「스테로이드」를 사용하고 있는 환자의 수술은 세심한 주의가 필요
天野篤(順天堂대학 심장혈관외과교수)
天野篤씨
알레르기는 심장수술에 있어서 장해가 된다고, 이전에도 말했습니다。 꽃가루증, 아토피성피부염, 소아천식의 기왕(既往), 음식물알레르기, 금속알레르기 등, 뭔가의 알레르기가 있는 환자를 수술할 때는, 통상의 경우보다도 세심한 주의가 필요합니다。 수술중에 극단적인 혈압저하를 초래하는 아나필락시스 쇼크라고하는 알레르기반응을 일으키면, 전신의 쇼크상태 때문에 순환의 유지에 어려움을 겪고, 수술의 진행을 방해받게 되기 때문입니다。
알레르기가 있는 환자의 수술을 하는 경우, 수술에서 사용하는 약이나 기재(機材)를 해당하는 알레르기에 저촉되지 않는 것으로 변경합니다。
또, 알레르기반응을 일으키기 어렵게 하기 위해서, 면역억제제인 「스테로이드」를 미리 필요한 양만 점적(点滴)으로 투여한 다음에, 다시 수술에 임하는 경우도 있습니다。
이번에는 그 스테로이드와 수술에 대해서 상세하게 이야기합니다。 스테로이드라고 하는 것은 부신(副腎)에서 만들어지는 부신피질(副腎皮質)호르몬의 하나입니다。 여러 가지에 걸치는 작용이 있고, 약으로서는 「면역억제작용」과 「항염증작용」을 목적으로 사용되는 경우가 대부분입니다。 교원병(膠原病=전신성 에리테마토데스, 관절류머티스, 전신성 강피증(強皮症)등)을 위시한 자기면역질환, 아토피성 피부염이나 기관지천식과 같은 염증성질환 등에 대해서 효과를 기대할 수 있고, 환자의 QOL(생활의 질)의 향상이나 유지를 가져다 주는 우수한 약입니다。 그의 발견은 약90년전으로, 발견에 관계한 3명의 학자가 1950년의 노벨의학・생리학상을 수상했을 정도 획기적인 것이었습니다。
여러 가지 병에 효과를 발휘하는 만큼, 비만이나 Moon face(얼굴이 달처럼 둥글게 된 상태), 당뇨병, 골다공증 등 여러 가지 부작용의 Risk도 있습니다만, 근년에는, 정말로 필요한 경우에 필요한 양만을 사용한다고 하는 적정사용이 엄격하게 이루어지는 표준치료 가이드라인도 작성되고, 증상완화를 위해서는 불가결한 중요한 약이라는 입장은 변함없습니다。
단, 평소부터 스테로이드를 사용하고 있는 환자의 심장수술을 할 때는, 세심한 주의가 요구됩니다。 앞서 언급한 것처럼, 스테로이드는 면역을 억제하므로, 그대로의 상태로 수술하면, 감염저항력의 저하 때문에 수술중이나 수술후의 감염증Risk Up해버리는 것입니다。
특히, 포도구균(球菌)이 "나쁜 짓"을 하는 상황을 초래할 위험이 있습니다。 포도구균은, 인간이나 동물의 몸 표면에 상재(常在)하고 있는 세균입니다만, 스테로이드의 사용으로 면역이 억제되고 있으면, 감염을 일으키고 폐렴, 심장내막염(心内膜炎), 골수염(骨髄炎)등을 발병시킬 Risk가 있는 것입니다。
또, 스테로이드 상용자에서는 많은 항균약(抗菌薬)에 내성(耐性)을 가진 「MRSA(메티실린 내성 황색포도상구균)」으로 변화하고 있는 경우가 있어, 저항력이 떨어지고 있는 환자에게 감염하면, 생성된 독소(毒素)에 의해서 패혈증(敗血症)으로부터의 중증감염증에 의한 다장기부전(多臓器不全)을 초래하는 경우도 있습니다。 또한, MRSA는 상처로 병원 내 감염을 일으키는 가장 큰 원인으로, 감염하면 닫힌 상처가 벌어져 고름을 가지고 패혈증을 일으켜 3분의 1이 사망할 정도로 심각한 내성균입니다。
그 밖에도, 장기간에 걸쳐서 스테로이드를 사용하고 있으면 부신(副腎)이 위축되어버리므로, 예를 들면 급격한 쇼크상태가 되었을 때 회복이 나빠지는 등, 모든 생체반응이 둔해 져버립니다。
■수술후에 투여해서 보충하는 경우도 있다
이러한 Risk를 피하기 위해, 스테로이드를 사용하고 있는 환자의 수술을 실시할 때는, 수술전에 복약이나 투여를 중단하는 등, 스테로이드를 줄이는 대처를 합니다。 병상(病状)에 따라서 완전히 중지할 수 없는 경우는, 복용을 멈춘 다음에 필요한 양을 주사로 투여하면서 줄여가는 방향으로 가지고 갑니다。
스테로이드를 중단하는 기간은, 병의 종류나 환자의 상태에 따라서 달라집니다만, 대략4~5일, 길면 2주일정도입니다。 이와 같이 해서, 감염증의 Risk를 줄여서 가급적 안전하게 수술이 가능한 환경을 조정하는 것입니다。
한편으로, 장기간에 걸쳐서 스테로이드를 투여하고 있거나, 다량으로 사용하고 있는 환자가 수술을 하는 경우, 수술중이나 수술후에 스테로이드를 보충하는 「스테로이드 커버」라고 불리는 처치를 실시하는 경우가 있습니다。
전술한 것처럼, 스테로이드를 장기투여하고 있으면 부신이 위축해서, 스테로이드호르몬의 분비가 저하하고 있을 가능성이 있습니다。 그러한 환자는, 수술에 의해서 큰 신체적인 스트레스를 받았을 때 급성부신부전(急性副腎不全)을 일으키고, 혈압이나 혈당을 잘 컨트롤 할 수 없게 되어 저혈압이나 저혈당이 생기거나, 항염증작용이 저하해서 발열(発熱)하는 등, 위험한 상태에 빠지는 경우가 있습니다。 그러한 Risk를 예방하기 위해, 부족하고 있는 만큼의 스테로이드를 투여하고 보충하는 것입니다。 수술의 스트레스가 걸리고 있는 수술후 수일~1주일정도가 경과하면, 신속하게 스테로이드를 줄여갑니다。
스테로이드커버에 대해서는, 아직 제대로 된 증거가 확립되고 있지 않습니다만, 교원병내과의사 등 스테로이드의 적절한 사용방법을 숙지하고 있는 전문의와 상담한 후에, 실시되는 경우는 적지 않습니다。
이와 같이, 수술이라고 하는 전신에 대한 부담과 스테로이드의 적정사용에는, 환자를 지키는 의료안전의 일환으로서 세심한 주의를 기울이고 있는 것입니다。
2024年03月22日 겐다이헬쓰캐어