장기요양등급판정체계

[강헌영]

<<등급판정체계>>

  ○ 1차 판정 : 방문조사원이 방문조사를 통해 파악한 요양욕구 5영역 52개 항목에 대한 조사결과를 수형분석도에 적용하여 산출한 점수를 기준으로 2차 판정을 위한 장기요양인정 여부 및 장기요양등급 제시

   ○ 2차 판정 : 등급판정위원회에서 1차 판정결과와 특기사항 및 의사소견서, 기타 심의참고자료 등을 종합적으로 검토․확인하여 장기요양인정 여부 및 장기요양등급을 최종 결정

장기요양등급판정체계

1차 판정					←
• 주체 : 방문조사원(조사결과 자료를 기초로 컴퓨터 판정) •내용:등급판정에 이용되는 요양욕구 5영역(기본적 일상생활수행능력, 인지, 행동변화, 간호, 재활) 52개 항목에 기초한 장기요양인정 여부 및 등급 제시
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2차 판정
• 주체 : 등급판정위원회         (의료, 보건, 복지분야 전문가 등) • 내용 : 1차 판정 결과와 조사표의 특기사항, 의사소견서, 기타 심의 참고          자료 등을 검토하여 최종적인 장기요양인정 및 등급결정
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장기요양인정			장기요양 불인정
•장기요양관리요원에 의한 표준장기요양이용계획서의 작성 및 서비스 연결			•예방적 관점에서   관련 서비스와 연계
이 의 신 청					→

 3. 1차 판정

 가. 판정자료

   ○ 장기요양인정조사표에 의한 요양욕구 5영역(기본적 일상생활수행능력, 인지, 행동변화, 간호, 재활) 52개 항목 조사결과

   ○ 요양욕구 5영역의 영역별 100 득점 환산점수

   ○ 8개 서비스 군의 수형분석도, 서비스군별 요양인정점수의 합 및 판정표

 나. 등급판정과정

(1) 조사원이 장기요양인정신청인의 기능상태를 조사표를 기준으로 체크(확인)

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(2) 조사표에 조사된 각 영역별 원점수 계산

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(3) ‘요양욕구 5영역’의 영역별 100점 득점 변환점수 계산

   (원점수 100점 득점 환산표 참조)

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(4) 조사표의 요양욕구5영역 52개 항목 조사결과와 영역별 100점 득점 변환점수를 8개 서비스 군별 수형분석도에 적용하여 요양인정점수를 구함(수형분석도에 의한 요양인정점수 산출방법 참조)

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(5) 8개 서비스 군의 요양인정점수의 합을 산출

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(6) 요양인정점수의 합을 요양인정 등급기준에 적용하여 장기요양 인정여부

   및 장기요양등급을 제시

 4. 2차 판정

  가. 개 요

   ○ 2차 판정은 보건․복지․의료에 관한 학식과 경험이 있는 자로 구성된 「등급판정위원회」에서 1차 판정결과를 심사하여 장기요양 인정여부 및 장기요양등급을 최종 결정함

  나. 위원회 구성

   ○ 위원 위촉

    - 위원수

     ․ 신규(3차) 5개 시범지역(인천부평구, 대구 남구, 청주시, 익산시, 하동군) : 15인

     ․ 기존(2차) 8개 시범지역(수원시, 광주남구, 부산북구, 강릉시, 안동시, 부여군, 제주시 북제주군, 완도군) : 26～ 36인

    - 직능단체별 배분(안)

〈신규 5개 시범지역〉

  ․의사회  2인, 한의사회 1～2인 … 3～4인

  ․간호사회, 사회복지사회, 물리치료사회 각 2인 … 6명

  ․지자체 및 건보공단(운영주체) 추천위원 …  5～6인

  ※ 시군구청장이 7명을 추천하고, 나머지는 공단 이사장이 추천하되, 추천기관에서는 위 직능단체별 인원을 고려하여 추천

    ※ 공단 직원을 추천하는 경우 장기요양 담당 제외

 〈기존 8개 시범지역〉

  ․의사회 : 내과, (신경)정신과, 재활의학과 등 노인질환관련 전공의사 또는 일반의 6～8인

  ․간호사회 : 간호사 등 5～7인

  ․사회복지사회 : 사회복지사 등 5～7인

  ․물리치료사회 : 물리치료사 5～7인

  ․지자체 및 건보공단(운영주체) 추천위원 : 보건․의료․복지에 관한 학식과 경험이 풍부한 자 5～7인

    - 위촉기간 : 3년

    - 근무형태 : 비상근

    - 위원임무 : 장기요양인정 ․ 장기요양등급 ․ 등급변경 결정 건 심사

   ○ 위원회 구성

    - 구성시기 : 심의 사안(등급판정) 발생 시마다(수시)

    - 위원회명칭 : “00지사 제0차 등급판정위원회” (예 : 강릉지사 제2차 등급판정위원회)

    - 구성인원 : 5～7인(신규지역 : 15인으로 구성)

    - 위원지명 : 위원회의 위원으로 위촉된 자 중에서 건보공단 관할 지사장이 지명한 자

   - 위 원 장 : 지자체가 추천한 위원으로 함을 원칙으로 하되, 위원회에서 별도로 정한 경우에는 그에 의한다.(다만, 3차 신규 시범지역은 시장․군수․구청장이 위촉)

    - 간사 : 국민건강보험공단 지사 노인장기요양보험지원센터 등급판정팀장

    - 회의준비 등 : 관할 건보공단 지사장이 위원회의 준비 및 결정사항 통지

  【유의사항 】

− 위원 지명

  ․위원회 심의대상자의 특성을 고려하여 보건․의료․복지 분야의 위원을 균형

    있게 안분하여 지명

   * 의사, 간호사, 사회복지사 각 1인은 가능한 포함

  ․지사장은 위원회의 위원 지명시 심의대상자가 입원 또는 입소하고 있거나 장기요양서비스를 받고 있는 시설 등에 소속된 위원이 포함되지 않도록 함

  ․대상자의 입소 또는 이용시설에 소속된 위원은 심사대상자의 상황 등에  대해서 의견을 제시할 수는 있지만 심의에는 참석할 수 없음

다. 위원회 운영

   ○ 회의소집

     - 심의사안 발생시 지사장이 소집

     - 심의자료 사전 배포

     ․지사장은 위원회의 개최에 앞서 심의대상자의「1차 판정결과」, 「특기사항」,

      「의사소견서」의 사본을 위원에게 사전 배포

       ※ 심의대상자의 성명, 주소 등 개인을 특정하는 정보는 삭제한 후 배포

       ※ 회의소집 통지서 : 별지5 참조

   ○ 안건부의

     - 안건 부의는 심의안건(별지6 참조)에 ‘마’항의 심의자료(심의항목 및 심의 기초자료)를 첨부하여 위원회에 제출

       ※ 심의․참고자료

        ․ 심의자료 : 1차 판정결과, 특기사항, 의사소견서

        ․ 참고자료 : 요양욕구5영역의 100점 득점․분포, 장애․치매노인 일상생활자립도, 전회조사결과, 서비스 이용 상황, 경고코드, 기타

     - 요양욕구 5영역 52개 항목 또는 의사소견서에 행동변화 항목에 해당사항이 있는 경우(치매환자 예측가능건) : 위원회 구성시 치매관련 전문의가 추가로 참석하여 공정하게 등급판정을 할 수 있도록 운영

     - 방문조사후 치매 등 인지기능에 장애가 있는 장기요양인정신청자에 대해 건보공단(노인장기요양보험지원센터)이 의사소견서 발급의뢰시 신경과 또는 정신과 전문의에게 발급받도록 권고

     - 「부의안건 세부처리요령」 : 별도 시행

   ○ 심의결정

     - 위원들 간의 의사조정에 의한 합의 원칙

     - 합의에 이르지 못할 경우에는 출석한 위원의 과반수에 의해 결정하고, 가부 동수인 경우는 위원장이 결정

     - 위원장은 거수로 과반수 여부를 확인하고, 그 결과를 회의록에 기록

        ※ 회의록 : 별지7 참조

     - 위원회 결정사항은 원칙적으로 제3자에게 비공개

   ○ 회의결과 통지

     - 위원회 위원장은 장기요양인정 신청인에 대한 장기요양 인정여부(장기요양 인정 또는 불인정) 및 장기요양등급(인정자에 한함), 장기요양등급변경 신청인에 대한 결정사항 등 위원회 심의결정사항을 관할 건보공단 지사장에게 통지

     - 사용서식

      ∙「장기요양인정 ․ 등급변경 판정표」(회의결과 통지용)(별지9 참조)

   ○ 기타 세부사항

     - 「장기요양등급판정위원회 운영규정」(붙임 5) 참조

  라. 심의기준

   ○ 기본방향

    - 객관성, 타당성을 토대로 특기사항 및 의사소견서 등의 근거자료로 1차 판정결과에 대한 내용모순 유무를 확인․심사(정합성 심사)하고,

    - 장애․치매노인의 일상생활자립도 등 기타 참고자료를 고려하여 장기요양인정 여부 및 장기요양등급 최종 결정(적정성 심사)

    ․제반 심의자료를 참고하여 가장 설득력 있는 자료가 선택된 경우 1차 판정결과 수정 또는 변경 가능

  ○ 심의절차

    ① 조사항목 관련 자료 상호간 내용모순 유무 확인

     - 1차 판정 : 요양욕구 5영역 52개 항목에 대한 컴퓨터 판정결과

     - 특기사항 : 장기요양인정 조사항목에 대하여 객관적 판단의 기초가 되고, 특별히 기재할 만한 방문조사원의 조사내용과 조사대상자의 진술 등

     - 의사소견서 : 심신상태, 의료적 처치 필요항목, 치료 및 장기요양에 관한 의견 등의 의학적 판단과 견해

    ※ 의사소견서 제출 대상자가 의사소견서 미제출 시 동 건에 대해서는 등급판정위원회 심의 보류

    ② 기타 판정에 필요한 참고자료 검토

    - 요양욕구 5영역의 100점 득점, 장애․치매노인 일상생활자립도, 전회 조사결과, 서비스 이용현황, 경고코드 등 심의 참고자료 검토

       ※ 경고코드 : 27개 조사항목간 조사상 오류여부를 확인하여 수정

    ③ 인용자료 결정

     - 객관성, 타당성을 기준으로 가장 설득력 있는 자료 선택

    ④  1차 판정결과에 대한 수정 또는 변경

     - 인용 자료를 위원회에 회부하고, 위원회 합의에 따라 인용여부를 결정하여 1차 방문

       조사결과를 수정 또는 변경

    ⑤ 최종 장기요양 인정여부 및 등급결정

     - 수정된 심의결과를 토대로 최종 장기요양인정여부 및 장기요양등급 확정

      ※ 장기요양 인정여부 : 장기요양인정 또는 불인정

      ※ 장기요양등급 : 1～3등급, 등급외

     - 위원회 심의결과는 회의록에 기재하여 당해 위원장 및 위원이 서명하여 비치

      ∙「장기요양인정 ․ 등급변경 판정표」(위원회 내부 보고용)(별지8 참조)

    ⑥ 심의결과 통보

     - 최종 등급판정(변경) 결과를 지사장에게 통보

  ○ 심의결과 기록

     - 위원회의 심의결과는 「마. 등급판정위원회 심의자료」의 “심의항목 - 심의결과” 란에 기록

      ․심의결과를 반영하여 요양인정점수를 재산정하고 이에 따라 2차 판정 확정

    ** 참고사항 **

≪8개 서비스 군≫

   

신체수발	청 결	세면도움, 구강관리, 몸 청결, 머리감기, 몸 단장  기타 청결관련 서비스
	배 설	이동보조, 배뇨도움, 배변도움, 기저귀 교환,  기타 배설관련 서비스
	식 사	상차리기, 식사보조, 음료수 준비, 기타 식사관련서비스
	기능보조	일어나 앉기․서 있기 연습도움, 기구사용 운동보조,  이동도움, 체위변경, 신체기능 유지 등 기능보조
	간접지원	청소, 세탁, 설거지, 요리 및 식사준비, 의사소통, 침구린  넨교환, 환경관리, 주변정돈, 물품, 장보기, 산책, 외출시  동행, 기타 가사지원서비스
행동변화대응		배회, 불결행위, 폭언․폭행 등 행동변화에 대한 대처 그 밖의 행동변화에 대응
간호처치		관찰 및 측정, 투약 및 주사, 호흡기간호, 피부간호, 영양  간호, 온냉요법, 배설간호, 의사진료 보조, 기타 간호처치
재활훈련		신체기능훈련, 기본동작훈련, 일상생활동작훈련, 물리치료,  언어치료, 작업치료, 기타 기능훈련

<등급판정기준>

등  급	요양인정점수 기준
장기요양등급 1	요양인정점수가 95점 이상인 상태
장기요양등급 2	요양인정점수가 75점 이상 95점 미만인 상태
장기요양등급 3	요양인정점수가 55점 이상 75점 미만인 상태