스크랩 알기 쉬운 노인장기요양보험제도 - 제도의 의의 및 주요 쟁점별 설명-

[24 문선생]

알기 쉬운 노인장기요양보험제도

- 제도의 의의 및 주요 쟁점별 설명-

2007년 4월 27일 국회 본회의에서 「노인장기요양보험법」이 출석위원 260명 중 찬성 255명(기권 5명)으로 사실상 여야 만장일치로 통과했다. 우리나라 社會保障 發展史에 또 하나의 새로운 이정표가 세워진 것이다. 그간 전통적인 가족단위의 효 영역에만 맡겨져 있던 치매․중풍 등 어르신에 대한 수발문제가 이제 ‘공동체적 효’ 또는 ‘세대간 효의 품앗이’로 그 성격이 변화되는 것이다.

금년은 노인복지 측면에서 여러 가지 의미가 있다. 노인인구 수가 500만명을 넘어서고 노인인구 비율도 10.3%로 처음으로 두 자리 숫자로 들어간다. 여기에 맞추어 정부에서는 기초노령연금제도를 금년 1월부터 시행(7.1일에 70세 이상→65세 이상으로 확대)하는 한편, 국민연금 제도도 올해부터 완전노령연금(20년 가입기간) 지급이 개시되는 등 본격적인 연금시대가 개막된다.

거기에 ‘노인장기요양보험제도가 시행’됨으로써 치매․중풍 등으로 고통 받고 있던 어르신과 그 가족들의 한숨과 눈물을 덜어 주고 서로 격려하고 위안을 하는 ‘아름다운 동행’의 사회로 한 걸음 더 나아가게 된 것이다.

그런데 이러한 취지나 목적에는 국민 대부분이 공감하면서도 막상 각론으로 들어가게 되면 이야기가 달라진다. 노인요양보험의 혜택을 받는 사람은 소수이면서 보험료를 전 국민에게 부담시키는 것에 대해 국민들이 얼마나 수긍할 것인가? 이용할 수 있는 요양시설과 재가서비스 기관이 충분히 갖추어져 있지 않은 상태에서 시행하는 것은 아닌가? 요양보호사들에 대한 질 관리는 제대로 되어 있나? 등등 우려와 걱정의 목소리가 많은 것이 사실이다.   

제대로 설계된 우리 노인장기요양보험제도

한국은 ‘重症者’에 대해서는 ‘노인장기요양보험’으로, ‘輕症者’는 시군구 지방자치단체가 지역실정에 맞게 다양한 보건예방 및 복지프로그램을 개발해서 요양상태에 이르지 않도록 지원하는 형태로 설계되어 있다. 先驗國인 일본보다 발전된 모델이다.

사실 경증자까지 ‘보험’ 속에 넣어서 하는 일본모델은 그다지 성공하지 못한 것으로 나타나고 있으며, 일본의 학자들 일부도 이를 문제점으로 지적하고 있다.

원래 경증자는 요양보호(개호)서비스가 필요한 것이 아니라, 예방이 필요한 분들이며(*일본은 요개호상태에 이르지 않도록 근력향상․영양개선․구강보건․칩거증예방․치매예방․우울증예방 등 사업 수행), 이러한 예방사업은 지방자치단체가 지역별로 자원을 효과적으로 동원하여 지역실정에 맞게 수행하는 것이 타당하다. 그런데도 일본은, 비록 과거로부터의 복지제도의 관행과 정치적 고려 등 불가피한 측면이 있기는 하지만, 무리하게 개호보험의 급여대상으로 하여 시행한 것이다.

그 결과, 일본은 경증자가 대폭 늘어나고, 이들이 개호서비스를 많이 이용함으로써 제도 시행 5년 만에 재정이 급속하게 악화되어 제도 자체가 큰 위기에 직면하게 되었다. 재정관리에 실패한 것이다. 이에 따라 2006년 4월에 개호보험 개혁을 단행하게 되었는데, 주요 골자는 경증자들에 대해 요양보호(개호)서비스를 대폭 축소하고 대신 예방프로그램에 참여하도록 한 것이다. 

그런데, 정작 2006년 개혁조치의 성과에 대해서도 시행 2년 정도 해 본 지금 시점에서는 일본 내에서조차 회의적인 시각이 지배적이다. 예를 들면, 어느 지역에서 100명의 노인을 대상으로 근력향상프로그램을 시행했는데 정작 이 프로그램에 참여한 사람의 숫자는 3명에 불과하였다고 한다.

의사와 본인의 동의가 모두 필요한데 의사는 치료가 중요하다고 보고 있기 때문에 동의해 주는 경우가 많지 않으며, 또한 본인들도 시큰둥한 반응을 보이면서(*이전 까지는 개호서비스를 받다가 앞으로 이것은 중단하고 대신 근력향상이네 뭐네 하는 시답잖은 것에 참여하라고 하니...) 이러한 결과가 나왔다고 한다.

대신 엉뚱하게도 이러한 예방프로그램을 조정하고 운영하는 복지 전문가들을 추가로 많이 고용하였는데 결국 사업의 성과는 미미한 반면 이들을 위한 인건비는 대폭 지급되는 이상한 결과가 나옴으로써 도대체 누구를, 무엇을 위한 제도이었느냐 하는 지적을 받고 있다고 한다. 잘못 끼워진 첫 단추가 그 후에 얼마나 큰 부작용을 야기하는지 단적으로 보여주는 사례이다.

우리는 일본의 이러한 경험을 거울로 삼아 중증자 위주로 노인장기요양보험의 대상으로 하고, 경증자에게는 시군구가 지역사회 자원을 골고루 활용하여 지역 실정에 맞는 다양한 보건예방 및 복지프로그램을 시행하도록 함으로써 국민부담 최소화 및 체계적 역할분담으로 효과성 제고를 도모하려는 것이다. 

노인 중 3%만을 대상으로 한다고???

우리 제도가 노인인구의 3.1% 정도에게만 혜택을 드리면서 장기요양보험료는 전 국민에게 걷는 것이 국민적 수용성이 있겠느냐, 일본도 2000년 개호보험 시행당시 대상자 비율이 노인인구의 10%였던 점을 감안하면 우리의 경우 대상자를 대폭 확대해야 한다는 지적이 많다.

우선, 일본이 경증자까지 개호보험에 포함하여 문제가 된 것이므로 우리가 일본의 전철을 밟기를 원하지 않는다면 경증자 비율을 빼고 계산하는 것이 맞다. 비교대상을 일치시키기 위해서도 그렇다. 그렇게 하면 일본의 중증 대상자 비율은 2000년 당시 4.3%~6%로 나오게 되는데 당시 일본의 고령화율(17.3%)이 우리(10%)보다 높았다는 점을 감안하면 타당한 수치로 보인다.

결국 일본은 2000년 4월 당시 65세 이상 노인인구비율 17.3%, 2,200만 명 가운데 95~130만 명에 대해 개호보험을 적용한 셈이며, 우리는 65세 이상 노인인구비율 10%, 500만 명 가운데 17만 명에 대해 노인장기요양보험을 적용하는 것이다. 

또한, 보험료 부담 수준은 최소화하면서 혜택을 받는 대상자 수는 크게 할 수 있는 신비한 방정식은 없다는 점을 지적하고 싶다. 정부는 ‘마이다스의 손’을 가지고 있지 못하다. 다만, 정부는 성실한 관리자의 의무로 중장기적인 재정관리의 안정성에 중점을 두면서 시행한 후 국민들의 요구 및 사회적 공감대 형성을 바탕으로 그 대상자나 혜택의 크기를 높여 나갈 수 있을 것이다.

이제 더 이상 언론이나 학계 등에서 노인장기요양보험이 3.1%만을 대상으로 하기 때문에 실효성에 의문이 있다는 잘못된 문제제기는 그만 나왔으면 하는 바람이다.

우리의 경우 금년에 3.1%정도를 대상으로 시작하면서 2010년에 그 비율을 약 4%정도로 확대할 계획을 가지고 있다.

치매노인은 등급이 안 나온다고???

현재 공단 직원의 방문조사에 의한 1차 판정결과를 보면 치매노인의 91% 이상이 3등급 이내로 들어온다. 등급별 분포를 보더라도 1등급이 42%, 2등급이 28%, 3등급이 30%로 골고루 나오고 있다. 반면 중풍노인은 88.5%가 3등급 내로 들어오고 각 등급별 비율도 각각 43%, 22%, 35%로 나온다. 결국 치매노인이 중풍 노인에 비해 3등급 이내의 비율 및 등급별 분포비율이 오히려 더 나오고 있다.

그럼에도 불구하고 나머지 약 9%의 치매노인 중 일부가 4등급으로 나오는데 이들은 신체기능 등에는 전혀 문제가 없는데 문제행동이나 인지기능에만 문제가 있어서 민원이 생길 수 있다.

여기에 대해서는 먼저, 1차 판정에서 등급내로 나오지 않는다 하더라도 의사의 소견서(*공단직원의 1차 조사항목과 비슷한 항목을 의사가 double check하도록 되어 있음)가 치매증상을 잡아낼 수 있으며, 그래도 안 들어오면 마지막으로 ‘등급판정위원회’에서 여러 가지 참고자료를 검토하여 도저히 집에서 감당하기 어려운 문제행동 등을 보이는 노인들에 대해서는 최대한 3등급 이내로 판정할 수 있도록 하고 있다. 

사실 우리의 판정도구는 그 우수성에 비해 제대로 평가받고 있지 못하다. 일본이 개호보험을 도입하면서 개발한(*세계 각 나라에서 쓰고 있는 판정도구를 일본이 수정, 보완 개발한) 판정도구를 우리가 도입해서 수 천 명의 노인들을 대상으로 적용해 본 후, 그 결과로 나온 data를 토대로 전문가들이 수 십 차례에 걸쳐 항목 하나하나를 검증하고 또 검증하면서 평가판정항목을 초안 형태로 개발하였으며, 이를 1차 시범사업(‘05.7.1~’06.6.30)부터 2차 및 3차 시범사업(‘06.7.1~’08.6.30)에 이르기까지 3차례에 걸쳐 수정, 보완을 지속한 후 본 사업에 적용하게 된 것이다. 무엇보다 판정도구의 우수성은 노인의 신체 및 정신 등 기능상태가 판정결과에 제대로 반영되는지 여부인데 지금까지의 판정결과를 보면 정부가 당초 기대한 이상으로 나오고 있다.

이 판정도구는 이제 전국의 노인을 대상으로 적용하게 되면서 그 표본이 엄청나게 확대되었기 때문에 금년이 지나면 한 층 더 정확한, 우수한 판정도구를 선보이게 될 것이다.

요양보호사는 믿을 만 한가???

“치매, 중풍 등 질환이 있는 어르신에 대한 직접 서비스를 제공하는 요양보호사는 과연 믿을 만 할까?” 라는 의구심을 가질 수 있다.

정부는 기존에 노인요양시설 및 재가노인복지시설에서 서비스를 제공하고 있는 생활지도원 및 가정봉사원 보다 훨씬 수준 높은 서비스를 제공할 인력을 확보하기 위해 ‘요양보호사 자격제도’를 도입하였다. 기존의 가정봉사원은 강의 16시간(가정봉사원서비스입문 등 사회복지관계 8시간, 노인수발 방법 및 기타 8시간), 실기 16시간, 실습 8시간, 총 40시간의 교육을 받으면 유급가정봉사원의 업무를 수행할 수 있었다. 이에 비해 「요양보호사」는 이론 80시간, 실기 80시간, 실습 80시간  총 240시간의 교육을 받도록 되어 있다.

현장실습(요양, 재가)에서 각각의 실습지도자는 표준교재의 항목을 교육생이 제대로 수행할 수 있는 지 여부를 철저하게 확인하여야 하며, 만약 표준교재의 항목을 제대로 수행할 수 없는 경우에는 완전하게 습득할 수 있도록 반복적으로 지도하게 되어 있다. 또한, 표준교재 체크리스트상의 평가자 확인은 요양보호사 실습시험과 같은 의미를 가지고 있으며 평가(합격 및 불합격)시에 반영하고 평가기준에 미달한 경우에는 수료하지 못한다. 따라서 이 과정을 수료한 교육생은 제도 시행 시 어르신에 대한 제대로 된 서비스를 충분히 제공할 수 있을 것이다.

또한, 지난 1월말 우리부에서는 표준교재를 개발하여 홈페이지를 통해 전국의 교육기관에 널리 보급하였으며 교육기관으로 하여금 표준교재 이상의 교육을 실시토록 하고 있다. 아울러 「신고센터 운영, 수시 지도점검」등을 통해 규정을 위반한 교육기관에 대해서는 경고 등 행정처분을 내리고 있으며 향후에도 계속 지도 감독하여 우수한 요양보호사를 양성토록 할 계획이다.

학교 등에서도 똑같은 수업(교육)을 받았다하더라도 학생(교육생)간의 수준 차이가 있듯이 요양보호사 간에도 일부 수준의 차이가 있을 가능성이 있는데 혹시라도 수준이 떨어지는 요양보호사가 우리 부모를 담당하지 않을까 우려하는 분도 있을 것이다. 그러나, 수준이 떨어지는 요양보호사가 배출되어서도 안 되겠지만, 혹시라도 배출된다 하더라도 이러한 요양보호사를 채용할 시설은 없을 것이다. 요양보호사 자격증을 취득했다고 해서 모든 요양보호사가 취업을 희망하는 것도 아니며, 취업을 희망하는 모든 요양보호사가 시설에 취업할 수 있는 것도 아니다. 장기요양보험제도가 시행되면 시설 간에 선의의 경쟁을 할 것이므로 해당 시설 입장에서는 당연히 수준 높은 요양보호사를 채용하려고 할 것이다.

요양보호사 자격증을 취득하여 어떤 시설에 취직한 후에도 문제가 생길 수 있다. 먼저 수발서비스를 하는 과정에서 실수로 노인이 다칠 수 있다. 이에 대해 모든 시설이 상해보험에 가입하도록 의무화하고 있다(*요양보호사 자신은 산재보험에 가입). 또한 봉급 수준이 적어도 월 100만원 이상은 된다고 하더니만 실제는 80만원도 채 안되어서 실망을 할 수 있다(*시설들이 시간 당 임금을 6천원으로 한다든지...).

그러나, 이 시장은 진입규제가 없어 일정 시간이 지나면 서비스의 질로 승부하는 경쟁적 시장으로 갈 가능성이 크고 또한 시간 당 수가 등이 완전히 공개되어 있기 때문에 다른 시설보다 낮은 임금을 지급하는 현상은 서비스의 질을 포기하지 않고는 오래 갈 수가 없을 것이다. 아울러 이 분야에는 ‘인력파견업체’에 의한 인력조달이 불가능하도록 법제화되어 있어 요양보호사들을 보호하는 장치가 마련되어 있다. 이는 보육사나 간호사의 경우에도 마찬가지이다.

작게는 ‘방문요양사업소’ 설비기준에 요양보호사들이 옷을 갈아입을 수 있는 탈의공간도 의무적으로 설치하도록 하고 있다. 이와 같은 모든 조치는 어디까지나 요양보호사가 안정된 근무환경 속에 있어야만 양질의 서비스 제공이 가능하다는 점을 고려한 것이다. 

근처에 이용할 수 있는 장기요양기관이 절대 부족하다던데???

요양시설의 필요한 수요 대비 충족률을 살펴보면 제도가 시작되는 7월에는 전국적으로 약 93%가 갖추어 지고, 연말에는 필요한 수요보다 시설이 더 많이 갖추어 질 것으로 예상된다.

다만, 수도권 지역의 경우에는 7월내 갖추어질 시설보다 필요한 수요가 좀 더 높아 시설이 2천 병상 정도 부족할 것으로 예측되는데, 수도권 지역에 신규로 개원될 시설이 7월부터 12월 사이에 2천 병상 이상이 되어 연말에는 대부분 해소가 가능할 것으로 보인다.

일부에서는 서울 시내에 요양시설이 없어 서울시내에 있는 노인들이 시설에 가고 싶어도 갈수 없는 것처럼 생각하는 경우가 많은데 일반적인 생활반경을 고려할 때 이는 너무 지나친 비약이다. 가령, 구리시는 서울시 광진구, 중랑구와 경계선을 맞대고 있고, 광진구에서 구리시로 가는 것이 광진구에서 금천구나 강서구로 가는 것보다 수월한데도 꼭 서울시내에 시설이 있어야만 한다고 주장하는 것은 맞지 않다.

또, 요양시설은 말 그대로 요양을 하기 위해 입소하는 시설로서 보통은 도심의 소음과 대기오염 등에서 벗어난 자연친화적인 환경에 건립하는 것이 일반적이다. 고급요양시설로 유명한 OO카운티나 OO너싱홈 같은 시설도 경기도 용인시나 광주시 퇴촌면 지역에 설치되어 있다. 용인시나 광주시에 시설이 있으니 주로 용인분들이나 광주분들이 많이 입소해 계실 것 같지만 실제 입소해 계신 노인을 살펴보면 60%가 서울분이다.

따라서 정부에서는 이러한 현실을 감안해서 요양시설 충족율을 행정구역에 따라 묶어 놓지 않고, 대중교통이나 또는 지역특성 등을 감안해서 생활권역으로 나누어 관리하고 있다. 그래도, 시군구별로 최소한 요양시설이 한 개소 이상은 있어야 혹시 불가피한 경우에 어르신의 입소가 가능할 것이기에 각 시군구별로 최소 1개소 이상의 요양시설을 설치토록 각 지자체와 협조하여 시설확충을 추진하고 있다. 올해 내에는 서울 중구, 충남 계룡시, 경북 고령군을 빼고는 전국 229개 시군구에 최소 1개 이상의 요양시설이 설치될 것으로 예상된다.

재가기관은 요양시설처럼 건물을 짓기 위한 초기투자비가 많이 드는 것도 아니고, 방문요양의 경우 16.5㎡의 사무실 하나와 요양보호사 3명만 있으면 사업소 개설이 가능하기 때문에 소규모창업을 하고자 하는 민간기관의 설치신고가 6월 말~7월 중에 집중적으로 이루어질 것으로 예측된다.

다만, 농어촌 지역에서는 민간사업 참여자가 수익성을 예측하기 어려워 현재까지는 참여율이 높지는 않은데, 우리부에서는 이러한 인프라 부족 예상 시군구를 「집중관리지역」으로 선정해서 해당 지역내 요양시설, 병․의원, 노인복지관, 사회복지관 등 기존 시설과 인력을 최대한 활용해서 재가시설을 확충할 수 있도록 관리할 계획이다.

또, 민간에서 집중신고 접수기간을 잘 알지 못해서 신고접수를 못했거나 서류준비, 인력채용 등 준비기간이 길어져 신고접수를 못하고 있는 상황을 감안하여 우리부는 ‘08.5.30일부터 6월13일까지를 「신규 재가장기요양기관 설치신고 집중 접수기간」으로 정하여 각 시군구를 통해 설치신고를 접수하고 있다.

서비스의 질 관리는 어떻게???

노인장기요양보험 시행을 크게 반기면서도 막상 어르신을 요양시설에 맡기려는 자식들은 마음이 불안하고 걱정이 태산이다.

“친척들이 뭐라고 할까, 상담할 때 시설에서는 걱정 말라고 하고 자기들이 다 잘 돌봐드린다고 하지만 믿어도 될지, 어른이 치매인데 혹 가두어 놓기만 하고 식사, 배변, 목욕, 옷 갈아입혀드리기 등등 기본적인 것을 소홀히 하지는 않는지, 그렇다고 마음은 그렇지만 자주 찾아뵙는 것도 쉽지 않고 또 찾아본다고 해도 그 때 뿐은 아닌지, 약은 제때에 제대로 챙겨 드리는지, 혈압이 떨어지는 등 상태가 급속하게 악화되면 응급조치는 제대로 할 수 있는지, 어떤 곳은 노인들을 학대한다고도 하는데” 등등 생각으로 잠이 오지 않는다.

아무리 명분이 그럴 듯 해 보이는 제도라 하더라도 결국 노인들이 지금보다 훨씬 깨끗하고, 좋은 냄새나고, 즐거운 생활을 하시지 못하면 이 제도는 실패했다고 평가받을 것이다.

정부가 가장 신경 쓰고 있는 부분이 「보험은 있어도 서비스가 없다」라는 비판을 듣는 것이다.

우선, 장기요양기관 지정 신청단계에서부터 법정 시설․설비 및 인력기준 등에 미달하는 기관은 진입이 불가능하다. 또한 인력이나 주요설비 등이 변경되는 경우에는 즉시 시군구에 알려야 하며 시군구가 수시로 지도 감독하여 사실과 다른 경우에는 시정명령과 경고를 받게 되며 이러한 사실이 2회 이상 반복 적발되면 퇴출된다.

공단 직원들은 요양시설에 대해 2주에 한 번씩 직접 방문하여 어르신들이 제대로 보호받고 있는지 확인하고 어르신들을 면담하여 불편이나 고충이 없는지 살피게 된다. 이것은 보험자인 공단이 보험가입자 보호차원에서 당연히 해야 할 의무인데, 일본의 ‘케어매니저’가 수행하는 것과 같이 수시 모니터링함으로써 「옴부즈만」의 역할을 하는 것이다.

여기에 더하여 우리부는 수시로 「기동단속팀」을 가동할 계획이다. 이렇게 이중 삼중으로 노인보호를 하는 장치가 마련하여 실효성 있게 운영할 계획인데, 이는 한 군데라도 이런 곳이 생기면 전체의 요양시설 이미지에 타격을 주게 되기 때문에 이 문제에 대해서는 확실히 대처하고자 한다. 관련 협회의 자정노력도 무엇보다 중요하다.

한편, 제대로 운영하는 시설은 확실한 보상을 받게 된다. 요양시설에 대해 잘 하는 시설, 중간만 가는 시설, 못하는 시설을 분명히 차별화하는 내용으로 ‘평가와 보상체계’를 도입한다. 본 평가는 내년에 시행하지만 사실상 시설에서는 지금부터 시설운영의 모든 측면에서 하나하나 점검하고 개선시켜 나가야 한다. 특히, 어르신을 잘 모셔서 상태가 개선되는 결과가 나오는 경우에는 금년 7월 시행과 함께 바로 현금보상의 인센티브를 부여할 예정이다.

예를 들면, 최근 판정을 받은 결과 어떤 분이 2등급으로 나왔는데, 10월경에 상태가 좋아져서 다시 신청을 하여 판정을 받아 보니 3등급이 되었다고 하는 경우 시설입장에서는 수가가 낮아지게 되기 때문에 오히려 시설운영 측면에서 손해가 날 것이라고 생각하게 되고 따라서 상태개선 노력을 하지 않을 우려가 있다(*어르신 입장에서는 본인부담이 낮아지게 됨).

여기에 대해 우선 정부에서는 이렇게 상태를 호전시킨 시설에 대해 2등급과 3등급의 수가 차액을 보전하는 방안을 적극 검토하고 있다.

이러한 상태호전 件數는 자료로 남겨져 있다가 내년에 본 평가를 실시할 때 배점비중이 높은 항목 중 하나로 점수를 받게 된다. 그렇게 하여 우수시설로 평가받게 되면, 우선 언론과 인터넷 등에 공표되어 시설의 이미지가 좋게 될 뿐만 아니라 병상 충족율이 높아져 시설운영이 안정적으로 될 것이다.

또한, 이러한 우수시설에 대해서는 시설운영의 자율성을 최대한 보장해 주는 다각적인 혜택(예: 일정기간 시설 實査 면제, 공단 직원의 방문 횟수 축소 등) 및 지원이 제공될 것이다. 마지막으로 이 시설에 대해서는 전체노인(예를 들면 전체 노인이 60명이면 60명 전원)에 대해 수가 3~5% 추가 인센티브를 제공하는 방안을 적극 검토 중이다(본인부담액의 증가는 없음).   

수가가 낮아서 이 사업에 참여하려는 사람들이 별로 없다고 하던데???

일부 기존시설에서는 지금 수가로는 도저히 운영이 될 수 없으며 임금을 대폭 삭감하거나 오래 된 직원들을 해고해야만 한다고 한다. 그러나, 이는 전혀 잘못 알려진 사실이다.

먼저 요양시설 수가는 전문요양시설 기준으로 1등급 노인의 경우 일당 48,120원으로 되어 있는데 이는 현재 전국에서 운영 중인 시설 중 연간 비용이 가장 많이 나가는 경기도 A시설의 98% 수준을 보상하는 내용으로 되어 있다. N카운티 등 극소수의 최상급 요양시설에는 못 미치겠지만, 대부분의 상급 요양시설에서는 운영이 되는 수준으로 되어 있다.

지난해 말 「장기요양위원회」를 통해 수가가 결정되었는데, 물가가 상대적으로 비싼 수도권의 유료요양시설 여러 곳에 대해 현지출장을 하여 의견을 직접 수렴하였는데 “이 정도 수가면 상당히 고무적이다”, “앞으로도 지금 정도만 유지되면 괜찮을 것 같다” 등등의 의견이 지배적이었다.

이러한 시설들은 정부가 건립비용을 대어 준 곳이 아니라 수십 억 원씩 자기가 전부 투자한 사람들인데도 이러한 반응을 보인 것이다. 또한 우수시설에 대해서는 추가 인센티브(예: 수가의 3~5%)를 더 지원할 계획이다.

우수시설로 공표되어 좋은 소문이 나고 이에 따라 병상가동율이 높게 안정적으로 유지되어 시설운영에 도움이 됨은 물론이다.

다음으로 재가시설 수가는 서비스 종류별로 다른데, 먼저 방문요양수가는 예를 들어 2시간 서비스를 제공하면 26,700원으로 되어 있는데 보통 한 명의 요양보호사가 하루에 3~4명의 노인을 대상으로 각각 2시간씩 서비스를 제공할 수 있으며 한 달에 20~25일을 일 한다고 한다면 요양보호사 1명이 창출할 수 있는 월 매출이 적게는 1,602,000원(하루 26,700×3명×20일)에서 많게는 2,670,000원(하루 26,700원×4명×25일)에 이를 수 있다.

또한, 방문간호수가는 1시간에 43,260원으로 되어 있으며, 특히, 방문목욕의 경우에는 1회당 71,290원이다. 물론 방문요양이나 방문간호와는 달리 방문목욕은 운전사 1인과 요양보호사 2인 등 총 3명이 서비스를 제공하는데, 실제 시범사업에서 이를 운영해 본 결과 강릉과 같이 남북으로 길게 되어 있어 서비스를 제공하기에 취약한 지역의 경우에도 충분히 운영수익이 나는 것으로 결과가 나와 있다(*시범사업에서는 수가가 1회당 50,110원이었는데도...).

다만, 방문목욕차량에 대한 감가상각비가 제대로 빠지지 않을 우려가 있었는데 이러한 점을 감안하여 최종 수가를 회당 71,290원으로 결정하여 이 부분도 충분히 보완이 되었으며, 또한 시범사업 당시에는 방문목욕 차량 구입가격이 대당 4,800만원에 이르러 초기투자비용이 만만치 않았지만 이것도 지금에는 다양한 모델이 나와서 대당 2,900만 원대까지 낮아져 있는 상태이기 때문에 초기투자비용에 대한 부담도 크게 완화된 상태이다.

아울러, 지금까지 이야기한 것은 단일 사업을 운영한다는 기준인데 한 사업자가 3~4가지 사업을 병설 운영하는 경우에는 시설장 겸직이 가능하기 때문에 인건비 절감요인이 2~3명분까지 커지게 되며, 기타 사무실 공간도 공동 활용할 수 있기 때문에 운영상의 절감요인도 발생하게 된다.

결국 정부에서는 한 사업자가 여러 가지 사업을 병설하여 운영할수록 수익구조가 좋도록 설계한 것인데 이는 어르신이나 보호자 입장에서 한 곳에만 연락하면 다양한 필요한 서비스를 받을 수 있도록 함으로써 편의성을 제고하자는 차원이었다. 노인요양시설에서도 원래 보유하고 있는 시설이나 장비, 유휴인력을 활용하여 재가사업을 병설 운영할 수 있으며, 이 경우 시설과 재가서비스간 연계가 좋아짐과 동시에 시설운영에도 도움이 되는 것이다.   

정부는 성실히 운영만 한다면 충분히 수익이 나는 구조로 수가기반을 설계해 놓았다. 남은 몫은 사업자 자신에게 달려 있다. 친절함은 물론이고 세심하고 성심을 다해 서비스하는 정신과 태도, 끊임없이 자기연구와 개발을 하는 사업자 정신이 필요할 것이다. 정부는 장기요양보험사업이 운영되는 과정에서 이러한 성실한 사업자가 혹 겪게 되는 운영상의 어려움이 발생한다면 언제든지 지속적으로 수가수준을 조정할 계획을 가지고 있다. 

노인요양병원 입원환자에게는 왜 간병비 지원 안하나???

노인장기요양보험 적용대상인 노인요양시설 이외에 현재 전국에 약 620개 가 넘는 노인(전문)요양병원이 운영 중이며, 이 요양병원에 약 5만 명이 넘는 환자들이 입원 중이다. 그 가운데 노인장기요양인정 1~2등급에 해당되는 분들도 약 2만 명에 이르는데 이들은 노인장기요양보험 시행에 따라 현재 전액 본인부담으로 되어 있는 ‘간병비’ 중 일부라도 지원받을 수 있을 것으로 기대하고 있었다. 그런데, 정부에서 당분간 간병비 지원계획이 없다고 하여 현재 주요 민원이 되고 있다.

* 원래, 노인요양병원은 건강보험의 적용대상이며 입원비, 치료비, 약값, 식대 등에 대해 현재 건강보험에서 보험급여가 행해지고 있다. 그런데, 노인장기요양보험법이 시행되면서 ‘간병비’에 대해서는 예외적으로 건강보험이 아닌 노인장기요양보험에서 그 비용 중 일부를 지급할 수 있도록 법률에 규정되어 있으며, 다만 구체적인 시행시기, 방법 등에 대해서는 국회가 정부에 위임해 놓고 있다(노인장기요양보험법 제26조).

먼저 간병비가 요양병원 입원시 가장 큰 부담이 되기 때문에 지원의 필요성이 있음은 부인할 수 없다. 그러나, 구체적인 지원시기와 관련하여 금년 7월 노인장기요양보험 시행과 동시에 지원해야 할 것인가가 정부의 고민이다. 현재 시점에서 간병비 지원이 가져올 수 있는 부작용이 크게 우려되기 때문이다.

가장 크게 우려되는 문제는 간병비를 지원할 경우 요양병원과 요양시설의 환자 본인부담금의 차이가 거의 사라지게 되거나 지역에 따라서는 오히려 요양병원이 더 저렴하게 되는데 이렇게 될 경우 노인요양시설에서 생활이 가능한 분들까지 요양병원으로 입원하는 현상이 나올 가능성이 크다는 것이다. 어른을 요양시설에 모실 경우 불효자라고 손가락질 받지 않을까 걱정하는 인식 등 문화적 배경도 상승요인으로 작용할 것이다.

적정 수요를 크게 넘어선 요양병원 공급과잉 및 이에 따른 과당경쟁현상도 감안하지 않을 수 없다. 일부 지역이긴 하지만 건강보험 환자 본인부담금 할인 또는 면제, 요양시설로부터의 환자 유치 등 사례가 발생하고 있는 것도 사실이다. 

정부는 단기적인 민원대응보다는 노인장기요양보험 시행을 계기로 근본적인 차원에서 노인의료 및 요양의 전달체계를 제대로 확립하는 것이 중요하다고 판단하고 있다. ‘치료’가 필요한 분들은 ‘병원’에서, ‘요양’이 필요한 분들은 ‘요양시설’에서 보호를 받는 것이 합리적이다. 이것은 환자나 보호자를 위해서도 바람직하고 불필요한 사회적 입원을 줄여 급증하는 ‘노인의료비’ 지출을 억제하기 위해서도 필요하다.

당장 노인병원에서 간병비 부담으로 힘들어하는 환자와 보호자들에게 도움이 되지 못하는 점에 대해서는 대단히 송구스럽게 생각한다. 그러나, 정부는 7월 제도 시행 이후 노인요양과 관련하여 나타나는 제반 상황의 전개양상을 면밀히 모니터링한 후 구체적으로 드러나는 계량적인 자료를 바탕으로 금년 말 「장기요양위원회」를 통해 간병비 지원시기 및 방법  등에 대해 심층적으로 논의할 예정이다. 우선, 단기적으로는 노인요양시설의 의료서비스 수준 제고에 중점을 기울일 계획이다.                 

의료서비스가 필요한 노인을 요양시설에 방치한다고???

노인장기요양보험제도를 시행하면서 요양시설과 재가서비스 이용자들에 대한 의료접근성 등 의료서비스가 대폭 강화된다. 지금까지 노인요양시설은 대부분 촉탁의에 의해 한 달에 2~4차례 순회 진찰 정도가 고작이었다. 어르신들이 다양한 증상을 갖고 있음에도 불구하고 한 명의 의사에 의한 진찰이라는 기본적인 한계가 있었고, 응급상황 발생시의 긴급이송시스템이나 야간동안 의사의 상담, 지도 시스템도 취약했던 것이 사실이다. 집에 계시는 분들은 특별히 이상 증상이 나타나서 병원을 이용하기 전에는 의사의 방문진찰이나 방문간호서비스를 받기 어려웠다.

금년 7월 이후에는 사정이 달라진다. 우선, 요양시설은 1)다양한 과목의 의사에 의한 정기 및 수시진찰, 2)응급상황 발생시 긴급이송 시스템, 3)야간이나 휴일에도 의사의 상담 및 지도가 가능한 시스템을 갖추어야 하며, 요양시설에서 의사의 처방전 발급에 의한 약 복용도 가능해져 편의성이 크게 개선된다.

집에 계시는 분들에게는 의사의 진찰 및 처방에 의한 방문간호서비스가 제공됨으로써 노인장기요양보험 시행을 계기로 왕진제도가 사실상 활성화될 것으로 기대하고 있다.

정부에서는 이 분야에 의료계의 적극적인 참여를 기다리고 있다. 특히, 농어촌 지역의 경우에는 환자 중 상당수가 어르신들인데 이 분들에게 치료서비스만 제공할 것이 아니라 방문요양․방문간호․방문목욕 등 3大 방문서비스를 함께 제공함으로써 치료와 장기요양의 유기적인 연계가 확보되어 노인 보호의 수준이 높아짐과 동시에 노인 및 보호자들의 편의증진, 그리고 무엇보다도 안심하고 어르신을 맡길 수 있는 분위기가 조성될 것이다. 

거동을 잘 하실 수 없는데 도움을 주는 의료기기가 있다던데???

집에서 침대에만 누워있으면 욕창이 걱정도 되고 또 활동을 못하시면 기능이 점점 퇴화되어 갈 텐데 여기에 대한 지원대책은 없는지 궁금해 하는 분들이 많다. 이런 문제를 해결하기 위해 재가서비스를 받는 항목 중에 ‘복지용구’가 있다. ‘복지용구’란 심신기능이 저하되어 일상생활을 영위하는데 지장이 있는 수급자의 편의를 도모하고 자립적 생활을 돕는 용구로써 이번에 새로운 제도를 도입하면서 보험급여에 포함되도록 하였다. 재가서비스를 이용하시는 분들과 가족요양비(주로 도서벽지지역 거주자)를 지급받는 분들이 혜택을 받게 된다.

복지용구는 현재 이동변기, 목욕의자, 보행차, 보행보조차, 안전손잡이, 간이변기, 지팡이, 전동침대, 수동침대, 욕창예방방석, 욕창방지메트리스, 미끄럼방지용품, 자세변환용구, 수동휠체어 등 총 16개 품목을 정하고 구입전용과 구입․대여 전용품목으로 나누어서 선택에 의한 서비스를 받게 했고 재가서비스 월 한도액과는 별도로 1인당 연간 150만원한도액을 정해서 사용하도록 하였다.

예를 들면, 기력이 없으신 어르신들이 집안에서 활동을 하고 싶을 때는 벽면에 안전손잡이를 설치하여 붙들고 이동이 가능하도록 하고 혼자서 밖에 외출을 하고 싶을 때는 보행보조차를 사용하시도록 했고 가족이 직접 목욕을 시켜드릴 때는 목욕의자를 사용할 수 있도록 하는 편리성에 중점을 두었다.

복지용구 수입 및 제작업체로부터 신청을 받아 한국보건산업진흥원에서 품질인증을 거치도록 함으로써 안전하고 효과가 있는 제품만이 유통되도록 하였다(신청 제품 중 63%인 41개 업체, 135개 제품이 우수제품으로 지정됨).

이용자 중심의 서비스 이용 지원시스템

지난 4월 30일 동 사무소에 장기요양인정신청을 한 A노인은 공단으로부터 6.15일 판정결과를 통보받고 조금 놀라는 기색이다. 집에 하나의 화일이 도착했는데 장기요양인정서와 함께 서비스 이용 관련한 자세한 안내문, 근처에 이용할 수 있는 장기요양기관 목록표, 그리고 A노인이 재가서비스를 이용할 경우 A노인에게 가장 적합한 서비스 이용 조합 등이 적혀 있는 ‘표준장기이용계획서’(*가령, 방문요양은 월~금 하루 2시간씩, 방문목욕은 2주일에 1회, 방문간호는 1주일에 1회 이렇게 이용하고 금액은 한 달에 총 86만원인데 본인부담은 15%인 12만 9천원입니다 등)가 같이 동봉되어 있는 것이다.

특히, 마음에 드는 것은 명함이 하나 꽂혀 있었는데, “서비스 기관 선택이나, 기관에 대한 정보, 서비스를 이용하시는 과정에서 어떤 불편이나 불만, 기타 궁금한 것들이 있으면 김ㅇㅇ 공단 직원에게 연락하십시오, 언제라도 친절하게 상담, 안내해 드리겠습니다” 라고 적혀 있는 대목이다. 명함에 이 직원의 핸드폰 번호가 적혀 있는데 보기 쉽도록 큼직한 글자로 인쇄되어 있고 분실하지 말도록 파일에 명함꽂이까지 세심하게 배려한 측면도 돋보였다.

정부와 공단에서는 노인장기요양보험제도를 도입, 시행하면서 무엇보다도 노인과 그 가족들의 편의를 도모하는데 신경을 많이 써 왔다. 신청단계에서부터 판정, 의사소견서 발급, 결과 통보, 장기요양기관 알아보는 일, 계약, 서비스 이용 등 전 과정에서 하나하나의 프로세스에서 발생할 수 있는 불편소지를 꼼꼼하게 따져보고 지원할 수 있는 장치를 최대한 도모하였다. 1577-1000번으로 전화하면 처음에는 건강보험은 1번, 장기요양보험은 2번을 누르라는 안내가 나오지만 그 다음 2번을 누르면 바로 상담원과 통화할 수 있도록 한 것도 하나의 작은 예이다. 

사실 건보공단에 대해서는 그간 파업 등 좋지 않은 이미지가 많았던 것이 사실이다. 정부에서는 이러한 이미지, 관료적 색채를 불식시키지 않고는 장기요양보험제도의 성공적 시행과 정착을 기대할 수 없다는 판단에서 장기요양보험 관련 공단조직은 수평적인 조직문화와 고객중심의 행정지원시스템 구축에 역량을 집중하였다. 신규직원의 교육 시 전문교육은 물론이고 그야말로 친절하고 정확한, 항상 곁에서 도와주는 이미지의 공단 직원像 형성에 초점을 두고 정신교육, 친절교육에 많은 시간을 할애하였던 것이다.

공단 전산시스템도 직원이 민원에 응대하는 과정에서 한 번의 클릭으로 그 분의 모든 정보가 화면에 바로 대기모드로 준비되도록 실현시킴으로써 전화를 거는 분들이 “잠깐만 기다려보세요. 지금 자료를 다시 찾아 봐야 하거든요...” 이런 이야기를 들으면서 기다려야 하고, 통화요금만 올라가고, 다른 사람들은 전화를 하면 계속 통화중이고 하는 이런 문제가 원천적으로 방지되도록 전산시스템 구현단계에서부터 철저를 기한 것이다.

시설 정보공개시스템의 실현

지금 www.longtermcare.or.kr에 들어가면 우측에 우리나라 지도가 나오고 각 지역별로 시군구 단위로 이용 가능한 장기요양기관 목록이 나온다.

어느 한 장기요양기관을 클릭하면 그 기관의 보다 자세한 정보가 망라되어 나오는데 그 시설의 인력현황, 시설 및 설비현황, 전화번호 등 기본정보뿐만이 아니라 현재 입소가능한지, 대기자는 몇 명인지, 특히 비급여 항목은 무엇이고 각각의 비용은 얼마인지 등 시설선택에 필요한 모든 자료를 한 눈에 파악할 수 있다.

아울러, 그 기관의 사진자료도 볼 수 있으며 약도까지 볼 수 있도록 되어 있다. 어르신과 그 가족의 편의에 최대한 응대함과 동시에 장기요양기관으로 하여금 스스로 시설개선노력을 기울이게 하는 일석이조의 효과를 기대할 수 있다. ‘정보의 공개’는 서비스의 질 확보의 기본적 조건이다.

이 시스템으로 궁금증이 완전히 해소되지 않는 분들이나 인터넷을 이용하실 수 없는 분들은 명함에 나와 있는 공단 직원의 핸드폰으로 전화하면 언제든지 더 자세한 상담과 안내를 받을 수 있음은 물론이다.

다 좋은데... 그래도 지금 서민들이 어려운 상황에서 장기요양보험료를 추가로 내게 하는 것은 부담을 너무 가중시키는 것 아닌가???

국민들에게 송구스러운 마음뿐이다. 다만, 고령화가 급속하게 진행되고 있는 현실에서 치매․중풍 등으로 고통 받고 있는 어르신과 그 가족들의 힘겨움을 국민 모두의 작은 관심과 지원으로 함께 할 수 있다면 우리 사회가 한 걸음 더 ‘품격 있는 사회’로 나아가는 길이 될 수 있지 않을까 한다.

그간 국민 부담의 최소화와 혜택을 받아야 하는 범위 및 크기 사이에 최적의 접점을 찾기 위해 수많은 논의를 거쳤으며 일본, 독일 등 외국의 실패․성공 요인을 면밀하게 분석한 후, 이제 한국의 현실에 가장 적합한 모델을 개발하여 시행하려는 것이다.

‘95년 독일이 수발보험을 시작할 때 ‘피자 한 판 값으로 노인요양문제를 해결 합시다’라는 구호로 국민들의 이해를 구한 경험이 생각난다. 우리는 피자 4분의 1값, 또는 김밥 전문집 라면 한 그릇 값으로 이 제도를 시행하려는 것이다.

무엇보다도 제도의 지속 가능성, 그리고 중장기적인 재정관리의 안정성에 중점을 두되, ‘도움이 꼭 필요한 분들에게 실질적인 도움이 되도록’ 하는 방향으로 운영할 계획이다.   

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국민들 중에는 아직 이 제도를 모르는 사람들이 많다. 가뜩이나 살기 힘들어 지는데 내가 혜택을 받을 것도 아니면서 보험료를 더 내라고 하니 반발이 나올 수도 있다. 요양병원에 입원한 환자는 더 중증인데도 간병비 지원 혜택을 안 준다 하니 도무지 이해가 되지 않고...등등 많은 난관이 있다. 

위에서 설명 드린 대로 정부는 1)제대로 전달되지 않거나 오해가 있는 부분은 ‘있는 그대로’ 투명하게 알리고, 2)부족하거나 미흡한 부분은 국민들께서 조금만 참고 기다려 주시면 곧 해결하도록 노력할 계획이며, 3)대신, 이 제도를 도입하면서 국민들 부담은 최소화하면서도 도움이 꼭 필요한 대상자들에게는 실질적으로 도움이 될 수 있는 내용으로 운영하겠다는 원칙을 가지고 있다. 

처음 시행하는 제도이니만큼 실수와 부족한 면, 또 예측하지 못한 부분도 계속 나올 것이다. 그러나, 정부는 최선을 다하여 시행착오를 최대한 줄여 나가면서 지속적으로 제도를 보완해 나갈 것이다.