지역사회정신보건 체계와 사회복귀시설
이 봉 원
(태화 샘솟는집)
1. 들어가는 말
지역사회정신보건의 기본적인 철학과 내용은 정신건강의 문제로 어려움을 겪는 분들이 지역사회에서 인간으로서의 존엄성을 유지하면서 우리와 함께 생존할 수 있도록 돕는 보건 및 복지체계를 포함한 지역사회체계를 구축하는 제도적이고 실제적인 노력이 필요하다는 것이다. 앞선 나라의 지역사회정신보건과 관련된 지난 역사와 변화과정을 자료로 읽을 때의 느낌과는 차이가 있지만 우리나라에서도 지난 10년간 지역사회정신보건사업은 희미하게나마 길을 닦고 지역별로는 단위사업체계를 이루어 자리를 잡아 왔다. 이러한 시점에서 지역사회정신보건서비스 체계구축방안에 대한 논의가 이루어진 점은 지난 기간동안의 토의의 종합적인 장이 되기를 기대하고 한마디 성장할 수 있는 기회가 되리라 여겨진다. 하지만 분명히 전제가 되어야 할 점은 지역사회정신보건서비스 체계를 구축하는 과정이 지역사회정신보건서비스만이 아닌 다양한 보건의료 및 사회복지를 포함한 국가 전체의 정책적인 기조와 밀접하게 연계되어 있으므로 통합적인 접근과 이에 따른 전략수립, 사업추진이 이루어져야 한다는 점이라는 것을 다 아는 사실이지만 언급하고 넘어가야겠다.
2. 본론
먼저 주제발표자인 서동우박사의 지역사회정신보건서비스체계 구축방안에 대한 몇가지 의견을 첨부하고 사회복귀시설과 관련된 부분에 대해 의견을 추가하고자 한다.
기본적으로 서동우박사께서 제안한 모형중 두번째 모형인 통합모형에 찬성하는 입장이다. 우선 첫번째 모형은 이미 현재 진행되고 있는 지역사회정신보건서비스의 현상적인 모습을 정리한 것에 지나지 않으며 주요대상환자를 구분하자는 의견은 두번째 안에서도 해결될 수 있는 문제이므로 새로운 안이 될 수 없다. 또한 표에서 선으로 나눈 것처럼 중앙정부나 지방자치단체, 아니면 이 일을 위탁받은 기구가 역할분담에 대해 통제하고 진행할 수 있을 것인지 의문이 들 수 밖에 없으며 특별히 통제하지 않는다고 하더라도 각 영역별 경쟁만 공정하게 이루어진다면 현재의 상태에서 역할구분이 일정수준 이루어지는 시기가 올 수 있을 것이다. 하지만 서동우박사께서 언급한 것처럼 지역사회정신보건의 원칙과 실현가능성, 서비스 제공자의 위치에 따른 구분이 아닌 공공적 성격의 정신보건서비스체계를 현실적으로 가급적 빠른 시일내에 구축해보자는 차원에서는 통합형 모형이 보다 선택가능한 대안이고 바람직한 방향으로 여겨진다.
첫째, 이러한 통합적인 노력이 필요에 의해서 또는 전문가와 정신보건관련 민간단체의 전문적인 관심에 의해서 이미 진행되고 있다는 점이다. 서대문정신보건센터에서 주거시설을 운영한 지 오래되었고 지난 해부터는 사회복귀시설로 신고하여 국고를 지원받고 있다. 또한 성북정신건강센터와 성신여대심리상담연구소의 협력적인 역할분담은 지역적 책임성을 가지고 역할을 나누어 양쪽 기관을 이용하는 소비자들은 한 곳의 시설보다 더 나은 서비스를 받고 있는 것으로 여겨지기도 한다. 또한 사회복귀시설도 정신보건센터를 직접 운영하지는 않았지만 이미 지역사회에서 시설중심의 서비스 제공은 물론 지역사회의 공적, 민간체계와 다양한 형태의 협력사업을 진행해 왔다. 특히 정신보건센터와 함께 조건부수급권자에 대한 재활프로그램에 참여하여 지역사회의 정신보건문제에 일정부분 역할을 분담하고 있는 상황이며 계속 확대될 것으로 여겨진다.
둘째, 중복투자와 중복서비스의 방지하고 불필요한 경쟁을 최소화하며 지역적 책임과 지역사회내에 기본적인 지지체계를 형성할 수 있는 방안으로 여겨진다. 정신보건시설가운데 정신보건센터와 사회복귀시설은 공공적 성격이 강화되어야 하는 시설로 경제적 요인보다는 전문가로서의 책임성이나 윤리적인 동기에 의해 성립될 수 있는 사업이라는 점을 전제로 할 때 지역사회내에서 불필요한 경쟁을 방지하고 지역사회 전체에 대한 정신보건시설과 전문가들의 협력적인 관계를 이끌어낼 수 있는 방안으로 여겨진다.
셋째, 통합적인 서비스가 연계되거나 혹은 보다 효과적으로 이루어 질 수 있다는 장점이 있다. 사실 정신장애인과 전반적인 정신건강문제에 대한 직접적인 재활프로그램이나 서비스, 지역사회 관리를 제공하는 시설이나 기관이 지나치게 규모가 클 필요는 없지만 일정수준이상의 규모를 갖추어야만 효율적인 운영과 서비스 제공의 효과를 이룰 수 있다. 이러한 장점을 갖고 있음에도 불구하고 결국은 그린 그림을 기초로 집을 지어가는 과정은 생각처럼 용이하지 않을 것이 자명하므로 실현과정에서 고려되어야 할 부분에 대해 언급하고자 한다.
먼저 초기 출발을 지원하고 통제하는 기반시스템이 구축되어야 한다. 구체적인 형태는 공공적 성격이 매우 강한 민간전문가와 공적보건영역이 결합되어 책임성을 갖는 광역형 정신보건센터의 형태일 수도 있고 중앙정부차원에서는 국립정신보건연구원이 중앙통제와 지원의 역할을 맡을 수 있을 것이다. 어렵다면 현재 법적으로 운영되고 있는 시도 정신보건심의위원회를 대폭 강화하거나 지역을 나누어 책임성을 지닌 정신보건심의회를 구성하고 기대하는 역할에 상응하는 예산을 제공하고 권한을 제공하여 이러한 과정을 통제하고 관리하는 시스템을 만들 수 있어야 한다. 이러한 역할을 담당하는 기반시스템이 없이 공공조직을 통한 공개입찰만으로 지역사회정신보건사업의 지역적 책임을 맡는 통합형의 정신보건사업 단위를 만든다는 것은 결과를 쉽게 예측할 수 있는 과정이 될 것이다. 지방자치단체가 지역별 지역정신보건기술지원단 또는 기획단 형태의 별도의 기구를 구성하여 지역에 대한 분석과 계획, 지역의 정신보건자원과의 연계와 합의를 도출하는 노력을 시도하여야 가능한 일이다.
둘째, 행정체계의 정비와 확충이 필요하다. 우선 기초자치단체수준에서부터 사회복귀시설과 정신의료기관, 지역정신보건사업을 맡고 있는 담당자가 나뉘어져 있을 경우 통합하고 시도별로는 정신보건계 수준 이상의 공적체계가 구성될 수 있도록 하여야 한다. 기초자치단체수준에 정신보건사업만 전담하는 담당공무원을 기대하기는 어렵더라도 최소한 정신보건전반에 대한 업무를 통합하여 관리하는 것이 바람직할 것이다.
셋째, 현재 정신보건사업의 정책수립 및 집행의 중심축인 중앙정부, 즉 보건복지부 정신보건과의 적극적인 노력과 이를 뒷받침하는 민간의 협력이 필요하다. 정신보건사업에 대한 지방자치단체의 관심과 공적인 재원의 투자확대를 기대하는 것은 지역의 민간 정신보건전문가의 노력만으로는 제한적이다. 결국 중앙정부에서부터 정책이 결정되고 예산이 배정되면 이것을 근거로 지방자치단체가 사업을 시행해나가고 이에 더해서 지방자치단체가 지역실정에 맞는 추가적인 서비스를 제공하거나 시스템을 구축할 수 있는 기반이 되는 것이다. 초기에는 지방정부의 예산확보와 관심을 이끌어내기 위한 중앙정부의 예산비율이 높을 수 밖에 없는 점을 상기하고 재원조달방안에 대한 충분한 고려가 있어야 할 것으로 여겨진다.
선진국의 경우에는 민간영역에서 정신보건 및 사회복지부문에 개입하고 투자할 수 있는 민간영역의 인프라가 매우 탄탄하게 구축되어 있어 정부의 각종 정책 수립에 함께 참여하고 정부가 적극적으로 지원하는 선순환이 이루어지고 있다. 정부나 지방자치단체의 정신보건정책수립은 물론 예산지원까지 민간인이 주도하는 위원회에서 결정하도록 하고 행정차원에서 집행하도록 하고 있다. 우리나라의 경우 지역사회정신보건분야 전문인력의 부족과 소진, 민간영역의 인프라 부족, 정부의 정책수립 및 지원능력부족, 사회의 편견과 무관심 등의 요인이 겹쳐 정신보건영역 전체가 악순환을 계속하고 있는 상황이라고 볼 수 있겠다. 물론 국가가 정신보건정책을 실제적으로 정책으로서 시행한지가 5년이 되지 않았고 민간영역의 참여도 차츰 늘어나고 있으며 민간과 정부의 협력관계도 점차 자리를 잡아가고 있는 등 개선의 여지가 보이나 상당기간 혼란과 혼선이 거듭되어 자칫 정신보건정책과 사업의 실효성에 대한 부정적인, 비관적인 인식이 팽배하지 않을까 우려된다. 장기간에 걸친 시행착오를 통해 얻은 선진국의 결과들만이라도 그대로 들여와 부족한 부분을 추가하는 것이 정책시행초기의 불가피한 선택이었다면 이제는 기초부터 다시 정비하고 정리해야 될 시기이다. 정부가 민간과 함께 협력하여 사회복귀시설은 물론 정신보건관련 시설 및 사업의 방향성을 정립하지 않으면 현재 논의되고 있는 다양한 문제들이 계속 쌓여갈 것이다.
끝으로 다양한 형태의 소규모 시설과 지역사회내 사회복지관련 인프라와 연계 가능한 시스템이 구축되어야 한다. 지역적 책임성을 강조하는 것이 관리와 통제에는 유용할 수 있으나 자칫 다양성을 인정하지 못하는 경직된 서비스체계가 되거나 소비자의 선택을 제한하는 결과를 초래할 수 있으므로 정신보건센터와 보건소는 지역사회 기반시설과 지지체계를 구축하기위한 지원역할을 강화하여야 할 것이다. 예를 들어 지역사회에 주거시설이나 소규모 직업재활시설이 다양한 형태로 확대될 수 있도록 지방자치단체의 지원을 받아 시범적으로 직영할 수 도 있고 지역사회내 민간단체가 시설을 설치하고 운영할 수 있도록 기술적인 지원고 행정적인 지원을 적극적으로 할 수도 있다. 또한 지역사회의 장애인복지관, 지역사회 복지관, 직업훈련시설, 교육기관과 같은 기존의 복지관련 자원과 연계하여 지역사회에 이미 존재하는 복지서비스 시스템을 정신장애인이 활용하거나 정신보건문제에 함께 참여할 수 있는 방안을 적극적으로 모색하여야 할 것이다. 즉 사회복귀시설이 시설을 이용하는 정신장애인의 직업재활이나 훈련을 위해 지역사회 시설을 이용하는 소극적인 형태가 아닌 정신보건센터와 보건소가 지역사회진단에 기초한 우선순위를 근거로 지역사회에 필요한 자원체계를 조성해나가는 적극적인 노력이 필요한 것이다. 미국의 지역사회지지체계에서도 지역사회에 필요한 지지체계의 구성요소들도 중요하지만 결국 이러한 지지체계형성과 활용과정을 조정하는 조정기관 또는 지원단체의 역할을 강조하고 있다.
3. 맺는 말
이상에서 언급한 지역사회정신보건 서비스체계 구축방안을 기초로 정신장애인의 지역사회 재활의 기초시설중 하나인 사회복귀시설의 역할정립에 필요한 내부적인 변화노력의 필요성에 대해 몇가지 언급하고자 한다. 1997년 정신보건법 시행당시 6개이던 사회복귀시설은 2001년 10월 현재 85개 정도로 확대되었으며 지역사회정신보건사업에 민간이 참여하는 중요한 통로가 되고 있다.
가. 운영자 및 운영법인
사회복귀시설의 운영자 혹은 운영법인은 '사회복귀시설은 영세성을 면치 못하고 있다'는 부정적인 평가와 함께 '영리를 목적으로 운영되어서는 안된다'는 부담스러운 기대를 동시에 받고 있다. 결국 이 두가지 비판을 모두 극복하려면 비영리법인이나 개인이 국고보조금외에 상당한 비용을 자부담으로 추가투입하거나 국가가 모든 사회복귀시설에 대해 건물임대 및 유지비용, 장비구입비, 교육훈련비, 후원사업을 할 수 있을 정도의 인력지원 등 모든 시설운영과 관련된 예산을 대폭 확대하여야 한다. 이를 위해 우리나라의 재정적으로나 윤리적으로 건강한 비영리법인들이 지역사회의 중요한 문제인 정신보건사업에 참여하여 정신장애인과 전문가들을 위해 충분한 투자를 해줄 것을 기대한다. 국가도 민간이 포함된 엄정한 심사기구를 통해 법인은 물론 개인이 운영하고 있는 시설의 질적인 발전에 필요한 프로젝트형의 사업 및 기능보강예산을 지원하는 개혁적인 노력을 시도하여야 할 것이다. 일례로 사회복지관이나 장애인복지관은 국가와 지방자치단체가 힘을 합쳐 지어주고 운영비도 100% 지원하면서 정신장애인과 가족을 위한 사회복귀시설은 민간에서 알아서 설치하고 운영비만 일부지원하는 것은 납득하기 어려운 부분이다.
사회복귀시설을 운영하고 있는 운영자와 운영법인은 시설의 사회복지적 성격과 공공성을 확보하기위해 책임감을 가져야 한다. 이를 위해 후원금과 법인전입금 등 자부담을 확보하기위해 적극적으로 노력해야 하고, 시설운영과 관련된 규정에 대한 명확한 이해와 규칙의 준수, 적정인력 확보, 업무전담 등 시설의 독립적이고 발전적인 운영과 관련된 변화의 노력을 강화하여야 할 것이다. 가족협회의 경우도 사회복귀시설이 필요한 지역에 시설의 설치하는 설치단계의 운영자로서 일정기간 초기 작업이 이루어지면 가급적 빠른 시일내에 전문가들을 시설장으로 고용하고 이들을 지원하는 단체로서의 위상을 갖는 것이 장기적인 면에서는 더 유리할 것이다. 정신보건전문요원, 정신과의사, 가족 등 개인이 운영하는 시설의 경우도 법인화작업이 쉽지 않으므로 최소한 시설운영의 책임과 자문역할을 목적으로하는 운영위원회를 설치하여 개인이 아닌 단체가 책임을 지고 시설을 운영하는 형태로 변화되어야 할 것이다.
나. 명확한 업무지침과 행정운영능력의 향상
프로그램은 기관의 철학과 경험을 기초로 얼마든지 자율적이고 융통성있게 운영할 수 있지만 시설운영의 행정적인 절차와 과정은 기본적인 기준과 원칙이 있어야 한다. 지금까지 정신보건사업지침을 통해 이러한 기준과 원칙이 제시되기는 하였으나 미흡한 부분이 많아 행정적인 부분과 함께 프로그램 운영과 개인에 대한 서비스개입 등과 관련된 기록에 대한 업무지침을 체계적으로 만들고 계속 보완해나가야 할 것이다. 사실 사회복지법인 재무회계규칙을 포함한 일반적인 회계 및 행정원칙과 현재 시행규칙 등의 보고양식을 준용하여 제대로 적용하여도 시설의 행정 및 예산운용은 물론 전국적인 실태파악이나 예산관리가 크게 어렵지 않을 것이다. 하지만 대부분 시설운영의 경험이 부족하고, 적은 인원으로 프로그램과 행정관리을 모두 담당해야 하므로 보건복지부는 사회복귀시설협회와 협력하여 행정과 관련된 교육과 행정소프트웨어개발 및 전산망구축에 대한 지원을 강화하여야 할 것이다.
다. 인력관리
사회복귀시설을 포함한 정신보건시설의 가장 중요한 자원은 사람이다. 소비자인 회원과 가족은 서비스의 대상이면서 동시에 시설운영의 파트너이며 평가자이다. 정신보건전문가는 서비스 제공자로서 사회복귀시설의 핵심적인 인적자원이다. 미국의 경우 지역사회 재활프로그램에 있어 인건비는 프로그램비로 분류되며 전체 예산의 80%이상을 차지하는 경우가 대부분이다. 재활영역에 있어서는 단기간의 재활서비스를 제공하는 경우도 있으나 지역사회내에서 지속적으로 관계를 형성하고 지원을 제공하는 것이 일반적이므로 우수한 인력이 지속적으로 사회복귀시설에서 일하느냐 하는 것은 서비스의 질과 결과를 결정하는 중요한 요소가 된다. 하지만 우리의 현실은 사회복지시설 인건비 기준을 근거로 하므로 급여수준이 사회복지관이나 정신의료기관에 비해 낮은 편이며 병원경력도 인정되지 않아 더 열악한 상황이므로 훈련된 인력이 지역사회재활분야에서 장기간 일하는데 장해요인이 된다. 또한 대부분 소규모시설에서 근무하므로 근무여건, 복리후생, 교육훈련의 기회 등에서 지원이 부족하고 사고발생시 보상문제, 여성인력에 대한 보호문제 등 여러 가지 제한점으로 인해 종사자들의 소진과 이에 따른 잦은 이직이 충분히 예상되는 상황이다. 우리나라의 사회경제적인 상황을 기초로 볼 때 이러한 문제가 어느 정도수준에서, 언제 해결될 수 있을 지 예상하기 어려우나 당장 병원경력인정, 전문인력 자격에 대한 보상, 퇴직금, 사고발생에 따른 책임문제와 보상, 출산휴가 또는 병가시 급여보충 등 시급한 문제부터 공동의 문제로 인식하고 해결해나가야 할 것이다.
라. 연구조사 및 정책개발
사회복귀시설이 설치된 지 5년만에 시설평가가 이루어진 점에 대해서는 긍정적으로 생각한다. 이러한 평가과정을 통해 사회복귀시설의 실태를 파악하고 보완방안을 마련하는 노력도 중요하지만 사회복귀시설의 효과성, 각 시설별 프로그램의 효과성, 재활관련 사례에 대한 연구 등을 위해 장기적인 계획과 지속적인 연구조사가 이루어져야 한다. 이를 위해 기관별로 조사연구에 관심을 가지는 것은 물론 사회복귀시설 전체적으로 계획된 연구조사를 실시하기 위한 재원 및 인적자원확보를 위해 노력해야 겠다. 사회복귀시설협회는 사회복귀시설과 관련된 내부 시설운영과 프로그램 등에 대한 연구와 함께 선진국의 사회복귀시설관련 정책과 전반적인 정신보건정책에 대한 연구와 출판에도 사업의 역량을 기울여야 할 것이다.