CT를 통해 흉수가 종양성인지, 염증성인지 구분할 수 있을 것인가? mesothelioma 감별의 impression

[21 반지영]

Can_malignant_and_inflammatory_pleural_effusions_in_dogs.pdf

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흉수는 blood, protein, cellular content 등 다양한 양상으로 나타날 수 있으며, 이들은 종양, 염증, idiophatic 모두에서 발생할 수 있으므로 흉 수 검사만으로는 진단을 하기엔 충분하지 않습니다.

Preval‎ance가 낮긴 하지만 pleura에 seeding되거나 invasion되어 흉수가 자주 발생하는 종양으로는 mesothelioma, carcinoma가 있습니다.

Mesothelioma는 흉막, 심막, 복막에 원발로 발생하는 종양으로 세포학적 검사로는 malignant mesothelial cell이 염증성 reactive mesothelial cell과 유사하게 관찰되기 때문에 진단이 어렵습니다.

Carcinoma도 마찬가지로 세포학적 검사로 진단이 어려워 면역세포화학검사 또는 조직학적 검사가 필요합니다. Carcinoma 류의 흉막 전이는 어느 carcinoma든 모두 다 가능하나, primary epithelial lung tumor, mammary carcinoma, prostatic carcinoma, TCC 등이 주로 발생하며, primary 하게 흉막에 발생하는 pleural carcinoma(or sarcoma) 또한 가능합니다.

일반적으로 원인 불명의 흉수가 발생하였을 때에는 영상검사가 지시되며, 임상증상, 초음파, 방사선에 준하여 흉수의 predisposing 원인으로 알려져있는 thoracic mass, LLT, pericardial dz., cardiac failure 등에 대한 검사가 먼저 필요하고 감별이 되지 않는 경우에는 흉강 내 detail한 검 사를 위해 CT 촬영이 지시됩니다.

이전의 연구에서는 pleuritis보다 pleural malignant neoplasia 진단에 impression을 더 줄 수 있는 CT상 특징으로는 Pleural thickening이 1cm 이상, nodular thickening, interlobar thickening, thoracic volume contraction 등이 있었으며, 본 연구의 목적은 더 큰 모집단을 통해 pleural malignant neoplasia 또는 pleuritis에 속발한 흉수의 CT상 특징을 비교하여, 이 들을 감별할 수 있는 CT 소견이 있는지에 대해 확인해보았습니다.

retrospective case-control study로, Queen Mother Hospital에서 2010년부터 2016년까지 흉수가 존재하며, 조영 전/후 CT 촬영을 진행하였고, 흉수의 세포/조직학적 검사를 진행하여, pleural malignant neoplasia 또는 pleuritis로 진단된 환자를 대상으로 하였습니다.

Pleuritis의 환자의 경우 본 연구의 목적에 맞게 pyothorax나 chylothorax인 경우를 포함하였으며, chylothorax의 경우 다양한 원인이 존재할 수 있으나, 염증성인 경우만을 포함하였습니다.

원발 종양이 흉막이 아닌 흉강 내 구조물에 영향을 미친 경우는 배제되었으며, 흉강 내 migrating FB가 관찰되는 경우 또한 배제 요건에 포함되었습니다.

본 연구의 목적은 CT상 pleura의 detail한 평가가 필요하다는 점에서 흉수에서의 양/악성의 감별점을 찾는 것이므로 adenopathy나 pleural thickening이 두드러지게 나타날 수 있는 질환들은 배제되었습니다.

총 52마리가 기준을 만족하여 연구에 포함되었으며, 그 중 20마리가 malignant (13 mesothelioma, 6 carcinoma, 1 lymphoma) 였으며, 32마리 가 pleuritis (18 pyothorax, 14 chylothorax) 였습니다.

13마리의 mesothelioma의 진단은 8마리는 조직학적 검사, 1마리는 면역조직학적 검사, 1마리는 면역세포학적 검사, 나머지 3마리는 세포학적 검사로 진행되었습니다. carcinoma, lymphoma의 진단은 세포학적 검사로 이루어졌습니다.

평균 연령은 malignant에서 8.5세, pleuritis에서 4.9세로, malignant일 경우 더 노령에서 발생하는 것으로 유의미한 차이를 나타내었습니다.

CT상 특징에 대해서는 Table 1에 요약되어있습니다.

Pleural thickening이 malignant에서 가장 흔하게 보인 소견이었으며, pleuritis에서는 mediastinal adenopathy가 가장 흔하게 보인 소견이었 습니다.

malignant의 경우 pleuritis보다 Pleural thickening을 보일 확률이 높았고, parietal pleura만이 thickening될 확률이 더 높았으며, pleuritis의 경우 특정 pleura가 비대되는 유의미한 소견은 없었습니다.

두께는 최대 평균 3mm로 malignant가 pleuritis에 비해 확연히 두꺼웠습니다. 그리고 thoracic wall invasion은 malingnant에서만 관찰되었습니다.

통계적으로 유의적인 CT 상 finding에 대해 95%의 신뢰구간에서 likelihood ratio에 대해 확인해본 내용으로 thoracic wall invasion 소견이 malignant에서 가장 관련 있는 것으로 나타났습니다. 이전의 연구에서 pleural thickening>1 cm인 경우는 통계적으로 유의미하지 않았으며, 흉 수의 volume, distribution, attenuation, 조영 정도, pannus의 양 또한 유의적인 차이가 나타나지 않았습니다.

Figure 1.

Pleural thickening의 위치, 형태학적 특징에 따라 나타날 수 있는 모습을 보여주고 있으며 (A) Mesothelioma 환자에서 parietal pleura의 diffuse한 thickening, (B)  Mesothelioma 환자에서 parietal pleura의 nodular thickening, (C)  Pyothorax 환자에서 parietal & mediastinal pleura의 irregular한 thickening, (D) Pyothorax 환자에서 visceral pleura의 diffuse한 thickening으로 이렇게 기흉이 있는 경우에 더 영상화가 잘 됩니다.

Figure 2.

(A) Mesothelioma 환자에서 thoracic wall invasion 예시를 나타낸 사진으로, parietal pleura에서 broad하게 분포하는 mass가 관찰되며, intercostal muscle과 맞닿아 관찰됩니다.

(B) thoracic wall의 inner layer이 locally invasive한 mass로 인해 두꺼워진 것으로, 이 mass로 인해 muscle과 thoracic wall 사이의 fat plane이 명확히 관찰되지 않습니다.

Figure 3.

Pyothorax 환자에서 pannus를 보여주는 예시로, pleura와 구분되어 두껍고, folded된 조직으로 관찰되는 모습으로 나타납니다. sternal LN의 비대도 함께 관찰됩니다.

Pannus는 염증반응이 있을 때 나타나는 섬유 혈관조직으로, sheet형태로 folding되어 흔히 관찰되며, 조영증강을 보입니다. 두껍거나 pleura와 broad contact되어 나타나는 경우 pleural mass와 감별이 어렵다고 합니다.

Mesothelioma의 확정 진단은 thoracoscopy 또는 thoracotomy를 통한 biopsy가 최종적으로 필요할 것으로 보이나, 침습적인 과정이 힘든 환 자의 경우 본 연구의 결과와 같이 parietal pleura 단독의 thickening, thoracic wall invasion의 소견이 pleural malignant neoplasia의 잠정 진단에 더 힘을 실어줄 것이며, 반면에 visceral pleural thickening이 존재하는 경우에는 pleuritis 진단에 더 impression을 줄 수 있을 것으로 보입니다. 그리고 이러한 결과는 흉수가 존재할 떄 추가로 어떤 검사가 필요할 지에 대해 우선순위를 두는 데 도움을 줄 것이라고 합니다.