질병수술비보장 특별약관[같은 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받거나]

[채채파더]

3. 질병수술비보장 특별약관

무배당 알파Plus보장보험2404

2024-04-01

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메리츠화재 약관자료

제1조(보험금의 지급사유)

회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병의 치료를 직접적인 목적으로 제1절 일반조항 제5조(수술의 정의와 장소)에서 정한 수술을 받은 경우에는 보험수익자에게 이 특별약관의 보험가입금액을 질병수술비로 지급합니다.

* 같은

형용사 : 같다

제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)

1. 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병수술을 받거나 같은 종류의 질병수술을 2회 이상 받은 경우에는 하나의 질병수술비만 지급합니다. 다만, 질병수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에 따라 질병수술비를 지급합니다.

2. 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

1. 또는[or]
앞 내용이거나 뒤 내용임을 나타낼 때 쓰여 앞뒤 어구를 이어 주는 말.

* 사례
가. 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사[재검사]를 받은 사실이 있습니까?
1) 예(        )                     2) 아니오(        )
나. 한쪽 손의 둘째 손가락을 잃은 사람 또는 엄지손가락과 둘째 손가락 외의 2개의 손가락을 잃은 사람
다. 한쪽 손의 가운데손가락 또는 넷째 손가락을 잃은 사람


2. -거나 
용언이나 ‘이다’의 어간 또는 선어말 어미 ‘-으시-’, ‘-었-’, ‘-겠-’의 뒤에 붙어, 둘 이상의 동작이나 상태 따위를 열거하여 그것들 가운데 어느 것이든 선택될 수 있음을 나타내는 말.
(어학사전 자료)

* 사례
1) 손벽을 치거나 큰 소리로 웃거나 하지 마시오.
2) 심한 추간판탈출증(속칭 디스크)
추간판탈출증(속칭 디스크)으로 추간판을 2마디 이상 수술하거나 하나의 추간판이라도 2회 이상 수술하고 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우

3. 및
1) 앞뒤 내용을 나란히 연결할 때 쓰여 두 어구를 이어 주는 말
2) and
3) as well as
4) 사례
- 폭설로 육상 및 항공 교통이 완전히 두절
- 피보험자가 시운전, 경기(연습을 포함합니다) 또는 흥행(연습을 포함합니다)을 위하여 운행 중인 자동차 및 기타교통수단에 탑승(운전을 포함합니다)하고 있는 동안

제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)

1. 회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유가 발 생한 때에는 보험금을 지급하지 않습니다.

① 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험 자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급 합니다.

② 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우 에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

③ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

④ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

2. 회사는 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 아래의 질병수술비에 대하여는 보상하지 않습니다.

① 정신 및 행동장애(F04∼F99)

② 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼N98)(단, 보장 개시일부터 2년이 지난 후에 발생한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증으로 인한 경우에는 보상합니다.)

③ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산 후기로 수술한 경우(O00∼O99)

④ 선천기형, 변형 및 염색체이상(Q00∼Q99)

⑤ 비만(E66)

⑥ 요실금(N39.3, N39.4, R32)

⑦ 비뇨기계 장애 및 직장 또는 항문관련질환, 치핵 및 항문주위정맥의 혈전증(K60∼K62, K64)

⑧ 치아우식증, 치아 및 치주질환 등의 치과질환(K00∼ K08)

3. 회사는 아래의 목적의 치료를 위한 질병수술비에 대하 여는 보상하지 않습니다.

① 건강검진, 예방접종, 인공유산

② 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원 술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니 다), 성장촉진과 관련된 수술 ③ 단순한 피로 또는 권태

④ 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점 (모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상 모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니 다)), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

⑤ 발기부전(impotence)․불감증, 단순 코골음(수면무호 흡(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대 상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검 열반 등 안과질환 ⑥ 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료를 위한 수술

㉠ 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내 반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검 수술은 보상합니다), 코성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합 니다)․축소술, 지방흡입술(다만, ｢국민건강보험 법｣ 및 관련 고시에 따라 요양급여에 해당하는 ' 여성형 유방증'을 수술하면서 그 일련의 과정으 로 시행한 지방흡입술은 보상합니다), 주름살제 거술 등

㉡ 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈 와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상)의 교정 등 시각 계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목 적의 수술

㉢ 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 경우는 시력교정술로 봅니다)

㉣ 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

제4조(특별약관의 소멸)

이 특별약관의 피보험자가 사망한 경우에는 이 특별약관 은 그 때부터 소멸되며, 이 경우 회사는「보험료 및 해약 환급금 산출방법서」에서 정한 이 특별약관의 사망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 지급합니다.

제5조(준용규정)

이 특별약관에서 정하지 않은 사항은 제1절 일반조항을 따릅니다. 다만, 1종(보험료 납입면제 미적용형[세만기]) 으로 가입한 경우 제26조(보험료의 납입면제) 및 제27조 의1(납입면제에 관한 세부규정)은 제외합니다.

[채채파더]

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