무릎 슬관절탈구 슬개골탈구 원인과 진단

[건정공스탭ll건강가이드]

슬관절은 무릎이라고도 하고 다리의 관절로 허벅지뼈(대퇴골)와 정강이뼈(하퇴골 -경골과 비골)의 연결부입니다.

이 연결부를 무릎 관절이라고 하며, 대퇴골과 경골를 관절연골이 덮여 있고, 이 사이에 내측과 외측 반월상 연골이라는 아주 중요한 구조가 있습니다. 무릎이 앞 또는 뒤로 빠지지 않게 하기 위하여 전후방 십자인대가 대퇴골과 경골을 연결하고 있습니다. 무릎의 안쪽 또는 바깥쪽으로 벌어지는 것을 방지하는 내.외측 측부인대가 부착하고 있으며, 내측 후방과 외측 후방에 각각 무릎 관절의 회전을 제어하는 복잡한 구조물들이 대퇴골과 경골을 견고하게 고정하고 있습니다.

이런 구조물들은 수축하는 기능이 없기 때문에 정적인 구조물이라고 하며, 이런 구조물이외에 무릎 주변에 존재하는 많은 근육들은 수축을 하기 때문에, 무릎을 구부리고 피는 일차적인 기능을 하는 동시에 무릎을 안정시키는 기능도 겸비하기 때문에 동적인 안정화 구조물이라고 합니다.

무릎 탈구의 정의는 전방십자인대와 후방 십자인대가 동시에 파열과 이외의 다른 인대를 비롯한 여러 구조물의 손상을 의미합니다. 무릎의 대퇴-경골 관절 탈구는 대부분이 심한 외상에 의하여 발생하기 때문에, 정적 안정화 구조물이외에도 근육들도 동반 손상이 있습니다.

<왼쪽> 전방십자인대,후방십자인대, 외측부인대 및 후외방복합체 파열이 동반된 슬관절 탈구.

         탈구후에 제대로 정복되지않아 불완전 정복된 상태

<오른쪽> 전방십자인대,후방십자인대와 외측부인대 및 후외방복합체를 동시에 재건한 수술후 사진.

허벅지를 기준으로 경골이 탈구되는 방향에 따라 전방, 후방, 내측, 외측, 회전 탈구로 분류하지만, 치료에 많은 도움을 주는 분류법은 아닙니다.

치료법

슬관절 탈구시 슬와동맥의 손상이 약 20%-80%까지 발생하기 때문이며, 외상 후 6 - 8시간 내에 혈관 손상 여부를 진단하고 손상된 슬와동맥을 봉합하여야 하기 때문에, 초응급 상태로 간주됩니다.

시간이 지체되면 하지의 절단술이 필요할 수도 있습니다.

치료에 어려운 점은 심한 외상(대형 교통사고, 모터사이클 사고등등)에 의하여 발생하기 때문에,

1. 생명을 위협하는 내부 장기 손상(머리, 복부 출혈, 흉부출혈 등등)과 무릎 주변의 개방성 창상이 동반되어, 진단이 지연되거나, 치료가 늦어지게 되어 절단을 하여야 하는 경우가 발생하게 됩니다.

2. 또한 대개는 탈구된 무릎이 사고 현장에서 대개 자연 정복이 된 상태로 병원에 이송되는데,중환자 상태에서 발견되지 못하는 경우가 발생하게 되면 진단이 늦어집니다.

3. 무릎 탈구가 진단이 된 경우에도 혈관이 막히는 현상이 서서히 진행되는 경우가 있으며, 진행 속도는 48시간이상 진행되기도 하는 경우에는 발견하기가 쉽지 않습니다. 혈관 손상의 증세는 족부에 맥박이 없고, 무릎의 뒷면이 부으면, 피하 출혈상을 보이고, 발이 차며, 발이 푸른 청색증을 보이는 특징적인 증상이 있으면, 진단이 용이하지만, 서서히 진행되는 경우에는 맥박도 정상이거나, 체온도 정상을 유지하는 경우가 많기 때문에 진단이 매우 어려울 경우가 더 흔합니다.

많은 의사들은 모든 무릎 탈구 환자들은 혈관 조형술을 의무적으로 시행하여야 한다고 주장하기도 하지만, 우리나라 실정에서는 제도상, 국민 정서상 의무적인 혈관 조형술을 시행하기가 어려운 실정입니다. 따라서 예방적인 검사등에 대하여 거부감 또는 불신하는 환자들에 대하여는 차선책으로 증상이 발생하는지 여부를 관찰하고, 이에 따라 대응 치료를 시행하는 것이 대부분의 우리나라 병원의 현실이기 때문에, 환자 입장에서는 위험한 치료 수단입니다

<왼쪽> 응급 혈관조영술로 혈관손상을 확인한 모습

<오른쪽> 수상후 48시간 경과후 혈관손상이 의심되어 시행한 혈관조영술.

           화살표부위에서 혈관이 막히는 것을 확인할 수 있음. 

약 48시간의 위험한 시기가 지난 후에도 5 - 7일간 혈류 이상 여부를 주의 깊게 관찰하여야 하며, 비로서 혈관 손상이 없다고 판단할 수 있는 것입니다. 다른 장기의 동반 손상등이 없거나, 회복단계에 접어들면, 손상된 인대의 재건술에 대한 수술 계획을 세우게 됩니다.

비골 신경 손상도 16 - 40%에서 동반되며, 동반된 경우에는 예후가 불량합니다. 현재에도 3-12주간의 석고 고정으로 보존적인 치료가 일반적이지만, 최근 3-4년 사이에 미국을 비롯한 우리나라에서 적극적으로 손상된 인대에 대한 재건술을 시행하고 있으며, 점차 전방 십자인대, 후방십자인대, 후외방 복합체 재건수술을 동시에 시행하는 방법을 시도합니다.

실제 수술 시간만 최소한 3시간-5시간 이상이 소요되는 고도의 수술기법이 요구되며, 동반 손상으로 적절한 재활치료가 불가능하고, 여러 인대 손상이 동반되기 때문에, 전방 십자인대 또는 후방 십자인대 손상에 대한 재건술 치료 성적보다 떨어집니다.

복합적인 불안정성이 존재하기 때문에 단순하게 탈구 방향에 따라 단순 구분이 어려울 경우가 많지만, 기본적으로 전방탈구, 후방탈구, 외측탈구, 내측탈구 및 회전탈구(전내측, 전외측, 후내측, 후외측)로 구분할 수 있다.

Green[Green, 1977 ]의 보고에 의하면 과신전 손상으로 인한 전방탈구가 40%로 가장 많이 발생하며, 후방탈구는 33%, 외측탈구 18%, 회전탈구는 5%, 내측탈구는4%의 빈도를 보인다고 한다.

슬관절에 가해지는 수상정도에 따라 low-velosity 탈구와 high velosity 탈구로 구분하는 것이 임상적인 의미가 있다. 손상정도에 대한 명확한 구분은 없으나, 운동 또는 사소한 사고에 의하여 발생하는 슬관절 탈구가 low-velosity에 해당한다

근위 경비골 관절 탈구는 비틀리는 손상으로 생기고 가장 흔한 것은 전외측 탈구입니다. 이 때 정복 후 3주 정도 하지 석고 고정으로 치료하기도 하고 필요시 수술 및 금속 강선고정후 6주후 제거하고 운동 등을 하여 치료합니다.

선천성 탈구는 외견상 슬관절의 과신전을 보이며, 경골이 대퇴골에 대해 전방으로 전위되 있고, 방사선 검사로 확진 할 수 있습니다. 치료는 출생 직후에 시작하고, 굴곡 위치 (다리를 굽힌 자세)에서 주마다 도수 조작으로 석고 고정을 바꿔가며 치료합니다 90도 정도 굽혀 지면 보조기나 반기브스를 하고 관절의 안정성을 얻도록 합니다. 도수 정복이 안될 경우는 골견인 후 수술적 정복을 하게 됩니다.