악성뇌교종(Malignant glioma) 상병에 종양제거술 후 잔여종양에 시행한 뇌정위적방사선수술 요양급여 인정여부

[안선생]

■ 청구내역(여/30세)
   ○ 상병명: 상세불명의 뇌의 악성 신생물, 재발한 악성 신생물, 기타 명시된 혈액 및 조혈기관의 질환
   ○ 입원기간: 32일(2011.3.10.~ 4.10.)  ☞ 진료결과: 계속 입원 후 사망(2011.5.14.)
   ○ 요양급여비용 총액: 11,845,630원
   ○ 주요 청구내역
      다412-1 뇌정위적방사선수술(감마나이프)       1*1  (2011.3.10.)
      다401나(7)(가) 체외조사방사선모의치료 및 치료계획

■ 진료내역
  < 진료기록 요약 >
    2006.8.7.   뇌종양 및 간질 진단 → 방사선수술
    2008.1.22.  뇌종양 재발 → 수술(종양제거술), 항암요법(테모달), 방사선요법
    2011.2.16.  뇌 교모세포종 진단 → 수술(종양제거술)
                - 수술 중 중대뇌동맥이 종양을 싸고 있어 전절제는 불가능하였음.
                - 두통이 심해짐. ⇒ Brain CT: 뇌종양 3.8*3.4cm
                - KP score: 90점

    2011.3.10.  뇌정위적 방사선수술(감마나이프) 시행함.

  < Gamma Knife Radiosurgery (2011.3.10.) >
    ○ 진단명: Anaplastic astrocytoma of Brain
    ○ Location: Lt. frontoparietal
    ○ Number of Lesion: 1개
    ○ Treatment Parameter
      ㆍVolume of lesion(cc): 57.6
      ㆍNo. of isocenter: 18mm * 31
      ㆍTreatment Dose
          Max dose: 13.3 Gy,  Mar dose: 8 Gy

■ 참고
   ○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장  제1절 처치 및 수술료
   ○ 뇌정위적방사선수술(감마나이프, 사이버나이프, 선형가속기 등 이용)의 인정기준(보건복지부 고시 제2009-200호, 2009.10.30.)
   ○ Goldman: Goldman's Cecil Medicine, 24th ed. 2011. 195 ？ Tumors of the Central Nervous System and Intracranial Hypertension and Hypotension, Intracranial Tumors
   ○ Youmans Neurological Surgery. 6th.  p1371, 1420  Chapter 125 Pineal tumor  Chapter 130 Metastatic Brain Tumor
   ○ 대한신경외과학회. 신경외과학, 3rd edition. 2005  Chap.10 정위수술 Stereotactic Neurosurgery
   ○ Abeloff: Abeloff's Clinical Oncology, 4th ed, 2008. Chapter 56 Brain Metastases and Neoplastic Meningitis, Radiosurgery
   ○ NCCN guideline. 2012. Anaplastic Glioma/Glioblastoma
   ○ Guideline Title: EFNS guidelines on diagnosis and treatment of brain metastases: report of an EFNS Task Force.
   ○ Guideline Title: ACR Appropriateness Criteria- single brain metastasis.
   ○ Diagnosis and Treatment of High-Grade Astrocytoma. Neurologic Clinics - Volume 25, Issue 4(November 2007)
   ○ Aetna 보험급여자료: Stereotactic Radiosurgery

■ 심의내용
   - 뇌정위적 방사선수술은 요양급여기준 상 악성뇌종양의 경우 ‘KPS≥70(%) 또는 직경 5cm 이하’에 요양급여 하도록 되어 있으며, 교과서, 임상진료지침 등에서는 통상적으로 뇌정위적 방사선수술 대상이 되는 종양의 크기를 2.5~3.5cm 이내 또는 4cm 이내의 병변으로 제시하고 있고, 동 건과 같은 침윤성 종양(infiltrating tumor)의 경우 치료범위 설정 시 미세침윤(microinvasion)을 고려하여 영상자료에서 보이는 종양의 크기보다 1~2cm 더 넓게 설정하므로 그 범위를 고려하여 시행함이 바람직함.
   - 동 건(여/30세)은 악성뇌교종(Malignant glioma) 상병에 종양제거술(2011.2.16.) 후 잔여종양에 뇌정위적 방사선수술 (감마나이프 이용, 2011.3.10.)을 시행한 사례로, 영상자료 및 시술기록 등을 참조하여 뇌정위적 방사선수술의 의학적 타당성 및 요양급여 인정여부에 대하여 심의함.
   - 수술기록, 영상자료 및 의사소견서 참조 시 2008년 뇌종양(anaplastic astrocytoma)으로 종양제거술 후 종양 재발(glioblastoma)로 2011.2.16. 종양제거술을 시행하였으나, 종양이 중대뇌동맥을 감싸고 있어 종양의 일부만 제거하고 수술을 끝마침.
     그 후 2011.3.2.에 시행한 brain CT 상 3.8x3.4cm의 뇌종양이 남아 있어 2011.3.10. 뇌정위적 방사선수술(single fraction)을 시행하였다고 기록되어 있으나, 실제 영상자료에는 종양의 크기가 8.0x7.1cm로 확인되며, 방사선수술기록지에도 병변의 용적이 57.6cc로 되어 있어 뇌정위적 방사선수술 single fraction 치료가 적합하지 않은 매우 큰 크기의 병변에 해당함.
     또한, 큰 크기의 종양임에도 불구하고 충분한 치료효과를 기대할 수 없는 방사선량(Mar dose: 8Gy, Max dose: 13.3Gy)으로 치료한 것으로 확인됨.
     아울러, 수두증, 뇌부종이 있고 두개골절제 부위로 뇌탈출이 있어 방사선수술을 하기에 합당한 소견이 아닌 것으로 판단되는 등, 동 건에서 시행한 뇌정위적방사선수술은 의학적으로 타당하지 않으므로 요양급여로 인정하지 아니함.

[ 2012.12.17. 진료심사평가위원회 ]