고양이에서 중이/내이염의 뇌내 파급의 임상적 특징과 결과

[22 김어진]

INTRODUCTION

 뇌내 합병증(intracranial abscess, meningoencephalomyelitis)은 중요하고 치명적인, 상대적으로 흔하지 않은 OMI의 후유증으로 MRI나 CT에서 tympanic cavity내 액체의 저류와 meningitis, encephalitis, abscess 형성 등 주변의 뇌 내 구조물의 이상소견이 관찰될 수 있습니다.

본 연구의 목적은 고양이에서 OMI의 뇌내 합병증의 임상적 특징에 대한 overview를 제공해 이에 대한 임상가의 인지를 향상시키기 위한 것이고, 추가적으로 경험적인 항생제 선택에 대한 정보를 주고 약물적/수술적 처치에서의 결과에 대해 알아보는 것 입니다.

MATERIALS and METHODS

총 5곳의 referral hospital에서 2009년부터 2017년까지 OMI에 이차적으로 발생한 뇌내 합병증으로 진단받은 고양이가 포함되었고 뇌내 합병증으로는 화농성 뇌막염, OMI와 관련된 뇌내 abscess가 있었으며 진단은 단면 영상이나 부검 결과로 하였습니다.

내원 전 신경 증상의 기간에 따라 acute(0-48h), subacute(3-7일), chronic(7일 이상)으로 나누었고 마지막 f/u에서 임상증상이 개선되거나 해결된 경우 successful하다고 평가하였습니다.

RESULTS

· Signalment

총 19마리의 고양이가 포함되었고 내원 당시 평균 연령은 4.9세였고 domestic mixed breed가 가장 많았으며 8마리는 SF, 1마리는 IM, 10마리는 CM이었습니다.

· Historical factors

7마리(37%)는 이전의 ear infection 이력이 있었고 12마리(63%)는 ear infection의 이력이 없었습니다.

7마리(37%)는 다른 알러지 또는 피부 질환으로 진단받았었는데, 이 중 4마리는 상부 호흡기 질환, 기침, 비염이 있었고 2마리는 아토피, food allergy가 있었습니다.

· Presentig complaint

4마리는 acute하게, 6마리는 sub-acute하게 내원 전 신경 증상이 나타났고 5마리는 chronic하게 7일 이상의 신경 증상을 보였습니다. 한 마리는 신경 증상을 보이지 않았고 OMI와 관련된 뇌내 abscess가 incidental하게 발견되었습니다.

· Physical and otoscopic examination

15마리에서 외이도와 고막이 평가되었고 5마리(33%)에서 외이도 내 ceruminous discharge가, 4마리(27%)에서 외이염을 시사하는 erythema(홍반)이나 귀 분비물이 관찰되었습니다.

7마리(47%)는 고막이 정상이었고 2마리에서 고막의 이상이 관찰되었습니다.

6마리에서 외이도의 심한 debris에 의해 고막 평가가 불가했습니다.

· Neurologic examination

18마리에서 신경해부학적 localization을 한 결과 15마리는 CNS. 3마리는 PNS로 판단되었고

unilateral peripheral vestibular (n = 3)

central vestibular/rostral medulla (n = 9),

multifocal CNS (rostral medulla and cerebellum or rostral medulla and thalamocortex; n = 6)

Horner syndrome의 임상증상은 6마리(33%)에서 나타났으며 안면신경 마비가 나타난 경우는 없었고 의식 저하는 8마리(44%)에서 관찰되었습니다.

· Hematologic and biochemical profiles

CBC와 biochemical profile을 18마리에서 진행하였고 7마리(39%)는 이상 소견이 관찰되지 않았고 7마리(39%)에서 stress leukogram이 관찰되었습니다.

4마리에서 inflammatory leukogram이 나타났습니다.

· Imaging results

5마리는 CT를, 13마리는 MRI 촬영을 진행하였고

11마리(61%)는 편측성으로, 7마리(39%)는 양측성으로 OMI가 관찰되었습니다.

Figure 1. CT를 촬영한 경우

a. 편측성/양측성의 petrous temporal bone의 lysis부터

b,c. bulla 주변의 caudal fossa내의 meningeal enhancement,

d. 한 case에서는 tympanic bulla에 인접한 rostral medulla의 변위를 유발하는 조영 증강되는 mass

가 관찰되었고 한 마리에서는 CT상 OMI의 증거는 있었으나 뇌내 파급의 증거는 관찰되지 않았고 CSF 분석 결과 호중구성 염증이 확인되고 OMI 치료 후 임상증상이 해결되었습니다.

Figure 2. MRI에서 편측성/양측성 중이의 effusion뿐만아니라

a, b. petrous temporal bone 주변 뇌막이나 brainstem 실질의 조영증강이 6마리에서

c-f. intracranial abscess를 의미하는 caudal fossa의 조영증강되는 mass

가 관찰되었습니다.

· CSF results

10마리(53%)에서 CSF 분석이 진행되었고 10마리 모두에서 neutrophils이 현저하게 관찰되었고 모든 case에서 세균이나 다른 유기체는 cytology상 관찰되지 않았습니다.

· Culture results

18마리에서 21개의 sample을 얻었습니다.

CSF(n = 3), myringotomy(n = 12), VBO 중 얻은 fluid/tissue(n = 5), 1마리는 부검 시 중이에서 채취하였고 다양한 세균이 검출되었고 3마리에서는 myringotomy fluid에서 1가지 이상의 세균이 배양되었고 1마리에서는 CSF와 중이 fluid에서 다른 세균이 배양되었습니다.

· Treatment

VBO는 12마리에서 진행한 반면,

6마리는 약물적으로 치료를 진행하였고

그 중 3마리는 myringotomy/ear flush와 antibiotics를 통해,

다른 3마리는 항생제는 적용했지만 myringotomy/ear flush는 하지 않았습니다.

1마리는 내원하자마자 안락사하여 치료에 포함시키지 않았습니다.

18마리는 OMI와 뇌내 합병증 치료를 위해 항생제를 처방받았고 clindamycin(n = 9)과 amoxicillin/clavulanic acid (n = 5) 가 가장 많이 쓰인 항생제였으며 4마리는 초기 진단시 1가지 이상의 항생제를 처방받았습니다.

14마리에서 항생제 더불어 steroids를 처방받았고 5마리는 진단 당시 한 번의 항염증 용량의 dexamthasone을, 4마리는 항염증용량의 steroids를 진단 후 3일 동안 처방받았습니다.

또 5마리는 항염증용량의 경구 steroids를 7-14일 동안 tapering하였고

Figure 3.

CT상 커다란 brainstem abscess가 있던 고양이에서 초기에 경구 항생제와 3일 동안의 항염증 용량의 steroids를 처방하였고 1주 뒤 CT 재촬영 시 약물 치료만으로도 뇌 내 abscess의 상당한 개선이 관찰되었습니다.

· Outcome and follow-up

Neurologic outcomes은 14마리(74%)에서 successful했고 5마리(26%)에서 unsuccessful했습니다.

Successful한 고양이들의 평균 f/u 기간은 8주였고 unsuccessful한 경우의 평균 f/u 기간은 0.3주 였습니다.

VBO를 진행한 12마리에서 successful한 neurologic outcome을 보인 경우는 83%이고

약물적 치료를 한 6마리에서는 66%가 successful한 결과를 보였습니다.

DISCUSSION

OMI의 뇌내 합병증은 치명적이지만 낮은 preval‎ence에 의해 고양이에서 이에 대한 인식이 낮은 편이고, 임상적 특징을 이해하는 것은 시기적절하게 적절한 치료를 시작할 수 있어 중요합니다.

본 연구에서 63%이상의 고양이가 이전 귀 질환의 이력이 없었는데, OMI의 뇌 내 합병증이 있는 73%에서 이전부터 존재하던 귀 질환이 있었다고 보고한 이전의 논문과는 반대되었습니다.

53%의 고양이에서 내원 시 검이경 검사에서 중이염이나 외이염의 증거는 부족했는데 후향적 연구의 한계에 의해 검이경 검사가 표준화되지 않았고 2개의 이전 case series에서도 검이경 검사의 결과는 보고되지 않았기 때문에 이에 대한 결과를 비교하는 것은 불가능합니다.

검이경 검사가 정상일 때, clinician은 CNS 증상을 보이는 고양이에서 OMI의 otogenic complication을 감별진단 목록에서 제외하는 경향이 있겠지만 본 연구의 결과에 따르면 그렇게 해서는 안됩니다.

비인두로부터 중이로 세균의 파급은 개에서보다 고양이에서 OMI의 흔한 원인으로 알려져있고 있고 이것으로 본 연구에서 고양이의 귀 질환의 sign이 적었던 이유를 설명할 수 있습니다.

본 연구에서 대부분의 고양이는 Central vestibular system/ rostral medulla 질환에 해당하는 임상증상을 나타냈는데 이는 OMI의 뇌내 파급에 의한 가장 흔한 신경증상이 vestibualr sign, 의식 감소, 마비, 경련이라는 이전의 보고와 일치합니다.

흥미롭게도 본 연구에서 몇 마리의 고양이는 OMI의 뇌내 파급으로 진단되었음에도 불구하고 vestibular sign이 중추 유래라는 명확한 증거를 나타내지 않았는데,

이는 peripheral / central유래의 증상인지에 상관없이 중이 감염과 vestibular sign이 있는 고양이에서 OMI의 뇌내 파급은 항상 고려되어야 한다는 것을 시사합니다.

OMI의 뇌내 합병증이 있는 고양이에서 초기 항생제의 선택은 중요하지만 경험적이고 본 연구에서는 배양 결과가 주목할만한데,

P. multocida가 24%에서 분리된, 가장 흔히 동정되는 세균이었고 이 세균은 G- 통성 혐기성 세균으로 고양이 구강 상재균으로 주로 고양이 물림 상처 감염에서 분리되고 spinal empyeman, meningoencelphalomyelitis를 유발한다고 알려져 있습니다.

고양이 원발성 OMI의 발생은 구강에서 Eustachian tube를 따라 중이로 상행 감염하는 것으로 알려져 있으며 이는 본 연구에서 외이의 병변이 적게 나타난 이유와 P. multocida의 preval‎ence가 높은 이유를 설명해줍니다.

Patreurella 뿐만 아니라 다양한 종류, 수, 특징의 세균이 분리되었는데 배양 검사 결과를 기다리면서 G+,G-, 호기성, 혐기성 세균을 모두 cover할 수 있는 광범위 항생제를 사용하는 것이 합리적입니다.

인의에서 세균성 뇌막염에 항염증 용량의 corticosteroids의 단기간 적용에 대한 최근 연구에 따르면 steroids의 사용은 더 적은 신경 후유증과 관련이 있고 adverse event의 위험성을 높이지 않는다고 합니다.

실험동물실험에서 corticosteroids의 사용은 염증반응을 줄이고 혈관성 뇌부종을 줄이고 좋은 결과에 기여한다고 합니다.

후향적 연구의 한계에 의해 OMI의 뇌내 합병증이 있는 고양에서 corticosteroids의 효과에 대한 평가는 불가능하지만 수의임상에서 steroids의 사용은 흔한 것 같습니다.

 -> Steroid 사용에 대해 controversial하다라는 의견이 있지만 OMI에 의한 뇌내 합병증이 있는 경우 단기간의 steroid 사용은 심한 염증 반응에 의한 side effect(뇌 부종, permeability 증가)를 줄여주는 효과가 있고 본 논문에서도 14마리에 steroid를 적용한 결과 이에 대한 치료 반응은 좋은 것을 확인할 수 있었습니다. 

전반적으로, 약물/수술적 관리와 관련없이 74%의 고양이가 succussful한 결과를 보였고 이는 고양이에서 OMI의 뇌내 합병증의 예후는 좋다는 이전의 연구와 일치합니다.

본 연구에서 18마리중 12마리는 VBO를 진행하였고 83%에서 평균 4달 동안의 f/u 시 결과는 good to excellent하였습니다. 나머지 6마리는 VBO없이 약물치료만 받았고 66%에서 successful한 결과를 보였는데 이는 고양이의 OMI에 의한 뇌내 합병증에서 약물적 관리도 고려될 수 있다는 것을 의미합니다.

-> 본 논문에서 수술적 치료와 약물적 치료의 결정에 대한 기준은 언급되지 않았는데 이는 각 치료법에 따른 예후에 영향을 주었을 것이라고 생각됩니다. 18마리중 12마리는 VBO를 진행하였고 83%에서 결과는 good to excellent하였고 나머지 6마리는 VBO없이 약물치료만 받았고 66%에서 successful한 결과를 보였는데 이 outcome은 VBO 여부 뿐만아니라 질병의 severity, 감염 원인체의 병원성, 환자의 면역체계 등에 의한 영향 또한 받았을 것으로 예상됩니다.

단지 본 논문에서 나타난 successful %만으로 OMI의 intracranial complication이 있는 환자에서 VBO를 추천하지 않는 것은 위험한 recommendation이 될 수 있으므로 논문의 결과를 비판적으로 수용하는 자세가 필요함을 느꼈습니다. 

CONCLUSIONS

고양이에서 central vestibular 또는 multifocal CNS sign이 있는 경우 검이경 검사 결과와는 상관없이 OMI의 뇌내 파급에 대한 고려를 해야하고

약물 치료는 배양과 감수성검사를 바탕으로 이루어져야하며 초기 항생제 치료는 P. multocida를 포함하는 광범위 항생제를 사용해야합니다.

OMI의 뇌내 합병증이 있는 고양이에서 수술적 또는 약물적 치료의 결과는 좋은 편이고 VBO의 효과에 대한 이후 전향적 연구가 필요합니다.

clinical_features_and_short_term_outcome_of_presumtive_intracranial_complications_associated_with_otitis_mediainterna_19.pdf

616.67KB

[밍키]

랩미팅에서의 디스커션이 함께 기술되면 더 좋을듯. 이번부터.

[밍키]

가령 우리가 이야기한 세균감염성 질환에서의 스테로이드 사용에 대한 견해등. 너의 의견이 들어가면 더 좋고.

[22 김어진]

네 교수님! 추가하겠습니다