위 절제술 또는 직장 및 에스장절제술과 동시 산정된 자281 장관유착박리술 요양급여 인정여부(4사례)

[안선생]

<A 사례(여/52세)>
 ■ 청구내역
  ○ 상병명: 상세불명의 위의 악성 신생물, 조기
  ○ 주요 청구내역
      자259나(1) 위아전절제술(원위부절제)-림프절청소를 포함하는 것[외과전문의]   1*1
      자281 장관유착박리술 [외과전문의 제2의 수술]   1*1
    
 ■ 진료내역(수술기록)
  ○ 수술전·후 진단명: Early gastric cancer(EGC)
  ○ 수술명: Radical Subtotal gastrectomy Billroth-II, Adhesiolysis
  ○ 수술중 특이사항
   ● BMI: 21.17
   ● adhesion: omentum to GB and peritoneum → adhesiolysis done
   ● no seeding, no ascites
   ● enlarged lymph node 없음.
   ● resected stomach: about 90%
  ○ 수술경위
   ● 위 수술력, 기타 수술력, 질환력, Previous EMR: No
   ● Preoperative clipping: Yes
   ● 2011.6월 Epigastric pain으로 ○○병원에서 시행한 eval‎uation에 EGD 등에서 EGC 소견으로 수술 시행하기로 함.
  ○ 수술중 발견사항
    Surgical intent: Curative
    Number of tumor: 1
     T category
        3cm *2cm sized: EGC(IIc)
        Depth of invasion: sm
        Location 1: Upper
        Location 2: Body (Mid)
        Location 3: Anterior
     N category: LN enlargement(1,2,3,4sb/d,5,6,7,8a,9,11p,12a/p)
     M category: 0
   AJCC 7th
     Clinical staging: T(1b)  N(0)  M(0)
     Surgical staging: T(1b)  N(0)  M(0)
   Residual: RO,  Metastasis: MO (none),  Peritoneal seeding: PO (none),  Liver metastasis: HO (none)
   Intraabdominal organ finding: Adhesion

<B 사례( 남/47세)>
 ■ 청구내역
  ○ 상병명: 상세불명의 위의 악성신생물, 조기
  ○ 주요 청구내역
     자259나(1) 위아전절제술(원위부절제)-림프절청소를 포함하는 것[외과전문의]   1*1
     자281 장관유착박리술[외과전문의 제2의 수술]   1*1

 ■ 진료내역(수술기록)
  ○ 수술전 진단명: Malignant neoplasm of stomach, unspecified, early
  ○ 수술후 진단명: Early gastric cancer(EGC)
  ○ 수술명: Subtotal gastrectomy, Billroth-II
  ○ 수술중 특이사항
   ● BMI 34.92로 매우 obese 한 환자였으며, 수술 전 ESD 후 margin(+) 소견으로 수술 시행함.
   ● deep cavity
   ● Adhesiolysis(+): Omentum이 parietal peritoneum, GB 및 colon에 adhesion 되어 있었음.
   ● 조직이 매우 friable 하였음.
   ● Specimen에서는 ESD scar가 3*3cm size로 존재하였음.
   ● LN dissection : #1, 3, 4, 4sb, 5, 6, 7, 8a, 9, 11p, 12a
 ○ 수술경위
   ● 복부 수술력, 기타 수술력: No     
   ● Previous ESD: Yes - Depth (1200)   Margin(+)   Lymphatic invasion
   ● Preoperative clipping: Yes
   ● 상기환자 검진으로 시행한 EGD에서 stomach cancer 진단받고 2011.8.20. EGD 시행하였으며 deep resection margin(+)로 수술 위해 입원함.
 ○ 수술중 발견사항
   Surgical intent: Curative
   Number of tumor: 1
    T category
        3cm*3cm sized: EGC III
        Depth of invasion : sm
        Location 1: Middle
        Location 2: Angle
        Location 3: Lesser curvature
    N category: LN enlargement(1,3,4d/sb,5,6,7,8a,9,11p,12a/p)
    M category: 0
   AJCC 7th
    Clinical staging: T(1b)  N(0)  M(0)
     Surgical staging: T(1b)  N(0)  M(0)
   Residual: RO,    Metastasis: MO (none),  Peritoneal seeding: PO (none),  Liver metastasis: HO (none)

<C 사례(여/63세)>
 ■ 청구내역
  ○ 상병명:  상세불명의 위의 악성 신생물
  ○ 주요 청구내역
      자253가(1) 위전절제술(복부접근)-림프절청소를 포함하는 것 [외과전문의]   1*1
      자281 장관유착박리술 [외과전문의 제2의 수술]   1*1
 
 ■ 진료내역(수술기록)
  ○ 수술전·후 진단명: Early gastric cancer(EGC)
  ○ 수술명: Radical Total gastrectomy
  ○ 수술중 특이사항
   ● BMI 28.80
   ● 환자가 very obese하고 easy touch bleeding 소견을 보임.
   ● esophagojejunostomy 시행전 jejunum에 spasm이 발생하여 warm saline으로 relaxation 시도하였으나 spasm 지속되어 buscopan을 IVs후 spasm이 없어진 것을 확인하고 anastomosis 시행함.
   ● appendectomy한 wound쪽으로 omentum이 adhesion 되어있어 adhesiolysis 시행함.
 ○ 수술경위
   ● 기타 수술력: Yes (38years ago, appendectomy)
   ● 위 수술력: No     
   ● 질환력: 고혈압
 ○ 수술중 발견사항
   Surgical intent: Curative
   Number of tumor: 1
    T category
        9cm *5cm sized: EGC(IIb)
        Depth of invasion: sm
        Location 1: Upper
        Location 2: Body (H-M)
        Location 3: Lesser curvature
   AJCC 7th
    Clinical/Surgical staging: T(1b)   N(0)   M(0)
   Residual: RO,  Metastasis: MO (none),  Peritoneal seeding: PO (none),  Liver metastasis: HO (none)

<D 사례(여/58세)>
 ■ 청구내역
  ○ 상병명: 직장의 악성 신생물
  ○ 주요 청구내역
     자292나(1) 직장및에스장절제술(저위전방절제)-림프절청소를 포함하는 것 [외과전문의]  1*1
     자281 장관유착박리술 [외과전문의 제2의 수술]    1*1

 ■ 진료내역(수술기록)
  ○ 수술전 진단명: Malignant neoplasm of rectum
  ○ 수술후 진단명: Rectal ca.
  ○ 수술명: Laparoscopic LAR, HALS, Adhesiolysis
  ○ 수술경위 (Brief history)
   ● 수술력: 25년전 자궁 혹 수술→ 혹만 떼어냄
             3년전 자궁 적출술
   ● 대장암 가족력: No       ● 수술전 CCRT: No
   ● 수술전 Clinical staging: T2  N0  M0  H0  P0
   ● OP type: Primary cancer
              Elective
 ○ 수술중 발견사항
   Surgical intent: Curative
   Intraabdominal specific finding
     Ascites: No
     Tumor seeding: No
     Rectal shelf: No
     Adhesion: Yes
   Bowel preparation: Fair
   Obstruction(proximal dilatation): No (내시경 통과가능: Yes)
   Perforation: No
   Number of tumor lesions - 1개
    ● Lesion 1 - Size: 1.5*1cm
              - Location: Rectum (Ra) (AV : 8cm)
              - Shape: Polypoid
              - Serosa invasion: No
   Resection margin: Proximal (14)cm Frozen biopsy - No
                     Distal (5)cm Frozen biopsy - No
   LN enlargement: No
   Direct invasion: No
   Distant metastasis: No
   Radiotherapy 필요성: No,  해부학적 기준에 부합하지 않음
   Surgeon's staging: T1  N0  M0  H0  P0  C0
   ● Lesion은 DRE에서 AV 8cm, Rt lateral side에서 polypoid mass로 만져졌음.
   ● Intraabd. finding상 peritoneal reflexion 1~2cm 상방의 upper rectum에 위치함.
   ● Prev. op.(TAH)로 인해 lower midline scar가 있었으며 omentum이 midline 아래에 adhesion 되어 있었음.
   ● Sigmoid colon은 매우 길고 redundant 했으며 both ovary와 perietal peritoneal wall에 adhesion 소견을 보임.
   ● Sigmoid colon mesentery 끼리의 adhesion도 심해 adhesiolysis 시행
   ● IMA node dissection 후 Lt. colic branch saving 하였음.(IMA low ligation)
   ● Anastomosis: AV 5cm
   Total operation time: 145분

 ■ 참고
  ○ 건강보험 행위급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편제2부제9장
  ○ Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 19th ed. 2012.
  ○ Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed. 2011.
  ○ Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed. 2011.
  ○ Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 2010.

 ■ 심의내용
    현재 복부 수술에 자281 장관유착박리술은 대부분 주수술의 일련의 과정으로 보고 있으며, 과거 복부 수술 기왕력이 있고 수술기록지에 유착이 심한 내용(부위, 정도 등)이 확인된 경우 사례별로 인정하고 있음.

    동 건은 위 또는 직장의 악성신생물 상병에 위절제술(직장 및 에스장절제술) 100%와 장관유착박리술 50%가 청구되어 장관유착박리술이 심사 조정되었으나, 요양기관으로부터 유착이 심하여 장관유착박리술 청구는 타당하다고 심판청구된 건임. 이에 위절제술(직장 및에스장절제술)과 동시 산정된 장관유착박리술의 인정여부에 대해 논의한 결과,

    - A사례(여/52세), B사례(남/47세)는 과거 수술 기왕력이 없으며 비만하여 장관유착박리에 많은 시간이 걸렸다고 하나 이는 위절제술을 위한 일련의 과정에 해당되므로 인정하지 아니함.
    - C사례(여/63세)는 appendectomy 한 과거력은 있으나 수술기록지 상 ‘appendectomy 한 wound 쪽으로 omentum이 adhesion 되어있어 adhesiolysis 시행함’이라는 기술 외에는 유착 정도 등에 대한 기록이 없어 인정하지 아니함.
    - D사례(여/58세)는 2번의 복부수술 기왕력과 수술기록지에 유착 여부 및 유착 부위, 정도 등 심한 유착 소견이 확인돠므로 장관유착박리술 50%는 인정키로 함.

[2012.11.5. 진료심사평가위원회]