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<<등급판정체계>> ○ 1차 판정 : 방문조사원이 방문조사를 통해 파악한 요양욕구 5영역 52개 항목에 대한 조사결과를 수형분석도에 적용하여 산출한 점수를 기준으로 2차 판정을 위한 장기요양인정 여부 및 장기요양등급 제시 ○ 2차 판정 : 등급판정위원회에서 1차 판정결과와 특기사항 및 의사소견서, 기타 심의참고자료 등을 종합적으로 검토․확인하여 장기요양인정 여부 및 장기요양등급을 최종 결정
3. 1차 판정 가. 판정자료 ○ 장기요양인정조사표에 의한 요양욕구 5영역(기본적 일상생활수행능력, 인지, 행동변화, 간호, 재활) 52개 항목 조사결과 ○ 요양욕구 5영역의 영역별 100 득점 환산점수 ○ 8개 서비스 군의 수형분석도, 서비스군별 요양인정점수의 합 및 판정표 나. 등급판정과정
4. 2차 판정 가. 개 요 ○ 2차 판정은 보건․복지․의료에 관한 학식과 경험이 있는 자로 구성된 「등급판정위원회」에서 1차 판정결과를 심사하여 장기요양 인정여부 및 장기요양등급을 최종 결정함 나. 위원회 구성 ○ 위원 위촉 - 위원수 ․ 신규(3차) 5개 시범지역(인천부평구, 대구 남구, 청주시, 익산시, 하동군) : 15인 ․ 기존(2차) 8개 시범지역(수원시, 광주남구, 부산북구, 강릉시, 안동시, 부여군, 제주시 북제주군, 완도군) : 26~ 36인 - 직능단체별 배분(안)
- 위촉기간 : 3년 - 근무형태 : 비상근 - 위원임무 : 장기요양인정 ․ 장기요양등급 ․ 등급변경 결정 건 심사 ○ 위원회 구성 - 구성시기 : 심의 사안(등급판정) 발생 시마다(수시) - 위원회명칭 : “00지사 제0차 등급판정위원회” (예 : 강릉지사 제2차 등급판정위원회) - 구성인원 : 5~7인(신규지역 : 15인으로 구성) - 위원지명 : 위원회의 위원으로 위촉된 자 중에서 건보공단 관할 지사장이 지명한 자 - 위 원 장 : 지자체가 추천한 위원으로 함을 원칙으로 하되, 위원회에서 별도로 정한 경우에는 그에 의한다.(다만, 3차 신규 시범지역은 시장․군수․구청장이 위촉) - 간사 : 국민건강보험공단 지사 노인장기요양보험지원센터 등급판정팀장 - 회의준비 등 : 관할 건보공단 지사장이 위원회의 준비 및 결정사항 통지
다. 위원회 운영 ○ 회의소집 - 심의사안 발생시 지사장이 소집 - 심의자료 사전 배포 ․지사장은 위원회의 개최에 앞서 심의대상자의「1차 판정결과」, 「특기사항」, 「의사소견서」의 사본을 위원에게 사전 배포 ※ 심의대상자의 성명, 주소 등 개인을 특정하는 정보는 삭제한 후 배포 ※ 회의소집 통지서 : 별지5 참조 ○ 안건부의 - 안건 부의는 심의안건(별지6 참조)에 ‘마’항의 심의자료(심의항목 및 심의 기초자료)를 첨부하여 위원회에 제출 ※ 심의․참고자료 ․ 심의자료 : 1차 판정결과, 특기사항, 의사소견서 ․ 참고자료 : 요양욕구5영역의 100점 득점․분포, 장애․치매노인 일상생활자립도, 전회조사결과, 서비스 이용 상황, 경고코드, 기타 - 요양욕구 5영역 52개 항목 또는 의사소견서에 행동변화 항목에 해당사항이 있는 경우(치매환자 예측가능건) : 위원회 구성시 치매관련 전문의가 추가로 참석하여 공정하게 등급판정을 할 수 있도록 운영 - 방문조사후 치매 등 인지기능에 장애가 있는 장기요양인정신청자에 대해 건보공단(노인장기요양보험지원센터)이 의사소견서 발급의뢰시 신경과 또는 정신과 전문의에게 발급받도록 권고 - 「부의안건 세부처리요령」 : 별도 시행 ○ 심의결정 - 위원들 간의 의사조정에 의한 합의 원칙 - 합의에 이르지 못할 경우에는 출석한 위원의 과반수에 의해 결정하고, 가부 동수인 경우는 위원장이 결정 - 위원장은 거수로 과반수 여부를 확인하고, 그 결과를 회의록에 기록 ※ 회의록 : 별지7 참조 - 위원회 결정사항은 원칙적으로 제3자에게 비공개 ○ 회의결과 통지 - 위원회 위원장은 장기요양인정 신청인에 대한 장기요양 인정여부(장기요양 인정 또는 불인정) 및 장기요양등급(인정자에 한함), 장기요양등급변경 신청인에 대한 결정사항 등 위원회 심의결정사항을 관할 건보공단 지사장에게 통지 - 사용서식 ∙「장기요양인정 ․ 등급변경 판정표」(회의결과 통지용)(별지9 참조) ○ 기타 세부사항 - 「장기요양등급판정위원회 운영규정」(붙임 5) 참조 라. 심의기준 ○ 기본방향 - 객관성, 타당성을 토대로 특기사항 및 의사소견서 등의 근거자료로 1차 판정결과에 대한 내용모순 유무를 확인․심사(정합성 심사)하고, - 장애․치매노인의 일상생활자립도 등 기타 참고자료를 고려하여 장기요양인정 여부 및 장기요양등급 최종 결정(적정성 심사) ․제반 심의자료를 참고하여 가장 설득력 있는 자료가 선택된 경우 1차 판정결과 수정 또는 변경 가능 ○ 심의절차 ① 조사항목 관련 자료 상호간 내용모순 유무 확인 - 1차 판정 : 요양욕구 5영역 52개 항목에 대한 컴퓨터 판정결과 - 특기사항 : 장기요양인정 조사항목에 대하여 객관적 판단의 기초가 되고, 특별히 기재할 만한 방문조사원의 조사내용과 조사대상자의 진술 등 - 의사소견서 : 심신상태, 의료적 처치 필요항목, 치료 및 장기요양에 관한 의견 등의 의학적 판단과 견해 ※ 의사소견서 제출 대상자가 의사소견서 미제출 시 동 건에 대해서는 등급판정위원회 심의 보류 ② 기타 판정에 필요한 참고자료 검토 - 요양욕구 5영역의 100점 득점, 장애․치매노인 일상생활자립도, 전회 조사결과, 서비스 이용현황, 경고코드 등 심의 참고자료 검토 ※ 경고코드 : 27개 조사항목간 조사상 오류여부를 확인하여 수정 ③ 인용자료 결정 - 객관성, 타당성을 기준으로 가장 설득력 있는 자료 선택 ④ 1차 판정결과에 대한 수정 또는 변경 - 인용 자료를 위원회에 회부하고, 위원회 합의에 따라 인용여부를 결정하여 1차 방문 조사결과를 수정 또는 변경 ⑤ 최종 장기요양 인정여부 및 등급결정 - 수정된 심의결과를 토대로 최종 장기요양인정여부 및 장기요양등급 확정 ※ 장기요양 인정여부 : 장기요양인정 또는 불인정 ※ 장기요양등급 : 1~3등급, 등급외 - 위원회 심의결과는 회의록에 기재하여 당해 위원장 및 위원이 서명하여 비치 ∙「장기요양인정 ․ 등급변경 판정표」(위원회 내부 보고용)(별지8 참조) ⑥ 심의결과 통보 - 최종 등급판정(변경) 결과를 지사장에게 통보 ○ 심의결과 기록 - 위원회의 심의결과는 「마. 등급판정위원회 심의자료」의 “심의항목 - 심의결과” 란에 기록 ․심의결과를 반영하여 요양인정점수를 재산정하고 이에 따라 2차 판정 확정 ** 참고사항 ** ≪8개 서비스 군≫
<등급판정기준>
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