[삼성서울병원-의학신문 공동기획]소화기병 지상 심포지엄2 작성일: 2007-09-21

[장현주]

[삼성서울병원-의학신문 공동기획]소화기병 지상 심포지엄2

작성일: 2007-09-21

올바른 위내시경검사<3> 식도, 겸자 짧게 내어 병변에 최대한 급전후 생검 융기성 용종, 가장 먼저 용종 상부서 조직검사해야 채취한 검체 고정액 넣은 후 흔들리지 않도록 주의 ▲ 김 재 준 교수 삼성서울병원 소화기내과 이상적인 조직검사 방법 조직검사는 내시경 술기의 일부로서 다양한 위장관 질환의 진단과 치료 방침 확립의 근간이 된다. 따라서 내시경 의사는 효율적이고 정확한 조직검사 방법과 채취한 조직의 올바른 관리 및 병리의사와 지속적인 의사소통을 통해 진단과 치료의 정확성을 높일 수 있도록 노력해야 한다. 조직검사 종류와 일반적 원칙 조직검사 방법은 pinch biopsy, hot biopsy, strip biopsy 등이 있다. 먼저 pinch biopsy는 일반적으로 가장 많이 사용하는 방법으로 출혈이나 천공 등의 합병증이 거의 발생하지 않는 안전한 방법이지만 점막하층의 질환 진단에는 적합하지 않다. Hot biopsy는 5mm 이하의 작은 용종성 병변에서 진단과 치료를 동시에 시행하기 위해 많이 사용되는 방법이다. 합병증으로 발생할 수 있는 천공 발생의 예방을 위해 통전 시 병변을 들어 올려(tenting) 통전 부위를 줄이도록 하며 통전 시간을 2~3초 정도로 짧게 하도록 한다. Strip biopsy는 2 channel 내시경을 이용하여 파악겸자(grasp forcep)로 조직을 들어 올린 후 올가미(snare)를 걸어 통전하여 조직을 얻는 방법이다. 많은 조직을 얻을 수 있고 크기가 작은 병변에 대한 치료 효과를 동시에 얻을 수 있는 방법이다. 조직검사시 겸자와 병변이 수직이 되도록 하며 병변의 원하는 부위를 정확하게 생검하기 위해 생검겸자를 최소한의 길이로 내어 내시경 선단부와 병변이 되도록 가깝게 위치하도록 한다. 또한 병리 검사에 충분한 양의 조직을 얻기 위해 되도록 관강내 공기를 흡인하고 적절하게 누른 상태에서 겸자를 닫도록 하며, 병변을 잡은 후 약간 들어 올려 원하는 부위가 충분히 생검 겸자 내로 들어와 있는지 확인한 후 생검한다. 채취한 검체의 손상을 줄이기 위해 주사침 등으로 조심스럽게 겸자에서 분리하여 고정액에 넣은 후 흔들리지 않도록 주의한다. 부적절한 검체(너무 작은 검체, 혈흔, 괴사조직)에 대하여 보조자와의 의사소통을 통하여 즉각적인 재생검을 시행할 수 있도록 한다. 여러 곳에서 조직검사를 하는 경우에는 위치를 정확하게 표시하고 섞이지 않도록 주의한다. 그리고 병리 검사를 의뢰할 때 최적의 판독을 위하여 병변에 대한 양질의 정보를 제공하도록 노력해야겠다. 상부 위장관 질환 조직검사 방법 △식도 질환= 식도에서는 병변이 내시경과 직각을 이루어 생검이 용이하지 않으므로 겸자를 가능한 짧게 내어 병변에 최대한 급전한 후 각도 조절과 공기 흡인으로 정확한 부위가 충분히 생검되도록 해야 한다. 또한 식도 점막은 조직 검사 후 출혈이 흔한 부위로 원위부에서 근위부 쪽으로 조직검사를 진행하여 출혈에 의한 시야 방해를 줄이도록 한다. 식도암은 6개 이상의 생검으로 90% 이상의 진단율을 나타내는 것으로 보고되고 있고 침윤형 암은 생검 수를 늘리는 것이 좋다. 궤양형은 궤양의 내연에서 표면형은 함몰부위에서 생검을 시행하는 것이 좋다. 협착이 심하여 생검이 불가능한 경우는 세포진 검사나 brush cytology가 유용한 것으로 알려져 있다. 바렛식도에서 이형성 감시를 위해 조직검사를 시행할 때는 2cm 간격으로 4방향에서 하는 것이 추천되고 있다. △위용종= 융기성 용종은 가장 먼저 용종의 상부에서 조직검사를 하는 것이 좋다. 이유는 일반적으로 상부에서 악성 변화를 시작하기 때문이다. 또한 용종 표면의 색조 변화, 미란, 결절상, 출혈 부위도 일차적인 조직검사 부위이다. 이후 경부와 기저부에서 추가적인 조직 검사를 하는 것이 좋다. 평탄형 병변은 변연부, 기저부와 색조변화, 미란, 결절상, 출혈이 있는 부위에서 조직검사를 시행한다. △위궤양과 위암= 일반적인 위궤양에서 조직검사는 궤양 변연의 소만, 전벽, 후벽, 대만부 4 방향에서 1개씩, 바닥에서 1~2개 정도를 시행한다. 하지만 악성이 의심되는 경우에는 정확한 진단을 위하여 악성 조직의 채취가 용이한 부위를 골라 검사하는 것이 중요하다. 조기위암 I형과 Borrmann 1형은 표면에 악성세포가 위치하므로 점막 변화가 있는 어느 부위에서 조직검사를 하여도 쉽게 진단이 가능하다. 하지만 조기위암 IIc, IIc+IIa 같은 얕은 함몰형의 경우에는 함몰의 중심부와 내연 부위에서 시행하여 함몰중앙의 융기부(tumor island)가 있으면 이 부위에서도 생검을 시행한다. 조기위암 III, Borrmann II, III형과 같은 깊은 함몰형은 중앙부위에 조직 괴사가 심하여 암세포가 검출되지 않으므로 함몰의 내연을 따라 조직검사를 해야 진단율을 높일 수 있다. 또한 일부 조기위암은 양성궤양과 같이 활동기, 치유기, 반흔기를 거쳐 줄어드는 경우가 있으므로 궤양의 반흔이 관찰되더라도 반드시 생검을 하는 습관이 중요하다. 조기위암 IIb형과 같은 평탄형은 색조 변화와 자발 출혈 경향이 가장 중요한 소견이므로 이런 변화가 관찰되는 부위에서는 꼭 생검이 필요하다. Borrmann IV형 진행성 위암이나 점막하 종양형태의 위선암, 림프종 등은 조직검사에 의해 진단될 가능성이 낮아 주의를 요하는 경우로 내시경 소견에서 악성이 강력히 의심되는 경우에는 조직검사에서 암세포가 나오지 않더라도 수술을 시행해야 하는 경우도 있을 수 있다. 육안적 소견과 조직검사 결과가 다른 경우 해석 자신이 생검한 병변의 소견과 병리 결과를 확인하고 육안 소견과 비교하는 노력은 내시경의로서 정확한 진단과 치료를 위해 경험을 쌓고 지식을 습득해 나가는 과정에서 필수적인 요소이다. 내시경 검사에서 발견된 병변을 생검하여 병리 검사를 의뢰하는 경우 육안진단과 병리진단이 일치하는 경우가 가장 이상적이지만 그렇지 않은 경우도 종종 경험하게 된다. 대부분의 경우 병리진단이 정확하기는 하지만 절대적인 것은 아니라는 것도 임상의로서 알아두어야 하겠다. 위암에 대한 진단에 있어서 육안진단과 병리진단이 일치하지 않는 경우는 크게 1)내시경적으로 암을 의심했는데 병리진단이 암 음성인 경우, 2)내시경적으로 양성이었는데 병리진단이 암인 경우, 3)내시경 소견에 대한 정보부족으로 병리진단을 망설이는 경우로 나눌 수 있다. 이때의 대응으로 1)의 경우에는 내시경 소견을 확인하여 조직검사로 진단이 어려운 Borr mann IV형 진행성 위암이나 점막하 종양 형태의 선암은 아닌지, 병리의사와의 협조를 통해 육안 소견에 합당한 적절한 부위에서 조직검사가 이루어졌는지를 확인해야 한다. 만일 육안 소견에 맞는 조직 소견이 없는 경우에는 다시 내시경 검사를 시행하여 적절한 부위에서 검체를 얻도록 해야 하며, 적절한 조직생검이 이루어졌는데도 암이 음성인 경우에는 내시경적 진단이 잘못되었을 가능성도 고려하여 다시 한 번 내시경 소견을 확인하고 정기적인 추적 내시경과 조직검사를 시행할 수도 있겠다. 2)의 경우에도 우선 내시경 소견을 다시 보아야 한다. 여기서 암의 소견이 발견되는 경우는 육안진단의 실수이다. 이 경우에도 육안형, 범위, 침윤의 깊이 등을 결정하기 위해 다시 내시경을 시행하는 것이 바람직하겠다. 하지만 내시경 소견에서 암이 의심되는 소견이 없는 경우에는 다른 환자의 검체와 혼동된 것은 아닌지에 대한 확인이 필수적이며 필요할 경우 다른 병리의사의 의견도 들어야 한다. 3)의 경우는 내시경 소견의 기술이나 병리 검사를 의뢰할 때에 암을 시사하는 소견이 부족한 경우에는 병리의사로서 진단을 망설이게 되는 경우이다.