축구경기 중 코뼈의 폐쇄성 골절로 비관혈적 정복술을 한 경우 골절수술비를 받을 수 있습니까?

[일취월장]

축구경기 중 코뼈의 폐쇄성 골절로 비관혈적 정복술을 한 경우 골절수술비를 받을 수 있습니까?

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금융분쟁조정위원회

조 정 결 정 서 

결정일자 : 2011. 9. 27.

                                           조정번호 : 제2011-55호

1. 안 건 명 : 비관혈적 정복술의 약관상 수술 인정 여부

2. 당 사 자

  신 청 인  :  갑

  피신청인  :  을 보험주식회사

3. 주    문

  피신청인은 신청인에게 약관에서 정하고 있는 골절수술비를 지급하라

4. 신청취지 

  주문과 같음

5. 이   유

가. 사실관계 

  □ 보험계약자는 피신청인과 아래와 같이 보험계약을 체결하였음

구 분	계약일자	계약자	피보험자	보장내용
A보험	2011. 1.20.	갑	병	-일반상해후유장해 -일반상해사망․임시생활비 -골절진단비․수술비 등

  □ 그간의 과정

   ◦ 2011. 1.20 : A보험 가입

   ◦ 2011. 5. 4~17 : 피보험자, 축구경기중 비골이 골절되는 사고로 입원및 통원 치료*(○○대병원)

                         * 사고당일(5. 4.) 통원치료 후 5.11~17일까지 입원(7일간)

   ◦ 2011. 5.17 : 신청인, 보험금 청구

                      * 진단명 : 코뼈의 폐쇄성 골절(S02.2)

   ◦ 2011. 5.20. : 피신청인, 보험금 지급

                     * 592,079원(입원의료비 351,009원, 통원의료비 41,070원, 골절진단비 200,000원)  

   ◦ 2011. 6. 2. : 피신청인, 골절수술비 면책 통보     

   ◦ 2011. 6. 8 : 신청인, 금융분쟁조정신청

  □ 분쟁금액 : 1,000,000원(골절수술비)

나. 당사자 주장 

 (1) 신청인 주장 

  □ 본 건 사고로 수술을 받았음에도 약관상 수술이 아니라는 이유로 관련 보험금을 지급하지 아니함은 부당함

 (2) 피신청인 주장

  □ 신청인이 제출한 수술기록지 등을 검토한 결과 피보험자에게 시술된 비골 골절 비관혈적 정복술은 외과적인 절단이나 절제 행위가 없었으므로 약관상 골절수술비 지급대상에 해당하지 아니함

다. 위원회 판단

  ◆ 본 건의 쟁점은 ‘비관혈적 정복술’을 약관상 ‘골절수술비’ 지급대상에 해당하는 ‘수술’로 볼 수 있는지 여부라 할 것임

  (1) 약관규정 

  □ A보험 약관 ‘골절수술비 특별약관’제1조(보험금의 종류 및 지급사유)에 의하면 ‘피보험자가 이 특별약관의 보험기간중에 상해의 직접결과로 골절로 진단을 받고 그 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우 매 수술마다 골절수술비를 지급’함을 규정하면서,

    ◦ ‘골절’이라 함은 “한국표준질병사인분류”에 의하여【별표6】(골절분류표)에서 정한 상병을 말하며(제4조), ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 자격을 가진 자에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말하며 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단(Nerve Block)은 제외한다고 정의(제5조)하고 있음  

  (2) 쟁점검토 

  ◆ 본 건 사고와 관련, 보험약관 및 사실관계 등에 비추어 아래와 같은 이유로 피신청인의 주장은 인정하기 어려운 것으로 판단됨

  □ 피신청인은 비골골절에 대한 비관혈적 정복술은 생체에 절단, 적제 등의 조작이 이루어지지 않고 비강내에 솜, 거즈 등을 넣어 코뼈를 지지하는 처치행위로 약관에서 규정하는 수술에는 해당하지 아니한다고 주장하나,

    ◦ 골절수술비 특별약관 제5조(수술의 정의와 장소)에 따르면 “‘수술’이라 함은 병원 또는 의사, 치과의사의 자격을 가진자(이하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관) 제2항에 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에서 의사의 관리하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘라내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말하며, 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것), 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액․조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치 및 신경차단(Nerve Block)은 제외한다”고 규정하고 있어, 수술의 범위를 의료기구를 사용한 생체의 절단, 절제 행위만으로 한정하고 있지 아니할 뿐만 아니라 비관혈적 정복술이 수술의 범위에서 제외하고 있는 ‘흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단’중 어느 항목에도 해당한다고 보기도 어려운 점

    ◦ 피보험자에 대한 수술기록(2011. 5.12, ○○대학병원)에 따르면, ‘우측 비골의 파열성 골절 및 좌측 비골의 함몰 골절로 기관내 삽관 전신마취를 통해 비강내 공간에 패킹처리후 “nasal bone elevator를 nasal bone fragment 아래쪽으로 위치하게 한 뒤, 골절된 bone segment를 정복하기 위해 한 손으로는 기구를, 바깥 쪽과 위쪽 방향으로 향하면서 힘을 가하고 반대편 손으로는 적절한 정복을 위해 골절된 nasal bone fragment를 촉진하면서 조작을 시행’한 것으로 기재하고 있어 약관상 수술로 인정되고 있는 관혈적 정복 치료와 치료목적이 다르다고 볼 만한 사정을 찾아보기 어려운 점

    ◦ 유사 분쟁건에 대한 금융분쟁조정위원회 전문위원의 의료자문에 따르면 ‘최근 추세를 보면 수술시간이 짧고, 감염 등 합병증 발생 위험이 적으며, 비관혈 정복술이 소개되고 많은 의료인들이 시행하면서 경험이 쌓여 수술결과도 좋아지고 있어 비골주위로 피부 및 연부조직에 열상을 동반하였거나 비골 손상이 주변 안면골 혹은 안와골 손상을 광범위하게 동반된 경우나 비관혈 정복술의 실패 혹은 재발, 합병증 발생시 등 특별한 경우가 아닌 한 일반적으로 비골 골절에 대해 비관혈 정복술이 시행되고 있으며, 전신 혹은 수면마취 하에 의학용 기구를 이용해 골절 및 변형된 비골을 원래 위치로 교정해주는 치료 과정으로 보아 비관혈적 정복술도 수술로 보는 것이 타당’하다는 견해를 밝히고 있는 점

    ◦ ‘07. 3. 19. 금감원에서 배포한 “소비자 권익 제고를 위한 보험약관 개선”보도참고자료에 따르면 입원을 동반하지 아니하거나 신체의 절제(切除) 등이 필요 없는 경우라 하더라도 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 수술기법도 수술보험금 지급대상에 포함하는 내용으로 약관을 개선토록 권고하고 있고, 본 건 비관혈적 정복술도 완치율이 높고 일반적으로 의학계에서 인정하고 있는 첨단의 수술기법의 범주에 속하는 것으로 해석할 수 있는 점

(3) 결 론   

  □ 그렇다면 피신청인은 본 건 보험약관에 따라 신청인에게 골절수술비를 지급할 책임이 있다고 할 것임

     이에 주문과 같이 조정결정함