골반 사경을 동반한 요추측만 : case study

<STYLE>P{margin-top:2px;margin-bottom:2px;}</STYLE>   Case Studies: Lumbar Scoliosis with Pelvic Obliquity Nancy M. Molina, D.C. Orange County, Private Practice Case History 40세 여성 환자는 20년 전에 idiopathis scoliosis를 진단받았다. 그동안 환자는 정상적인 성장과 좋은 건강상태를 유지하고 있었다.환자는 성장기때에 척추문제를 제시하지 않았으며 통증도 없었다고 말하였다. 환자는 17년동안 치의학을 공부한 간호사였으며 허리통증 때문에 현재 일을 못하고 있는 상태다. 사이아틱 종류의 통증 때문에 에피듀랄 치료를 (신경블록) 하였으며 통증 약 복용사실외에 다른 특별한 치료는 받지않았다. 그외 kidney stone 이 있었으며 수술을 받진 않았다. 진료 당시 일반생활에서 힘든점은 다음과 같았다: 집안일 (침실정리, 빨래, 다리미질, 식사준비 등) 할때의 허리통증. 허리통증의 특징은 왼쪽 뒤쪽 바깥쪽으로 있으며 엉덩이, 허벅지, 또한 왼쪽의 발바닥 통증이였으며 특히 오래 걷거나 앉아있고,40파운드의 딸을 들어올릴 때 심하다고 말하였다. 잘때는 오른쪽으로 누워서 자며 왼쪽으로도 잘수는 있다고 하였다. 참고로 이환자는 카이로프랙터를 처음으로 찾았다. 환자는 골반, 허리, 다리에서의 정상적인 관절의 움직임을 보였으며 특별한 신경문제는 보이지 않았다. 보행분석과 서있을때의 특징은 iliac crest 높이가 틀렸으며 왼쪽의 발에서 pronation이 오른쪽에 비하여 비대칭적으로 많이 있으며 왼쪽의 발이 바깥으로 ‘8’ 자 걸음을 하고 있었다. Illiolumbar ligamentous shortening, quadratus lumborum, multifidus, rotatores, and erector spinae 근육에서 트리거 포인트가 있었다. 허리에선 lateral 또 rotation 이 잘 안되었으며 왼쪽의 PSIS 는 PI (posterior and inferior) 가 되어있었다. 환자는 166 cm 의 키와 59 kg 의 몸무개였다. 환자가 서있을때의 lumbar 엑스레이에서는 왼쪽 lumbar convex scoliosis ( ‘C’ 커브, 뒤에서 볼경우) 가 T12-L4 까지 보였으며 Cobb’s 각도는 16° 였다. L5 facets 는 비대칭적이였으며 골반도 틀어져있었다. L4/5 motor unit은 불안정적이였으며 spinal bifida 가 보이면서 moderate 한 intravertebral foraminal narrowing 이 왼쪽의 L4/5 레벨에서 보였다. Lateral view 에서는 L3-L5 에서 discogenic endplate changes 가 보이며 hypo lordosis 가 보였다. 그외 lumbo-sacral 는 정상적으로 보였다. 통증관리 계획은: 1.정확한 진단, lumbar 의 MRI, 임상적 통증과의 관계성립 2.Foot Orthosis를 통한 motor unit 콘트롤 3.관련된 관절의 척추교정 4.관련된 근육의 재활치료 Lumbar Scoliosis: 의논 Lumbar MRI 를 살펴본결과 moderate neural foraminal narrowing on the left at L4-5 and L5-S1 가 보였으며 반대쪽 (오른쪽)도 비슷하지만 디스크 protrusion에 의하여 약하게 보이고 있었다. Moderate spinal stenosis 가 L4-5 에서 보였으며 discogenic edema 와 함께 degenerative disc disease 에 의한 disc desiccation 도 보이고 있었다. 40세의 환자는 더 이상의 성장이 없음으로 측만증이 더 나빠지진 않을것으로 보이며 측만증은 그녀의 stenosis, disc protrusion 또한 antalgic position 에 의해 유지되는것으로 생각될수있다. 이런 케이스에 scoliosis brace는 도움이 않되지만 척추교정을 통한 원만한 움직임은 유지 되어야 한다. 카이로프랙틱의 목적중 하나는 척추의 원활한 움직임 (spinal flexibility)을 유지하는것이며 그렇기 때문에 발보조기 (orthosis) 는 inflamed motor unit 을 교정시키거나 척추를 펴는 것이 아니고 the motor unit의 재발을 방지하는것이다. 척추브레이스를 통증 때문에 사용하는 것은 척추의 정렬을위해, 또는 안전성을 위해 착용하는 것과는 다르다. 척추 브레이스 (보조기) 는 척추의 움직임을 막아서 통증을 치료하는 목적이며 이것은 원인을 무시한 치료라고 볼수있다 (i). Lumbar 커브에 관해선 척추교정으로 최대한의 교정을 최소한의 부위에 적용되야하며 이유는 보상적으로 움직이고 있는 관절들에대해 최소한의 영향을 주기 위해서이다. 골방의 뒤틀림은 spinal bifida 를 떠나서도 복합적인 원인들이 있다. 다리길이만을 가지고 볼때에는 convex (렌즈의 볼록한 부분) 쪽이 짧은 다리쪽에 있다 (이때 발은 pronation, 또는 supination 을 하고 있을수 있다). 현재 의학논문들에 의하면 커브의 수술적인 치료는: “만일 lumbar scoliosis가 sacral fusion 같은 수술적인방법으로 치료하였을 때 몸은 왼쪽으로 기울게 되있다” (ii). 이러한 방법보다는 카이로프랙틱방법으로 다음과 같이 치료를 할수도 있다. 우선 척추측만증과 짧은 다리는 두개의 다른 문제들로 보면 편할수 있다. 척추측만증은 서있는 자세와 근육들의 문제로 볼수가 있으며 볼록한 부분 (convex) 쪽의 근육들을 percussion therapy 로 치료를 한다. 이것은 옛날 카이로프랙틱의 이론이지만 현대의 기계들과 같이 사용될때는 환자의 trigger point 등 근골격계통증에 좋은 결과는 보인다. 이방법은 수술보다, 또는 epidural 과 같은 치료보다 안전한 방법이며 좋은 보안치료가 될수있다. 외래환자들에게 적용될경우, percussion 기계들은 거이 위험이 없으며 대부분 편하다고 말한다. 이러한 치료에 맞는 환자란 "Myofascial Trigger Syndrome" 같은 근골격계통증을 작은 부위 또는 어느 한 근육에서 호소하는 환자들이며 그 근육에서 시작될수 있는 referred pain을 호소하는 환자들이다. 이러한 근육은 촉진시 spasm 또는 긴장됨을 나타내며 ‘밧줄’ 같은 느낌을 줄 수도 있고 굳어있을수도 있다. (iii) Functional short leg 는 발보조기를 사용하며 필요시 힐리프트를 넣으면 된다. 이런보조기 착용과 척추 교정후 확인은 AP Pelvic 엑스레이를 찍을수 있고 이때 pelvic crests 나 femoral head 높이를 측정할수있다. 대부분 이러한 골반검사는 환자의 prone 상태에서 다리길이는 재던지, 엑스레이를 통하여 femoral leg 키 높이을 확인하며 대부분 낮은 femur head, 또는 iliac crest 가 커브의 convexity 가 있는 쪽에 확인된다. (이 환자의 경우 왼쪽). Derifield 과 Thompson 에 의하여 개발된 "Leg Length Analysis" 방법은 카이로프랙틱 필드내에서 사용되곤 한다. 이 방법은 환자가 prone 상태일때 발 뒤꿈치를 neutral 상태로 만들고 비교하는 것으로써 골반이나 척추의 어떤 부분을 교정할까 하는 결정에 도움이 된다. 이 환자의 경우 왼쪽 발이 짧았으며 L5 와 pelvis 의 뒤틀림이 보였고 발보조기를 통한 몸의 발란스를 맞춘후 골반과 L3의 움직임이 원활하게 하는 교정치료를 했다. 다리길이의 차이를 치료할때에는 여러시험과 엑스레이등을 통한 의사의 정확한 판단을 요하며 발 보조기를 사용할경우엔 얼많큼 올려야할지 생각해볼필요가 있다.Logan (iv) 에 의하면 뒤꿈치를 올릴경우 lumbar spine, sacrum 등의 관계가 있다고 하며 뒤꿈치를 8mm 올릴경우 같은쪽의 sacral base 를 4mm 올리며 lumbar spine 은 2mm 을 올리게 된다고 한다 (이 보고서는 발보조기를 사용하지 않은 경우이며 보통 pronation을 막는 안쪽 각도의 발 보조기는 힐리프트같이 femur head 을 올린다). 너무 많이 올리는 것을 피하기 위해선 보이는 차이보다 약간 작은 heel lift 를 적용할수 있지만 Gonstead (v) 에 의하면 차이가 보이는 만큼 올리도록 추천하고 있다. 각 의사의 결정에 따라 처방하면 될것이다. 결국 제일 추천할수 있는 치료란 lumbar 를 sacrum 에 연결시키는 orthopedic수술보다, 또한 척추측만증보조기를 사용하는 치료보다, 그외 통증을 위주로 하는 치료보다는 몸의 발란스를 고려한 발 보조기, 또한 척추의 원활한 움직임을 유도하는 교정치료를 추천하며 이환자는 결국 완전한 통증이 없이 직장으로 돌아갔다. 저자는 여러 선생님들의 의견을 반깁니다. 질문이 있으실 경우엔 다음의 주소로 연락주시면 됩니다. Nancy M. Molina, D.C. <A href="http://mailto:nmolina@fea.net/">nmolina@fea.net</A> References i. Gatterman, MI. Postural Complex. Chiropractic management of Spine-Related Disorders.1990; 11:274-82. ii. Eggar MA, Mehta MH. A long-term review of adults with fused and unfused idiopathic Scoliosis. Orthop Trans. 1982;6:462-463. iii. Kirkaldy-Willis: Managing Low Back Pain. Churchill Livingston 10:138-141, 1988. iv. Logan VF, Murray FM. Logan Basic methods textbook. Logan Chiropractic college. 1950. v. Herbst RW: Gonstead chiropractic science and art. Sci Chi Pub, 1981.