문제행동대처 장애아동의 행동문제에 대한 약물치료

[아줌마]

	변 희 정 서울특별시립어린이병원 의사 bhj1973@yahoo.co.kr

장애아동들의 경우 기질적으로 타고나는 원인에 의한 것임은 분명하지만 장애 자체를 근본적으로 해결할 수 있는 특정 치료물질은 발견되지 않았다. 그러나 이에 동반되어 나타나는 이차적인 행동문제의 경우 적절한 약물치료에 의해서 많은 도움을 얻을 수 있는 것으로 밝혀져 있다. 이 글에서는 특수교육 현장에서 치료받고 있는 장애아동 약물치료에 대하여 이야기하고자 한다.

소아나 청소년의 경우 정신장애의 신경생물학적 기전이나 약물치료의 반응에 대한 연구가 성인의 경우와 비교하여 충분히 이루어지기 어려운 실정이다. 하지만 최근 수십 년 간 정신약물학이 빠른 속도로 발전하면서 유용한 연구 결과들이 잇따라 발표되고 있다. 실제 임상에서도 과거에 비하여 부작용은 적으면서 치료효과는 좋은 다양한 약물의 선택이 가능하게 되었다.
이 글에서는 특수교육 현장에서 치료받고 있는 장애아동-전반적 발달장애, 정신지체, 언어장애 등 광의의 발달문제를 가지고 있는-의 약물치료에 대하여 이야기하고자 한다. 이러한 장애들의 경우 기질적으로 타고나는 원인에 의한 것임은 분명하지만, 일차적인 언어, 인지, 사회성 발달의 문제 자체를 근본적으로 해결할 수 있는 특정 치료물질은 발견되지 않았다. 그러나 이에 동반되어 나타나는 이차적인 행동문제의 경우 적절한 약물치료에 의해서 많은 도움을 얻을 수 있는 것으로 밝혀져 있다. 이런 증상 중 대표적인 것으로는 과잉행동, 산만함, 충동성, 위축, 불안, 공격성, 자해행동, 상동증, 수면장애 등을 들 수 있다.
한편 약물치료가 부작용을 동반하거나 아동의 발달에 영향을 미칠 가능성 등으로 인하여, 부모님들과 교육 및 치료 전문가들이 약물사용에 부정적인 견해를 갖고 있는 경우가 있다.
처방받고 있는 아동과 관련된 모든 사람들이 약물에 대한 기본적인 지식을 바탕으로 아동을 관찰하여 서로 원활히 의사소통을 할 때 전체 치료의 효과가 극대화될 수 있음은 물론이다. 이에 아동기 약물치료의 일반적인 특성을 설명하고, 자주 처방되는 치료제들의 적응증과 부작용 및 치료 사례를 소개하고자 한다.

 아동기 약물치료의 특성

약물투여 시 용량 결정에 중요한 요인은 약역학으로, 이는 약물 섭취 후 약물이 흡수, 분포, 대사, 배설되는 동안 일어나는 변화를 말한다. 그 중 흡수와 배설기능은 소아와 성인이 유사하나, 분포와 대사과정은 발달연령에 의한 차이를 보이므로 반드시 고려되어야 한다. 약물의 체내 분포에 영향을 미치는 중요한 요소는 체액의 양으로, 전체 체액의 양과 그 중 세포 외 체액(혈액 등)이 차지하는 비율이 신생아 때 가장 높다가 성인기가 되어갈수록 점점 낮아지게 된다. 따라서 단위 체중 당 동량의 약물(특히 수용성)을 투여할 경우 성인에 비하여 소아의 혈중농도가 낮을 것으로 예상할 수 있다. 대사과정도 약물의 분포와 혈중농도에 큰 영향을 주는데, 대부분의 약물은 간에서 광범위하게 대사된다. 간 대사는 체중 중 상대적인 간의 크기와 대사효소의 활성도에 의하여 결정되는데, 두 가지 모두 성인에 비해 소아에서 더 크다고 알려져 있다. 이런 요인들에 의하여 약물대사는 소아가 성인의 약 2배, 청소년이 약 1.5배 정도여서 단위 체중 당 동량을 투여했을 때 성인에 비하여 혈중농도가 낮게 유지된다.
위에서 살펴본 바대로 소아에서는 같은 치료효과를 얻기 위해서 성인에 비해 단위 체중 당 필요한 약물의 용량이 더 많다. 그러나 최대용량과 적정용량은 개인적 차이가 커서 체중과 나이 혹은 질환의 심각도와 무관한 경우가 종종 있다. 그러므로 치료 초기에는 약물의 효과가 천천히 나타나고 치료용량에 도달할 때까지 시간이 많이 걸리더라도 저용량으로 시작하여 서서히 증량하는 것이 부작용을 예방을 위하여 바람직하다. 한편 최소한의 부작용으로 최대한의 치료효과를 거두기 위해서는 증상과 부작용을 관찰하면서 투여량을 증가시켜 치료용량을 결정하여야 한다. 증상이 일부 호전되었다고 하여 증량을 멈추기보다는 증상이 만족할 만큼 관해(치료, 혹은 완치)되는 것을 목표로 하여 최대 허용용량이나 부작용이 나타나는 용량까지 증량하면서 조절하는 것이 추천된다. 실제 임상에서는 부작용이 출현하는 용량에서 증상의 호전이 함께 나타나는 경우가 많기 때문이다.
모든 약물은 부작용을 동반하게 되는데, 대개는 치료효과와 마찬가지로 예측이 가능하므로 흔하거나 심각한 부작용을 잘 알고 대처하는 것이 필수적이다. 치료 효과보다도 부작용의 조절이 치료 순응도에 더 큰 영향을 미치는 경우가 많으므로, 부작용을 주의 깊게 관찰하는 것은 매우 중요하다. 약물의 어떤 부작용들은 치료적으로 이용될 수 있는데, 흔한 예로 수면장애가 있는 아동에게 진정 부작용이 있는 약물을 밤에 투여하는 경우를 들 수 있다.
아동의 경우 연속적인 발달선상에 있고 약물에 의하여 어떤 영향을 받는지 충분히 연구된 자료가 부족하므로, 가능한 한 약물투여 기간을 짧게 하는 것이 바람직하다. 어린 아동들은 부모와 가정 및 주변 상황의 변화 등 환경에 의하여 크게 영향을 받는다는 점과 신체질환을 언어적으로 표현하지 못하고 문제행동으로 나타낼 수 있다는 점 등을 고려할 때, 행동변화의 원인을 찾아내어 제거하려는 행동치료적 접근이 약물치료에 선행하여 반드시 실시되어야 할 것이다.
‘정신과 약물은 한 번 시작하면 중독이 되어 끊지 못한다더라’는 속설로 인하여 꼭 필요한 약물치료가 충분히 시도되지 못하거나 조기에 중단되는 경우도 있다. ‘중독’ 즉 ‘물질 의존’의 정의에는 같은 효과를 얻기 위해 점점 더 많은 양의 물질이 필요하고(내성) 물질을 사용하지 못할 때 특징적인 증후군(금단)을 보이는 것 등이 필수적으로 포함된다. 장애아동에서 장기간 약물이 필요한 경우는 대개 치료를 중단하면 문제행동이 악화되는 것이 관찰되는 때로 호전된 후 약물을 서서히 감량하여 끊는다면 내성이나 금단현상이 관찰되지는 않으므로 이러한 의존 현상과는 구분되어야 할 것이다.

 자주 처방되는 약물들

항우울제(Antidepressants)
소아에서는 주로 삼환계 약물(clomipramine, imipramine, desipramine, amitriptyline, nortriptyline 등), fluoxetine(Prozac), sertraline (Zoloft), paroxetine(Seroxat), fluvoxamine (Dumirox), citalopram(Cipram), escitalopram (Lexapro) 등의 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(serotonine selective reuptake inhibitors, SSRI), bupropion 등이 사용된다.

●적응증
주로 serotonine과 norepinephrine의 작용을 활성화하여 효과를 나타내는데, 우울증, 불안장애에 대하여 일차적으로 처방되며 imipramine은 야뇨증에 뛰어난 효과를 보인다. 장애아동에서는 위의 증상이 관찰될 경우에도 사용되며, 강박적이고 집착하는 행동, 상동증, 자해행동 등의 문제행동을 호전시킬 목적으로 사용될 수 있다.

●부작용
삼환계 약물이 혈압, 맥박, 심전도에 영향을 준다는 보고들이 있으며, 항콜린성 부작용으로 입마름, 진정, 체중증가, 식욕부진, 변비 등이 나타날 수 있다. 기립성 고혈압이 흔히 발생할 수 있으며, 경련발생 가능성이 높아진다는 결과들도 있다. 근래에 많이 사용되는 SSRI는 삼환계 약물에 비하여 훨씬 적은 부작용을 보이는데, 두통, 불면, 졸림 등의 중추신경계 증상과 오심, 구토, 설사, 복통, 소화불량 등의 위장관계 증상이 가장 흔하다. 그 외에 성기능 장애나 피부 발진이 생길 수 있으며, 과다 복용 시 빈맥, 경련 등이 나타날 수 있다.

●투여방법
삼환계 약물은 10~70시간의 반감기를 가지며, 혈중 항정농도에 도달하는 기간은 5~7일이다. 안정된 혈중농도를 유지하기 위해서 분복투여하는 것이 좋다. Imipramine은 우울증에 사용할 경우 25mg/day를 시작으로 최대 5mg/kg/day까지 서서히 증량하고, 야뇨증에서는 10~25mg에서 출발하여 50~75mg까지 증량한다. 강박증상에 흔히 사용하는 clomipramine은 25mg을 시작으로 100mg까지 증량하며, 필요한 경우 200~250mg까지의 고용량을 투여하기도 한다.
SSRI는 fluoxetine(반감기 2~4일)을 제외하면 약 20시간 내외의 반감기를 가지며, 4~8시간 후에는 최고 혈중농도에 도달한다. 항우울 효과는 치료시작 후 2~4주 사이에 나타나며, 뇌에 충분한 항정농도에 도달하려면 6개월 이상 투여하여야 한다. fluoxetine의 경우 5~10mg으로 시작하여 10~20mg으로 유지한다.

항정신병 약물(Antipsychotics)
과거에는 전형적 약물의 사용에 따르는 졸림, 인지기능에 대한 영향, 신경학적 후유증 등으로 인하여 소아청소년에서의 사용이 제한적이었으나, 최근 비전형적 항정신병약물의 경우 이러한 부작용들이 많이 개선되어 적응증이 확대되고 있다. 소아에 처방되는 전형적 약물로는 haloperidol, chlorpromazine, pimozide 등이 있고, 비전형적 약물로는 risperidone, olanzapine, clozapine, quetiapine, amisulpiride, aripiprazole, ziprasidone 등이 있다.

●적응증
전형적 항정신병 약물은 dopamine D2 수용체를 주로 차단하여 효과를 나타내고, 비전형적 약물들은 다양한 기전을 통하여 고유한 약리작용들을 추가적으로 가진다. 특정 진단에 국한하여 사용하는 것은 아니지만, 가장 분명한 효과를 기대하고 사용하는 경우는 정신분열증과 양극성정동장애 등 정신병적 상태에서이다. 틱장애에도 주 치료제로 쓰이고 있고, 품행장애 아동에서 효과적이었다는 보고도 있다. 장애아동에서 사용하는 경우에는 병명에 관계없이 흥분, 초조, 충동성, 부산함, 공격성, 상동행동을 감소시키는 것을 우선 목적으로 한다.
●부작용
- 진정작용：가장 흔하고 빠르게 일어나는 부작용으로, chlorpromazine 등 저역가 약물에서 더 심하다. 환자를 안정시키고 수면을 도와 주는 긍정적인 측면도 있다.
- 항콜린성 부작용(Anticholinergic side effects)：역시 저역가약물에서 더 심하고 추체외로부 작용을 해결하기 위해 항콜린 항파킨슨약물을 같이 복용할 때 악화될 수 있다. 입이 마르고, 눈이 잘 안 보이며, 급히 일어나면 혈압이 떨어지고, 소변장애, 변비 등이 나타날 수 있다. 드물게는 마비성 장폐쇄증, 녹내장 악화, 환각, 혼수 등이 나타날 수 있다. 치료를 위해서는 약물을 감량하거나 고역가 약물로 교체하고, 완화제를 쓰거나 자주 물을 마시는 등의 처치를 한다.
- 추체외로 증상(Extrapyramidal symptoms)：항정신병약물의 dopamine 차단작용으로 인하여 발생하며, 고역가약물에서 더 흔하고, 파킨승양 증후군, 급성 근긴장이상증, 좌불안석증, 지연성 운동장애 등으로 나눌 수 있다.
파킨슨양 증후군(Parkinsonian syndrome)은 근육긴장(rigidity), 안정시 손떨림(resting tremor), 느린 몸 움직임(bradykinesia), 무표정한 얼굴(masked face), 특이한 걸음걸이(shuffling or festinating gait), 침흘림 등으로 나타난다. 급성근긴장이상증(acute dystonia)은 약물 투여 수일 이내에 시작되는 증상으로, 목과 어깨 등이 갑자기 뒤틀리는 사경(torticollis), 몸이 뒤로 뒤틀리는 후궁반장(opisthotonus), 안구근육에 경련이 일어나는 안구운동발작(oculogyric crisis), 정확한 발음을 하기 어려운 구음곤란증(dysarthria) 등의 형태로 나타난다. 좌불안석증(Akathisia)은 소아에는 비교적 드물다. 약물 투여 초기에 나타나는데, 안절부절하지 못하여 쉴 새 없이 왔다갔다 걸어 다니거나 앉았다 일어났다 하는 증상을 보인다. 지연성 운동장애(tardive dyskinesia)은 장기 투여 시 나타나는 비가역적이고 불수의적인 운동 부작용으로 비전형적 항정신병약물에서는 적다. 증상으로는 반복해서 입술을 오므리거나 혀를 내밀고 씹는 등의 입 주위의 이상행동이 가장 흔하며, 손가락이나 손의 행동증상도 흔하다. 다리나 몸통 근육의 불규칙한 동작으로도 나타날 수 있다.
추체외로 증상이 나타났을 때 약물을 감량 또는 중단하거나 저역가약물로 교체하면 대개 호전되고, benztropine(Cogentine) 등의 항콜린성약물, bezodiazepine계 약물, propranolol 등을 함께 처방하여 조절할 수도 있다. 지연성 운동장애의 경우 특별한 치료법은 알려져 있지 않아 일단 항정신병약물의 용량을 줄이거나 중단해볼 수 있지만, 예방이 가장 중요하며 -항정신병약물 악성증후군：약물의 용량과 무관하게 항정신병약물 투여 동안 언제라도 발생할 수 있으며, 매우 드물기는 하지만 생명을 위협할 수 있다. 운동성 및 행동 증상으로 근강직, 무운동, 무언증, 초조 등을 보이며, 자율신경계 증상으로는 고열, 발한, 빈맥, 고혈압 등이 나타난다. 검사상 CPK(creatinine phosphokinase)의 상승, 간효소치의 증가, 백혈구 증가, 미오글로빈 혈증(myoglobulinemia) 및 뇨증(myoglobulinuria) 등이 보인다. 증상은 1~3일에 걸쳐 생기고 치료하지 않을 경우 10~14일간 지속한다. 발견되면 즉시 항정신병약물을 중단하고, 수액공급과 체온하강 등 대증요법을 쓴다. Bromocriptine, benzodiazepine 등이 시도될 수 있으나 효과는 확실하지 않다. 회복 2주 후 항정신병약물을 조심스럽게 시도할 수 있으나, 다른 계열의 약으로 바꾸는 것이 좋다.
- 기타 부작용：저역가약물을 고용량 복용할 때 경련 역치가 낮아져 경련유발의 위험성이 있다. 심장독성과 급사가 보고된 적이 있으나 항정신병약물의 단독 작용으로 발생하는 것으로 단정하기는 어렵다. 드물지만 무과립구증(agranuocytosis)이 발생할 수 있어서, 감염 증상의 발현에 주의하고 clozapine을 사용할 때는 필수적으로 정기적인 혈액검사를 하여야 한다. 체중증가가 비교적 흔히 나타나므로 식사조절을 병행하는 것이 필요하다. 유즙호르몬(prolactin)의 분비가 증가하여 여성에서 유즙분비와 월경 장애가, 남성에서 임포텐스가 유발될 수 있다.

●투여방법
항정신병 약물들은 대사되는 특성에 따라 최고 혈중농도에 도달하는 시간과 반감기가 다양하며 하루 1~2회 복용으로 효과를 나타내게 된다.
장애아동에서 약물이 효과가 있다면 부작용을 최소화하면서 충분한 기간 투여할 수 있다. Haloperidol의 경우 하루 0.5~4mg, risperidone의 경우 0.5~ 1.0mg 정도의 용량을 흔히 사용하지만 투여용량은 개인에 따라 차이가 많으며, 투여 횟수도 2~3회 분복으로 시작하여 적정용량 도달 후에는 하루 한 번 복용할 수 있다. 최소 수 개월간 투여 후, 3~6개월 간격으로 효과와 부작용을 평가하는 것이 좋다.

아동의 경우 연속적인 발달선상에 있고 약물에 의하여 어떤 영향을 받는지 충분히 연구된 자료가 부족하므로, 가능한 한 약물투여 기간을 짧게 하는 것이 바람직하다. 어린 아동들은 부모와 가정 및 주 변 상황의 변화 등 환경에 의하여 크게 영향을 받는다는 점과 신체질환을 언어적으로 표현하지 못하고 문제행동으로 나타낼 수 있다는 점 등을 고려할 때, 행동변화의 원인을 찾아내어 제거하려는 행동치료 적 접근이 약물치료에 선행하여 반드시 실시되어야 할 것이다.

중추신경자극제(Psychostimulants)
임상에서 널리 처방되던 methylphenidate(Penid와 Methylpen)는 반감기가 짧아 여러 번 투여해야 하는 문제가 있어, 근래에는 서방형인 Concerta와 Metadate CD가 흔히 처방되고 있다. 항우울제이면서 중추신경자극제와 유사한 효과를 가지는 atomoxetine(Strattera)이 최근 미국에서 사용되고 있으며, 국내에도 도입되어 승인을 기다리고 있는 중이다.

●적응증
중추신경자극제는 주의력과 관련된 신경회로에서 dopamine과 norepinephrine의 유리를 자극하고 재흡수를 차단하여 그 활동을 증가시킨다. 가장 중요한 치료 적응증은 주의력결핍 과잉행동장애(Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD)이며 기면증(Narcolepsy)에도 사용되고 있다. 장애아동에서는 적절하지 않게 사용될 경우 오히려 공격성이나 상동증적 행동이 늘어나는 경우가 있어서, 과잉행동, 산만함, 충동성이 두드러지며, 인지장애의 정도가 경하고 좋은 기능수준을 보이며, 상동행동이나 자해행동 등 다른 행동문제가 심하지 않은 경우 조심스럽게 써볼 수 있다. 긍정적인 경우 각성을 도와 과제에 대한 반응시간을 단축시키며 학습수행을 돕는 역할을 한다.

●부작용
가장 흔한 부작용으로 식욕감퇴, 불면증, 오심, 복통, 두통 등이 나타날 수 있다. 식욕문제가 발생하면 용량을 줄였다가 천천히 증량하거나, 투약시간을 식후로 조정하거나, 칼로리가 높은 음식을 조금씩 먹이도록 한다. 불면증이 심한 경우 작용 시간이 짧은 약이면 오전 중에만 복용하고, 서방형이면 투약시간을 앞당기거나 약물 교체를 고려할 수 있다. 경우에 따라서는 수면을 돕기 위해 다른 약물을 병행 투여하는 것도 가능하다.
불안, 자극과민성, 불쾌감, 심박증가와 혈압상승, 어지러움 등 자율신경계 증상이 있을 수 있는데, 용량을 감량하고 혈압측정과 수분섭취를 하며 증상을 관찰한다. 정신지체나 발달장애아동의 경우 행동이 치료 전보다 더 부산해지는 경우가 있다.
틱이 새롭게 유발되거나 기존의 증상이 악화될 수 있다. 틱 증상이 자극제뿐 아니라 심리사회적 스트레스와 연관되어 있는지 잘 관찰여야 하고, 자극제로 인해 발생한 것으로 판단되면 득실을 고려하여 약물치료 방향을 조정한다. 고용량을 장기간 투여할 때 정신분열병과 유사한 증상을 보일 수 있는데, 즉시 투여를 중단하고 관찰하고 호전되지 않으면 항정신병약물의 투여를 고려한다.
중추신경자극제 투여가 아동의 성장을 억제한다는 보고들이 있었으나, 최근에는 이런 소견이 유의하지 않다고 보고되고 있다. 하지만 장기적으로 복용하는 경우에는 규칙적으로 신장과 체중을 측정하는 것이 바람직하다. 약물의존성에 대한 보고들도 있으나 치료적으로 쓰일 경우에는 드문 것으로 알려져 있다.

●투여방법
Methylphenidate는 투약 후 30분 이내에 효과가 나타나고 1~2시간 만에 최고 혈중농도에 도달하며 반감기는 2~3시간이어서 하루에 2~3회 복용하여야 한다. 서방형 약제들은 반감기가 6~8시간 이상으로 약효가 8~12시간에 이르므로 하루 한 번 복용이 가능하다.
용량의 경우 methylphenidate는 0.3~1.0mg/ kg, methylphenidate OROS(Concerta)는 18~54mg, Metadate CD는 10~30mg을 권장한다. Atomoxetine는 0.5~1.8mg/kg를 일일 2~3회 분복한다.

기분안정제(Mood stabilizer)
Lithium이 가장 대표적 약물이고, 항경련제인 valproic acid와 carbamazepine이 기분조절 효과가 있다. 그 외 topiramate, lamotrigin, clonazepam 등의 항경련제도 사용될 수 있다.

●적응증
양극성장애의 치료제이면서 장애아동의 공격적인 행동을 감소시키는 효과가 있어서, 조증 증상을 함께 보이거나 경련 또는 뇌파 이상을 동반하는 경우 및 다른 약물로 공격성이 조절되지 않을 경우에 고려한다.

●부작용
Lithium은 신장, 갑상선, 심장 등에 부작용을 나타내므로 투여 전 철저한 이학적 검사와 함께 혈액검사, 전해질검사, 간기능검사, 소변검사, 갑상선 기능검사, 심전도검사 등을 시행한다. 다뇨와 다음, 갑상선 종대와 안구돌출, 심전도상 T파 이상 등이 나타나는 지 잘 관찰하여야 하면서 3~6개월마다 정기적으로 추적검사를 한다. Lithium 독성은 초기에 손떨림, 구음장애, 보행실조가 나타나며 점차 의식이 흐려지고 경련과 혼수를 보이다 사망을 가져올 수도 있다.
Valproic acid는 일반적으로 안전한 편이나 흔히 오심, 구토, 속쓰림이 발생할 수 있어 식사 직후에 복용하는 것이 좋다. 그 외 설사, 체중증가, 손떨림, 구음장애, 운동실조, 탈모, 혈소판 이상 등이 나타날 수 있고, 가역적인 간효소 수치가 상승이 있을 수 있다. 드물지만 췌장염과 간독성이 나타난다. Carbamazepine은 복시 및 사시, 구역질, 구토, 변비, 설사, 식욕부진, 졸림, 보행실조, 진전, 건반사 항진 등을 보일 수 있다. 드물지만 심각한 것들로 백혈구 감소, 간염, 박탈피부염 등이 발생할 수 있어, 발열, 인후통, 발진, 점상출혈, 멍 등이 나타나면 혈액검사를 실시해 백혈구수가 1000/mm3인 경우 투약을 중단한다.

●투여방법
Lithium은 치료용량과 독성용량 사이의 범위가 좁아 소량 투여로 시작하여 서서히 증량하면서 치료혈중농도인 0.6~1.2mEq/L에 도달하도록 한다. 대개 하루 900~1200mg를 2~3회 분복한다. 혈중농도가 항정상태에 이르기까지는 통상 5일정도 소요되며, 혈중농도는 마지막 약물복용 12시간 후 측정하도록 약속되어 있다. 첫 6개월간은 매달, 이후에는 2~3개월에 한 번씩 혈중농도를 측정하고, 신기능 및 간기능검사는 1년에 2회 정도 시행한다.
Valproic acid는 50~100ng/dl, Carbamazepine은 8~10mEq/L로 혈중농도를 유지하며, 각각 하루 2~3회 분복한다. 정기적인 혈액검사를 통하여 부작용 출현을 예방한다.

 기타 약물

●Naltrexone
정신지체나 자폐장애에서 자해행동과 과잉행동을 치료하는 데 도움이 된다는 연구 결과가 있으나 실제 임상에서는 흔히 사용되지 않는다. 다른 약물이 효과가 없는 경우에 이차적으로 사용을 고려해볼 수 있다. 하루 0.5~2.0mg/kg가 상용량이다.

●Buspirone
다른 문제행동의 동반 없이 불안증상이 주 문제일 경우 사용할 수 있다.

●Melatonin
자폐증이나 레트 증후군에서 심한 수면장애를 보이는 경우, 잠자기 전 3~5mg을 투여하면 극적인 효과를 보이기도 한다.

<증례 1>
만 4세 된 남아로 전반적 발달장애로 진단받고 조기교실에 다니는 중이며, 사회성과 언어발달의 지체와 더불어 손을 마주치는 등의 상동행동과 ‘아, 아’하고 소리를 지르는 음성 틱 및 잠시도 착석해있지 못하고 돌아다니는 산만함 등의 행동문제로 내원하였다.

●약물치료
가장 두드러지고 방해가 되는 틱 증상을 우선 조절하기 위하여 risperidone을 소량에서 시작해 서서히 증량함. 틱과 상동행동이 상당히 호전되어 어느 정도 학습 수행이 가능해졌으나, 여전히 집중하지 못하고 돌아다니는 문제가 심하여 methylphenidate를 함께 투여함. 두 약을 증량하며 착석이 유지되고 틱이 수업에 지장이 없는 정도까지 줄었으며, 현재는 methylphenidate 대신 Concerta 18mg로 교체하여 risperidone 2mg과 함께 하루 2회 투약으로 유지하고 있으며, 점심시간에 약간 식욕이 적은 것 외에 큰 부작용은 없음. 증상에 대한 효과와 부작용을 관찰하며 외래 추적 관찰할 계획을 수립하였다.

<증례 2>
만 15세 된 남아로 전반적 발달장애 진단 하에 특수학교 재학 중이나, 무릎 찧기, 얼굴 꼬집기 등 자해행동이 너무 심하여 등교하지 못하고 집에서 지내고 있음. 자해할 때 말리는 부모님에게 화를 내고 때리는 경우도 빈번하다 함. 그 동안 다양한 항정신병약물, 항우울제 등을 사용해왔으나 부작용만 나타나고 그다지 큰 효과가 없었다.

●약물치료
이전 약물치료 결과를 고려하여 일반적으로 쓰이지는 않으나 자해행동에 효과가 있는 것으로 보고되고 있는 naltrexone을 투여함. 서서히 증량하여 하루 75mg을 사용하면서 1달 정도 경과한 후 자해행동이 거의 나타나지 않게 되어 등교가 가능해졌다.