상해 재활치료비(급여)(1일1회한)(연간60회한) 특별약관

[김영미]

1-62. 상해 재활치료비(급여)(1일1회한)(연간60회한) 특별약관

무배당 삼성화재 운전자보험 안심동행 플러스 1종(연만기·납입면제형)·2종(연만기·일반형) 2302.5

2023년 12월 11일부터 적용

삼성화재 약관자료

ZPB201161_0_20231211_file1.pdf (samsungfire.com)

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 「보험기간」이 라 합니다) 중에 발생한 상해의 치료를 직접적인 목적으로 입원 또는 통원하여 「재활 치료(급여)」를 받은 경우 1일 1회, 연간 60회에 한하여 보험증권에 기재된 이 특별약 관의 보험가입금액을 상해 재활치료비(급여,1일1회한,연간60회한)로 보험수익자에게 지급합니다.

② 제1항에서 「연간」이라 함은 최초계약일부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전 일까지의 기간을 말합니다

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지 급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제3조 (입원 및 통원의 정의 및 장소)

① 이 특별약관에서 「입원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허을 가진 자(이하 「의사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로 서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

② 이 특별약관에서 「통원」이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허을 가진 자(이하 「의사」라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로 서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원, 의원 에 입원하지 않고 내원하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.

제4조 (재활치료(급여)의 정의)

① 이 특별약관에서 「재활치료(급여)」 라 함은 구조적 손상과 기능적 장해를 치료하기 위하여 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 보건복지부에서 고시하는「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 제2부(행위 급여 목록·상대가치점수 및 산정지침)의 제7 장(이학요법료) 중 제1절 기본물리치료료, 제2절 단순재활치료료, 제3절 전문재활치료료 및 제4절 기타이학요법료에서 정한 급여 진료행위를 말합니다. 다만, 이 특별약관 체결시점 이후 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 개정에 따라 수가코드가 변경된 경우에는 개정된 기준을 적용합니다.

② 제1항에도 불구하고 보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 또는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지 침」의 개정으로 급여 판정이 변경되더라도 제1조(보험금의 지급사유) 제1항의 지급 사유 발생 당시의 「건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수」 또는 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침」에 따라 이미 보험금 지급여부가 판단된 경우에는 이를 다시 판단하지 않습니다

③ 제1항의 「재활치료(급여)」 는 「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료 급여법」에서 정한 의료급여의 절차를 거쳐 급여항목이 발생한 경우를 말합니다.

④ 제1항에서 말하는 「재활치료(급여)」라 함은 [별표-상해및질병관련7] 재활치료 분류 표에서 정한 재활치료 수가코드에 해당하는 행위를 말합니다.

보영소 | 재활치료 분류표[별표 -상해및질병관련7] - Daum 카페

제5조 (보험료 납입면제)

① 회사는 1종(연만기,납입면제형)을 가입한 피보험자가 무배당 삼성화재 운전자보험 안 심동행 플러스(2302.5) 1종(연만기,납입면제형) 및 2종(연만기,일반형) 보통약관(이하 「보통약관」이라 합니다) 제5조(보험료 납입면제)에 따라 보험료 납입이 면제된 경우 에는 이 특별약관의 차회 이후 보험료도 납입을 면제하여 드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험료의 납입이 면제되기 이전에 보험료 납입 지연이 있는 경우 에는 보통약관 제32조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 에 의해 해지될 수 있습니다.

제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음 중 어느 한 가지로 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유 가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금의 지급사유에서 정 한 해당 보험금을 지급합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기. 그러나 회사가 보장하는 보험금 지급사유로 인한 경우에는 보험금을 지급합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 해당 보험금을 지급하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이 빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보장합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

제7조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여야 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서(진료확인서(“재활치료의 원인” 필수기재), 진단서, 진료비세부내역서 (“건강보험심사평가원 진료수가코드(EDI)" 필수기재), 진료기록부 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자가 보험금의 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의 원에서 발급한 것이어야 합니다.

제8조 (특별약관의 소멸)

피보험자가 보험기간 중에 사망하였을 경우에는 "보험료 및 해약환급금 산출방법서"에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 사망당시 이 특별약관의 계약자적립액 및 미경과보험료 를 계약자에게 지급하고, 이 특별약관은 더 이상 효력이 없습니다.

제9조 (준용규정)

이 특별약관에 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 보통약관 제12조(환급금 의 중도인출), 제13조(만기환급금의 지급)은 제외하며, 2종(연만기,일반형)으로 가입한 경 우 보통약관 제5조(보험료 납입면제) 및 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)도 제외 합니다.

[김영미]

https://www.samsungfire.com/publication/pdf/ZPB201161_0_20231211_file1.pdf?X-SFMI-INTLOG=N41014-004607^^Y^^^^^^^^^^^^^^^^^

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DLyN/690