도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여 의료비 보상여부

[김영미]

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

무배당유병력자실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2204)

2022.07.01

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현대해상 실손의료비 약관자료

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① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 통원의료비는 보상하 지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정 을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후 기로 통원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 통원한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인하여 통원한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시 를 따르지 않아 발생한 통원의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 한 다음의 어느 하나에 해당하는 행 위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙 벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다 이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글 라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전(다 만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선 박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아 관련 치료를 제외하고 보상합니다)․한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하 지 않는 비급여의료비

2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공 단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담금 상한제) 3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경 우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로 부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한 제)

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센 터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예 방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경 우에는 보상합니다. 5. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해를 치료함에 있어 아래 각 목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우

나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정 한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여 사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우

라. 상기 가목 내지 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제가 상기 가목 내지 다목에 해당하지 않는 경우 제외)

6. 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경 우에는 보상합니다.

7. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목 발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하 는 경우에는 보상합니다.

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수(눈꺼풀처짐), 안검내반(눈꺼풀속말림) 등을 치료하기 위 한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다)ㆍ축소술, 지방흡 입술(다만, ｢국민건강보험법｣ 및 관련 고시에 따 라 요양급여에 해당하는 '여성형 유방증'을 수술 하면서 그 일련의 과정으로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제거술 등

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈 와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각 계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목 적의 수술

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치 료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅 니다)

라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

마. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비 급여대상에 해당하는 치료

9. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증 명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

10. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관 계비(과실상계 후 금액을 기준으로 합니다) 또는 산 재보험에서 보상받는 의료비 다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항부터 제3 항 및 제5항에 따라 보상합니다.

11. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

12. 「응급의료에 관한 법률 」 및 동 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 「의료법」 제3조의4 에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응 급의료관리료 13. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

14. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품은 보상합니다)

15. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여 의료비(조영제, 판독료 포함) 16. 제13호, 제14호, 제15호와 관련하여 자동차보험(공제 를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담 의료비

④ 제3항 제12호에서 제15호까지 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료비가 구분되지 않는 경 우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

【 관련법규 】

※ 국민건강보험법 제42조(요양기관) : 의료기관(의료법 적용), 약국 또는 한국희귀의약품 센터(약사법 적용), 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지 소(지역보건법 적용), 보건진료소(농어촌 등 보건 의료를 위한 특별조치법 적용)