의무기록지(챠트) 사본 발급 안내(환자 및 보호자,보험회사 요청시)

[별바라기(유문철)]

                        "의 무 기 록 사 본 발 급 안 내"

1. 환자 본인신청시  - 본인신분증

2. 환자의 배우자, 직계 존/비속 또는 배우자의 직계 존속의 신청시 필요서류

 - 신청(요청)자 신분증 사본

 - 환자와의 가족관계 증명서, 주민등록 등본 등 친족관계 증명서류

 - 환자자필서명 동의서(별지 제9호 2서식-원무과 비치)/환자 만14세미만인 경우 제외

 - 환자 신분증 사본/ 환자 만 17세 미만인 경우(주민증 발급제외대상) 제외

3. 환자의 지정대리인의 신청시 필요서류

 - 신청(요청)자 신분증 사본

 - 환자자필서명 동의서(별지 제9호 2서식-원무과 비치)/환자 만14세미만인 경우 환자의 법정대리인이 작성, 법정대리인확인서류첨부(환자와의 가족관계증명서등)

 - 환자자필서명 위임장(별지 제9호 3서식-원무과 비치)/환자 만14세미만인 경우환자의 법정대리인이 작성, 법정대리인확인서류첨부(환자와의 가족관계증명서등)

 - 환자 신분증 사본/ 환자 만 17세 미만인 경우(주민증 발급제외대상) 제외

4. 환자동의를 받을 수 없는 상황에서의 신청 필요서류

 - 환자 사망의 경우 :  신청(요청)자의 신분증 사본, 친족관계증명서류(가족관계증명서등), 사망사실확인서류(사망진단서등)

 - 환자의 의식불명 및 중증 질환/부상 : 신청(요청)자의 신분증 사본, 친족관계증명서류(가족관계증명서 등), 환자의 상태확인 진단서

 - 환자의 행방불명 : 신청(요청)자의 신분증, 친족관계증명서류(가족관계증명서등), 행방불명 사실확인서류(법원실종선고결정문사본등)

 - 환자가 의사무능력자의경우 : 신청(요청)자의 신분증 사본, 친족관계증명서류(가족관계증명서등), 법원금치산 선고 결정문 또는 의사무능력자증명하는 정신과 전뭉의 진단서 사본

* 발급 절차 *

 외래 신청 및 접수 -> 의료진 상담(의사의 동의필요): 직원대리 가능 -> 구비서류 제출(동의서, 위임장, 신분증 등) -> 수납 및 서류발급