최근 'ADHD' (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)'주의력결핍 과잉행동장애'에 대한 관심이 높아지는 가운데 학령기 전후 자녀들의 학교생활에서 부주의한 행동 등은 교사의 관찰로부터 학부모에게 보고됩니다. 중요하게는 분리와 상실을 경험한 한부모가정 아동에게서 자주 관찰되는 행동장애라는 점인데요, A.D.H.D는 정상적인 활동성을 넘어 과잉행동을 자주 보이고, 주의 산만과 충동성, 학습장애가 동반되는 소아청소년기의 정신과적 장애로서 ‘주의력결핍 과잉행동장애’라고 합니다. 이 장애를 가진 아동들은 산만한 행동적 증상들로 인해 낮은 학업성취도와 품행문제, 사회적 관계형성에서 어려움을 경험할 가능성이 평균 아동들에 비해 높아 한부모가정 아동에 관한 시사점이 있다하겠습니다.
A.D.H.D 행동적 특성
A.D.H.D는 충동적인 행동을 하며, 참을성이 부족하고, 세부사항에 대한 주의가 부족하고, 감정이 쉽게 변하고, 화를 잘 내는 등 주의가 쉽게 분산되고, 과도한 민감성 등의 특징이 있다. 따라서 아래와 같은 증상이 관찰될 때는 A.D.H.D를 의심해 볼 수 있다.
영유아기, 출생 직후부터 예민하고 까탈스러워 키우기 힘든 아이일 경우, 특히 걸음마를 하기 시작하면서부터 이것저것 다 만져보고 난장판을 만들어 놓기 일쑤이고, 아무데나 기어 올라가고, 조심성이 없어 자주 넘어지고, 높은 곳에서 떨어지는 일이 다반사이다. 그래서 자주 다치고 종종 집밖으로 뛰쳐나가 위험에 노출되기도 한다.
학령전, 만3~4세의 정상적인 아이들의 절반 이상이 부모가 보기에 주의산만하고 과잉행동을 보인다고 생각한다. 그러나 이는 발달 과정상 나타나는 자연스런 현상일 수 도 있으므로 그런 경향을 보인다고 해서 모두 A.D.H.D라고 판단해서는 안 된다. 그러나 그런 행동이 1년 이상 계속된다면 나중에 학교에 가서도 주의집중에 문제를 보일 가능성이 크다. 이시기의 아이들에게서 주의해서 살펴 볼 행동 특성은 높은 곳에 올라가는 등 조심성이 없거나 마치 모터가 달린 것처럼 계속해서 뛰어다니고 돌아다닌다거나 자기가 원하는 것을 집요하게 요구하고 고집을 부리거나 떼를 쓴다. 기분이 쉽게 변하고 쉽게 화를 낸다. 부모의 말을 잘 듣지 않고 30~60%는 반항적이다. 특히 유치원 등에서 교사의 지시사항을 잘 따르지 않는다거나 수업시간에 아무데나 돌아다니고 제멋대로 행동하는 등 시끄럽게 떠들거나 장난을 심하게치고 친구들 일에 간섭하거나 쉽게 싸우기 일수다.
초등학교시기는 아동에게 부과되는 여러 요구가 많아진다. A.D.H.D 아동은 이를 잘 견디지 못하며, 수업시간에 가만히 앉아 있지 못하고 몸을 뒤틀고 딴 짓을 하여 자주 지적당하기 일수다. 예를들어 숙제하는 것을 잊어버리고 준비물을 챙기지 못하고 물건을 자주 잃어버리고 그것 때문에 친구들과 자주 싸우거나 따돌림 당하기도 한다. 이들 20~30%는 읽기를 제대로 못하고 쓰기와 산수 문제를 푸는데 실수가 많다. 옷을 깨끗하게 입는 것이 씻는 것을 책임 있게 하지 못하여 품행문제를 보이기도 한다. 다른 사람들의 대화에 끼어들고 참견하며 남을 괴롭히기도 한다. 거짓말도 늘고 갖고 싶은 것을 참지 못해 사소한 도둑질을 하기도 하는 데 부모나 교사의 지적에 반항을 하고 따지며 주변에서 부정적인 평가나 처벌을 많이 받아 자기가치감이 현저히 저하되기도 한다.
청소년기 A.D.H.D아동의 절반정도는 청소년기가 되기 전에 과잉행동이 대체로 줄어들기도하지만 초등학교 시절 주의력-결핍과 과잉행동에 수반되는 많은 문제를 보이기 때문에 적절한 시기에 치료를 하지 않으면 그 후유증으로 청소년기에도 문제가 지속도기도 한다. 이 시기의 A.D.H.D 아동의 절반 이상이 반항적인 경향을 보이고, 약 25~30%는 품행에 문제를 보이게 된다. 문제행동은 부모나 교사의 말을 듣지 않고 대든다거나 술이나 본드, 마약 등에 손을 대고, 이성교제에서 성적인 문제를 일으키기도 한다. 수학, 읽기, 쓰기 등에서 낮은 수행을 보이며, 학습장애가 심해 학업을 따라가지 못하는 등 학교에 적응하지 못해 중간에 학업을 그만두는 경우도 생긴다. 이로인해 자신감이 떨어지고 미래에 대한 희망이 없어 ‘자포자기’, 우울증에 빠지거나 분노감정이 쌓이게 된다.
A.D.H.D아동의 50~65%에서 성인기까지 주의 산만한 경향이 지속된다. 성인이 되면 과잉활동은 감소하지만 주의 산만과 부주의는 없어지지 않기 때문에 정상적으로 직장생활을 하지 못하는 경우가 생긴다. 더욱 심각한 문제는 이들 중 25%가 반사회적 성격장애가 된다는 것이다. 이들은 반복해서 범죄행위를 저지르고 시회규범에 반하는 무책임하고 충동적인 행동을 해 사회에 적응하지 못한다. 또 정상인에 비해 큰 사고를 당하거나 자살하는 경우가 더 많다는 보고도 있다. 아이의 문제를 부모나 교사가 제대로 알아차리지 못하거나, 문제가 있어도 나이가 들면 나아지겠지 하고 방심하는 태도를 가진다면, 위에서 본 것처럼 청소년기는 물론이고 성인이 될 때까지 많은 문제를 보일 수도 있다. 그러나 적절한 시기에 약물치료와 심리치료를 받으면 이들 역시 청소년기와 성인기를 성공적으로 보낼 수 있다. 이를 위해 부모나 교사는 다른 정상적인 아동들보다 더 세심하게 관찰하고 아동의 특성에 맞는 환경 조성의 노력을 기울일 필요가 대두된다.
A.D.H.D 요인(원인)
1. 유전적
주의력결핍 과잉행동장애가 있는 아동은 가족력이 있는 경우가 있으며, 유전적 소인이 중요합니다. 주의력결핍 과잉행동장애가 있는 아동을 보면 형제의 발생률은 대략 30% 내외입니다. 만약 부모가 주의력결핍 과잉행동장애인 경우에 그 자녀는 57%의 발생률을 보였다고 보고가 있습니다.
2. 신경학적
작동기억, 계획세우기, 언어적 유창성, 운동 순서 정하기 등 다른 전두엽 기능에서의 어려움과 함께 행동 반응의 억제 실패가 일관되게 나타납니다.
3. 사회심리적
과거 초기에는 주의력결핍 과잉행동장애의 원인으로 환경적 요인이 제시되었지만 별로 지지를 받지 못하였습니다. 이후 부모들의 자녀 관리 방법이 잘못되거나 부모의 정신병리, 심리적 방어기제들이 자녀의 주의력결핍 과잉행동장애와 관련이 있다는 사회심리적 요인설이 제기되었습니다. 하지만 이런 요소들이 주의력결핍 과잉행동장애 발현에 기여하는 비율은 높지 않다고 합니다.
이와같이 A.D.H.D는 생물학적 요인 즉, 유전을 비롯해 뇌손상, 뇌의 화학물질의 이상 등의 뇌 기능장애 및 심리사회적 환경과 양육방식으로 아동이 태어나기 전의 태내 환경이나 가족 특성 등을 주요 요인으로 보고 있다. 예컨대 어머니의 낮은 학력이나 부모의 낮은 사회적 지위 특히 한부모가정 부모가 가족을 버린 ‘유기’ , 이혼 등 가족과 관련된 위험요인 등 심리사회적 요인으로 제기된다. 그럼에도 심리사회적 환경 보다는 양육방식에 있어 아동의 기질과 부모 성격과의 상호작용에 주목하는데 아동의 과잉행동과 반항적인 행동이 다른 심리사회적요인들과 결합하여 A.D.H.D가 나타날 가능성이 크다는 연구들이 있다. 다시말해 학령전기에 기질이 부정적이고 요구가 많은 아동들이 후에 A.D.H.D가 될 가능성이 높다.
이러한 아동의 기질과 심리사회적 요인으로 작용하는 부모의 성격특성은 아동에게 많은 영향을 준다. 연구에 의하면 어머니가 과잉행동을 하는 자녀를 부정적이고 비판적이고 명령하는 태도로 다룬 사례에서는 몇 년 후에도 아동에게 그러한 문제가 지속적으로 나타났다. 자녀에게 부정적이고 적대적인 부모나 부부간에 문제가 있는 부모 역시 부정적인 기질을 가진 학령전기의 아동을 A.D.H.D로 발전시킬 위험성을 높일 수 있다는 것이다.
따라서 생애 초기에 나타나는 중요한 위험요인인 아동의 기질은 부모가 만드는 집안 환경 및 양육태도에 의해 영향을 받을 수 있는데, 즉 부모가 어떻게 반응하는지에 의해서 자녀의 과잉행동 증상이 개선될 수도 있고 더 악화될 수도 있는 것이다. 그렇지만 이러한 관계에도 불구하고 부모의 양육방식이 A.D.H.D의 직접적인 원인은 아니며 부모가 아동에게 반응하고, 다루는 방식은 A.D.H.D를 지속시키고 악화시키는 데 영향을 준다.
A.D.H.D 증상
1. 과잉행동(hyperactivity)
과잉행동은 주의력결핍 과잉행동장애 핵심증상 중의 하나로 안절부절 못하는, 불필요한 움직임 등을 말합니다. 대개 부모들은 주의력결핍 과잉행동장애 아동들이 모터가 달린 것처럼 움직이고 지나치게 기어오른다고 호소합니다. 이외에 주의력결핍 과잉행동장애 아동들은 학교에서 자리를 벗어나 돌아다니기도 하고 팔다리를 가만히 두지 않고 흔들어 대기도 합니다. 이런 과잉행동은 나이가 들면서 서서히 좋아지기는 하지만 다른 핵심 증상은 남아 있는 경우가 많습니다.
2. 주의산만(inattention)
주의력결핍 과잉행동장애 아동들은 주의력을 지속하는 데 어려움을 느끼고 무시해야 하는 자극에 의해서도 주의가 산만해집니다. 이런 아동을 두고 부모들은 ‘귀 기울여 듣지 않는다’, ‘쉽게 산만해진다’, ‘물건을 잘 잃어버린다’, ‘집중하지 않는다’, ‘일을 끝내지도 않고 딴 일을 벌인다’ 라는 표현을 많이 합니다. 학령전기 아동들의 경우 비교적 주의집중력이 덜 요구되기 때문에 주의산만을 인식하지 못하고, 단순히 과잉행동이나 요구가 많은 것으로 간과되기 쉽습니다.
3. 충동성(impulsivity)
주의력결핍 과잉행동장애 아동들은 지시를 끝까지 기다리지 않고 빠르게 반응합니다. 그래서 결과적으로 잘 다치거나 물건을 잘 망가뜨리고, 게임에서 차례를 기다리는 도중에 문제를 일으키는 것을 볼 수 있습니다.
4. 기타 증상들
인지발달 및 학습의 문제, 언어발달의 문제, 기억력 및 실행기능의 저하, 정서 및 행실문제
진단
환아를 정확하게 평가하는 데는 다차원적 정보와 평가가 필요합니다. 주의력결핍 과잉행동장애는 임상진단이기 때문에 특별한 검사 등에 의해서 확진이 이루어지는 것은 아닙니다. 아동 및 청소년을 평가하는데 있어 가장 중요한 것은 면담과 의학적 검사, 행동평가 척도라고 할 수 있습니다.
1. 진단기준
DSM-IV
A | (1) 또는 (2) 가운데 1가지: (1) 부주의에 관한 다음 증상 가운데 6가지(또는 그 이상)증상이 6개월 동안 부적응적이고 발달 수준에 맞지 않는 정도로 지속된다: 부주의 (a) 흔히 세부적인 면에 대해 면밀한 주의를 기울이지 못하거나, 학업, 작업, 또는 다른 활 동에서 부주의한 실수를 저지른다. (b) 흔히 일을 하거나 놀이를 할 때 지속적으로 주의를 집중 할 수 없다. (c) 흔히 다른 사람이 직접 말을 할 때 경청하지 않는 것으로 보인다. (d) 흔히 지시를 완수하지 못하고, 학업, 잡일, 작업장에서의 임무를 수행하지 못한다(반항 적 행동이나 지시를 이해하지 못해서가 아님). (e) 흔히 과업과 활동을 체계화하지 못한다. (f) 흔히 지속적인 정신적 노력을 요구하는 과업(학업 또는 숙제 같은)에 참여하기 피하 고, 싫어하고, 저항한다. (g) 흔히 활동하거나 숙제하는 데 필요한 물건들(예: 장난감, 학습 과제, 연필, 책, 또는 도구)을 잃어버린다. (h) 흔히 외부의 자극에 희해 쉽게 산만해진다. (i) 흔히 일상적인 활동을 잊어버린다. (2) 과잉행동-충동에 관한 다음 증상 가운데 6가지(또는 그 이상) 증상이 6개월동안 부적응 적이고 발달 수준에 맞지 않는 정도로 지속된다. 과잉행동 (a) 흔히 손발을 가만히 두지 못하거나 의자에 앉아서도 몸을 움직락거린다. (b) 흔히 앉아 있도록 요구되는 교실이나 다른 상황에서 자리를 자리를 떠난다. (c) 흔히 부적절한 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 기어오른다(청소년 또는 성인에서는 주관적인 좌불안석으로 제한될 수 있다). (d) 흔히 조용히 여가 활동에 참여하거나 놀지 못한다. (e) 흔히“끊임없이 활동하거나”마치“자동차(무엇인가)에 쫓기는 것”처럼 행동한다. (f) 흔히 지나치게 수다스럽게 말을 한다. 충동성 (g) 흔히 질문이 채 끝나기 전에 성급하게 대답한다. (h) 흔히 차례를 가다리지 못한다. (i) 흔히 다른 사람의 활동을 방해하고 간섭한다.(예: 대화나 게임에 참견한다.) |
B | 장해를 일으키는 과잉행동-충동 또는 부주의 증상이 7세 이전에 있었다. |
C | 증상으로 인한 장해가 2가지 또는 그 이상의 장면에서 존재한다.(예: 학교[또는 작업장], 가정에서) |
D | 사회적, 학업적, 직업적 기능에 임상적으로 심각한 장해가 초래된다. |
E | 증상이 광범위성 발달장애, 정신분열증, 또는 가타 정신증적 장애의 경과 중에만 발생하지 않으며, 다른 정신장애(예: 기분장애, 불안장애, 해리성 장애, 또는 인격장애)에 의해 잘 설명되지 않는다. 314.01 주의력-결핍 과잉행동장애, 복합형: 지난 6개월 동안 진단 기준A1과 A2 모두를 충 족시킨다. 314.00 주의력-결핍 및 과잉행동장애, 주의력-결핍 우세형: 지난 6개월 동안 진단 기준 A1 은 충족시키지만 A2는 충족시키지 않는다. 314.01 주의력-결핍 및 과잉행동장애, 과잉행동-충동 우세형: 지난 6개월 동안 진단기준 A2 는 충족시키지만 A1은 충족시키지 않는다. 부호화할 때 주의할 점: 현재 증상을 갖고 있지만, 완전 기준을 충족시키지는 않는 경우(특히, 청소년과 성인)“부분 관해”가 기재되어야 한다. |
다음은 미국 정신의학회에서 정한 주의력결핍 과잉행동장애의 진단기준입니다.
2. 면담
면담은 주로 아동과의 면담과 보호자와의 면담으로 나눌 수 있습니다. 면담 내용에는 아동에 관한 정보, 학교 관련 정보, 부모-자녀 상호관계에 대한 정보들이 포함되어 있어야 합니다.
3. 평가척도 및 설문지
평가척도들은 면담에서 얻기 어려운 정보를 제공하거나 객관적인 수치로 정량화하는 등 여러 가지 장점을 갖고 있기 때문에 임상에서 유용하게 사용할 수 있습니다. 대부분은 부모들을 통해서 평가되지만 학교에서의 객관적인 적응 상태뿐 아니라 임상양상을 관찰하기 위해 교사 척도도 유용하게 사용될 수 있습니다.
일부는 청소년들이 스스로 자신의 상태를 평가할 수 있기 때문에 자기 보고형 척도도 사용될 수 있습니다. 이외에 성적표, 생활기록부, 또래들의 평가 등을 참고로 하면 다각적인 평가가 가능하게 됩니다.
다음은 대표적인 평가 척도입니다.
1) 아동행동조사표(Child Behavior Checklist; CBCL)-부모용
아동행동조사표는 국내에서도 표준화 작업이 수행되어 널리 사용되는 척도입니다. 총 132개의 문항으로 이루어져 있으며 20문항은 사회적 자신감 척도, 112문항은 행동문제척도로 구성되어 있습니다. 성별과 연령에 따라 각각 다르게 구분하여 평가합니다. 아동행동조사표는 사용하기 편하며 시간이 많이 소모되지 않으면서 포괄적이고 안정된 척도로 알려져 있습니다.
2) 주의력결핍 과잉행동장애 평정척도
주의력결핍 과잉행동장애 평정척도는 DSM-5 진단기준에 따라 만들어졌으며, 전체 18문항으로 구성되어 있습니다.
검사 및 객관적 측정방법
신경심리학적 평가 중에서 지속수행검사는 각성도나 주의집중력을 실험실에서 측정하는 가장 흔한 방법입니다. 이 방법은 컴퓨터를 이용하여 어떤 특정한 기호, 숫자, 문자 등을 빠른 속도로 화면에 나타나도록 하면서, 미리 지정된 경우에 반응을 하도록 하여 정반응수, 반응하지 못한 자극수, 목표 자극이 아닌 자극에 잘못 반응한 수, 반응 시간, 반응 시간 표준편차 등을 측정합니다.
이 방법은 주의력결핍 과잉행동장애 아동들과 정상 아동을 구별하거나 약물효과를 측정하는데 민감한 것으로 알려져 있습니다. 또한 정량적 뇌파검사도 보조적으로 사용이 될 수 있습니다. 그러나, 중요한 것은 최종 진단을 내리는 데에는 주의력 결핍 과잉행동 장애의 치료에 경험이 있는 의사의 임상적인 판단이 제일 중요하며 이러한 검사들은 의사의 임상적인 판단을 뒷받침하고 치료 경과를 확인하는 데에 보조적으로 사용됩니다.
치료
1. 약물치료
약물치료는 주의력결핍 과잉행동장애 아동들의 약 70-80%에서 매우 효과가 있습니다. 최근 미국 5개 지역에서 시행된 각 치료 방법의 비교연구에서도 약물치료의 효과는 탁월한 것으로 입증되었습니다.
2. 부모 및 가족 상담
주의력결핍 과잉행동장애 아동의 특성으로 인해 가정 내에서 부모가 겪는 어려움이 보다 심각한 문제로 인식되면서 부모행동수정훈련 프로그램들이 개발되었습니다. 부모가 목표행동에 대해서 관심을 두고, 현실적이고 실현 가능한 목표를 설정하고, 이와 맞춰 비판과 칭찬을 균형있게 적절히 하며 일관성 있는 태도를 유지하도록 합니다. 이와 같이 부모나 가족이 아동을 지지할 수 있도록 상담하는 것이 좋습니다.
3. 교육적 방법
학교에서 교사들이 사용할 수 있는 행동 치료적 접근으로는 토큰 경제법, 수업 규칙, 긍정적 행동에 대해 관심 주기, 타임-아웃, 반응 대가법 적용 등이 있습니다.
미국에서는 법으로 주의력결핍 과잉행동장애 아동과 관련한 내용을 규정하여 모든 학교에서 주의력결핍 과잉행동장애 아동애 대해 특별한 관심을 가지고 교육시킬 것을 강조하고 있습니다.
4. 인지-행동요법
증상이 심하지 않거나 약물치료를 수용하지 않을 경우에는 인지-행동요법을 시행합니다. 단독보다는 약물치료와 동반해서 치료했을 때 효과가 월등합니다.
5. 사회기술훈련
주의력결핍 과잉행동장애 아동들은 사회적인 부분에서 많은 결함을 보이고 있어 친사회적인 행동의 증가, 부정적인 또래관계의 감소 등을 목적으로 사회기술훈련을 시행합니다.
6. 정신치료
정신 및 행동장애를 동반하는 경우 우울증, 자신감 결여, 대인관계의 갈등과 같은 문제가 발생할 수 있습니다. 이런 경우 환아에게 정신치료가 필요합니다.