아주 낮은 전립선특이항원(PSA)에도 불구하고 전립선암은 계속 진행되는 경우

[센타우리]

아주 낮은 전립선특이항원(PSA)에도 불구하고 전립선암은 계속 진행되는 경우

     ( 요점만 간단히 정리해 봤습니다)

전이성 전립선암을 가진 거의 모든 환자는 높은 혈청 PSA 수준을 보입니다.

그러나 전립선암의 진행은 때때로 낮은 혈청 PSA 수준에도 불구하고 발생할 수 있습니다.

특이전이성 전립선암 환자 및 PSA 수치가 낮은 환자는 일반 전이성 전립선암 환자의 1 % 미만을 차지합니다 .

이런 환자들에 대한 보고는 보통 드물게 나타납니다.

이 경우 안드로겐 차단치료 (ADT)는 상대적으로 효과가 없으며 전립선암은 매우 빠르게 진행됩니다

따라서, 일반 전이성 전립선암에 비해 예후는 좋지 않습니다.

여기에서 우리는 전이성 전립선암의 여러 부위와 간헐적 ADT(호르몬치료 : 방사선치료 포함 ) 사이에서

  낮은 혈청 PSA수준을 가지고 있던 한 환자의 케이스를 문헌과 함께 검토해 보겠습니다.

- 참조사항 -

❶ ADT요법 : 호르몬차단 요법(황체형성호르몬분비 호르몬 작용 및 길항, 항안드로겐 이용)

❷ 간헐적 ADT요법 : 호르몬치료 기간을 1년 ~ 3년정도 거친후 잠시 치료 중단

      추적관찰기간을 둔후에 상태점검후 다시 치료시작

❸ 시나뿌토휘진(synaptophysin)A : 신경 내분비세포에 관여하는 뇌 및 척수의

    모든 뉴런에 존재하며 신경 내분비 종양의 마커 역할을 한다.

❹ 크로모구라닌(chromogranin) A : 부갑상선 분비 단백질로서 내분비세포 및 뉴 런의 분비성 소포에 위치

❺ CD56 : 신경 세포 접착 분자 ( NCAM ) : 뉴런,신경교 및 골격근 의 표면에 발현 되는 당 단백질

❻ 암배양 항원 (CEA) : 체내에 암의 존재 여부 결정, 치료 반응 및 재발 등을 포함 하는 암치료 모니터와

     암의 병기결정,     팔 의 정맥에서 체혈

❼ α-fetoprotein (αFP) : AFP : 간에서 생산되는 주요 혈장 단백질, 특정 종양이있는 사람에서 혈청 AFP 농도가

    상승하므로 이러한 질병을 추적 하는 바이오 마커로 사용 : 간세포 종양 ,생식기암

❽ β-human chorionic gonadotropin (β-HCG) : 인간 융모성 성선 자극호르몬 :황체 형성 호르몬으로 알려진 hCG의 뇌하수체 유사체(LH) 는 모든 연령층의 남성과 여성의 뇌하수체 에서 생산됨: β-HCG는 생식 세포 종양 의 모니터링을 위한 탁월한 종양 표지자임

❾ CA 19-9 :암항원 19-9 : 췌장,대장 종양표지자,기타 다른 암표지자

CA 15-3 : 암항원 15-3 : 유방,난소 종양표지자,기타 다른 암표지자

CA-125 : 암항원(Cancer Antigen) : 주로 생식기관,난소암세포 표면에 존재하는 단백질

❿ kallikrein 2 : 인간에서 KLK2 유전자에 의해 코딩되며 특히 전립선 조직과 관 련이 있는 단백질

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52 세 남자 환자가 2000 년 9 월 18 일에 하부 요로 증상으로 우리 병원을 방문합니다.

 그의 초기 PSA 수치는 21.6 ng / ml( PSA : 21.6 )이었습니다.

비대해진 잎을 가진 단단하고 강하지 않은 전립선이 직장검사에서 발견되었습니다.

전립선 생검은 종양의 글리슨 점수가 8 (4 + 4) 인 선암으로 나타났습니다.

전립선 자기공명영상(MRI)과 전신의 뼈스캔이 시행되었고 환자는 임상단계 T1cN0M0 전립선 선암으로 진단

받았습니다.

환자와 그 가족은 비수술 치료를 원하고, 우리는 ADT에 의한 방사선요법을 권장했습니다.

환자는 전립선암에 대한 전체 골반 방사선 조사 64.8 Gy의 방사선조사량를 받았습니다.

그는 첫 3 년간 보조요법을 받았고 그 다음 5 년간 간헐적인 ADT를 받았습니다.

그의 혈중 PSA 수치는 정기적으로 점검되었습니다.

그의 가장 높은 PSA 수준은 3.05 ng / ml이고 최저점 PSA는 0.02 ng / ml 입니다.

PSA 수준은 방사선 요법 후 7 년에 0.02 ng / ml로 떨어졌으며 이 수준으로 지속되었습니다.

4 년과 7 년전에 복부 및 골반 전산화 단층 촬영(CT)과 전신 뼈스캔을 시행하였고 재발의 증거는 발견되지 않았습니다.

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방사선 요법을받은 지 9 년 만에 그는 허리 통증과 양 다리에 약화를 보였습니다. 척추를 찍은 MRI에는

압박 골절을 동반한 요추경막 외 종괴및 척추전이를 발견해 냈습니다.

전신의 뼈스캔, 양전자 방출 단층 촬영과 복부, 골반 및 흉부 CT는 림프절, 뼈, 간, 폐등에 여러 전이가

 나타 났습니다.

환자의 혈청 PSA 수준은 0.02 ng / ml( PSA 0.02 )에 불과했습니다.

그는 추궁판 제거술, 후방 고정술 및 경막 외 종괴 절제수술을 받았습니다.

그는 전이성 선암으로 진단 받았고 Gleason 점수는 10 점 (5 + 5 점)이었습니다

종양세포는 시나뿌토휘진(synaptophysin), 크로모구라닌(chromogranin) A, CD56에 음성이었습니다.

따라서 면역조직 화학검사는 신경 내분비 또는 소세포 유형의 전립선암 진단과 일치하지 않았습니다.

그는 다른 혈청 종양표지자의 검사도 받았습니다.

암배양 항원 (CEA), α- 태아 단백질 α-fetoprotein (αFP), β-human chorionic gonadotropin (β-HCG)의 값은 모두 정상 범위였습니다.

그러나, CA 19-9는 73.47 U / ml이었고, CA 15-3은 25.98 U / ml이었고, 이들 값은 정상 범위보다 약간 더 높았습니다.

그는 또한 십이지장 내시경 검사와 대장 내시경 검사를 통해 검사 받았으나 악성종양의 증거는 없었습니다.

 그는 1사이클의 도세탁셀 요법으로 화학 요법을 받았습니다.

화학요법 후에 그의 전반적인 신체의 취약점이 악화되어 더 이상 화학 요법을 시행 할 수 없었습니다. 그는 한 달 후에 다발성 장기 부전으로 사망했습니다.

토론(결론)

ADT는 전립선암 환자의 치료법으로 60 년 전에 시작되었습니다.

PSA 수준을 모니터링하면서 치료방법으로서 안드로겐 제거가 시작된 환자수가 크게 증가했습니다.

 이로 인해 여러가지 치료 개념이 변화되었습니다. 국소 치료 실패후 재발하는 전립선암 환자는 현재 PSA 수준이 증가함에 따라 재발하는 질병으로 새롭게 진단 받고 있습니다.

 PSA 수준은 많은 연구에서 밝혀진 바와 같이 전이성 전립선암 환자에서 특히 질병 상태 및 치료 반응을 모니터링하는 데 가장 중요한 도구입니다.

그러나, 전립선암의 진행은 때때로 감지할 수 없거나 낮은 혈청 PSA 수준의 존재 하에서 발생할 수 있습니다.

야마모토 (Yamamoto) 임상연구팀은 임상적으로 전립선암으로 진단 된 8 명의 환자를 보고했으며 혈청 PSA 수치는 10ng / ml 미만이었습니다. 그들 대부분은 분화가 잘 안되거나 미분화 된 종양이었으며 보통의 전립선암에 비해 예후가 좋지 않았습니다. Yamamoto임상연구팀등은 ADT가 이러한 경우 효과가 없으므로 전신 화학요법과 방사선 요법을 초기 치료로 추천해야 한다고 보고했습니다

Sella임상연구팀은 임상적으로 진행성인 안드로겐 비의존적 전립선암 환자 및 낮은 PSA 수치를 가진 18 명의 환자를 보고했습니다. 각 환자는 CEA, CA 19-9, CA 15-3 및 CA 125와 같은 적어도 하나의 종양 표지자의 상승을 나타냈습니다. 모든 표본에서 신경 내분비 면역반응이 검출되었습니다.

그들은 진행성 안드로젠 비의존성 전립선암과 낮은 혈청 PSA 수치가 내장 전이, 용해성 뼈질환의 높은 비율, 시스플라틴 기반 화학요법에 대한 민감성, 소세포 또는 분화가 덜 된 전립선암의 조직학적 성질을 특징으로 한다고 보고했습니다.

Nishio 연구팀등은 정상적인 혈청 PSA 농도를 가진 전이성 전립선암 환자에서 혈청 CEA, CA 19-9 및 CA 15-3이 상승했다고 보고했습니다.

 PSA 수치가 낮은 전이성 전립선암 환자의 이전보고와 비교할 때, 우리의 사례는 높은 글리슨 점수, 0.1 ng / ml 미만의 낮은 PSA 수치, 내장 전이, 종양 표지자 CA 19의 증가 된 수치를 나타내었습니다.

 CA19 -9 및 CA 15-3. 그러나, 신경 내분비 성분이 없었습니다.

전립선암의 생물학적 이질성과 다발성을 고려할 때 글리슨 (Gleason) 등급이 높은 종양은 생물학적 공격성을 비롯한 다른 전립선암의 특징을 나타낼 수 있는 원발 종양에서 클론이동(복제이동)이 발생할 가능성이 더 높습니다. 그러한 종양은 PSA수치의 낮음과 관련이 있을 수 있습니다. 

 PSA 상승을 수반하지 않는 전립선암 진행의 현상은 PSA를 생산 할 수 없거나 또는 PSA를 발현하는 능력을 잃은 낮은 분화형 전립선암 세포중 하나 인 세포주의 증식에 의해 설명 될 수 있습니다.

 Magklara연구팀은 PSA와 인간 kallikrein 2가 전립선암 조직보다 비암성 전립선조직에서 더 많이 발현된다고 보고했습니다.

 혈청 PSA가 낮은 재발성 전립선암의 원인을 분석할 수있는 제한된 자료가 있습니다.

보고 된 제한된 연구에 의하면 재발이 있고 검출 가능한 혈청 PSA가 매우 낮은 환자의 예후는 다양합니다.

Oefelein연구팀은 근치적 전립선 절제수술후 혈청 PSA수치가 감지되지 않았던 환자가 전립선암으로 급속한 진행을 보였다고 보고했습니다

결론적으로, 전립선암은 낮은 혈청 PSA 수치에도 불구하고 진행될 수 있습니다. 이것은 드문 임상시나리오이지만 높은 글리슨 점수와 미분화 된 종양이 있는 환자는

이것으로 인하여 전립선암이 진행될 수 있습니다. 디지털 직장 검사, 영상 검사 및 혈청 PSA 수치 측정과 같은 완벽한 신체적 평가가 이러한 전립선암 환자의 추적관찰에 도움이 될 수 있습니다.

출처 참조 :

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2873892/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/

References

1. Shin JS, Choi HJ, Choi YS, Chai SE, Choi HY. Predictive factor for the early progression of androgen independent prostate cancer in intermittent androgen deprivation therapy. Korean J Urol. 2004;45:858–864. [Google Scholar]

2. Leibovici D, Spiess PE, Agarwal PK, Tu SM, Pettaway CA, Hitzhusen K, et al. Prostate cancer progression in the presence of undetectable or low serum prostate-specific antigen level. Cancer. 2007;109:198–204. [PubMed] [Google Scholar]

3. Yamamoto S, Ito T, Akiyama A, Aizawa T, Miki M, Tachibana M. M1 prostate cancer with a serum level of prostate-specific antigen less than 10 ng/mL. Int J Urol. 2001;8:374–379. [PubMed] [Google Scholar]

4. Namiki M, Ueno S, Kitagawa Y, Konaka H, Mizokami A, Koh E, et al. Hormonal therapy. Int J Clin Oncol. 2007;12:427–432. [PubMed] [Google Scholar]

5. Na KI, Yoon DK, Cho JH. The change of serum prostate specific antigen after hormonal therapy of metastatic prostatic cancer. Korean J Urol. 1996;37:1234–1238. [Google Scholar]

6. Sella A, Konichezky M, Flex D, Sulkes A, Baniel J. Low PSA metastatic androgen-independent prostate cancer. Eur Urol. 2000;38:250–254. [PubMed] [Google Scholar]

7. Nishio R, Furuya Y, Nagakawa O, Fuse H. Metastatic prostate cancer with normal level of serum prostate-specific antigen. Int Urol Nephrol. 2003;35:189–192. [PubMed] [Google Scholar]

8. Magklara A, Scorilas A, Stephan C, Kristiansen GO, Hauptmann S, Jung K, et al. Decreased concentrations of prostate-specific antigen and human glandular kallikrein 2 in malignant versus non-malignant prostatic tissue. Urology. 2000;56:527–532. [PubMed] [Google Scholar]

9. Oefelein MG, Smith N, Carter M, Dalton D, Schaeffer A. The incidence of prostate cancer progression with undetectable serum prostate specific antigen in a series of 394 radical prostatectomies. J Urol. 1995;154:2128–2131. [PubMed] [Google Scholar]

Articles from Korean Journal of Urology are provided here courtesy of Korean Urological Association(대한 비뇨기과학회 공식저널)

=https://icurology.org/index.php?body=about

[절대긍정]

감사합니다~~올려주신글보며 저희상황이 아니길 기도해봅니다.ㅠㅠ여러모로 자세한자료 올려주시고 아낌없는 조언도 해주셔서 항상 감사드려요^^

[센타우리]

현재 자신이 처한 질환상태를 정확히 파악해서 그것에 맞는 진료치료가 이루어 진다면 수명연장선에서 좋은 일이고 불안한 마음도 사그러 지겠지요. 소개한 글이 오래된 연구논문이고 치료기간이 길었다는 점을 생각한다면 초기치료에 있는 환우분께서는 이점을 생각하시면 되겠네요.

[절대긍정]

네.지금 저희는 초기치료과정 중에있으나 다소 불안한 요소(통증)가 있어 psa수치가 낮은상황임에도 마음을놓을수가 없네요. 다시영상 촬영을 해보고 임상참여든 pet촬영을 미리해보든 해야 할듯하네요~글을 올리고 루테시움하신분들과 통화해보니 체력이 있을때 pet검사와 루테시움을 하라고 조언을 해주셔서 너무나 감사할 따름입니다~센타우리님..항상 감사합니다~^^