심장질환을 발증한 암환자는 우선 심장의 치료를 하는 것이 원칙
天野篤 (順天堂대학 심장혈관외과교수)
天野篤씨
흔히 사용되고 있는 항암제중에는 심장에 대한 독성이 있는 타입이 있고, 부작용으로서 심부전(心不全)을 일으키는 경우가 있습니다。 그 중에서도 「안트라사이클린계」의 항암제는, 사용하고 있는 환자의 약10%에서 부작용으로서 심장의 기능에 장해가 일어나, 심근증(心筋症)에서 심부전(心不全)을 일으키는 경우가 보고되고 있다고, 전회에 말했습니다。
그 밖에, 진행 식도암에 대해서 이루어지는 「FP-rad요법」에서도, 심부전으로 이어지는 경우가 있습니다。 이의 치료법은, 플루오로우라실이라는 항암제를 병용(併用)하는 화학요법에, 방사선치료를 조합한 치료법으로, 암을 제거하는 외과수술과 같은 정도 양호한 성적을 내고 있는 효과적인 치료법으로서 알려지고 있습니다。
이 FP-rad요법에서는, 예전 전체 흉부에 방사선을 조사(照射)하고 있었습니다。 식도암은 폐로 전이하는 일이 많기 때문입니다。 근년에는 방사선의 조사야(照射野)가 상당히 좁아지고 있기 때문에 그 정도는 아닙니다만, 이전에는 넓게 조사하는 방사선으로 폐장염(肺臓炎)을 일으키고 폐가 상하고, 게다가 항암제의 영향으로 약해지고 있는 심장의 심막(心膜)에도 염증이 생겨 수축성심막염(収縮性心膜炎)과 똑 같은 병태(病態)가 되고, 급격한 심부전을 발증하는 경우가 있었습니다。
나도 예전에, FP-rad요법의 부작용에 의한 심막의 염증으로 심부전을 일으킨 환자에 대해서, 심막절제수술을 한 경험이 몇 번인가 있습니다。 수술이 성공하여 살아난 경우도 있었고, 안타깝게도 낫지 않았던 환자도 계셨습니다。
그러한 환자는, 암치료를 받고, 담당의사가 「암은 사라졌어요」라고 말해 암에 의한 증상이나 검사에서의 이상이 보이지 않게 되는 완전 관해(寛解)의 상황이 되고, 겨우 한숨 돌릴 타이밍에 이번에는 심장 트러블이 찾아오게 됩니다。 그러므로, 환자 입장에서는 「어, 이럴리가……」라고 하는 심경으로, 푹 빠져 버리는 사람도 많을 것입니다。
■종양과 순환기의 분야에 새로운 영역이 등장
그런 환자들에게 대응하기 위해서, 근년에는 「종양순환기학(腫瘍循環器学)」이라고 불리는 새로운 영역의 의사가 등장하고 있습니다。 암과 순환기(循環器), 각각의 전문가가 연계해서 진료나 연구에 임하는 것입니다。 지금까지, 암치료에서는 암 이외의 병에 대해서 거의 배려되지 않았던 것입니다만, 항암제 등의 약을 포함한 암치료가 급속히 진보함으로써, 예전에는 도움을 받지 못했던 암환자가 오래 살 수 있게 되었습니다。 그 결과, 암의 치료중이나 치료후에 순환기질환을 발증하는 환자가 증가해왔기 때문에, 그것을 Care하는 새로운 영역이 생긴 것입니다。
아직, 종양순환기학의 영역의 의사수가 적고, 종양의 전문가와 순환기의 전문가에서는 의견의 차이 등 여러 가지 문제가 있을 것이라고 추측됩니다。 단, 암치료는 점점 진보하는 데다, 고령화도 한층 가속(加速)해서 해당하는 환자가 증가하는 것은 틀림없으므로, 앞으로는 그 존재가 보다 중요해지겠지요。
만일 항암제의 치료중에 심부전이 일어난 경우, 항암제가 의심스러우면 투여를 중지합니다。 그런 다음에 우선은 심부전에 대한 치료를 하고, 심장의 상태를 개선한 다음 다시 암치료에 임하는 것이 원칙입니다。
단, 그런 경우의 심부전에 대한 치료는 여러 가지 어려운 문제가 있습니다。
예를 들면, 항암제치료를 받고 심부전을 발증한 환자중에는, 그렇게 무겁지는 않은 관상동맥질환이 숨어 있는 경우가 있습니다。 그러한 환자에 대해서, 관상동맥을 넓혀서 혈류를 확보하기 위해 혈관내에 스텐트(금속제의 원통의 망)를 넣고, 혈전예방의 항혈소판제(抗血小板剤)를 다용(多用)했을 때, 과연 몸이 어디까지 견딜 수 있을까 하는 문제가 생깁니다。 암과 싸워오면서 가뜩이나 체력이 쇠약해진데다 항암제의 영향으로 심장기능이 저하된 경우도 적지 않습니다。 무작정 심장 수술을 할 수는 없습니다。
그 밖에도 항암제치료중의 심장판막증도 판단에 망설이는 경우가 적지 않습니다。 그 시점에서의 판막증이 그렇게 악화하지 않은 단계라도, 항암제의 영향으로 심장기능이 저하하면 예상 이상으로 악화하는 경우가 있으면, 그것을 어떻게든 하지 않으면 안 되는 상황이 있는 것입니다。
또한 “현병(現病)의 예후(予後)”에 대해서도 생각하지 않으면 안 됩니다。 항암제치료에 의해서 암이 일시적으로 관해(寛解=증상이 없어짐)했다고 해도, 그 후 어느 정도 여명(余命)이 있는가를 고려할 필요가 있는 것입니다。
예를 들면 심장의 수술을 하면, 제대로 회복해서 일상생활로 돌아갈 때까지 2개월정도의 기간이 필요합니다。 암을 치료한 후라도 1년밖에 살 수 없다고 하면, 그 중 2개월을 거의 꼼짝 못하는 상태가 되는 심장치료의 요양에 할애해 버려도 좋은가 하는 문제가 있는 것입니다。
이러한 어려운 문제가 여러가지가 있기 때문에 앞서 말씀드린 종양순환기학의 발전이 더욱 기대됩니다。
심장질환이 있는 암환자의 치료에 관해서는, 나는 초창기부터 관여해왔습니다。 지금의 순환기치료에 관한 가이드라인에서는, 심장질환이 있고 암치료를 하는 환자는, 관상동맥의 경우라면 스텐트가 아니고, 우선은 전신에 부담이 적은 심박동하(心拍動下)의 관상동맥 바이패스수술을 선행한 다음, 암치료에 임하는 것이 안전성이 높다고 권장되고 있습니다。 이것은, 우리들이 쭉 해온 치료로 양호한 성적이 축적된 것에 의해 판단된 것입니다。
전회 말씀드린 것처럼, 금년3월, 일부의 항암제의 심장에 대한 부작용에 대한 대응에 대해서, 일본임상종양학회와 일본종양순환기학회가 처음으로 가이드라인을 정리했습니다。 이것을 계기로, 심장질환을 발증한 암환자의 진료나 치료가, 한층 진보해 가는 것은 틀림없겠지요。
2023年04月21日 겐다이헬쓰캐어