[간편]허혈성심장질환(90일면책) 진단비(1년50%) 특별 약관

[일취월장]

43-1-12. [간편]허혈성심장질환(90일면책) 진단비(1년50%) 특별 약관

무배당 삼성화재 간편보험 새로고침 100세 1종(납입면제형)·2종(납입면제·해약환급금 미지급형)· 3종(납입면제·해약환급금 일부지급형)·4종(해약환급금 미지급형) 2404.3
판매기간 : 2024년 4월 27일-현재
삼성화재 약관자료
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제1관 일반사항

무배당 간편가입형 2대질병 진단 보장 특별약관군(2404)의 일반사항을 적용합니다. 다 만, 제7조(보험금을 지급하지 않는 사유)는 제외하며, 납입면제 구분이 납입면제 미적용 인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하「보험기간」이라 합니다) 중에 제2항에서 정한 보장개시일(책임개시일) 이후에「허혈성심장질환」으로 진단 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 아래에 정한 금액을 허혈성심장질환(90일 면책) 진단비(1년50%)(이하 「허혈성심장질환(90일면책) 진단비」라 합니다)로 보험 수익자에게 지급합니다.

② 제1항의 경우「허혈성심장질환」에 대한 보장개시일(책임개시일)은 이 특별약관의 보 험계약일(이하「보험계약일」이라 합니다)부터 그 날을 포함하여 90일이 지난 날의 다음날로 합니다. 이 경우 보험계약일은 이 특별약관의 제1회 보험료를 받은 날로 합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있 습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

<관련법규>

[의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원]

100개 이상의 병상 구비, 병상수에 따라 일정 개수의 진료과목을 갖추고, 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둔 병원을 말합니다.

② 피보험자가 보험기간 중 사망하고, 그 후에「허혈성심장질환」을 직접적인 원인으로 사망한 사실이 확인된 경우에는 그 사망일을 진단 확정일로 보고 제1조(보험금의 지 급사유)에 해당하는 경우에 한하여 해당 보험금을 지급합니다. 다만, 제7조(특별약관 의 소멸) 제2항에 따라 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급한 경우 에는, 이미 지급된 계약자적립액 및 미경과보험료를 차감하고 그 차액을 지급합니다.

③ 「호스피스∙완화의료 및 임종과정에 있는 환자의 연명의료결정에 관한 법률」에 따른 연명의료중단 등 결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경우 연명의료중단 등 결 정 및 그 이행은 제2항 '사망'의 원인에 영향을 미치지 않습니다.

제3조 (허혈성심장질환의 정의 및 진단확정)

① 이 특별약관에서「허혈성심장질환」이라 함은 한국표준질병·사인분류에 있어서 [별 표-개별사항43-7]허혈성심장질환 분류표에서 정한 질병을 말합니다.

② 「허혈성심장질환」의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사는 제외합니다)의 면 허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관 상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나, 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우 진단확정이 있는 것으로 볼 수 있습니다.

1. 보험기간 중 허혈성심장질환으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우

2. 부검감정서상 사인이 허혈성심장질환으로 확정되거나 추정되는 경우

제4조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진단서, 진료비계산서, 사망진단서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제비) 및 CT, MRI, 경흉부 초음파 검사결과지 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아니면 본인의 인감증명서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금 수령 청구에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제5조 (특별약관의 무효)

① 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 이 특별약관은 무효로 하며 이미 납입한 이 특 별약관의 보험료를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 특별약관이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 불구하고 보험료를 반환하지 않은 경우에는 보험료를 납입한 날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하 여 회사는 이 특별약관의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌 려 드립니다.

1. 일반사항 제22조(특별약관의 무효)

2. 피보험자가 보험계약일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에서 정한 허혈성심장 질환에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(허혈성심장질환의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 허혈성심장질환으로 진단확정 되는 경우. 다만, 제7조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))에 의하여 부활 (효력회복)된 특별약관의 부활(효력회복)일부터 제1조(보험금의 지급사유) 제2항에 서 정한 허혈성심장질환에 대한 보장개시일(책임개시일)의 전일 이전에 제3조(허 혈성심장질환의 정의 및 진단확정) 제1항에서 정한 허혈성심장질환으로 진단확정 되는 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 부활(효력회복)일 당시의 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급하고, 부활(효력회복)일 이후부터 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다.

② 제1항 제2호에 해당하지 않는 사유로 계약자가 일반사항 제22조(특별약관의 무효) 제 2항에 따를 경우 이 특별약관은 그 때부터 효력이 없습니다. 이 경우 회사는 계약자에 게 이미 납입한 이 특별약관의 보험료를 돌려 드립니다.

제6조 (특별약관의 소멸)

① 회사가 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 허혈성심장질환(90일면책) 진단비를 지급 한 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때부터 이 특별약관은 소멸되며 그 때부터 효 력이 없습니다. 이 경우 회사는 이 특별약관의 해약환급금을 지급하지 않습니다.

② 피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에 서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과 보험료를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제7조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))

부활(효력회복)되는 특별약관의 보장개시는 일반사항 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 특별약관의 부활(효력회복))을 따릅니다. 이 경우 부활(효력회복)일을 보험계약일 로 하여 제1조(보험금의 지급사유) 제2항을 적용합니다.

[일취월장]

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