척수손상의 물리치료.

[박정환]

 

척추손상을 위한 물리치료

1. 개요

․오늘날은 교통수단의 발달로 인한 교통사고와 스포츠, 낙하물체에 의한 손상, 외상, 낙상, 전쟁상, 다이빙 사고 등의 원인에 의한 환자가 증가 하고 있다.

․주로 활동이 많은 젊은츶(15세～35세)에 많이 발생되며 근마비 및 감각 마비, 배뇨문제, 자율 신경계의 이상으로 인한 혈관 수축 이완 조절 및 온도조절의이상, 운동능력의 상실의 합병증이 일어나는 질환이다.

․척수는 한 번 손상을 당하면 원래의 상태로 재생되지 않는 문제점이 있다. 그러나 완전 절단이 아니라 불완전 절단이거나 하부 운동 뉴런의 구성 요소가 존재 한다면 회복 가능성이 있을수도 있다. 그러므로 손상 이후에는 정도에 따라 어떤 형태로든 보호, 도움, 치료가 필요하다.

․선진국에서는 이미 오래전부터 척수손상 환자에 대한 구급법이나 의효처치 개선, 체계적인 재활치료의 도입, 사회적 관심으로 수명연장, 자활능력 향상, 다양한 여가선용이 가능하게 되어 가정, 직장생활의 복귀가 원만히 이루어지고 있다.

․따라서 급성기 처치 뿐만 아니라 추후 재활치료에 따라 척수손상 환자의 생명 유지와 정상기능 회복이 결정 된다고 할수 있다.

2. 발생빈도

․연령병 : 20～40대 사이에 가장 많아 약 75%를 차지한다.

50대 이후에는 여성에게서 호발(Osteoporosis로 인함)

․성별 : 남자가 여자보다 많다.(남:여 = 4 : 1) - 교통사고가 주원인.

․손상 부위

+- 경추부 손상(약 55%)

+- 흉추부 손상(약 35%이며 압박 골절이 반이상을 차지 T12와 L1사이 호발)

+- 요천추부 손상(약 10%)

․외상 : 교통사고, 산업사고, 스포츠 손상, 낙상, 다이빙 사고, 총상, 자상 등에 의해 발생되는 척추골절 및 탈구.

․혈관 손상 : 색전, 출혈, 혈전, 혈종.

․염증성 병변 : Guillain-Barre증후군, 소아마비, 결핵.

․척추 압박 : 종양, 관절염에 의한 골돌기, 결핵성 농양.

․발생학적 기형 : 뇌성마비, 이분척추.

․척추의 퇴행성 질환, 신생물 질환, 다발성 경화증 등.

1. 척추의 골절(Fracture of the spine)

* 원인

․젊은층 : 교통사고, 낙상, 다이빙사고, 운동경기중의 사고, 척추의 과도한 굴곡이나 신전, 넘어져서 주저앉는 경우, 총기사고 등 외부활동과 관계가 많다.

․노년층 : 골조송증이 있는 경우에 잘 발생.

․원발성 및 전이성 골종양과 골조송증, 염증성 질환, paget 병, 대사성 질환,

홀몬불평형 등에 의한 병적골절도 발생된다.

* 발생빈도.

․활동연령층인 20～40대가 가장 많다.

․남자가 여자보다 4배 호발.

․경추의 제 5, 6, 7번과 제12흉추와 제1요추 사이에서 빈발.

․척수손상은 10～25%에서 동반.

․교통사고, 추락사고, 낙상, 운동경기 등에 의하여 약 80% 발생.

1) 경추의 골절

: C5-6 와 C6-7에서 빈발하며 경추골절과 함께 경수손상시 사지마비의 원인이 된다

◆ 손상기전

(1) 굴곡손상 - 과도한 굴곡은 추인대군에 손상을 입히지는 않으나 힘이 가해져 1-2개의 추체의 설상골절을 유발한다. 제2경추 이하에서 볼수 있는 안정골절 이다.

(2) 굴곡회전손상 - 회전운동 범위가 큰 경추에서 잘 생기는 손상으로 불안정골절이다. 차량사고 및 추락시 척추가 굴곡되며 꾀는힘을 받아 상극인대, 극간인대, 돌기관절막이 파열되어 돌기관절의 편측 혹은 양측 탈구가 발생한다.

(3) 과신전손상 - 차가 급정거하거나 낙상시 발생되는 손상으로 전종인대가 늘어나거나 파열되나 후인대군은 건재하다.

(4) 수직압박손상 - 무거운 물체가 위에서 떨어지거나 얕은 물에 다이빙하여 부딪히던지 둔부로 떨어질때 볼수 있는데 주로 경추와 요추에 발생 한다.

(5) 측굴곡손상 - 심한 측굴곡에 의해 척추경의 외괴, 추간공, 돌기관절 등이 골절 되는데 간혹 Brown-sequard 증후군 및 포착성 신경증후군을 일으킨다.

<참고> ＊ 3주론적 입장에서의 Allen의 분류

1) 압박굴곡손상 2) 수직압박손상 3) 신연굴곡손상

4) 압박신전손상 5) 신연신전손상 6) 측굴곡손상

◆ 부위별 손상

(1) 스트레인 및 염좌 - 목이 갑자기 돌아가거나 비꼬일때 발생하며 국소동통, 경추운동장애, 상지방사통등이 나타난다.

(2) Whiplash Injury - 차량사고시 후방추돌에 의해 발생되는 일종의 가속신전 및 감속손상으로 두부와 경부는 과신전되고 곧이어 굴곡이 일어나게 되어 발생된다.

(3) 환추골절 - 두부의 지상충돌, 물체낙하로 인한 머리손상 등으로 발생하는 제 1경추의 환(ring)골절로 Jeffetson골절이 대표적이며 동통과 경부의 경축이 나타난다.

(4) 환축추 골절 및 탈구

① 전방탈구 - 과굴곡시 발생 ② 후방탈구 - 과신전시 발생

③ 회전성 아탈구 - 심한 회전시(소아에서 머리가 땅에 닿으면서 회전될때) 발생

④ 치돌기 골절 - 경부의 과굴곡, 과신전에 의해 발생하며 전방 전위가 후방 전위보다 흔하다.

(5) 축추 외상성 전위증 - 교통사고로 인한 과신전이 주된 원인으로 축추체가 전방으로 전위되며 교수형 골절(hangman's fracture)이라고도 한다.

(6) 제3-7경추의 골절 및 탈구

① 후방 인대 손상, 편측 및 양측돌기 관절 탈구 - 신연굴곡력에 의해 발생

② 추체골절 - 압박 굴곡력에 의해 발생되며 중간주 까지 손상되면 눈물방울형 골절을 유발

③ 외측괴 골절은 편측의 압박신전 및 측굴곡에 의해 발생

④ 견열골절 - 극돌기에 부착된 근육의 갑작스런 수축이나 굴곡력에 의해 발생되며 제7경추 극돌기의 기저부에서 골절

2) 흉추 및 요추의 골절

◆ 손상빈도 및 양상 - 전체 척추골절의 약 50%이상이 이부위에서 일어나며 전 척수손상의 약 40%가 흉요추 이행부에서 일어난다. 후유증은 거의 없으며 동반되는 골절은 종골, 경골하단, 주상골, Colles골절등이다.

◆ 손상기전

(1) 굴곡 손상 - 가장 흔한 손상의 원인으로 후인대군 손상 없이 척추체만 설상골절을 일으키는 안정골절이다.

(2) 신전 손상 - 추체 전방부의 견열골절 혹은 협부골절을 유발한다.

(3) 측굴곡 손상 - 요부중간부에 호발하는 안정골절이다.

(4) 회전 손상 - 제10흉추～제1요추 사이에 호발되며 단순한 회전력에 의한 손상보다는 굴곡,회전손상이 흔하며 이경우 "박편골절탈구"란 불안정 골절을 유발한다.

(5) 전단력 손상 - 요추에서 흔하며 추체가 전위되는 불안정골절이다.

(6) 수직 압박 손상 - 전주만 손상되는 안정골절로 골조송증이 있으면 양요 골절을 유발한다.

(7) 신연력 손상 - 제1～4요추에 호발하며 추체와 후궁이 장력을 받아 chance골절을 유발한다.

(8) 근력에 의한 손상 - 갑작스런 근육의 수축시 특히 요방형근에 의해서 요추 횡돌기가 골절된다.

◆ 부위별 손상 양상

흉추는 하위부에서 압박골절이 잘 일어나 후만증의 증가를 보이고 요추는 압박골절, 복합골절, 아탈구가 동반된 골절, 신경공 침범 또는 완전골절 및 탈구증이 많이 발생한다.

2. 척수의 손상

1) 기능의 일시적인 장애

추체의 압박이나 방사선상에 나타나지 않은 골절등에 의한 것으로 척수에 기계적 압박이나 척추내에 전체 해부학적 변화는 일어나지 않는 것으로 알려져 있다.

2) 타박상

급성기에는 타박부위에 부종이 나타나고 삼출성 점상출혈과 함께 혈관마비의 변화가 확산되고 이차적으로 순환장애의 실질변화가 동반된다. 만성기에서는 척수의 손상부위가 창백해지고 지주막에 유착이 발생한다.

3) 열상

척추의 골절탈구나 이물체의 척주관 횡단 등에서 발생하며 연막혈관에 울혈이 발생하고 수초와 신경섬유들은 파괴된 흔적이 남게 되고 척수의 공동현상이 일어난다.

4) 척수의 허혈

척수의 손상시 혈관손상에 동반되어 일어나며 영양분의 공급등에 문제가 발생하여 신경학적 변화를 유발할수 있다.

5) 척수의 출혈

외상, 혈관기형, 종양, blood dycrasia, 동맥경화증등으로 발생하며 급성기에는 혈액의 파괴와 신경조직의 대치가 일어나며 결국 응괴는 흡수되지만 공동현상을 유발한다. 정맥에 손상이 있으면 경막하와 지주막하에 출혈을 형성한다.

6) 척추 결핵

일명 pott씨 병이라 불리우며 호발부위는 하흉추 및 상요추부이며 다른 원발 병소로 부터 혈행성 전파에 의해 발생된다.

① 결핵성 하반신마비 - 척추결핵시 병발될 수 있는 가장 심각한 합병증이며 초기 증상은 족근관절 간대성경련이다.

② 결핵성 척추 후만증 - 흉추 또는 흉요추부의 심한 척추결핵을 방치하면 심한 척추 후만증이 발생할 수 있다.

7) 척수종양

흉부에서 호발하며 신경섬유아종과 수막종이 맣이 발생한다.

8) 척수농양

세균감염 즉 폐염, 심내막염, 패혈성 유산등의 원거리 감염으로 원발성으로 발생되거나 경막외 농양, 천추미골 누공이나 외상으로 직접 감염되어 이차적으로 발생된다.

① 척수 경막외 농양 - 원인균은 포도상 구균이며 농은 주로 척수의 후방에 모이며 상하방으로 파급되어 하지마비를 일으킨다.

② 척수 경막하 농양 - 신체 타 부위에 염증이 있는 당뇨병 환자에서 발생된다.

9) 이분척추

주된 선천성 기형의 가장 흔한 경우중의 하나로 척추결손은 태생기 때 일어나며 요천추부에서 호발한다.

척수수막류가 가장 심한 형태로 신경계의 손상을 동반한다.

․척수손상의 장애는 손상당한 부위 이하의 신체부분에 완전마비가 오며, 척수손상 직후에는 하방에 이완성 마비가 발생하는데 이를 척수 쇽 시기 라고 한다.

․척수 쇽 시기의 근육은 긴장이나 마비도 없으며 방광도 수축이 없고 항문도 이완해 버린다. 또한 마비된 피부는 땀이 나지 않지만 정상 피부는 발적되어 있고 땀이 많이 나는 증상을 보인다.

․척수 쇽 시기가 지남에 따라 Voluntary Motion, Long tract sign (Spasticity, Babinski, Ankle Clonus)의 증상이 2주일 - 6개월 사이에 나타나며 마비장애 역시 다양하여 Complete Transection, Hemisection, Anterior or posterior Involvement 가 나타난다.

1) Complete Transection의 증상

⑴ 감각의 완전마비

⑵ 경련성 마비

2) Hemisection의 증상

⑴ 병변이하의 양측이 각기 다른 증상을 보임

: 동측은 Motor Weakness와 Long tract sign.

반대측은 감각의 마비가 옴.

3) Anterior Involvement

⑴ Motor Weakness

⑵ Pain

⑶ Temperature Sensation의 둔화

⑷ Light touch 및 Position Sensation은 남아 있다.

4) Posterior cord Involvement

⑴ Motor Weakness는 없음

⑵ 주요감각(근육 및 관절감각)의 상실로 운동실조, Neurotrophic joint라 하는 관절의 파양변형을 유발

1. 임상적 분류

◆척수 손상의 분류는 크게 임상적 분류와 손상 Level과 정도에 따른 분류로 나눈다.

임상적 분류는 크게 완전 손상과 불완전 손상으로 분류된다.

1. 완전손상

척수 손상 후 손상부위 이하의 운동 및 감각기능이 완전하게 소실된 상태로 회복이 불가능 하다.

1) 영구적인 신경기능의 회복 불능을 초래하는 기전

① 손상된 척수의 육안적 소견이 정상이라도 축색의 물리적인 질환

② 중심 회백질의 출혈 및 부종

③ 척수 손상 부위에 척수 혈류의 감소로 인한 경색

2. 불완전 손상

불완전 손상은 손상 부위 이하의 운동 및 감각 기능이 약간이라도 남아 있는 상태로 적절한 치료로써 상당히 호전되는 경우가 많다.

1) 척수진탕 및 척수좌상

(1) 척수진탕

① 골과 연부조직 손상이 불분명하며 추체, 추간판 및 인대의 순간적인 전위

② 운동, 지각 신경 마비 및 복부장기 마비를 유발

③ 대부분의 경우 수시간 내지 48시간이내 완전 회복

(2) 척수좌상

① 전위된 골편, 연부조직이 척수에 손상을 주어 척수부종 유발

② 척수 중심관까지 파급(현미경으로 출혈관찰)

③ 말초의 기능이 있을시 불완전 손상으로 회복의 가능성이 높음

④ 수술 후 운동 및 감각 기능이 일시적 마비가 되었다가 24시간이내 자연 회복

⑤ 척수의 기질적 변화는 없음

2) 신경근 손상

(1) 신경공 부위의 골편이나 척수에서 분리되는 곳에서 견열되어 생기는 말초 신경손상

(2) 상완 신경총에 호발

3) 급성 전방척수 압박증후군

(1) 척수 전방 손상과 전척수동맥의 혈행장애로 생김

(2) 척수 전각 세포의 기능 상실

① 완전한 운동신경, 동통, 온도감각 신경의 마비 초래

② 후삭 및 후각 세포는 잔존하여 심부감각, 가벼운 촉각 및 관절의 위치감각 등 고유 수용 기능은 잔존

③ 하지의 반사작용은 회복되나 수의적 운동은 회복되지 않음

(3) 24시간내 회복은 예후가 좋으나, 24시간 이후로 회음부 동통, 온도감각이 돌아오지 않는다면 그 이상의 회복은 어렵다.

4) 급성 후방척수 압박증후군

(1) 경추의 과신전에 의한 추궁판의 골절, 척수동맥 혈행 장애로 발생.

(척수후색의 손상)

① 심부압력, 압통 및 고유 수용 감각이 없어짐

② 운동신경, 동통, 온도감각은 정상

③ 보행은 가능하나 감각이 나쁘므로 빠른 걸음을 걸음

5) 중심성 척수 증후군

(1) 노인층의 퇴행성관절염 등으로 강직된 척추가 신전손상시 회백질내 출혈 또는 괴사를 일으켜 발생

(2) 중심성 척수 시상로와 추체로 손상

① 척수좌상 형태로 나타남

② 방사선 소견 - 골절편위는 없음

③ 심한 손상 부위 - L. M. N 마비

손상 받은 아래 부위 - U. M. N 마비

6) 측방 척수(Brown-Sequard)증후군

(1) 측굴곡 손상, 편측 탈구, 방축성 골절 및 총상 등에 의함

(2) 편측 운동신경 마비와 반대측 통각 및 온도 감각 소실

7) 척수 횡단열

(1) 완전, 부분적 횡단열로 척수 진탕의 증상

시기가 경과되면 손상 부위 이하 뇌신경 지배를 벗어난 독립적 단위의 반사궁 형성 - 경과시 음경반사 항진으로 음경귀부 자극으로 발기

(2) 척수 쇽이 지나면 이완성 마비는 경직성 마비로 이행

① 심건 반사의 항진

② 족간대성 경련

③ 소실감각은 그대로 잔존

8) 척수좌멸

(1) 좌멸 부위이하 지각 및 근육의 마비

(2) 모로 반사 소실

(3) 방광, 삼각근은 이완성에서 경직성 마비로 이행

3) 흉요추부 척수, 신경근 압박

척수 원추는 제1요추체의 하면에서 끝나고 척수나 척수원추의 회복은 없지만 다음 세가지로 나눈다.

(1) 척수는 횡절단, 신경근은 건재

(2) 척수는 횡절단, 신경근 일부 손상

(3) 척수, 신경근 모두 절단

2. 손상 level과 정도에 따른 분류

손상 level에 따라서는 사지 마비(quadriplegia)와 하반신 마비(paraplegia)로 나뉘고, 손상정도에 따라서는 완전마비와 불완전마비로 나눈다.

1) 사지마비(Quadriplegia)

(1) 완전한 사지마비(Complete Tetraplegia)

① 척수 T1 이상의 병변시

② 손, 상지의 부분적 마비

③ 손의 감각상실과 상지의 순환장애

④ 척수의 구획별 근육 및 감각지배와 손상의 수준과 정도에 따라 숙지하는 것이 중요

(2) 불완전 사지마비(Incomplete Tetraplegia)

① 경추에 흔하며 불완전손상이 자주 일어남.

② 치료는 완전한 사지마비와 거의 같다.

2) 하반신 마비(Paraplegia)

(1) 완전한 상위 하반신 마비(Complete High Paraplegia)

① 흉추상부(T3-4 손상시)의 심한 손상시

② 감각 상실은 유두(nipple)하방에 나타나며 상배부(upper back), 견부, 머리, 상지는 정상

③ 자동운동 기능의 침범은 혈관 운동기능의 마비와 저혈압 유발

: 환자가 처음 똑바로 선 자세를 취할 때

④ 운동장애 - 몇 쌍의 늑간근의 이완성 마비를 나타내는 하위운동 신경원 병변과 체간하부, 복부근, 모든 하퇴근에 대한 경련성 마비 포함

⑤ 방광반사는 처음에는 결손되나 방광과 장의 반사중추가 양호한 자동방광 배뇨가 성취 되기도 한다. 반사중추는 요수와 천수에 위치하여 수의적 외괄약근의 조절상실과 더불어 실금(incontinence)의 원인이 됨

⑥ 척수충격시기 후 복부근의 심한 경련, 피부, 방광, 내장의 유해한 자극 및 동통, 외적으로 적용된 큰 소리 등에 의한 굴근 도피 경련

⑦ 양측 하지와 요추부의 동시굴곡

⑧ 잘못된 운동, 피부마찰, 욕창 부위의 자극 등으로 경련 증가

(2) 불완전한 사위 하반신 마비(Incomplete High Paraplegia)

① 흉추체의 압박골절Crush fracture의 경우 부분적인 척수손상

② 불완전한 하위 하반신 마비에서의 징후들과 거의 같음

(3) 완전한 하위 하반신 마비

① T9 골절시, T9-12 신경근과 첫 번째 요신경 및 T12와 L1-2 손상

② 근육의 수의적 조절 및 감각의 완전한 상실이 항구적으로 회복되지 않음을 의미

(4) 불완전한 하위 하반신 마비(Incomplete Low Paraplegia)

① 손상수준은 완전한 하반신 마비와 같으며 척수 충격 시기가 없거나 있더라도 며칠 - 몇주정도로 짧음

② 근육의 장력 - 손상받지 않은 척수의 하위 부분의 지배받는 근육에서부터 급속히 돌아옴

- 간호하는 동안 잘못 접촉하거나 침대나 바닥에 피부가 접촉될 때 하퇴의 반사가 나타남

③ 병변 - 활동에 많은 장애를 초래하며 피부감각은 약간 남아 있거나 완전히 무감각증을 보임

④ 자동운동기능 - 하지의 순환장애를 방지하나 방광반사의 수의적조절과 배뇨의 조절에 장애

⑤ 운동징후(motor sign) - 환자에 따라 다양하며 고관절굴근, 내전근, 복근의 하부는 이완성마비를 나타내며 하퇴의 다른 모든 근육들은 경련성 마비를 나타냄

⑥ 독립된 운동의 조절과 원시 척수 반사 집단운동의 이완은 피질척수로의 섬유의 장애로 나타남

⑦ 경련성형(spastic type)의 긴장항진(hypertonicity)은 뇌혈관 사고에 의한 경련성 편마비 환자의 그것과 비슷.

4.진단 및 평가

◆ 진단 : 환자의 병리적상태를 말해주는 것으로, 그 질병의 예후에 중요함

◆ 평가 : 재활의학에서는 질병의 장애증상, 소견으로는 재활적 진단이 안되기 때문에 환자의 기능과 기능의 잠재성을 포함하여 이로써 환자의 장애와 재활능력을 알아내는 과정으로 여기에는 병력,의학적 진찰,검사소견,환자의 인품,가족상황,직업,환경,태도,적응력 등의 평가가 이루어져야만 된다.

◆평가방법 : 신경학적 평가,척수조영법,근전도,CSF검사,방사선 촬영이 있으나, 물리치료사와 관계있는 신경학적 평가를 중심으로 한다.

1) 손상Level별 검사

(1) 경수 손상

◆ C2-3 손상

운동기능-운동기능 없음,호흡유지를 위해 항구적인 인공호흡기 사용

감각-상지감각,유두위 3inch 선까지 감각손실.

반사-충격시(모든DTR소실) 

충격후(일반적으로 DTR증가되어 병적반사 출현)

◆ C4 손상

운동기능 - 흉쇄유돌근,슴모근,상부경추 부척추근의 기능은 있으나 사지마비,상지와 체간,하지의 수의적 기능상실,휠체어 사용 불가능, 늑간근과 복부근의 기능 결여로 호흡이 약화됨.

감각 - 흉벽 전상방의 감각 존재.

반사 - 초기에는 DTR상실, 나중에는 병적반사 출현.

◆ C5 손상

운동기능 - 삼각근과 상완이두근의 기능이 남아있음(견관절외전,굴곡,신전이 가능)근기능이 약하기 때문에"Feeder"를 사용 해야하며 혼자서 휠체어를 움직일 수 없다.

감각 - 흉부 전방상부,어깨에서 주관절 외측면까지의 감각 존재.

반사 - 상완이두근 반사가 정상이거나 약간 감소 한다.

◆ C6 손상

운동기능 - 삼각근,상완이두근,극상근,극하근,소원근,견갑하근등은 정상.

수근관절 신근중 장,단 요측 스근 신근은 정상(척측 수근은 제외)견관절의 모든 운동 주관절의 완전한 굴곡 전완의 외회선과 부분적인 내회선 운동이 가능 물건을 잡는 힘이 약하고("Tenodesis"스프린터 사용)호흡도 약하다.

휠체어 생활이 가능하다.

감각 - 상지 전체 외측면,엄지,검지,장지의 절반에 감각 존재.

반사 - 완요골근 반사,상완 이두근반사 정상으로 나타남.

◆ C7 손상

운동기능 - C6수준에서 사용가능 근육외에도 상완삼두근,수지 굴근등이 사용가능(Push-up 가능,침대에서 의자차 옮김가능)보조기보행과 평행봉내에서 보조기 보행훈련가능 회선근군이 강하며 광배근,대흉근이 부분적작용.

감각 - 순수 지배 부위가 없으므로 정확한 감각부위는 없다.

반사 - 상완이두근,상와요골근,상완삼두근반사 정상.

◆ C8 손상

운동기능 - 손의 내전근을 제외하고는 모두정상(grasp가 어렵다.)

감각 - 상지외측면 전체,손전체는 정상적인 감각전완 내측은 주관절에서 몇인치 아래까지는 감각은 정상.

(2) 흉수손상

◆ Th1 손상

운동기능 - 상지기능,상완신경총의 기능은 정상이나 하반신 마비를 일으킨다. 교정보조기의 사용으로 보행은 가능하나, 의자차를 많이 사용, 체간 안정성의 결핍으로 보행의 에너지 증가가 현저함.

감각 - 전체상지, 유두부위 흉부 전면 감각 정상.

반사 - 상지 모두 반사 정상.

◆ T6 손상

운동기능 - 호흡기능 증가(상부 늑간근,상부 구간근)로 인해 호흡기능의 증가로 ADL을 독자적으로 수행.

보조기로 보행이 가능하나 에너지소모가 많아 보행은 어렵다.

반사 - 상지 반사 정상이나 하지 반사는 없음.

◆ T12 손상

운동기능 - 호흡운동이 완전, 복부와 등을 세울수 있고 완전한 ADL수행 가능.

보행은 현실적이 아니고 기능적 보행을 위해서 착용한다.

(3) 요.천수 손상

◆ L1 손상

운동기능 - 약간의 고관절굴곡(장요근)을 제외한 완전한 하지 마비.

반사 - 슬개건,아킬레스건 반사는 소실되나 쇼크후 병적반사가 나타남.

감각 - L2 감각대 이하(대퇴전면 근위 감각⅓)감각손실.

방광＆장기능 - 방광기능, 소변 줄기는 없고 항문은 개방. 쇼크후 항문 반사는 수축되고 과도 하게 나타남.

◆ L2 손상

운동기능 - 고관절 굴곡(장요근), 내전(hip.add.m)약화, 대퇴 사두근은 임상적 기능은 없다.

반사 - 슬개건 반사(감소되어 나타남), 아킬레스건 반사(없음)

감각 - L2 감각대(슬관절 경계) 이하 감각 없음.

방광＆장기능 - 수의적 조절 불가능.

◆ L3 손상

운동기능 - 고관절 굴곡(장요근), 내전(hip.add.m)은 정상이나 대퇴 사두근은 약하나 임상적 의의는 있음.

반사 - 슬개건 반사(약간 감소), 아킬레스 반사(없음).

감각 - 슬관절 위(무릎 위)감각정상.

방광＆장기능 - 수의적 조절 불가능.

◆ L4 손상

운동기능 - 고관절 굴곡근(장요근), 내전근(hip.add.m), 대퇴 사두근 정상, 전골근의 운동가능.

반사 - 슬개근 반사(정상), 아킬레스건 반사(없음).

감각 - 대퇴부 모두, 하퇴의 내측, 발의 감각 정상.

방광＆장기능 - 수의적 조절 불가능.

◆ L5 손상

운동기능 - 중둔근, 내측 슬괵근은 부분적 기능 가능, 대둔근은 기능상실로 고관절 굴곡 변형 초래.

반사 - 슬개건 반사(정상), 아킬레스건 반사(없음).

감각 - 하퇴 외측, 발의 족저면을 제외 하고 정상.

방광＆장기능 - 수의적 조절 불가능.

◆ S1 손상

운동기능 - 고관절근, 슬관절근은 정상이나 대둔근(약간감소),비복근,가자미근의 약화,발의 내전근 약화(칼퀴발)

반사 - 슬개건,아킬레스건 반사 모두 정상.

감각 - 항문 주위(무감각증)제외 하지감각 정상.

방광＆장기능 - 수의적 조절 불가능.

◆ S1,S2,S3신경은 방광과 발의 내전근을 지배하는 신경으로 심부반사,운동기능(발의 내전근 제외)은 없고 항문주위피부절 감각담당.

[경추 부위에 대한 기능 검사 및 평가]

3. 경추 부위에 대한 기능 검사 및 평가

◆ 견인검사(신연검사) : 경추부의 신경공 협소 유무 검사로써 검사시 통증감소는 신경공협소 의심할수 있음.

◆ 압박검사 : 신경공 협소,관절면압박,근경련이 경추부에 존재시 압박을 가하면 통증의 유무를 검사 통증유발시 위 병변 의심(견인검사와 반대)할수 있음.

◆ 발살바검사 : 경추 신경공의HNP,종양과 같은 공간점유물이 있을시 압력증가에 의해 경추통증 유무 검사로써 통증이 상지에 방사시 위 병변 의심 할 수 있음.

◆ 에디손검사 : 쇄골하동맥의 상태 평가검사로써 경추늑골, 전사각근, 중사각근에 의해 압박 유무를 판단 할수 있음.

2. 경추수준의 반사검사

◆ 상완 이두근반사 : C5와 C6의 신경학적 수준을 모두 가지나 C5가 우세하므로 C5의 신경학적 수준의 지시자로써 우세함. 정상이면 주관절 굴곡이 일어나며 양측을 비교 검사하는 것이 중요함.

◆ 상완 요골근반사 : C5와 C6의 신경학적 수준을 모두 가지나 C6가 우세하므로 C6의 신경학적 수준의 지시자로써 우세함. 양측을 비교 검사 하는 것이 중요함.

◆ 상완 삼두근반사 : C7신경학적 수준의 기능이 우세 하므로 지시자로 이용됨.

3. 상지의 지각검사

◆ C5 : 상완 외측

◆ C6 : 전완의 외측과 모지,시지

◆ C7 : 중지(변수있음)

◆ C8 : 전완의 내측과 약지 및 소지

◆ Th1 : 상완의 내측

◆ Th2 :액와

[상지 신경의 임상적 의미]

상지의 신경은 가장 정교한 운동을 시행하는 손을 비롯하여 주관절,수근관절 등의 운동 및 감각을 지배하기 때문에 손상시 매우 중요한 결과를 초래

◆ 척골신경의 마비

* 구수(claw hand)

* Froment 징후 검사법

* 보조기 - Knuckle bender

◆ 정중신경의 마비

* 원숭이 손(ape hand)

* opponens 부목사용

◆ 요골신경 마비

* 수하수(wrist drop)

* 보조기 - cock up splint

[하지의 신경과 혈관의 임상적 의미]

◆ 좌골 신경 마비

* 총상이나 전위성 골반탈구,대퇴골골절 및 고관절 탈구에 의해 발생

(신생아 : 고관절 탈구 정복시,신경 주위의 근육주사에 의해 발생)

* 마비시 배측굴곡 불가

* 족하수(foot drop)발생

* 계단상 보행(steppage gait)발생

◆ 총비골 신경 마비

* 장하지 석고와 같은 고정 실시 경우 흔히 발생

(비골신경이 피부에 가깝게 위치하기 때문)

* 기타원인 : 비골두 근처의 골절이나 부종,자상등

* 마비시 족하수

* 지배하는 근육의 마비 동반

◆ 경골 신경 마비

* 마비시 발의 굴곡이나 내반 등에 자애 발생

* 칼퀴족(claw toe)

⇒ 척수손상 환자들을 장기간 또는 거의 일생동안 사지마비나 또는 양하지 마비 상태로 있기 때문에 여러 가지 합병증이 발생한다.

① 척수성 쇽(spinal shock) 및 호흡부전(respiratory failure)

② 욕창(pressure sore). 동통(pain) 및 구축(contracture)

③ 심부정맥 혈전증(deep vein thrombosis) 및 폐색전증(pulmonary embolism)

④ 감염(infection)

⑤ 소변문제 - 요로결석, 신우염, 만성심부전증, 빈번한 요로감염

⑥ 관절주위 골화증(para-articular ossification)

⑦ Amyloidosis

1. 욕창

(1) 욕창의 원인

뼈의 돌출부와 연부조직에 가해지는 지속적인 압박으로 혈액순환을 방해하고 압박 조직에 산소 결핍증이나 혈전증을 유발하여 피부괴사를 초래한다. 욕창은 척수손상 환자의 25-85%에서 발생하며 사망원인의 8%를 점유한다.

① 영양장애 및 쇠약한 환자

② 과중한 체중

③ 국소조직의 온도 상실

④ 불결한 피부 및 나쁜 자세

⑤ 옷솔기, 끈의 압박

⑥ 욕창 부위를 침범하는 병원균 - 황색 포도상구균(Staphyococcus aureus), 백색 포도상구균(Staphylococcus albus), 화농성 연쇄상구균(Streptococcus pyogenes), 대장균(Escherichia coli), 녹농균(Pseudomonas), 심상변형균(Proteus vulgaris), 폐염간균(Klebsiella Pneumoniae) 등

⑦ CO중독, 약물중독으로 혼수(coma)상태에 빠진 환자들에게 혼수기간 동안 고장된 자세로 일정부위가 압박되어 발생.

(2) 호발부위

압력을 많이 받는 돌출부위에 발생한다.

① 후두부(occipital)

② 견갑부(shoulder)

③ 주두부(olecranon process)

④ 천골부(sacral)

⑤ 종골부(heel, calcaneal)

⑥ 대전자부(trochanteric)

⑦ 외과부(lateral malleolus)

⑧ 전상장골극부(anterior superior iliac spine)

⑨ 슬개골(patella)

(3) 예방

① 환자의 skin care 를 청결히 유지한다.

② 1-2 시간마다 체위를 변경한다.

③ 돌출압박 예방-주머니에 딱딱한 물체 제거 및 strykertran 사용

④ 발목과 무릎사이에 베게나 수건을 접어 끼운다.

⑤ 경추 부위일때는 앙와위가 배와위보다 효과적이다.

⑥ 건강유지를 위한 균형잡힌 식사(고단백, 고칼로리)가 필수적이다.

⑦ 정상적인 Hb 와 RBC 수를 유지한다.

⑧ 의식이 없는 경우에는 측와위가 효과적이다.- aspriration 예방

⑨ 자주 마사지 한다. - 얼음 마사지 : 부종 감소, 순환증진, 조직파괴 방지

⑩ 의료 용품을 적절히 사용한다.

(4) 치료

① 궤양부위의 압박 제거

② 영양상태 호전-단백질 공급, 질소대사의 균형유지

③ Hb 와 hamatocrit 의 정상치를 유지

④ 손상부위의 부종감소

⑤ 궤양부분은 하루에 1회 이상 세척-미량의 항생제를 탄 물을 하루 1회 이상

⑥ 건조가피(eschar)는 반드시 제거

⑦ 창상이 넓고 깊을 경우 수술적 치료

⑧ 하바드 탱크 사용할 시 - 94-98℉에 1-30분 치료

- Brinesolution : 5%의 식염용액

- 2.5%황화마그네슘을 혼합

⑨ 욕창 가장자리 주위 마사지, 초음파 치료, 욕창 부분 자외선 치료, 이온 도입법, 한냉 치료 등.

2. 신경성 방광관리

1) 방광의 해부학

(1) 방광의 해부학

방광은 요관에서 흘러들어온 오줌을 한동안 저장하였다가 요도로 배설하는 두꺼운 벽을 가진 근성장기로서 약 500cc의 용적을 갖고 있고 비어있을 때 방광은 직경이 약 3cm 벽의 두께는 3-15mm 범위이다.

남자에서는 치골결합과 직장사이, 여자에서는 치골결합과 자궁사이에 위치한다. 방광은 방광첨(apex vesicae), 또는 방광정(vrtex vesicae), 방광체(corpus vesicae), 방광저(fundus vesicae), 방광경(cervix vesicae)의 4부분으로 구분된다.

방광은 불규칙한 주름이 많으나 방광저의 일부에는 주름이 잡히지 않는 삼각형의 부분이 있다.

이를 방광삼각(trigonum vesicae)이라 하고 그 후방 양쪽에는 요관구(ostiun ureteris)가 전방의 치골결합 높이에서 내요도구(internal urethral orifice)가 각각 개구한다.

2) 방광의 근육과 신경지배

◆ 방광의 근육과 신경지배의 관계

(1) 외유신경(pudendal nerve)

① 음부신경총(pudendal plexus)의 한가지인 혼합신경

② 배뇨 중추인 S2-4

③ 외괄약근, 골반저 근육의 운동과 감각 지배

(2) 부교감 골반신경(parasympathetic pelvic nerve)

① 배뇨중추인 S2-4와 방광벽 사이를 연결하는 신경

② 감각 및 운동자극 작용

(3) 하복신경(hypogastric nerve)

① Th10-12의 교감신경 섬유

② 방광과 요도의 운동 및 감각섬유

(4) 천연수로(sacrobulbar tract)와 망상척수로(reticulospinal tract)

① 척수에서 고위의 중추신경을 연결, 복잡한 반사계통 통합

◆ 배뇨의 생리적 기전

매초 20～30ml의 뇨 → 방광 → 방광 내압으로 방광벽의 신장수용기를 자극 → 골반신경을 통해 척수로에 가서 척수반사기구에 영향을 줌 → 앞의 수준보다 높은 중추(소통중추와 억제 중추)에 영향을 미침. 즉 구심성 반사 활동 → 소통중추와 억제중추에서 → 천수반사중추에 영향을 줌 → 배뇨 유발

① 소통중추 - 뇌교와 시상하부에 존재

② 억제중추 - 중뇌와 대뇌피질에 존재

(배뇨에 있어서 억제 중추는 소통중추보다 강력한 영향을 미침)

◆ 신경인성 방광 장애의 분류

(1) 경련성 신경인성 방광

① 상위운동 신경뉴런의 장애로 나타난다.

② 다발성 경화증이나 척수종양시 발병한다.

③ 가장 빈번한 종류에 속한다.

④ 감각장애와 대뇌운동 제어장애를 초래한다.

⑤ 배뇨근의 지나친 수축으로 인해 방광의 용적이 감소하고 외괄약근의 경련 및 방광내압이 상승한다.

⑥ 방광은 그 기능을 조정하는 데 있어 최소한도의 반사양식으로 움직이거나 영향을 받지 않는다.

♧ 다발성 경화증

@ 병변이 여러 곳에 산재한다.

@ 수초가 탈락된 부위에 나타난다. - 대뇌, 뇌간, 소뇌, 척수의 백질 등

@ 초기증상

․척수증상은 주로 하지에 침범

․시신경핵이나 눈의 운동신경에 침범 - 눈의 증사은 진단적 가치고 매우 중요함.

․방광 및 직장의 일시적 기능장애를 보임.

@ 후기증상

․안구진탕증 

․진전 - 운동을 하는 동안 악화

․scanning 현상

․가위걸음, 실조성 보행

․간대경련, Babinski sign 존재

(3) 경증의 경련성 신경인성 방광

① 경련성 방광의 약증

② C. V. A 환자, 척수신경의 동맥경화성 변성

③ 대뇌 억제 작용 이상으로 배뇨반사 기전은 정상 경련에 의해 방광 용적은 감소.

3) 방광 관리

(1) 척수 충격 시기의 방광 관리

① 이완성 방광 상태 ② 도뇨관 이용

(2) 인위적 배뇨에 의한 방광 관리

① 주기적 배뇨법

․도뇨관을 막아 뇨가 차게 한 다음 도뇨관을 열어 방광을 비우게 하는 방법

․방광벽의 자극 및 요로에 누공 형성 등의 합병증을 유발한다.

② 간헐적 도뇨법

․4-6시간 마다 도뇨관 삽입, 배뇨 시키는 방법

(3) 하반신 마비 환자의 방광 관리

① 요로 결석 방지를 위해서 침상에서 적당한 운동을 실시해서 요울체방지

② 2년이내에는 3개월 간격으로 방사선 촬영

4) 합병증

(1) 상부요로(upper urinary trael)

① 신우신염(pyeloneephritis) - 오한, 신체 쇠약과 농뇨의 증상

② 결석(calculi) - 손상후 2년이내 많이 발생. 계속되는 감염이 결석 형성에 자극을 줌.

③ 신수종(hydronephrosis) - 신수종 혹은 요신종이라 하며 요울체에 의해 신우의 확장으로 인한 실질적 위축을 초래

․비뇨기계 재활의 말기 신호 - 역류(reflux)발생

(2) 하부요로 합병증

① catherter 와 삽입으로 인한 말초감염

② 급성부 고한염(화농균, 대장균 등에 감염) → 속발 → 농양

③ 급성 요도염, 방광염, 전립선염

④ 휴식을 취하고 항생제 투여, 치골성 방광 절제(suparpubic cystostomuy), 회음부 요도루 설치술