤에만 처방하면 좋은 효과를 많이들 보여.

우와~ 정말 정보글쓰는거 뒈지게 힘들구나 ㅋㅋㅋ

그럼 이제 부터는 조금 간단하게 갈게. 의사들이 처방하는 치료파트야.

2. 국소치료

2-1 보습제의 사용

국소치료의 제 1항, 적합한 보습제의 충분한 사용이야. 보습제의 선택은

지난번 내가 쓴 글인 보습제 편을 복습하고,

충분한 양이라 함은,

finger tip unit이라고 쓰는데, 한 손가락 마디에 짜 놓은 연고/보습제의 양이 1FU

추천되는 양은 다음과 같아.

입이 떡 벌어질 만큼 많은데, 나는 이 추천을 쓴 사람의 뇌를 열어서 물어보고 싶어.

진심 가능한 양인지..니가 발라보라고..

그래서 현실적으로 나는,

얼굴은 1 pump, 목 앞+뒤 1 pump,

몸 앞판 2pump, 뒷판 2pump.

팔, 다리 각각 2pump 씩을 추천해.

물론 추천용량에서는 부족하지만, 이 정도를 하루에 2번 바르는 사람도 거의 없으니..

그래도 건조하다고? 그러면 보습제 종류를 바꾸자! ㅇㅋ?

그래서 나는 보습제는 우선 비싸지 않아야 많이 바를 수 있다고 생각함.

2-2 국소 스테로이드

자, ‘맘스홀릭’, ‘레몬테라스’ 등등 여자들이 즐겨 찾는 카페에 가면

A: 우리아이 ‘리도맥스 크림’ 처방받았어요, 괜찮을까요?

B: 어머낫 연약한 아기 피부에 스테로이드를!!!!!! 어서‘탈스’하세요 ‘탈스’

라고 외치는 애미들을 많이 보게 된다.

나는 우선 ‘탈스’라는 개념을 정말 괴물같은걸로 보는데,

이상한 소문과 심리들에 의해 도매급으로 스테로이드에 대해서도 같이 선동 당한거 정도로 이해하는게

합리적일 듯 해. 정말로 괴이한 공포심을 가지고 있는데, 꼭 그럴 필요는 없어.

Cortisol로 대표되는 스테로이드는 우리 몸의 부신에서 만들어지는 정상적인 호르몬이야. 기능은 혈압을 올려주고 혈당을 올려주고

등등등 쉽게 말해서 우리 몸이 스트레스 상황이 왔을 때 생기게 되는 ‘항스트레스 호르몬’ 으로 생각하는 것이 좋겠다. 따라서 피부에서 면역학적으로 up 되면서 불을 붙어도 ‘엣헴, 그정도 스트레스는 이겨줄게’ 하면서 가서 과활성화된 면역세포들을 초토화 시키는

‘군대’같은 존재야. 물론 계엄군이 오래 머물거나, 특수상황이 끝났는데도 계속 있으면 부작용이 생기겠지.

따라서, 면역학적으로 과활성화 된 피부 상태를 가장 즉각적이고, 효과적으로 항염증효과를 나타내는 것이 ‘스테로이드’야. 필요한 환경에서 충분한 양을 쓰고, 빠져주면 이것보다 좋은 효과를 내는 치료는 없지. 이것은 또 가격이 완전 짱짱맨으로 착해서, 알약 기준 한알에 50원, 

막 이렇기 때문에 정말이지 제대로만 쓴다면 명약 중의 명약이라 할 수 있겠다.

흥분해서 말이 잠시 샜는데,

암튼 국소스테로이드제를 아토피 피부염에 사용하고,

그 강도와 반감기(얼마나 오래가는가)에 따라서,

class를 다음과 같이 나누게 돼.

여기에서 중요한 것은 보습제와 마찬가지로, 스테로이드를 기제에 섞어서 피부에 바르게 되는데, 이 vehicle에 따라서 피부 흡수율이 천차만별이기 때문에, 단순히 성분명만을 보고 처방을 해서는 안돼. 같은 성분이라도 흡수율이 다를 수 있지. 대부분 일반의사나, 피부 잘 보는 소아과 의사들이 책에 적혀있는 성분 내용만 공부하고 제제에 대한 이해가 부족한 채로 처방하면서 이러한 실수를 많이 저지르게 되는데, 일반적으로 ointment 제제들인 w/o 제제가, cream 제제인 o/w 보다 더 밀폐에 의한 효과가 높게 되고, 강도가 세질수록 지용성이 강하므로, ointment에 담겨있는 경우가 많아. 그래서 일반적으로 약한 스테로이드는 큰통에 묽은 형태로, 강한 스테로이드는 작은통에 뻑뻑한 형태로 담겨있는 경우가 많아. 큰통에 든거는 넓게 펴바르고, 작은 통에 든 거는 조금씩만 바르라는 의미로 이해해도 무방하겠어. 또 진물이 나는 경우에 oint 형태를 바르면 진물이 흡수되거나 마르지 않아서 자가감작피부염을 오히려 조장하는 경우도 있으니, 피부과 의사에게 잘 물어보고 처방 받도록 하자.

2-3 국소면역억제제(칼시뉴린 억제제)

피부과 의사들을 ‘스테로이드 괴담’에서 숨쉬게 해주는 연고인 칼시뉴린억제제야.

물론 카피연고도 있지만 일반적으로는 pimecrolimus인 엘리델 1%크림,

tacrolimus 프로토픽 0.3%연고, 0.1%연고 이렇게 세가지 제제가 나와있어.

‘탈스’를 외치는 사람들에게 이걸 쥐어주면,

그래도 면역을 억제하면 어떡해요, 부작용종이를 들이밀며 연고는 좀....

이라고 하고, 그러면 장벽이라도 잘 보호해 주는 병원보습제 쓰세요..라고 하면

마트에서 사놓은거 집에 많아요.. 하면서 설명도 안듣고 안낫는다고 말을 한다.

여전히 의사말은 안듣고, 지 생각하고 싶은 대로 생각하며

낫기는 낫고 싶고, 돈은 쓰기 싫은 전형적인 마인드를 보여주는데,

이럴때는 정말 노답이라는 생각이 절로 들게 한다.

아무튼, 그동안 일본 후지사와공업에서 나온 프로토픽과 노바티스 사에서 나온 엘리델이

아토피피부염 장기 치료의왕좌의 자리를 차지하기 위해서 격투를 벌였는데,

아무래도 크림 형태인 엘리델이 발림성에서 좋고,

효과는 찐득한 프로토픽이 조금 더 좋은 것으로 정리되어 가는 분위기이다.

위에서도 언급햇지만, 아토피피부염은 장기치료이기 때문에 국소스테로이드를 천년만년

쓸 수는 없다. 따라서 비슷한 면역조절반응을 하는 국소제제를 연고로 만드는데 성공한

저 두 연고를 사용하게 되는데, 효과는 약한 스테로이드 보다 조금 더 효과가 좋은 정도인 것 같다.

암튼, 두 연고의 특징은 처음 발랐을 때 국소 자극감(따가운게 아니라, 화끈거림)이 일시적으로 나타나게 되는데,

그래서 한 2~3일동안은 잠깐 발랐다 씻어내는방법, 스테로이드와 병용하는 방법, 등등이 있으나

내가 추천하는 방법은 냉장고에 넣어두었다가 바르는 방법 되시겠다. 그러면 좀 증상이 덜한 것으로 나타나고, 

이랬든 저랬든 일주일만 지나면 모두 피부가 적응되므로, 오랫동안 사용하는데 문제가 없다.

그리고, 국소면역조절제의 특징은 피부가 정상을 보이더라도, 혹은 습진이라 말하기 애매하더라도, 일주일에 2~3회정도씩 

규칙적으로 발라주면 급성악화가 확실히 줄어든다는 엄청난 장점이 있으므로, 아토피안들은 반드시 사용하자. 두 번 사용하자.

아, 피부암이 발생하니 뭐니 하는 report가 있어서 한때 말이 많았는데, 특별히 걱정할 필요가 없다는 최근 트렌드이니 알아두도록해.

2-4 자외선치료

자외선치료는 건선과 같은 만성피부질환에 많이 사용되는 방법으로, 피부과 전문의만 처방해서 돈을 받을 수 있기 때문에 만약

다니는 피부과에 광선치료기가 있다 라고 한다면 일단 제대로 주소를 찾아간 것으로 보는게 맞다.

자외선 치료는 주로 자외선B파장을 이용해서 피부에 쬐게 되는데, 피부가 노화된다는 단점은 있지만, 광선 치료를 받은 자리에

랑게르한스세포를 줄여주는 국소면역억제반응 및 항염증반응을 통해서 아토피피부염의 만성기 치료에 효과를 주게 된다.

일반적으로 교과서적으로 주 3회를 추천하지만, 뭐 같은 우리나라 심사평가원의 기준에 따르면 주 2회, 2주에 5회라는 애매한

기준을 던져 놓아서, 일주일에 3번 오면 의사는 치료해주고 돈을 못받는 어이없는 사태가 생기므로, 꼭 일주일에 2번만 가도록 하자. 

꾸준히 치료를 받으면 별것 아닌 것 같지만 제법 효과가 좋은 치료 중의 하나다. 기억하자.

아. 오늘도 수시간에 걸쳐서 정보글을 써 보았다.

댓글로 많은 질문들이 있었는데, 이번에도 성심성의껏 이야기해주도록 하겠다.

다음편은 조금 인기가 없을것으로 생각되는 ‘아토피피부염의 치료-2 전신치료 및 기타’이다.

아,

세줄요약

1. 악화요인을 제거하자.

2. 국소스테로이드는 필요할땐 써야함.

3. 칼시뉴린억제제 짱짱맨

이상이다. 

[새로운아침]

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[얼씨구]

개념글