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[웰컴투 물치]

자료출처 : CLUB-PT 보바스 기본 강의 6 무정위성 홍정선선생 Athetoid DIFFERENCE TYPES OF ATHETOSIS Athetosis with spasticity Athetosis with intermittent spasms - Dystonia Choreo athetosis pure athetosis postural tone Fluctuates between high and normal. Usually moderate spasticity, seen more proximal Athetosis often disguised by spasticity Fluctuates from very low to very high. Sudden changes of tone. Flutuates between low and fairly normal(never too low) distribution Upper and lower limbs equally affectec. proximal Upper limbs more affected than lower. involuntary movement Small range movements seen more distally. Wider range in head ＋ neck Wide range, extremes. Fast movement. Intermittent spasms affect mainly proximal parts and are transient. Dystonia when child remains fixed in the final position. Choreoathetosis: Mobile spasms more proximally in the limbs(athetoid dance) Pureathetosis: Mobile spasms more distally Grimacing. righting ＋ equilibrium reactions Not really present. May be elicited once spasticity is inhibited. Dependent on degree of spasticity. Usually not present. If present, not reliable. Spasms throw child off balance, no warning. No savings reactions. Often present, but badly coordinated. Delayed, exaggerated, poorly timed = functionally unreliable. contractures and deformities dislocation of hips if asymetry is present. Scoliosis Contractures of hips, knees, elbows and ankles Great danger because of the asymmetry and the extreme postures. Dislocation of hips, scoliosis, Flexor contractures of hips, knees. Less or no danger because child moves a lot. Subluxation of hips, shoulders, fingers and mandibles, because of low tone and hypermobility. treatment * 자세 긴장력(Posural tone) 근긴장력 변화 - hyper, hypo 등 - 에 따라, 어느 부위에 불수의가 있는가에 따라 분 류한다. 긴장력이란 중력에 대항하는 것이다. 1) Athetosis with spasticity Fluctuates between high and normal. Usually moderate spasticity, seen more proximal. Athetosis often disguised by spasticity 정상과 과긴장 사이, 경련은 근위부에 있다. 불수의는 원위부에 있다 기본 긴장력이 정상 이하로 안간다. 2) Athetosis with intermittent spasms - Dystonia Fluctuates from very low to very high. Sudden changes of tone. 축 쳐져 있다가 무엇을 하려면 긴장력이 올라간다. Low ↔ Hyper 3) Choreo athetosis, pure athetosis Flutuates between low and fairly normal(never too low) Low ↔ Normal * 분포(Distribution) 1) Athetosis with spasticity Upper and lower limbs equally affectec. 보통 무정위성 사지마비이기에 상지가 안 좋다고 생각하지만, 경련성 혼합은 상하지 별차이 없다. 많은 무정위성은 하지로 회전하고 발 많이 사용한다. 2) Athetosis with intermittent spasms - Dystonia proximal 간헐성(intermittent)무정위성은 근위부에 불수의 움직임이 있다. 3) Choreo athetosis, pure athetosis Upper limbs more affected than lower. 상지가 별 안 좋다. 보통 우리가 무정위성을 분류할 때 근긴장력 변화와 분포보고 정한다. * 불수의 움직임(Involuntary movement) 간헐성 spasm (갑자기 근긴장력 증가)과 mobil spasm (앉혀 놓으면 자꾸 움직이는) 과 국소 구축 세 가지 1) Athetosis with spasticity Small range movements seen more distally. Wider range in head ＋ neck 갑자기 범위 증가, 머리가 돌아간다든지 다리만 바로 돌아온다. 2) Athetosis with intermittent spasms - Dystonia Wide range, extremes. Fast movement. Intermittent spasms affect mainly proximal parts and are transient. Dystonia when child remains fixed in the final position. 비틀려 졌다가 남아 있다. 심한 경우처럼 고정된다. 많은 사람들이 경련성 사지마비라 생각한다. 아이를 천천히 보니 가만히 앉아 있을 때 정상 이하로 근긴장력이 내려가 있었다. 경련성은 절대로 정상 이하로 내려가는 일이 없다. 걷는 애들도 누가 부르던지 하면 갑자기 긴장하여 고정된다. 3) Choreo athetosis, pure athetosis Choreoathetosis: Mobile spasms more proximally in the limbs(athetoid dance) Pureathetosis: Mobile spasms more distally Grimacing. 근위부 불수의 일어난다. 원위부에서는 불수의 일어난다. 두 가지 타입은 근긴장력이 떨어져 있다는 것, 뭘 할려하면 근긴장력이 증가하지만 결 코 정상 이상으로 올라가는 일이 없다. 근위부 불수의는 무도형이고, 원위부 불수의는 순 수형이다. * 정위반응과 평형반응(Righting + equilibrium reactions) 1) Athetosis with spasticity Not really present. May be elicited once spasticity is inhibited. Dependent on degree of spasticity. 있기는 있지만 경련성 때문에 힘들다. 경련을 이완시켜 주면 나온다. 2) Athetosis with intermittent spasms - Dystonia Usually not present. If present, not reliable. Spasms throw child off balance, no warning. No savings reactions. 고정되어 있기에 기대하기 힘들고, 나타나더라도 기능적으로 못 쓴 다. 한 자세 고정 되었기에 균형 생각 못한다. 3) Choreo athetosis, pure athetosis Often present, but badly coordinated. Delayed, exaggerated, poorly timed = functionally unreliable. 무도형은 다 하기는 하는데 굉장히 늦다. timing이 맞지 않는다. * 구축과 변형(Contractures and deformities) 1) Athetosis with spasticity dislocation of hips if asymetry is present. Scoliosis Contractures of hips, knees, elbows and ankles 경련성 심해 비대칭적이면 탈구가 된다. 우리 고관절은 불안정한 관절 이다. 두 가지 요 소가 있는데 경련성 양마비라 하면 굉장히 비대칭적 이게 좋은쪽으로 쓰다 보면 나쁜쪽이 연합반응으로 움직일 것이다. 그 다리는 low tone 증가 내회전 증가할 것이다. 자세 굉장히 비대칭적이다. 고관절은 네발기기할 때 가장 안정하다. 경련성 있는 아이는 고, 슬, 발목관절에 구축 만든다. 2) Athetosis with intermittent spasms - Dystonia Great danger because of the asymmetry and the extreme postures. Dislocation of hips, scoliosis, Flexor contractures of hips, knees. 굉장히 비대칭적으로 고관절 탈구, 구축 3) Choreo athetosis, pure athetosis Less or no danger because child moves a lot. Subluxation of hips, shoulders, fingers and mandibles, because of low tone and hypermobility. 움직임이 많이 없고, 근긴장력 떨어지니 탈구된다. 무정위성아이 치료에 있어서 일반적인 원칙 General principles of treatment of athetosis 1) 평가(analyse) Postural patterns in the different positions and during movement Asymmetries Involuntary movement and how they interfere with the child's activity Comensatory patterns in order to be more functional. 대상작용이나 굴곡 타입이나 신전 타입을 이용하는지를 봐라. 무정위성은 mobile spasm이 다리에 있으면 서기가 힘들고, 서면 중력 중심이 뒤로 간다. 아이들이 기능을 하기 위해 W-앉기를 많이 이용한다. 아이들이 자라면서 근긴장력 변화가 다양해진다. 2) 억제 of spasticity and spasms where present, using RIP's and proximal keypoints. of involuntary movement spasm이 어디에서 국소적으로 일어나는지를 봐야 한다. 무정위성아이는 변화가 심하여(나이가 든 아이일수록) 신전근 경직이 굴곡근 경직으로 바뀌기도 한다(치료와 생활 패턴에 따라서) 좀 더 기능성을 내기 위해 W-앉기를 한다. 이런 경우 특히 완전 신전 하기 힘 들다. 그리고 유모차 등에 의해 굴곡근 패턴 유발할 수 있다. 이런 요인으로 변 화가 나타난다. 블수의 움직임 → 억제 → 대칭성 만드는 것이 중요 예) 신전 경직이 심한 유아 → 엎드린자세에서 정중선 경험하게 한다. 정중선 지향하게 한다. 3) work for symmetry proximal and distal symmetry midline orientation bilateral hand activties alignment of body parts (especially head and trunk) 무정위성은 수축이 힘들다. 한 손만 움직이면 과움직임이 나타난다 그래서 양 손 활동을 시켜야 한다. 스스로 억제하는 동기를 가지게 해야 한다. 가장 중요한 것은 안정성을 주는 것이 중요하다. 엎드린자세에서 주관절 지지 하여 안정성 가져 야 한다. 앉은자세에서 손을 앞으로 하여 안정성을 가져야 한다. 이 자세에서 먹기를 시 킨다. 4) proximal stability by weightbearing through distal body parts proximal keypoints of control working for sustained grasp stimulatory techniques up against gravity in weightbearing positions 우는 것에 대해 왜 우는지 알고 치료를 거부하거나 근긴장력이 증가하면 일단 중단하고 즐겁게 놀아준다. 두 가지 자세에서만도 행하여 준다. symmetry를 어떤 자세에서 하면 쉽게 할 수 있나를 늘 생각한다. 동시 수축 ＼ 근위부의 동시 수축 체중 유지 ／ →→ 근위부 안정성을 만듬 head touch → 근긴장력 증가(정중선에서 가벼운 압력 타진) 항중력이 중요(무정위성은 항중력과 몸통 신전이 힘듬) 치료 계획시 굴곡근과 신전근 대상작용을 생각하며 대칭성을 쉽게 할 수 있는 방법을 찾는 다. - 스스로 안정성 을 찾는 자세 뇌성마비아는 한가지 패턴도 만들기 힘들어 서지 못한다고, 네발기기를 시키면 이것은 조합 패턴 (combination pattern)으로(굴곡근이나 신전근) habically pattern을 만든다. → 시키는 것 주의 처음부터 순서성을 이해하여 한 패턴을 조합 패턴으로 만든다. 예) 서는 것을 좋아하면 세워서 앞방향에 중력을 주고 손으로 장난감 가지고 놀게 하면서 점차 적응시킨다. 5) grading of movement improve reciprocal innervation especially in midrange positions. start with small sequences of movement. work only one two activities in a session. use placing and holding in symmetrical positures. → 우리의 정상적인 움직임을 생각한다. mid range에서 움직임을 주고 작은 순서성을 준다. 대칭성 자세에서 placing과 holding을 사용한다. 예) 다 일어서는 것에서 반쯤 일어서는 것으로 중간 범위 경험하게 한다. 전체 패턴에서 벗어나게 몸둥이나 공을 이용한다. small sequence ↔ wide range 한 치료 시간에 한두가지 운동이 적절하다. 팔과 손의 placing이 중요하다 기능성 활동을 위해 6) improve head control 머리 조절 → 가벼운 압박과 함께 대칭성이게 해 준다. 무정위성은 머리가 고정된 경우 많다. → 머리 정중선 조절 → 정중선에서 압박 → 엎드린자세 에서 이완되면 머리 조절 가능 → 장난감 주면 머리를 든다. 7) work for mobile weightbearing through arms. Because this will - give them more proximal stability - allows them to sequence and grade movements - inhibits involuntary movement and spasms. 체중유지하므로서 근위부에 동시수축되어 안정성이 된다. 손을 움직여서 이동할 때 팔의 체중유지 근위부에 안정성과 체중유지을 주는 것 8) accurately control the balance reactions (R/R, E/R, S/R) ??→ saving reaction ＝ protective reaction regulate their performance rather than facilitating the reaction head control is important to keep balance inhibit intermittent spasms. 전체 패턴을 깨뜨리고 아동이 스스로 할 수 있는 것을 촉진시켜서 천천히 순서 성을 가지고 정확 히 할 수 있도록 한다. 9) dissociate one part of the body from the other for - inhibition of involuntary or unwanted movement - selectivity 골반이 빠진 채로 걷는 것에서 골반 조절하여 벗어난 움직임을 갖도록 한다. 10) 구축과 변형 work for alignment and symmetry. midline. adequate positioning. 경련성이나 dystonic아이들에게 있다. 근 단축이 있으면 어느 정도 자세를 준비해주고 난 뒤에 단축된 근육을 신장하 여 이완해 준다. 11) improvement of breathing coordination, eating, drinking, and speech. 12) technological devices can make best use of modern technological devices 13) treat slowly and steadily sensory information should be graded help child to organize movement actively and cognitively quality of verbal feedback 소리도 죽여서 애기해야 한다. Athetoid General picture 자세 긴장력은 flutuation tone으로 지속되지 못한다. 우리가 치료하는 것은 반사가 아니다. 그래서 C. P. C. M..이라 부른다. 반사는 stato kinetic movement라 부른다. 경련성 아이는 너무 모비리티 가 망가졌고 무정위성은 정적인 것이 없다. 실조성은 모비리티와 정적인 것 두가지 요소에 문제가 많다. 특징은 중력에 대항하여 움직일 수 없다. 항상 원위부를 생각해야 한다. 안정성을 생각해 야 한다. 자연스런 움직임을 통해서 동시 수축을 만들어 야한다. 몸둥이를 들고 있는 것만으 로 동시 수축을 만들 수 있다. 아이가 가지고 있는 모양을 깨뜨려 일을 만들어야 - 자연스런 움직임을 점차 만 들어야 한다. 체중유지를 앞으로 하여 자연스럽게 해야 한다. 골반 후인 되면 자연스럽게 내회전 된다. 그러니까 근위부 정상으로 만들지 않으면 안된다. - RIPs 도 근위부에서 아이 패턴 바꾸는 것이다. 상호신경지배가 망가져 정중범위 움직임이 안된다. 아이들은 굽히고 조 절 안되는 움직임 을 한다. Placing을 못한다. Grading도 못한다. 굉장히 비대칭적이고, 정립도 불량하다. 무정위성은 정중범위에서 멈추지 못하고 날아가 버린다. 그러나 실조성 은 움직임이 정중 범위를 벗어나지 않는다. 무정위성은 회전을 할 수 있으나, 실조성은 못한다. 회전을 하는 구성요 소란 체중이동 평 형반응 균형반응이다. 실조성은 큰 범위에서 움직이고 앞뒤로 흔들거린다. 실조성 치료에 있어 실패 원인은 많은 아이를 벽에다 기대게 하여 머리 과신전, 체중을 뒤로 가는 등 잘못을 행하는 것이다. 머리도 왼쪽으로나 오른쪽으로나 가 있다. 규칙적 움직임이 아닌다. 그러 나 실조성은 규칙 적으로 움직인다. 무정위성에게 머리조절 기대 못한다. 몸통조절 비대칭적이다. 머리 조절 할 수 있으면 말하는 것, 시선, 먹는것에 문제가 없다. 무정위성아이는 턱이 앞으로 나와 있다. 전체패턴이다. 대부분의 굴곡성 패턴 아이는 통증 을 가지고 있다. 다리 움직임이 원시적이다. - 보통 뇌성마비아이들은 상지에 원시적 움 직임이 많은데 무 정위성아이는 다리에 있다. kicking도 정중위에서 하는 것 아니다. Dystonic 아이는 원위부 움직임이 굉장히 많다. 단계성 고정이 없고 조 절 부족되어 있는 움직임을 한다. Mobile spasm 아이는 근긴장은 일어나는데 움직임을 갖는다. 원위부, back proximal에 많이 나타난다. 얼굴, 손가락등에도 국소적으로 있다. 정위반응과 평형반응은 대부분 경련성이 작으면 나타난다. 정위반응은 움직임이 있으면 지연되거나 정중선에 가지 못한다. 평형반응은 나타날 수 있지만 비대칭성 긴장력 때문에 기능적이지 못하다. 보호반사는 없거 나 일어나지 못한다. - 구축과 변형 - 측만증(C, S字 측만증 나타날 수 있다. S字 측만증이 신전 구성을 많이 가지고 있다 그러므 로 더 기능적이다) windswept hips(비대칭성 긴장력, 비대칭성 골반 있는 아이) 고관절 무릎관절 팔꿈관절 손목관절에 굴곡근 구축 근긴장력 떨어지는 아이는 어깨관절, 고관절, 손가락 등에 아탈구 있을수 있다. - 호흡, 말하기 - 숨을 6초 정도 뱃지 못하면 말을 못한다. 신전패턴 있는 아이는 6초 정도 뱃지 못하니 숨 을 마시며 이야기한다. 말을 못하니 의사소통이 안되 어 정서 등에도 문제가 된다. - Oromotor - 먹지 못하면 말을 못한다. 이것이 힘들면 연합반응으로 근긴장력 올라 간다. 먹는것이 좋 지 못할 때 근긴장이 되어 비대칭이 된다. 머리 위치에 따라 oromotor 굉장히 영향 받는다. 먹기 위해선 입이 회전 되어야 한다. 치료에 실패하는 하나가 너무 기능을 생각하기 때문이다. - Auditory - mobile spasm - 체중유지 어려워 전반적 근긴장력 증가하여 비대칭성 증가함, 움직이기 위 해서 대상작용한다. 어릴 때 경련 있는 아이 이것을 이용해 서는데 학교 가면 굴곡근 긴장력 증가하여 주저 앉는 경우 있다. 아이들 근긴장력은 변한다. 아이들은 기능성을 갖기 위해 W-sitting을 많이 한다. 대칭성을 갖게 해야 한다. 아주 비대칭성이 심한 아이 있었는데 사지 고정하고 머리만 정중성 만들어줘도 편안해 했다. 아이들이 정중성을 갖지 못하고 bilateral 못하면 대상작용한다. 한쪽 만 사용하는 편마비를 생각하면 한손만으로 책 장난감 등을 가지고 노니 항상 싫증을 많이 낸 다. 대부분 물건은 두손으로 가지고 놀게 되어 있기 때문이다. 울 때 근긴장력 변화 없으면 치료해도 된다. 치료시 짧은 목표 잡지 말고, 길게 목표를 잡아야 한다. 많은 것을 요구하지 마라. 근위부 안정성을 주어야 하는데, 이에 좋은 방법은 체중유지이다. 아이 스스로 체중유지하면 서 근위부 안정성 가지게 해야한다. 근위부 key point control - 어깨, 고관절 조절하게 한다. 자극???, pressure, tapping은 그냥 때리는 것이 아니라 pressure + ???이다. 타진 자체가 강한 자극이다. against gravity ????????? 움직임을 줄이고 스스로 하게 서지도 못하는 아이에게 네발기기를 시키는 경우있는데 네발기기란 굴곡패턴 신전패턴 두 가 지 요소가 다 있어야 한다. 신전패턴도 못하는 아이에게 요구하는 것은 잘못이다. 아이에 따라 치료계획을 잡아야 한다. 평형, 정위, 균형반응 ???????? 뇌성마비아를 치료하면서 제일 문제되는 것이 구축이다. 우리도 근육이 일을 하겠금 도와주 어야 한다. 아이가 움직일수 있게해야 한다. 각 패턴을 경험하게 해야 한다. 어떤 구축있으면 움직이기 힘드니 움직이게 해야 하고 단축 있으면 신장시켜야 한다. 수술도 근육 안에 있는 근 방추 등을 짜르는 것이 아니라 건 부위만 수술하므로 짧아진 근육을 늘려야 한다. 그래서 패턴 에서 벗어나게 해야한다. 치료사가 수술실에 들어가 같이 수술하므로 수술 전후를 관리한다. 그런데 근방추 등을 다 짜르면 리셉터 - 자극 -등을 제거하므로 움직임을 제대로 할 수 없다. 구축은 움직임을 통해서 바르게 할 수 있다. divice - 우리에겐 먼 이야기이다. 치료에서 가장 중요한 것은 천천히 하는 것이다. 흥분 시키면 안되고, 감각도 조심히 주어야 한다. 아이 움직임은 모두 광범위하고 빠른 줄 안다. 이런 아이에게 치료하며 바로 만들어주며 치료사도 목소리를 부드럽게 주어야 한다. 큰소리로 아이 대하면 아이 흥분이 증가한다.

자료출처 : CLUB-PT Ataxia 12월 18일 김용주선생 Ataxia 환자가 능동적으로 행하고 있는 행동중에 의식적 요소라는 대부분의 것이 자동성을 기초로 의식적 행동이 이루어지고 있다. 상위운동신경손상 환자는 특히 경련성 환자들은 의식성과 자동성 관계가 불합리하게 되어 있다. 이 난에서 의식성과 자동성을 언급하고 있다. 임상에서 아이 운동을 분석해 볼 때, 의지가 들어가서 의식성으로 나올때 자동성 기본에서 의식성 이 어떻게 영향을 미치는가를 봐라? 의식성 자동성 의식성이란? ㄱ) 이것이 자신 의지를 함께하는 운동과 자신 의지를 함 께하지 않는 운동이 성질적 차이점 을 가지고 특정 한 목적운동의 연관성을 고려해야 한다. ㄴ) 의식성과 자동성과의 동시협응과의 연관성을 알아야 한다. 서로 반비례한다. 실제 아이 치료에 있어서는 의식성 강요보다는 지동성이면서 이것이 무작정한 자 동성이 아니며 여기에 purposive - 목적성을 가질수 있겠금 - 결국은 의식성, 의지성, awareness 하고 연관되어 함께 이루어진다. 자동성이 purposive과 의식성, 의지성이 절로 잘 어울린다.는 뜻은 아이들이 치밀한 기능성이게 어 울려진다는 뜻이다. 우리가 결국 자동성이면서 목적성을 가지고 부담없이 움직임을 만들어 주는 것이 의지성, 의식성 움 직임이 숙련이 되니 스스로 무엇을 할수 있겠금 되는 것이 치밀한 기능성이 된다. ↑ +-------+ 소 뇌 ↓ ← ---------+-------------------------------------+ -----------------------------+ | U.M.N.(motor innitation | | ↓ control ＼ inkiltory | | ↓ co-ordination ／← control | | ↓ ↑ -----------------------+ | ↓ | L.M.N. perception | ↓ C.N.S. ／ 방향 | ↓ (kineti control) 정도 | 근 골격계 ＼ ＼ 위치 선정 | (motor organ) -------------------------------------------------+ motor effector ／ 운동이라 하는 것 - 소뇌 기능이라 하는 것을 보면 모든 운동 명령이 대뇌에서 발생해 상위운동신경 에서의 motor initation이 발생했을 때 이것을 잘 조절 - 동시협응하여 이것을 하위운동신경에 전달 하여 여기에서 나오는 infective impulse가 근골격계 - motor organ or motor effector에 가해지 는데 이것들이 조절, 동시협응 하는데 있어서 대뇌피질에서 억제 조절한다. 이것은 대뇌에서 작용하 고-이것은 소뇌에서 작용하여 운동의 정확성 - 이중에 중요한 것이 perception에 있어서 kinetic control. kinectic control이 뭐냐? 운동 방향, 정도, 위치 선정을 소뇌에서 해주고 있다. kinectic control, motor perception, motor 정확성을 해주고 있는 것은 자동성에서 나오고 있 다. 의식성이란 의지만 가지고 이야기하는 것이 아니라, 밑에 있는 자동성 반사운동이 아니라 의식하지 않는 부분에서 엄청난 문제들이 - 대뇌피질에서 억제조절도, 소뇌에서 inkinectic control도 그렇 고 이것은 자동성에 기초가 이루어져 여기서 impulse가 하위운동신경에 전달되면 - 하위운동신경은 들어온 만큼 움직이게 되어 있다. 근골격계 motor effector가 작용하여 움직임 일어난다. 여기서 발 생한 운동이라 하는 것이 소뇌에도 가고 그 위에도 가서, 이것이 motor와의 상호 연관성에 있어 연 속성을 뜻한다. 뇌성마비를 보면 발달이 운동의 자의성과 뒤따르는 의식성과 어떻게 이루어지는가 결국은 most or least automatic movement ↑ ↓ most or least voluntary movement motor experience motor memory ↓ smooth functional skill 이것이 왔다갔다 한다. 자동성이 가장 많게 가장 적게, 의식성이 가장 많게 가장 적게 생기는 관계가 성립되어 이것이 감각과 관계 맺어 motor experience를 거쳐 motor memory가 쌓여 smooth functional skill로 이루어진다. 결국은 아이의 능숙한 기능성 준비는 치료 원칙에 있어 중요한 요소 이다. 이렇게 되면 아이가 자기가 하는 기능성 할동을 매번 기억하는 것이 아니라 - 새로운 과제에 익 숙하면서 그 새로운 과제가 쉽고 원활히 이루어질수 있겠금 만들어가고 있다. 이런 것 위해서 결국은 이렇게 될 때 밑받침 해주는 것이 의지, the purpose, awarness of movement, effort(기억하기 위해 정상패턴을 익히는 것)들이 무리없이 이루어져 아이 움직임 만들어 주는 것이 치료원칙이다. 실조성에 있어서 가장 정형적인 것이 무엇이냐? 진전(trumor)과 불수의 움직임이 어떻게 다른가? 뇌성마비아이 중 순수 실조성은 드물다. 자세 긴장력이 비교적 낮은편이면서 some antigravity activity가 강한 상태로 되어 있다. 대부분 이 선천적이 많다. 자세 긴장력에 있어 근위부에 있어 생리학적 동시수축이 낮아져 있는 상태니까 자세 안정성이 낮아 지니까 움직이는 부분에 대한 모비리티 부분에 모비리티가 낮아진다. 이것은 hold steady posture 가 불안한 상태가 상태가 되니 이것은 근위부에서 상호신경지배가 낮아졌다는 뜻이다. 상호신경지배 란 C.P.C.M. 중 하나니 이것이 낮다는 뜻이다. 결국은 동시수축이 문제이고 간단히 요약을 하자면 자세유지(sustaine of posture) 문제 - 다음에 임상적으로 실조성과 무정위성과의 운동하는데 있어 다른점 - 특이한 것이 있다. 움직임이 시작이 어렵다는 것이다. 시작이 어려운 반면에 이 움직임 자체 가 동시협응도 없고 움직임 자체가 굉장히 갑짜기 일어난다(shooting movement). 시작이 어려운 반면 끝도 어렵다. 무슨 말이냐 하면 motor initiation과 motor termination은 의식성과 의지성으 로 조절된다. 가령 정상에 있어 motor 시작과 종료는 의지와 의식성 조절이 되게 되어있다. motor process는 자동성이게 되어 있다. 이들 관계가 잘 되면 부드럽게 잘 되게 되어 있는데 지금 실조성아 이는 운동 시작과 종료에 어려움이 있고, 무정위성 움직임은 광범위하고 종료 뒤에 움직임 있고 한 움직임 할려면 딴것도 같이 움직인다. 대상작용도 많이 일어난다. 그리고 균형반응은 ??????? 겁이 없으면 움직임이 굉장히 빨라진다. element가 실조성은 근위부에 많이 나타나고 무정위성은 원위부에 많이 나타나는 것은 instability가 sustain, hold 가 근위부 에 있어 원위부에 영향을 미친다. 이관계는 involuntary movement key point는 feacture에 따라 근위부에서 중점부 치료하는 경우있다. 무정위성 요소가 원위부에 많은 경우 원위부에서 근위부로 갈 수 있고 실조성인 경우 요소가 원위부에서 근위부로 갈 수 있다. 중점부치료 방법도 아이 특징에 따라 hold, tapping 경우 있고 등이 있다. 치 료 Placing - 모든 상위운동신경환자에게 적용 되는 것이다. trunk head - 상,하 몸통 u/e : proximal part l/e : " Placing은 against gravity로 공간에서 certain posture의 유지 가능해 지는 것 이것이 유지 가능해지는 것 이 다음에 reversing 이말은 처음 시작 자세로 복귀 가능한 것 placing과 reversing이 가능한 것. 이것이 된다는 것은 근위부 조절, 상호신경지배, 자세긴장력 유 지(maintain) 가능을 제시해 준다. 움직이다가 - 단계성 움직임은 placing과 reversing이 activity 로 이어지는 것을 말한다. Timing direction 실조성은 속도가 - 처음 시작이 어렵고 정상속도가 어렵고해서 timing과 방향 이에 하나 더하면 대 상작용을 없애야 한다. 이중 대표적인 것이 시작과 공포 줄이고 안정감 늘려야 한다. activity 시작이 힘들고 하면 timing이 맞지 않고하는 상태가 있다. 치료원칙을 더 보면 1. R.I.Ps.사용 (특히 spasticity with ataxia) - 경련 감소 시켜 나가며 정상 자세긴장력 획득 2. Posture maintain을 지속적 수축 획득할 수 있게한다. 3. Muscle tonus 정상화 위해 필요시 근위부에 타진, 촉진 등을 한다. 특히 이아이들에 있어 정위반응과 평형반응을 1. 정위반응은 있으나, 움직임 자체는 비협조적이다. 이 협조성은 동시협응이 잘 안되고 불충분하 다는 뜻이다. 2. 균형반응, 평형반응은 발달되어 있지만 움직임에서 중심이동에 대한 적응력이 불량한 상태이 다. 정적인 상태에서 평형반응과 정위반응이 있으나 동적인 상 태에서는 쓸줄을 모른다. 실조성 평가시 동적, 정적 구분해야 한다. 3. 정위반응이 지나친 경우에는 평형반응을 커버하기 위해서 정위반응이 지나치 게 나타난다. 4. movement pattern 자체가 전체적으로 아직도 원시적인 상태이다. 아이들은 정상 운동발달 경험이 없고, 나와서 자기가 편한 쉬운 방법으로 대상작용하고 있었다. 이 것을 바꿔주는 것이 우리 임무다. - 이런걸 가지고 기회 선택을 만들어 준다는 것이 ??? 기능성 활동 이다. 패턴에 있어서는 여러 가지 패턴이 나올 것이다. ????? 자세반응 - 어느 자세에서 어떻게 나오 는지 세 번째가서 어떤 상태에서 ?????? 나오고 있는가 부차적으로 기여하는 치료factor가 뭐냐? 이차적 문제점에 관해서 - 지금 적절하게 못하면 아이에 게 잘못이 온다. ??????? 각 기능성 활동성을 봐야한다. - 걸을 때, 장난감을 가지고 놀 때, 서 있는 아이가 왜 뒤로 쳐져 있는가, 왜 넓은 기저면 등이 있는가를 봐야한다. 어디서부터 치료를 해야 하는가 - 아니 특성에 따라 해야 한다. 한 5 - 6 가지를 그려 의식적 움직임과 목적 있는 움직임(pursive movement)은 수 많은 자동 움직임의 각 stage(중간 단계)에 기본을 두고 있다. 정상인 경우 자동 움직임은 어릴때부터 점점 발달해간다. 그러나 뇌성마비아이에 경우에는 이와같 은 기본적 운동 패턴들이 결여되어 있다. 이것은 상위운동신경계가 손상 받은 어른에 있어서도 이와 같은 기능적 운동 패턴 대부분이 상실되어져 있다. 정상아이와 마찬가지로 뇌성마비아이도 자신이 이미 알고 있고 또 생각해 낼수 있는 감각운동 패턴만을 사용할 뿐이다. 그러기에 뇌성마비아이는 비 정상적인것만 경험적으로 알고 있으므로 수의운동이나 skilled activity에 있어서 자신이 자유롭게 쓸수 있는 비정상 motor패턴에서 운동을 개시해 나갈 것이다. 정상에 있어서 운동 협조성은 실제?灌? 운동이 수행되기 이전에 이미 생겨져 오고 있으므로 뇌성마 비아이가 이와같이 운동할려고 생각했다면 그 아이 움직임은 이전에서부터 가지고 있는 비정상적인 공동운동에서부터 시작하려 하는것에 대해 쉽게 이해가 될 것이다. Synergic - 공동운동 Synergist - 협동운동 비정상 공동운동이란 길게 고정되어 있는 병적이다. 정상 공동협응이란 짧게 나타나 정상으로 간다. 협동운동이란 다관절에서 나타난다. 손에서 많이 나타난다. 부분적으로 길항작용 하지만 실제 운 동에서 효율성 증가시킨다. 이와같은 이유에서 치료를 시작함에 있어서 또는 의식적이나 기능적 응용이나 또 숙련된 활동을 행 하는데 있어서 필요한 정상에 가까운 자동성패턴을 아이에게 할 수 있도록 지도하는데 앞써서 지나 친 수의운동을 요구하는 것을 피해야 한다. 정상인 일지라도 그가 알고 있는 것 또는 그가 기억해 낼 수 있는 것으로 활동성 하는데 뇌성마비아는 비정상 했던 것을 기억하려 한다. 그래서 어떻게 자동성 있게 유도해낼수 있울까를 생각해야 한다.

자료출처 : CLUB-PT Flaccid child 12월 18일 김용주선생님 Flaccid child 뇌성마비 이완성인 경우 미숙아인 경우 많다. 이는 경련성, 무정위성, 실조성으로 가는 이행기인 경 우 많다. 최근에는 이 형태가 많아지는데 조산아를 살리기에 이런 아이들이 많아지는 것이다. 근육 긴장력만 아니라 지능에 문제 생기고 의욕(동기)에도 문제가 생긴다. 반응을 천천히 하니 복잡한 문제가 많아지니 어느 면에는 치료가 힘들다. 대상작용이 많아진다. 대표적인 것 몇 개 있다. 제일 먼저 호흡에 문제가 있다 - 가래, 침 등. 호흡에도 두 가지 있다 - 흉식호흡과 복식호흡 흡기(aspiration), 변비, 소화에도 문제 생기고, 뒤따라서 먹기 침 많이 흘리는 등 합병증이 많 다. 흉곽 앞 뒤 얄바져 있고, 액와 전면이 들어가 있고 근긴장력이 몸통에도 낮아 지는 등 - 소화 등 문제가 생긴다. extremity posture - 이것은 뭘 하더라도 지나치게 자세를 잡는다. 누워있을 때 관계가 없는데, 앉기 서기 등에 항중력자세를 취하지 못하니 대 상작용으로 고정되 어 어느 자세에서도 무너지는 것을 막는다. 기침반사 떨어지면 음식 먹을 때 대단히 지장을 받는다. 턱이 빠지고 어깨관절, 탈구 생길 수 있다. 치료원칙 Lowtone이 changeable하다. 변화성이 많다. 다른쪽으로 경련성, 무정위성, 실조성으로 이행해 간다. 1. tone build up to normalizing되어 항중력자세가 유지(maintain) 되겠금. 2. Placing 3. Grading 이렇게 나아가려면 자극 주는데 가끔 tone chainage up과 자극이 맞아떨어지면 과한 근긴장력으 로 갔다가 떨어진다. hyper tone에 유의하면서 adequat uet tone sustain하며 치료해 나간다. 또 하나 중요한 것이 있다. 잠을 편안히 못 잔다. 수동적이면서 우는 것에만 잘한다. 왜 잘못 자는가 - 자다가 가래 끌고, 기침반사 떨어지고, 보통 아이들은 자세변화 평균 12번 정도 하는데 이 아이들은 posture chainage가 안된다. 자꾸 잠이 깨어 신경질적이다. Low tone 아이들은 위의 것을 하면서 가슴과 복근 움직임으로 호흡하는 것이 중요하다. 누운자세 등에서 중력쪽으로 비정상 움직임 많이 하므로 움직임 별로 없으므로 그와 관계된 어깨, 고, 무릎관절에 Low tone 으로 탈구되기 쉽다. 치료원칙 1. 머리 조절 2. 호흡, 발성 3. R.I.Ps. 이용해 low tone 아이들은 발달 순서에 따라 바로누운자세, 엎드려 누운자세, 옆 누 운자세, 앉기 등의 순서로slow but gradual study reaction or respome가 나타날 수 있게 4. R. I. Ps. 상태에서 adequate stimulation 하지만 될 수 있으면 앉은자세에서 치료 시작하면 좋다. 5. 연령에 따른 체형의 변화를 잘 유도하면서 이것은 예측할 수 있는 구축, 변 형을 생각하고 대 처해야 한다. Head control → dissociate ＼ head from shoulder into extension movement ／ trunk (rest of body) flexion laterlal flexion aligament of head with 1.body limbs 2. space 머리 조절이 안되면 1. communication(speech, face to face) 2. 먹기 3. 흡기 4. perception 5. eye - hand coodimation 6. movement initiation과 aligament - 굉장히 중요하다. 7. saving reaction = equibrium reaction

자료출처 : CLUB-PT 보바스 기본강의 9 정 상 발 달 Aims : To show why an in depth "understanding of the process" involved in child development is essential to therapists working with children with C.P. To understand how "sensori-motor development" affects all aspects of child development. 목적은 발달 진행(development process)에 대해 깊이 알아야 하는 이유? 아이 발달이 뇌성마비 치료시 얼마나 필요한 요소가 되겠는가? 감각 운동 발달이 발달의 모든 면에 영향을 미치고 있는가를 알아야 한다. 1) 진행의 깊은 이해 - 아이 발달 진행 2) 치료하는데 있어서 우리에게 필요한 것이 어떻게 관계되는가? 3) 감각 - 운동이 모든 발달에 어떻게 가고 있는가를 이해한다. Objectives : The course particiants will be able to : 1. Say why an understanding of the process of development is essential for therapists treating C.P. 2. Define the process of development. 3. Discuss how defects in the process of sensori-motor development seen in C.P. affect the function ＆ development of : the muscle skeletal system perceptual ＆ cognitive development systemic social ＆ emotional 우리 강좌를 참가한 사람들은 1) 발달 진행 이해를 어떻게 말하는가는 뇌성마비아이 치료사들의 기술을 위한 필요성이다. 2) 진행 정의 : 3) 뇌성마비아이에게 이와 같은 것이 어떻게 결여 되어 있는가 - 감각 운동 발달 근골격계 perceptual ＆ cognitive development systemic social ＆ emotinal 1-1, 2-2 개 론 (강의) 아이 발달이란 그저 가시적인 것, 객관적인것처럼 구분된 것이 아니라 다양성이 있음을 알아라. 다양성 과정이 치료에 어떻게 영향을 미치겠는가? Aims to understand the "varied nature" of child development, and appreciate how an understanding of the processes involved should influence cholce of treatment. Varied nature 매우 중요하다. Objectives The corse particiants will be able to ; 1. Discuss the relevance of motor milestones to treatment of C.P. 2. Say why it is important to understand which patterns of movement develop together at different stage of development. 3. Say why milestones are not worked for in tratment. 4. Discuss the relevance of competition of patterns to treatment. 5. Say why are activity is not neccessarily perfected befor moving are to another 1) Motor milestone이 지표, 지향적인 것이 뇌성마비에 대해 옳은가? 2) 서로가 함께 패턴들이 겹치면서 발달단계가 다른 반사에 있어서 겹쳐 발달해 가는 중요성에 대 해 다른 사람에게 말할 수 있다. 3) 지표, 지향적으로 갈때는 치료에 큰 도움이 되지 못하는 이유 4) 치료에 있어 대상작용이 어떤 중요성이 있는가? Dominancy Less dominancy 반드시 반대편에 있어 이것을 이용해야 대상작용이다. 반대편을 이용해 우세성을 가지는 것이 대상 작용이다. 정상아이는 반드시 하나의 활동을 완성하고 다음 단계로 가는 것이 아니다. 정상 아이는 자기도 모르는 사이에 다른 것으로 바뀌어져 있다. Essential reading 2 - 1 2 - 2 1] vertical ↑ 2] horizontal approch 3] compentition of patterna 4] mass movement patterns → selectivity 5] sensory - motor experience 6] repetition 아이들의 발달은 하나의 완벽한 활동성의 완성이 아니라 overlaping되어져 온다. Child development : Definition : natural potentiality -- gene ＼ motor program 결여되면 어떤 문제 나오고, 정상에 가깝게 할려면 어떻게 해야 하는가? 결국 아이가 가지고 있는 자연적 가능성 외형적 성장 : Growth 내형적 성장 : Mature 정상 아이 뇌에는 유전자 속에 있는 motor program에 남아 있던것이 growth, mature 하면서 시 간이 경과하여 성숙하면서 밖으로 나타난것이 발달이다. 질서 정연하게 진행되어 나간다. - Orleally sequencial 뇌는 자연적 가능성을 가지고 태어나 그 후에 인간 뇌는 만들어지는 것 - 환경속에서 ↙ ↙ 뇌 → → 만들어 지는 것 ← ← environment 발달 양 ＼ 에 치우쳐 있다. 수치 ／ 정상아이는 Variety, natural 가지고 발달하는데 뇌성마비아이를 양을 가지고 정상아이들에 못 미 치는 것을 채워주는식으로 해서는 안된다. 다양성, 다면성, 협조성에 잠재적 능력을 더 해야 한다. 뇌성마비아이는 양과 수치의 측량이 반사적이고 절차적으로 단순한 움직임의 수치만 가지고 하면 굉장히 stereotype의 발달에 접근법이다. 정상아이에서 이탈된 아이 문제를 다각적면에서 원조해 준다면 양적인 면보다 8질적인 발달에 개념 과 정의에 접근해야 한다. 신생아 이전에 40주를 엄마 배속에 있었다는 사실을 주목하라. 남 × 여 = ／ embrgo ｜ fetus ＼ child 신생아를 위해 40주 동안 모든 준비를 한다. 다양성, 다면성, 협조성 등이 생긴다. 아이 발달은 수치 와 양으로 나누는 문제는 아니다. 엄마 배속에서 나오면 두가지 다른 환경에 처하게 된다. 중력과 호흡이다. 스스로 중력을 이기며 산 소를 받아들이는 생존을 위한 가장 기본적인 방법이다. 아무리 주증아라도 호흡과 먹는 것이 확보가 되면 생명 유지가 된다. natural ＼ 조절(adjust) 하기 위해 준비(arrangement)를 한다. potentiality ／ 근골격계를 준비한다. 순환계를 준비한다. 신경계를 준비한다. ↓ ↓ ↓ activity multiply C.N.S. 의 계통적 발달 파충류 뇌 - basalganglia 구포유류 뇌 - lymbic system 신포유류 뇌 - 인간 특성 이 들이 합쳐져 계층 구조 ∴ Mcleam ; 삼위일체 뇌 Rhomencephalon → cerebellum → 항중력, 평형 활동과 함께 크게 발달 ／ 동물의 진화, 발달 과정에서 현저한 것 ＼ prosencephalon prosencephalon ; 후각 발달 → 용적 증가 → paleocortex ; 구피질 ; 더욱 발달 → 구피질 배부 ; archio cortex ; 기저핵 복부 repitibrain → 더욱 발달 → 구피질, 고피질 위에 neo cortex가 더해짐 evolution과 함께 더욱 발달 neo cortex → 감각과 깊은 관계 Plans Programs Exeacute (strategy) (tactics) B G B G IDEA coudote putomen limbic assoc motor motor movement C X C X C X servo [H] laterol intern C b C b Highest Middle Lower Level Level Level 비 정 상 ↓ Activity Possibility hypothesis active less active 발달을 해석 해온 문헌 지식과 실제 아이 발달과의 사이에는 틈이 있겠는데, 이 틈 문제점을 우리는 알아야 한다. 치료할 때와 마찬가지로 스스로 안목을 가지고 아이에게 나타나는 반응을 관찰하면서 확인하는 연구적 자세를 길러 나가야 한다. 발달에 관한 논문, 출판물은 많이 출판 되었지만 아이 위 해 연구하는 사람들이 아이 정상 중점을 본다면 모든것을 양 수치로 나타낼 것이다. 이러한 양 수치 는 아이 나이 평균치를 객관적으로 증명하는 것에는 많은 도움이 된다. 그러나 발달이라고 되는것은 아이 질적 변화의 연속이다. 질적 변화를 많게 표현하는가는 연구자 관점과 주관점 기준에 대한것이 많은 경향이다. 새로운 사실 발견, 계층적으로 정리된것이 그다지 유용성과 필요성에 충분치 못한 상 태에서 출판 되기도 한다. 성장 개념과 마찮가지로 motor age test(M.A.T.)와 같이 양과 수치에 치우쳐 있으면, 우리는 보봐 스치료사 직접적으로 이어지는 면이 많지 않다. 보봐스부부가 N.D.T 발달이란 발달지표성, 계층성 (heironchy), 순서성(process)만을 주장하고 있지만은 않다. 오히려 순서성에 고집하고 있는 발달 치료의 잘못된 점에 대해 치료사로서의 독선적 행위가 있음을 엄하게 추궁하고 있다. 보봐스부부가 늘 의식하고 있는 발달, 질적변화라는 정상인이 나타내는 그들이 활동의 필연성에 대해 예를들어 신 생아에게는 어떤 교과서에서 전체 굴곡 패턴의 자세라고 기술되어 있는것에 대해 왜 신생아에게는 이런것이 있을까 하고, 동물전반에 대한 태아운동에 대해 연구한 후에 인간에게로 신생아의 어느 짧 은 시기는 굴곡 우세이지만 그 활동은(전체 굴곡패턴 우위하지만) 동시에 항중력 신전쪽으로 우세하 게 활동하는 중추신경계 프로그램이 이루어지고 있다는것을 확인했다. fetal 시 spontaneous movement → systemic → selective해 지는 경향 사람은 출생후에 엄청난 환경 변화에 직면하는데, 폐호흡과 중력으로 변화가 그것이다. 이 환경 변 화에 적응하기 위해 대단히 고묘하게 프로그램과 중추신경계 협조성에 대해 우리는 놀라지 않을 수 없다. flexor postural로 부터 이완 위해 중력이나 폐호흡 운동이 사람 진화에 어떻게 합리적으로 작 용하고 있는가를 생각할때에 이 싯점부터 뇌성마비아이는 대단히 불리한 상태에 있는것이라고 보봐 스선생은 말했다. 신생아운동을 Random 움직임이라 표현하는 사람도 있지만, 이 표현은 적당치 않 다고 생각한다. 신생아는 새로운 환경에 적응하기 위해서, 정말로 훌륭한 협조 운동을 나타내고 있음 을 알것이다. 정상아 경우 태아 싯점부터 합리적이면서 필연적운동이 중추신경 지도에서 프로그램 되어지고 그 표출에 의해서 다시 중추신경계가 성숙되어 간다는 연속적 관점이 있는것에 주목하면서 이것을 치료에 응용함. 예를들어 머리조절, 손발달, 이동발달 등을 잘 살펴보면서 중추신경계와 갈란트 반응의 관련성을 살펴보자 some early responses, their purpose and significance of retention or integration : (다음 단계의 준비) A) Moro ; 공간적 자세 움직임으로 몸을 펴 보는 경험 cf) startle ; 과긴장의 지속으로 fear B) ATNR attitude ; 무엇을 해 보겠다는 reaching C) Grasp ; D) Placing (hand and foot) E) Galant ; asymetric → symetric로 가는 발판을 만들어 줌 F) Landau ; symetrical extension of spinal C L/E # Early reaction and their relevangce to the development of upright locomotion 1. Crossed extension 0 - 1 개월 2. Primary standing 0 - 2 개월 3. New born stepping 0 - 2 개월 4. Placing - 전에 grasp 한다. 5. Astasia / abasia 우리가 보지 못하는 사이에 어느 과정을 지나간다. 가족에게 물어보면 보지 못했든 가능성을 했다 고 한다. Voluntary activities preparato to standing and walking 1. Pulled hold 2. Jumping, Grading 3. Pelvic anterior - posterior 4원칙 ／ Cephalo → Caudal ／ Proximal → Distal ＼ Ulno → Radial ＼ Reciprocation 정상아가 가지고 있는것은 하나라도 버릴것이 아니라 다 쓰고 나간다. 머리 조절은 머리와 목 근육만의 문제는 아니고 골반과도 관계가 있다. 중심과 이어지는 low trunk와 관계도 해당된다. 시각, 머리, 목 정립과도 관계 된다. 항중력으로 향하는 요소들 - 머리와 손 기능을 연장 할 수 있도록 조절을 가지고 있다. 아이들 발달이 여기에 해당한다. 전체 패턴에 의한 이동 진화와 뇌에 진화를 관련해서 생각하면서 대칭성 자세, 정중선 안정, 항중력 증가의 뇌 성숙 성립 과정도 함께 이해해야 한다. 이런것들이 뇌성마비아이의 문제 파악과 치료 지침 에 도움이 될 수 있는점을 우리는 찾아나가야 할 것이다. Symetrical posture : A.T.N.R. ↑ → Asymetrical - 대뇌반구 통합이 덜 되었기에 우세한 것이 작용 Mild line : brain bilateral이 성립 되어 온다. Antigravity mechanism : 머리 조절이 가능하여 전체면(가운데 양측면 등)에 시선을 둘 수가 있 고 시선이 자기 신체에 향하게 된다. 뇌 발달에 가속화가 된다. 이로인해 body awerness 등 보이는 것은 무엇이든 손으로 탐색하게 된다. 이때 두 손 길이를 느낀다. 아래쪽으로 배꼽등도 보고 탐색하 므로 다시 감각으로 발달한다. 머리를 들고 있으면 소리도 잘 듣게 되고 엄마 얼굴도 보게 되고 - 아 이들은 근시이기에 30㎝ 이상의 위치이면 잘보이지 않는다. - 촉각도 느낀다. 발달의 다양성 정상아이는 첫단계에서부터 발달의 전과정을 통해 운동 표출에 있어 엄청난 다양성을 가지고 있다. 동시에 진행의 overlapping은 대상작용과도 연관하여 생각해야 한다. 앞으로 나가야 한다면, 과거 진행 통해 나가는데 ????????? 우리가 어떤 진행을 병렬적(Juxt position) 대상작용에 두 가지 요소가 포함된다. ／ accidental ＼ ＼ automatic ／ ＼spontoneous＼ sensory ／ Adaptation motor ／ Easy ＆ smoth가 된다. ＼ enjoy himself ＼ Activity : 놀게 한다. - 자세가 안정적으로 된다. ↓ Feed forward 다양성이 많아지는 상태 기본적 능력(principal mobility) : 발달 기본적 능력의 발달 중력 : 자세 조절 정위반응 : 평형반응 : 지지를 위한 상지와 손 사용, 손 쥐기 ⇒ 성인에 가면서 이 모든 것이 자동적인 것이 의지적(volitional)이고 자발적(voluntary)인 것을 뒷받침해 주고 있다. stroke환자는 지나치게 의지적이고 자발적인 것을 가지고 사용하려고 하기 때 문, 그렇기 때문에 연합반응이 증가하면서 자동성이 떨어진다. 본인이 가지고 있는 조절(modify)이 적응(adaptation), 조절(adjust) - 촉각이 피부에서 나오고 고유수용성감각이 동적 감각이다. 그러면서 점차적으로 발전 보행을 포함 모든 새로운 성숙된 동작 - 보행 - 아이들이 가지고 있던 기본적 능력이 나타나면서 바탕이 되어 이것이 수정되면서 새로운 단계 로 옮겨져 가는 것이다. 뇌성마비아이는 기본적 능력에 차이가 생긴다. 그러므로 자기가 할 수 있는 비정상적 방법을 밑천으로해서 기본적 능력에 차이가 생긴다. 기본적 능력이 떨어지니 뇌성마비아이 가 한다는 것은 비정상으로 무엇을 하게 되고, 이것이 새로운 단계로가 수정되니 이것이 전부 비정상 패턴으로 될 수밖에 없다. 뇌성마비아이들은 정상학습이 이루어지지 않은 상태로 밀어 부쳐 있다. 뇌 성마비아이들도 살아있는 생물체이기에 뭘 하면 할수록 비정상이 더욱 증가된다. 뇌성마비아이 입장에 서서 아이를 분석해라고 했다. 정상아이라도 단계적 성숙한 동작하려면 많은 세월이 걸린다. 정상아이는 12 - 14개월 사이에 독립 보행(independent gait)하게 되지만, 그 시기에 균형반응은 불충분하다. 동시에 손 사용은 이것보 다 훨씬 더 뒤에 익숙해져 온다. 이와함께 말할때에 입안 내외의 숙련된 움직임이 이루어지려면 더더 욱 시간이 걸린다고한다. 그렇기에 정상아이라도 자기 자신이 스스로 주변 동작이 자립할 수 있을 때 까지에는 많은 시간이 걸리게 되고, 따라서 옷을 입었다 벗었다 하는 동작, 밥 먹는 동작에는 주변에 서 도움을 받으면서 수행해 나가고 있게 된다. 이것에 대해서 우리는 뇌성마비아이들이 얼마나 정상 아이와의 사이에 협격한 간격이 있음을 발달학적으로 재고해 봐야 한다. 발달 연속성 sequencial 지나치게 양, 수치적으로 되어 있다. 이것에 있어서는 정상아이가 새로운 단계로 옮겨져 갈 때, 이 전 동작을 완벽하게 완성하고 나서 다음 단계로 옮겨지는 것은 아니다. 앉기에서 뇌 양측성은 양좌골결절에 교대적 체중유지를 준비해야 한다. 체중유지면에 항중력 신장 이 함께 이루어져야 한다. 아이들의 체축으로 회전이 함께 이루어져야 되고 이것이 이루어지면 신장 된 쪽으로 일어서든지, 무릎서기 한다든지하여 엉덩방아 찢든지 한다. ／자세긴장력 ; 근육 하나가 단독으로 작용하는 것이 아니고 중력에 대하여, ！ 근육 활동에 대해 자세 유지 ＼자세반응 ; 자동반응 ↓↓ 자세유지 - 그러므로 이것을 central postural control mechanism으로 자동성 기초 설명이 되어진다. 여기에서 정상 패턴 움직임으로 이어지게 된다. 이것이 뇌에 성숙됨에 따라 새로 통합 맞물려서 발달하 게 된다. 종래에는 근긴장력 - 근섬유 하나를 묶어 했지만 지구 인력에 유지하기 위한 참여하기 위해 이것이 보이면 자세반응이 되고 이것이 자세유지2에 기본이 된다. 이것은 전부다 자동적 단계이다. 그래서 이런 것이 정상에서 이루어지는 것이다. 이것을 기본으로하여 C.P.C.M.으로 설명? 있다. 지금 교과 서에서 이런 말이 많이 언급 되어 있다. 원칙적 모비리티라는 것이 이런 것들이 적응 조절될 때 정상 패턴 움직임으로 된다. 떨어지는 것이 아니라 덩어리가 되어맞물려가며 이것에 뒷따라서 뇌성숙도에 따라 점차적으로 고차원적으로 발달 해 간다. 이것은 advance강좌에서도 되새기고 가는 문제이다. 정위반응, 평형반응, 손 지지, 손 사용이라든지 하는 것을 살펴보면 이것이 비정상이 되어 있다. 발달 연속성이라는 것은 아이가 도달한 능력을 순번적으로 또는 월령(month age)적으로 순번을 따라 가거나, 또는 하나의 활동 다음에, 다른 동작이 그 위에 도 다른 동작이 올려 놓아지는 것을 뜻 하는 것은 아니다. 우리는 교과서에서 나타내고 있는 사진이나 슬라이드 패턴의 의미를 부여함과 함 께 그 직전과 그 직후에 나타나는 아이 변화를 섬세하게 분석해가는 것이 발달 연속성의 연구이다. 따라서 치료 대상 아이에 대해서는 무엇을 준비해 줄 것이며, 또 치료중 아이 변화를 가지고 발달문 제 가지고 연속성을 생각해봐야 한다. 이렇게하여 독선적인 치료 전개라기 보다는, 발달에 해석과 그 과정에서 발생할 수 있는 위험성을 최소화 할 수 있을 것이다. 아이의 base에 맞추어서 치료를 하게 된다. 발달지표(Milestone) 및 그에 의한 치료 programs 발달지표에 짜맞추기 치료가 과연 효과적인가에 대한 반성이 있다. 그래서 우리들은 치료 성과를 발달지표의 스케줄 표현으로 할려고 하는 것이나, 지나치게 초조함을 느껴서 비약적 치료를 목표로 해서는 안될것이고, 언제나 아이가 가지고 있는 발달과정에서의 여러 요소를 제고하고 또 제고 하는 것이 바람직하다. 이렇게 하면서 발달지표에 집착되지 않게 될것이고 오히려 발달지표 시점에서 어 린이가 동시에 행하는 것이라 생각되는 활동성 중 가장 바르게 실현할 수 있는 것 같은 활동을 달성 할 수 있도록 원조해 줄 것이며, 결코 아이들 뒤에서 앞으로 밀어부치는 것과 같은 생각은 반성해야 할 것이다. 그러므로 아이들의 각 활동성 사이에서 서로 보강할 수 있는것들은 서로 보강할 수 있게 하고 그것을 토대로 해서 아이가 또 새로운 동작을 할 수 있게 될 때에 결과적으로 발달 전체를 아이 에게 확실하게 해주는 것이 될 것이다. 치료사 발달 지표에 따른 발달 단계를 아이에게 가르쳐 주는 것이 아니라 발달에서의 중요한 단계(중추신경계의 실지적 전환점)을 아이에게 가르쳐 줄 것이다. 중 추신경계의 실질적 전환점이란 C.P,C.M.이 참가하여 오는 것이 결과적으로는 항목 나열시 치료 항 목을 나열하거나 병렬해서 서로 서로 별개가 되면 Exercise가 되고, 치료 항목을 나열하거나 병렬해 서 learning 하면 Therapy가 된다. 정상 발달에 있어서 우리 패턴의 대상작용과 패턴의 우세는 쌍둥이로 활동성이 같지 않다. 패턴은 언제나 서로가 반대되는 패턴으로 경합되는 한쪽이 우세하면 다른쪽은 less dominancy가 되는 아 이가 처음 아이가 걸을 때 손들고 다리는 외전하여 걷는다. 이때는 외측으로 가지는 못한다. 내전근 에 우세가 보인다. 그 다음에 외전근이 안정성이 오면 base of support가 좁아지고 몸통 회전되고 굴곡근쪽에 상호 우세로 발달한다. 뇌성마비아이는 crossing flexor로 아주 미숙한 상태, 발달단계 가 지극히 원시성으로 지속되는 밖으로 벗어나는 것이 아니라 중심으로 모인다. # Competition of patterns ／ normal ; variety, stability c mobility ！ dominancy와 less dominancy간의 협응 ＼ abnormal ; stereo type처럼 static fixed 뇌성마비아이에게 있어서 정상아 활동을 모방하는것에 대한 위험성 모방이란 뇌성마비아이들이 정상아가 하고 있는 특정한 활동을 하는것 발차기 - 무정위성 아이의 발차기는 신전을 발달 시킨다. bridg position에서 발차기는 비정상을 더 출발한다. 정상아이 활동을 모방하지만, 이것이 뇌성마비 유형에 따라 이것이 모방으로 인해 올 수 있는 병적 패턴의 조작을 증가시켜 주는것과 관련성이 아닌가 생각하여 모방 위험성을 늘 생각하 라. 정상아는 유전자와 환경적인 면과 함께 자연스럽게 되겠지만 뇌성마비아이는 문제 발생 배경을 이루는 C.P.C.M.과 외부와의 연계 상황에 맞추어서 배워 적용한다. # low tone ; 역치가 낮으나 가끔 정상치가 되기도 함. # 이완성 ; 역치가 아주 낮게 되어있는 상태로 지속될 때 아주 zero의 상태는 아니다. 정 상치에 도달하지 못한다. Foetal development Aim ; To develop an understanding of the functional importance of movement patterns that develop in utero. Objective ; ① The importance of patterns of movement ＆ reactions that develop in utero. ② The importance of fetal competencies to the birth process. ③ The difference in posture of term ＆ preterm babies. ④ The adaptation that a baby has to make at birth. 1. pre-term babies, less than 32weeks. 2. The child with C.P. when does damage occur? does timing of damage influence development. 3. Birth environmental changes ＆ term babies ability to adjust ＆ adapt to them. what are the chages? @ Pre-term babies a, tonus quality ; 처음에는 이완성으로 바닥에 붙어 있으나 점점 경련성 사지마비로 발전한다. low tone ; 역치가 낮지만 가끔 정상치로 올라가기도 한다. flaccid ; 역치가 낮은 상태로 정상보다 낮게 지속된다. b, adaptability ; 항중력에 대해 어떻게 자세를 유지 하는가 fixed, stuck position → mobility ↓, 항중력 못하지만 그 정도에 따라서 항중력 신전이 가능해 오는 경우도 있다. @ 아이 발달(child develop) 1. Introduction 2. Foetal developmental 3. Sensory motor learning during the first year of life [and its relationship to the development of] (a) head ＆ trunk control (b) prehension and ??????/ (c) locomotion 4. their integration 등 @ Foetal development when do spontaneous movement begins what is the purpose of these movement a. b. c. stages of development a. b. c. in utero growth and co-ordination 2 weeks 6 weeks 8 weeks 9 weeks 11 weeks 15 weeks 16/20 weeks 28 weeks 32 weeks - to birth @ Child development 1. why primary or early responses may be preterable to "primitive reflexes" 2. none ＆ describe many the common "early responces" 3. differentiete "primitive" and pathologic in relation to movemrnt patterns Aims : Primary motor patterns(P.M.Ps) readily observable understand rapid change in the first year of life onset of motor function in normal ＆ brain damage child. Primitive reflexs should not be reterned to as primitive because flay are all pernenertly available in the repertire of modules for functional utilization as well as for developmental maturation. The first few weeks 결합후의 처음 수주간 하루 하루는 새로운 발달이 일어나는데, 앞으로의 성장에 지표가 된다. 난관 을 통한 수태는 착상(uterus implentation)후 첫사인을 난소와 뇌에 보낸다. 세포분열, 태반이 나타 남. 이 과정을 방해할 수 있는 위험성과 장애가 있을수 있음을 고려할 것. 수태후 처음 3주 ; 1. 앞으로 인체 부분이 동일시 된다. 2. 신경관이 형성되면서 척수와 뇌가 생긴다. 3. 이 신경관의 한쪽 끝이 팽창해서 뇌 형성. 4. 뇌간으로 부터의 신경과 원시적인 back bone이 발달 개시. 5. 머리 아래 태아 심장 발생. 6. 대단히 감각적인 단계여서, 약간의 결손이 평생가는 기형(malformation)이 되게 한다. 3주 착상 3주후의 인간 태아(humen embryo) : 2mm 모든 신체 기관이 나타나는 3 layers 시작. Cellsw have the same code beilt into the cell nucleus. 서로 다른 부분의 메시지는 서로 다른 세포들을 정확히 찾아서 관계있는 세포 만을 찾아가는데 어 떻게 그렇게 정확히 할수 있느냐는 아직 알려저 있지 않다. 외배엽 : back bone, brain and nerve firmed, skin도 함께 중배엽 : 피부의 심층 기관 뼈와 근육, 피와 임파 원시적 혈류 흐름 난소, 고환, 신장 내배엽 : 단순한 내장(simple intestinal tube) 간, 비뇨관 Every day "tries out" combined system 4주 Man vertebrated increasingle visible. Basic human design 시작이 나타난다. 신경구 양쪽에서 40개의 somaties의 small bone blocks가 중배엽으로부터 형성 33 - 32 : 척주 : 서로는 탄력성 결합조직으로 연결 Mouth opening과 심장 사이에, 6개의 방사(projections) 물고기 아가미와 흡사 태아는 태반을 통한 어떤 영향에 particalary하게 민감함 such as drugs or infections Heart pumps blood to liver and into aorta 4 1/2주 : pre historie creature 5주 태아는 어느 단계에 발달에 도달하는가? 오늘날 : 초음파로 알수 있다. 5주 태아 1㎝ inially U.S. image : only a small membrane sac with tiny brigut spot of embryo. normally exact length at least 6weeks. the embryo length called crown rump length(C.R.L.) 5 - 6주 사이 얼굴, 몸통, 사지 성장이 계속된다. there are still no skull bones. can see straight into the brain. two large swelling on the face head. (1) cereberum : large swelling. (2) three other small bulges. various impentant brain portions. head grotesquely. embryo 성장 → head down new bone : head length : 신장의 1/4, 성인의 1/8. 팔 사지가 극히 짧다. 직접 체간에 붙어 있다. 손이 발보다 빨리 성장, 영아는 걷기전에 쥐기(grasp)를 먼저한다. 발달 : 개개인에 따라서 약간의 차이 6주 (15㎜) 척수를 엷은 피부를 통해서 볼 수 있다. 다른 골격은 아직 볼 수 없다. (후편에서) 2 vertebral artery runs down. 12개 늑골 수평적으로 중간에서 만난다. 연골 형성(forming cartilage) 태아의 심장 : 140 - 150. 어머니의 2배 embryo in its ammunio sac yalk sac(balloon) placenta blood vessels access nutrients and oxygen thraugh carricd blood. placenta also filtor placentat barrier taking drugs consult Dr and mothers health linking two circulation placental and mother circulation Hg. O.2 carrier 출생시까지 모든 것 umblical cord로 공급. 7주 brain most remakably creations. brain neene cells projections. connected in primitive nerve path. nerve cells greatly enlarged. 100000 nerve cells created every minute ; 출생시까지 100billion(총수) 8주 4㎝의 작은 내부에는 모든 organs가 take in place. 성장된 인간의 모든 것이 formed 되다. only embryo에서 → fetus로 발달 이제까지의 2개월 : 대단한 것들이 일어났다. 이 과정이 gone well 하면 risk of malformation은 이제부터 miscaraiage와 함께 감소. biologist ; start to fetus. fetus face, bone, hair, nails, brain function, undeve loped. pregnancy more stable, 유산감소 parenthood seem more real FROM EMBRYO TO FETUS - Peaches an impartant in its developmental of point. - Design work is complete all its organs formed. - The embryo graduates to a new stage and become a fetus. 눈과 손가락에는 100000의 유전자가 있다. 어떻게 각막, 수정체, 망막이 될까? when is the baby due? 280일 deviation 14일 266일 - 294일 : baby born Diet during pregnancy Feminine hygiene Vaccination and infections disease Intercourse Alcohol and tobacco Live as usual Therapy와 teaching이 합쳐지는 Section 치료사와 교사가 공통점을 가지고 뇌성마비아이 문제를 관찰 평가하여, 공통 배경을 살펴피고 서로 협력하므로써 뇌성마비아이에게 유익을 준다. 치료사들은 아이 운동에 관해 관여 하겠지만 아이 운동성이 교사들의 교육에 있어 얼마나 중요한 의의를 가지고 있는가에 대한 중요성이 있는가를 찾아 나가야 한다. 뇌성마비아이 전반적 문제로서 아이의 모든 것에 장애를 미치고 있다. 말하자면 운동, 언어, 청각. 지각. 사회성에 관련해 있으면서 이에대한 대처는 전반적인 접근이 필요하게 된다라고 이해할 것이 다. 따라서 각 패 구성원들은 업무에 있어서 다른 분야일지라도 아이 하나 하나의 능력 중에서 가장 장애가 두드러진 부분에 집중하기가 서로 일치하여 노력해야 한다. 장애가 두드러진 부분에 집중이 쉽게 되지만 서로 독립성의 전열하는 것 이상으로 서로 일치해서 노력 한다는 것에 힘써야 한다. 광 범위한 감각 자극에서의 학습을 감각운동 발달의 영향에 대해 언급해 보도록 하자. 우리들이 우리들 자신 운동에 대해 말할 경우 운동이 근육협조성이 필요한것처럼 언어활동도 언어 관여 근육의 미묘한 협조성을 필요로 하고 있다고 할 수 있다. 운동을 학습한다는 것은 환경인자에 대한 충분한 반응을 학습하는것이고, 자신 신변 주위의 일이나 앞으로 학교에 갈 수 있게 되기 위해 고도한 기능 활동의 발달 시켜가는 것을 뜻한다. 정상아이는 학교에서 하는 기능이 신체적으로 사회 적으로 쓸모있는 발달 수준에 이르는 것은 다섯 살때까지 발달에서 얻어진다. 아이는 이를 위해서 실 로 많은 것을 필요로 하고 이것을 준비해 주기 위해서 그 이전의 능력을 발달 시키는 오랜 기간이 필 요하게 된다. 학습이란 감각운동 경험에 기초하고 있다. 그것은 아이 자신이 자신 얼굴이나 몸통이나 무릎이나 발 등을 느끼게 되고 신체나 양손을 함께 운동하는데서 시작된다. 정상아이는 자기 입을 손이나 손가 락을 두들기거나 양손을 합치거나 양손으로 물건을 잡고 놀면서 양손에 손가락을 인식해간다. 아이는 물건에 닿거나 또 그 물건을 입으로 가져 가거나 ?같퓽? 감촉되는 형태나 온도 등을 배워간 다. 아이 손을 통해서 음식을 입으로 가져가고 입안에서 음식의 움직임에 따라 입술이나 혀를 느끼면 서 배워 나간다. 아이는 어떤 물체나 사람에게 손을 닿게 할 때에 이것을 만지게 되고, 가구 등을 지 나가면서도 올라가면서 그러면서 자기 자신의 몸 크기에 대해서도 학습하게 된다. 또 돌아 눕거나 배 밀이, 네발기기, 얼마후 걷거나 하는것에서 자신의 주위 환경을 인식하게 된다. 이것으로 공간 학습 과 공간 지각이 발달한다. 아이에게 있어서 운동이란 안전하고 괘적하고 확신한 것을 의미해 주게 된다. 정위반응 발달과 함 께 몸의 불괘한 위치에서 어떻게 자기 몸을 바르게 해야 하는지를 배우게 되고, 그 다음 균형반응 발 달과 함께 중심 변화에 대해 자신을 어떻게 조정하면 좋을까를 알게 되고, 남에 의해 움직여지거나, 자신이 움직였을때에 안정감을 감각해 나가게 된다. 뇌 발달 태아 : 4 주 신경관 : 3개의 팽대부 형성 1. presencephalon : 전뇌 (1) 2. mesencehalon : 중뇌 (2) 3. phomencephalon : 후뇌(능뇌) (3) Neural tube on 전방, flexure (2부분) cephalic flexure cervical flexure 생 │ 8주 │ 4주 │ 중력과 호흡을 준비하면서 물 │ │fetus primitive │ 탄생을 준비한다. 학 │embryo │ reaction or reflex │ 아이들이 움직이거나 자기 스스로 안정성을 느끼게 된다. 아이 지각과 시각 운동 발달로 아이 신체 발달에 의해 영향을 받는다. 이와 같은 것은 흔히 학교에서 문제가 되고 있는 것이 되는데 아이가 말 을 하게 될 때까지 아이는 주로 움직임과 몸짓으로 교류를 하게 된다. 아이가 말할수 있을때까지 장 기간 동안 중력에 대한 자세 조절 협조성은 균형을 취하거나, 걷거나 손 놀림을 위해서 양손을 쓰던 지, 손을 가지고 놀던지 하면서 자신 주변을 것을 할 수 있도록 충분히 발달 시켜 나간다. 아이가 자 신의 사항에 대해 말할수 있게 되었을 때 아이의 놀이와옹알이는 점점 풍부해지면서 움직임과 함께 말도 증가 되어 간다. 강조할 것은 아이 정서와 사회적 발달은 아이 개인 운동에 대한 능력에 의해 좌우된다. 이것은 엄마 가 해주는 일정한 보호상태에서 운동 발달 정도에 따라 아이 독립성이 켜져 가기 때문이다. 정상아는 새로운 활동을 획득 위해 이미 몸에 가지고 있는 감각운동 경험을 수정하거나 조정해서 과거 경험했 던 지식과 기억을 실제면에 이용할 것이다. 어떤 치밀한 동작일지라도 처음 경우에는 어린이에게 어 려운것인데, 이러므로 여분의 노력과 근긴장력을 함께 하면서 속도도 느려져서, 어색하게 행하게 될 것이다. 새롭고 보다 어려운 과제를 위해서 아이는 이전 획득하고 있던 협조적 운동을 이용할 경우 한정된 선택을 요구하고 - 일부분을 선택하고 - 일반적으로는 일과성 퇴행과 보다 원시적 운동 활동 이 나타날 수 있다. 장래 모든 행동에 기초가 될 수 있는 새로운 활동 과제에 직면 하였을때에는 그때까지 몸에 익혔던 운동패턴은 감각 입력이나 감각 도입 즉 시각, 청각, 촉각, 압각, 고유감각에 의해 변화하면서 조정된 다. 이와같은 정보가 새롭고 보다 통합된 감각 운동 경험이 될 수 있도록 검사하면서 구분하고 선택 한다. 우리들은 감각 자극에 의해 학습한다. 그것은 운동 자체를 학습하는 것이 아니라 운동감각을 학습한다는 뜻이다. 정상아는 스스로 정상 운동 감각을 통해 발달할 것이나 뇌성마비아이는 올래 이 상운동패턴을 이용해 나가고, 이상운동패턴을 더욱 증가 시키는 것이 된다. 정상아이는 신생아기에 있어서 특별한 배경이 원래부터 없었는데, 그들의 운동패턴은 이후에 더 어려운 과제에 능력이 되는 것이다. → motor programs ／ principal ＼ motility 뇌성마비아이는 2가지의 중요한 불리한 것이 있다. 1) 유기적 치밀성에 대한 정상적 준비가 불충분하다. 2) 장래 발달 기초가 되며, 또 환경 요인에 대해 자신 조절 능력이 되는 정상 감각운동이 결핍이다. 아이 발달에 있어 감각 도입은 중요한것인데, 뇌성마비아이는 감각 도입이 불충분하다는 결과만을 나타낼뿐이고, 따라서 이상적 운동 표현만 할 수 있으므로 특히 위 2가지를 유의해야 한다. 뇌성마비아이는 어떠한 감각 자극의 받아들임을 할지라도, 비정상적으로 반응하거나, 기능성을 나 타낼 뿐이다. 다시말하면 뇌성마비아이에게는 너무나도 이상적 활동이 지나치게 많게 나타나고 있 다. 그러므로 비정상 자세긴장력, 비정상 모터긴장력은 아이 발달을 현저하게 저해하고 있다. 이것은 또 그릇된 방법이나 어색한 방법으로 기능이 계속되고 있는 기간에 구축 변형이 나타나고, 또 구축 변형을 더욱 더 증대 시킬 위험성이 많다. 그러면 뇌성마비아이 치료 할 경우 치료사는 무엇을 해줄 것인가. 여기에는 한마디로 표준화된 치료 몇가지의 운동 즉 순서화된 진행과 같은 발달학성 목적 위한 고정적인 단일 프로그램이나 무엇이 있 을수 없는 것을 느끼게 될 것이다. 우리는 아주 대표적인 2가지 뇌성마비아이에 대해 직면하게 될 것 인데 하나는 경련성이고 또 하나는 무정위성이다. 치료사들은 여러가지 종류에 맞추어서 아이 실용 적 동작으로 준비해 주는것이며, 보다 정상적 협조성을 획득 시켜주며, 변형 방지 해주며, 그 나타남 을 최소화 시켜 주는 것이다. 흔히 신체적(전신적) 치료라 하지만 뇌성마비아이 전체적 관리중 일부 를 맡고 있음을 의미하고, 이것보다 교육 정서 사회적응이 중요한 것이 아닌가하고 말해지기도 한다. 그러나 뇌성마비아이의 패 치료에 있어서 뭐라해도 물리치료사 역할이 중요한 한 사람의 책임이 있 게 되며, 특히 치료사가 아이의 전인간적인 발달을 고려해볼 때, 아이 학습을 원조해 준다는 것은 그 중요성 연관성을 느끼게 될 것이다. 뇌성마비아이 치료에 있어서, 우리 일반적 감각은 뇌성마비아이 치료사라는 역할을 수행해 나간다. 따라서 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사, 교사, 부모들이 보다 정상적 운동 경험을 달성케하거나 학습과 사회적 노력을 더욱 중요시 하면서 그와 같은 것을 아이가 몸에 익힐수 있도록 배워야 한다는 필수 조건을 서로 이해할 것이다. 모든 구성원들은 서로 관계 밀접한 관계와 아이 동작에 맞춰 구체 적 사항을 맞추어 나가야 한다. 더욱 더 중요한 것은 아이 활동성을 저해하는 요인 즉 무엇을 가지고 비정상이라 하는가, 또는 활동 성을 불가능하게 하는 요인이 무엇인가를 찾아내면서, 이상작용을 저지해 주거나 정상적인 것을 가 능케 해주는 수단을 우리들은 아이에게 적응 시켜 치료사에게 이와같은 것들이 쉽게 수행할 수 있도 록 서로 노력하고 의논하면서 발전 시켜 나가야 할 것이다. 기술은 아주 중요한 것인데 이것은 아이 에게 적용되는 도구일뿐이고 결과적으로 기술이 잘 적용되지 않았다하더라도 이것이 기술이 이렇기 에 이러하다고 하면 안된다. 치료에 어떠한 단계에 있어서도 한사람 한사람의 아이의 특별한 필요에 답하는 수단으로서 만 기술을 선택적으로 응용해야 한다. 뇌성마비아이 상태는 변화 시킬 수 있을 것이다.(changeability) (an possible 한 상태) 즉 자세긴 장력, 운동패턴을 변화 시킬수 있기 때문이다. 핸들링에 의해, 아이 외부로부터 신경중추에 자극을 줄 수 있다. 따라서 우리의 핸드링이라 하는 것은 아이 반응을 치료하는것이고 실재 치료 장면에 있 어서는 우리가 움직여 주는것에 대한 아이 반응이 나타나옴을 확인하면서 스스로 핸드링을 조절해 나갈수 있을 것이다. Handring : Therapy C.P. Child : Good reaction ＼ induce Good response ／ ↓ Therapy : peripheral을 통해 중추신경계 치료 ＼ ↓ ／ → 가소성 unlesion 탄력성 handring therapy, CP child :good reaction과 good response를 야기시켜서 핸드링할 때 자극 되는 Therapy : peripheral을 통해 중추신경계 치료하고 있다. 인간의 뇌는 병변 부위와 비병변 부 위와 상호간에 연관성에 탄력성을 가지고 있다. 고정된 것이 아니라 가소성이 있으며 반응에 대해 응 답할 수 있는 것을 가지고 있다. 뇌성마비아이의 또 하나의 문제로서 근육 활동의 비정상적 협조성을 둘수 있다. 경련성 아이에 있어서 운동패턴의 빈약성과 비정상 패턴의 근 기능이 나타난다. 무정위성 은 불안정하고 불규칙한 운동이 나타난다. 우리 근육의 강도에 관여하는 문제는 이차적이라고 보고 있다. 따라서 길항근 경련성에 대해 근군이 기능을 발휘하지 못하거나 주동근의 고정력이 결여하거 나 감각 장애 결과가 있을 경우에 근육에 약함이 문제가 된다. 길항근 ＼ 이 3가지 요소에 의해서 주동근 ＼ 거의 모든 경우 근육 문제가 감각 ／ 나타나 오는 것이다. 따라서 뇌성마비아이 근육 약함이라는 것은 강한 과긴장이 감소된 위에서 그 약함이 분명하게 들어 날 것이다. 이와같은 근육들을 보다 정상적인 협조 패턴 안에서 수축 시킬수록 도와주는 것은 가능한 일이다. 이렇게 할 경우, 뇌성마비아이 자신은 대단히 노력하는 것이 줄어 들고, 움직임이 쉽게 광범 위 해 질수 있게 되고 또 그런 상태에서의 움직임 자체를 어린이는 즐길수 있게 될 것이다. 우리가 치 료를 통해서 감각 도입을 해 주는데 대한 아이의 운동 표출을 치료사는 조절해 주거나, 유도해 주거 나 하는데 최종적으로는 뇌성마비아이 스스로가 별 도움 없이 자신 운동을 조절해 가는 것을 익혀 갈 수 있게 하면서 아이에게 주는 도움을 서서히 또 계통적으로 줄여 나가야 한다. 치료 목적 아이에게 최대한으로 정상 모터 센서와 모터 패턴을 우리가 가르쳐주고 그것을 경험하게 하면서 익 숙해지도록 지도해 주는 것이다. 이런 관점에서 볼 때 운동 그 자체라든지 고도한 동작을 아주 비정 상 방법이나 과도한 노력을 가지고 수행하는 것을 강조하지 않는다. 학교에 있어서 훈련 우리 자신이 여러 의문을 가지면서 뇌성마비아이 기능 문제를 생각할 몇가지 있다. 뇌성마비아이가 교육 조건에 알맞은 다섯 살이 되면 과연 무엇을 가지고 그가 스스로 활동할 수 있을것인가를 생각해 봐야한다. 이 뇌성마비아이가 정상아가 발달하는 과정에서 행할 수 있는 것 중 그와 마찬가지것은 얼 마나 경험을 했을까 그 미경험에서 생기는 문제가 학교 생활과의 연계성을 고려해야 한다. 따라서 뇌 성마비아이는 뇌성마비로서 학교생활을 준비해야 한다. 이것은 뇌성마비아이가 발달 속도가 느리고 꼭 필요한 준비 활동이 결여 되었기에 앞으로 그가 어떻게 대처해야 하는가 등이 큰 문제로 대두하게 된다. 교육 영역에 있어서 아이 기능적 동작을 확대해 가면서 이것을 늘려 나갈 수 있는 가장 좋은 치 료는 학교에서도 실제적인것과 함께 해주면서 거기서 얻어지는 경험으로 교사 도움이 줄여 지겠금 해주는것도 교육 효과에 있어서 하나이다. 이렇게 할 경우, 치료 그 자체가 교육 달성과 직접적인 연 관성을 갖게 되고, 더 연장아 즉 15세경 나타나는 여러 가지 문제도 함께 해주는 교육 활동의 의의를 늘려 나갈 수 있을 것이다. Sensory motor를 요약 아이 신체적 발달과 행동적 활동은 아이 지능과 교육적 진보에 직접 연결 되어 있다. 학교에서는 치 료와 교육 양자가 그 아이에게 어떤 경우라도 전반적인 보충이 될 수 있는 상황이 될 수 있어야 한다. 물리치료사, 작업치료사, 언어치료사와 교사가 포함된 모든 구성원 Team work 치료 체계를 할수 있 는 조건을 필수적으로 가지고 있어야 한다. 치료 개념과 교육적 개념과 또 여러 가지 운영에 관한 것 은 뇌성마비아이 관계하는 모든 사람이 동일해야 한다. 각각 팀 구성원들은 서로 방법으로 찾아야하 고 아이 문제와 장애에 대해 아이 부모와 가족을 곤란 시키지 않도록 조정해야 한다. 이 성과가 실제 생활에서 무리없이 반복할 것이고, 부모를 포함한 Team 구성원의 원조와 함께 더욱 더 아이에게 주 는 효과가 강화 되어져 갈 것이다. 뇌성마비아이 치료에서 정상 발달 지식의 응용 운동발달 및 치료 응용에 있어서 4, 6, 8, 10월 시기는 그때까지 동작에서 다음 동작으로의 전환점이 다. 생후 3월 시점에서 아이는 바로누운자세에서 굴곡이 우세하지만, 점차 정중선 지향이 시작된다. 엎드린자세에서는 신전이 나타나고, 머리 조절 할 수 있게 되고, 전완으로 체중지지를 한다. 이것과 함께 옆누운자세나 바로눕기로 돌아 눕기도 한다. 5월은 6월 동작을 위한 준비 시기이다. 상지와 하 지가 외전되고 대칭적 신전하게 된다. 상지를 신전하여 뭘 잡으려하고 주관절 신전 시켜 손으로 체중 을 지지하려 한다. 잡아 일으켜 앉게 할 경우 바로누운자세에서 머리를 들어 올리게 된다. 7월은 8월 의 준비 단계이다. 엎드린자세에서 돌아 눕기하거나, 앉기로 할 경우 체축 회전이 이루어지며, 앉기 에서는 신전된 손으로 몸을 지지하던지 또는 손 지지없이 앉을 수 있게 됨은 앉기 위한 균형 완성의 준비라 하겠다. 치료에서의 응용 어떤 발달 단계에서도 두세가지 운동패턴을 볼수있는데 예를 들어 머리나 몸통 조절, 사지의 대칭 외전 신전, 상지에 의한 체중지지 그리고 회전, 평형반응을 볼 수 있다. 이와같은것들을 엎드린자세, 바로누운자세, 앉은자세, 서기 등에서 양손 동작과 함께 새로운 행동을 획득해 나가는 기초가 된다. 즉 모든 행동에 있어서 운동 패턴 획득에 힘써야 한다. 따라서 치료 단계에 있어서 치료 장면일 경우 엎드린자세, 바로누운자세, 앉은자세, 무릎선자세, 선자세 등의 어느 한 자세만을 고집할 필요는 없 다. 어느 한 자세 재활은 피하라 8 - 10월은 개체 발달학상 초기 발달에 있어서 정상아 행동은 운동발달에 있어서 상당한 고도의 능 력이 있다. 따라서 뇌성마비아이 같이 운동장애 아이 치료에 있어 이와같은 것은 단순한 모방은 아이 에게 대단히 곤란한것이고, 또 상당히 오랜 시간이 소요될 것이다. 이유는 뇌성마비아이 운동 연령이 실제 생활 아이로부터 상당히 떨어졌기 때문이다. 따라서 뇌성마비아이는 정상적 신생아가 원래부터 자발적으로 가지는 능력을 충분히 가지고 있지 않기 때문이다. 정상아의 6개월에서 발달은 중증장애아의 연장아가 획득한 능력보다 훨씬 앞으로 나갈수 있다고 하 겠다. 정상아 일지라도 어떤 행동은 3월 단계, 어떤 행동은 8월 단계것들이 서로 섞어져 가면서 운동 발달을 해가는데 뇌성마비아이를 늘 단순히 한 단계씩 나가게 하는 것은 발달 기능 획득에 있어 공백 부분을 채워 줘야되는 상당한 거리가 생기게 된다. 우리는 운동발달에 지연 되는것이나 불균등에 대 해 대처 하는것뿐만 아니라, 자세 벡터 분포 이상 개선 사항인 이상 운동패턴들을 잘 이해하면서 대 처해 나가야 한다. 그렇기에 발달 영향이나 발달 저해 요인을 치료에 있어서 정상아 발달 지식을 잘 응용하면서 적절한 평가와 함께 알맞은 치료를 제공해 줄 것이다. 발달학 치료를 행하는 시점에 있어 서 또 하나 생각할 문제는 그 아이 실지적 생활 연령이 어떤가 할것이다. 치료를 시작하는 단계로서 앞선 말한 5가지 구분적인 발달 중요 단계(2, 4, 6, 8, 10) 중 어는 것을 선택할 것인가 또 신체 장애와 마찬가지로 아이를 어떻게 결정할지 늘 고려해야 한다. 예를 들어 12 월 이하 아이는 얼마동안은 5/6월 행동 단계 완성 목표로 하기도 한다. 12월에서 2/3살 아이는 6월에 서 시작하지만 만약 4월 단계 결함 있으면 이것도 보충해야 한다. 6월 → 항중력 : 균형반응, 신전 강 ＼ 굴곡 해 ＼ → 정위반응 → 체축회전 일어난다. 외전 지 서 ／ 내전 면 ／ 아이 발달에서 중요한 전환점이 6개월 단계이다. 몸통에서 몸통 정위반응 등 정위반응이 현저하게 나타나올 때 - 대개 이때부터 시작이(6개월부터) 최소한 앉은자세에서 몸축 회전, 항중력으로 적응 할 수 있게 된다. Principal motility (원시적 운동성) ↓ Neonate ↙ C.P.C.M. ↓ ↙ ↖ 달수 늘어남에 활동성 증가 감각과 연결 ↓ 항중력 자세 조절 → C.P.C.M. → 이것이 하나의 운동 경험으로 기억 됨 ↓ 성숙됨 ← 자동성 ← 부드럽고 쉽게 ← 가중 ← 6월이 되면 지지상태 앉기는 바로누운자세나 엎드려누운자세에서 보면 한 단계 올라간것처럼 보이 지만 발달학적으로 보면 엄청난 변화이다. 7개월 지지하여 앉은자세에서 머리조절이 많아지고 몸통 안정성이 이루어지며 앉을 수 있다. 이것은 자세긴장력 정상화와 연관된다. 손 지지, 발 지지도 한다. 엎드린자세나 바로누운자세에 비해 엄청난 발전이다. 손, 발 지지에서의 고유수용성 감각이 머리 조절, 몸통 안정에서 얻어지는 감각 피드백과 연관성을 가지고 발달한다. 운동 발달 및 치료 응용 2 -2 뇌성마비아이 치료에 있어서 정상아 발달 지식을 응용한다는 것은 행동 발달 과정을 정상아와 같 은 순번으로 모방 시키거나 정상아가 어느 연령에서 나타나는 발달 지표의 대표적인 것을 가르켜 주 는 것이 아니라, 패턴 협조성에 발달 초점을 맞추어 응용하지 않으면 안된다. 협조성패턴과 협조성 발달에 관한 연구, 뇌성마비아이에게 최대의 원조를 주면 그들의 발달을 늘려 주려는 고려에서 협조 성을 개선하거나 바꾸어 줄려고하는 입장에 있는 사람에게는 중요하고 필요한 지식이다. 안드레 톰 마스는 신생아 운동 대부분 자궁내에 생활에서의 움직임과 같은 움직임이 이어져 있는 것을 살펴야 한다고 했다. 따라서 새로이 나타내는 아이 기능이라는 것은 이미 갖추어진 능력이 적절한 환경에 따 라서 점차 표면화 되는것에 불과하다고 말하고 있다. 이와같은 것은 아이 운동을 할 때에 전혀 새로운 것을 익히는 것이 아니라, 이미 존재해 있던 운동 패턴을 수정해서 적응 시켜 사용하는것에 불과하다. 아주 여러 가지 운동을 할 수 있는 능력을 선천 적으로 가지고 경험하면서 출생한 정상 아이는 출산 이후에도 그 기본적 능력을 바탕으로 나가게 된 다. 뇌성마비아이는 이와같은 태아기에서 얻어지는 조기 운동 능력이나 경험이 결핍 되어 있다. 그와 함께 뇌성마비아이는 출생한 시점부터 비정상자세 긴장력이나 비정상 운동 패턴을 가지고 있는 상태 이다. 뇌성마비아이는 이와같은 비정상적 상태를 스스로 느껴 알지 못하기에, 성장에서 부터의 발달 은 학습에서 이와같은 비정상한것만 이용할 수 있는 능력이 있는 상태라 하겠다. 뇌성마비아이는 이와같은 이상성에 기인한 동작을 발달 시키면서, 비정상 운동성을 이용해 행동 하 게된다. 운동에는 많은 제한이 생기게 되고 나아가서, 아주 비정상으로 나아가게 되고 학습 경험은 감각을 통해서 얻어지게 되고 또 발전하게 되는데, 뇌성마비아이는 감각 운동 경험의 문제에 큰 문제 에 상황이 존재되고 단순한 운동 문제만은 아니다. 정상 아이 운동은 처음은 무의식적이면서 우연적 이면서 자동적인 것이다. 정상아이는 같은 운동일지라도 점차 더욱 의식적으로 쉽게 조절 될 수 있도 록 단계적으로 이용해 나간다. 보행을 포함한 새로운 치밀 동작도 태아 시기에서부터 가지고 있던 자 동적 운동을 수정 적용한것에 불과하다. 만약 운동에 이상이 생겨서 발달상에 경험을 할 수 없게 된 다면 치밀 동작이 언제까지라고 할 수 없게 될것이고, 또 아이가 성장해서 그 운동을 할려고 하면 이 것이 곧 비정상으로 조작될것이다. 정상아 발달에 있어서 많은 중요한 운동 기능은 같은 시기에 여러 가지로 중복되어 나온다. 예를들어 태어난지 7개월 아이는 바로누운자세에서 엎드린자세로 돌아눕 고, 배밀이 하면서 옆자세로 있다가 앉았다가 양손으로 지지하면서 앉은자세로 하게 된다. 이와같은 중복된 활동들은 수없이 생각할 수 있지마는 대다수 아이는 몇 종류 발달과정을 반드시 거치는 것은 아니라, 일부 뛰어 넘고 또는 omitt 하면서도 발달해 나간다. 예를들어 주로 엎드린자세에서 길러진 아이는 바로누운자세에서 앉기로 할 때 머리 조절이 느껴지고, 주로 앉은자세나 바로누운자세에서 길러진 아이들은 교과서에서 말하는것과 마찬가지로 엎드린자세에서 머리조절이 늦어지게 된다. 정 상아는 다음 단계로 나아가기 위해 어려운 활동을 완전히 수행하는 것처럼 나타나지 않는다. 실제로 보다 어려운 활동을 시도하는 것으로 그 이전하고 있던 활동을 완성한다. 정상아이들은 발달지표에 실제로 나타내고 있는 활동이 발전과 차이가 생긴다.아이들은 엄청난 탐 험과 변화를 하게 된다. 패턴 경합(competition) 또 하나의 위험성은 패턴 경합에서 볼 수 있다. 이것은 정상아일지라도 보다 새로운 것을 할 때에 어려운 것이 되면 이와같은 같은 패턴 경합성이 나타난다. 이전에 획득한 운동 능력이 새롭고 고도한 동작이 쉬워지면서 자동성으로 될 때까지 그가 가지고 있는 기능이 일시적으로 없어지거나 새로운 동작을 획득하는 것을 방해하고 있는 것 같이 보일 것이다. 이것은 성인도 어려운 동작을 몸에 익히 려면 어색하거나, 지금까지 쉽게 되던 운동이 새로운 동작 때문에 달라진 운동에 경합을 하게 되면서 마치 기능이 후퇴한 감을 준다. 만약 아이가 한 패턴안에 집중 시킨 패턴 경합을 가볍게 보다면 치료 상에 있어서 위험한 요소가 된다. 왜냐하면 뇌성마비아이가 새로운 운동 패턴을 획득하려면 정상아 보다 엄청난 시간을 요하기 때문이다. 어떤 패턴이 우세되면 아이는 이전 능력을 잃어버리고 새로운 능력부터 진행이 늦어지거나 불가능해지기도한다. 그러므로 우리는 정상아 발달에 있어서 운동 활동 의 주목적인 경합 지식을 응용할것인지 Over Lapping 패턴이 중요하게 어느 한 패턴을 중점으로 집 중해 이것만을 강조하는 것이 아니라 패턴의 orgniging 다른말로 coordination이라 한다. co - activation 뇌성마비아이에 있어서 피해야하는 정상 발달 활동 정상아이가 하는 것을 모방만 하지 말고, 감당할 수 있는 활동을 하게 한다. 비정상을 지나치게 조 장 안하면서 감당할 수 있는 가능한 활동 조절되면서 more better, more normalge 뇌성마비아이들은 생후 약 4개월까지는 경련성, 무정위성이 현저하지 않다. 단지 원시적 운동 행동 이 나타난다. 보통 다음과 같은 특징적 증상이 있다. A) 목 과신전 간헐적인 경련, 신전근 thrust. 이것은 무정위성 사지마비에 이런 것이 많이 나타난다. 어떤때는 이 와같은 것이 후궁 반장과 함께 나타난다. B) 비대칭성긴장성경반사 뇌간단계 반사이다. 경련성 사지마비에게 강하게 나타나고 때로는 무정위성도 있다. 근긴장성 요동성 ＼ 이 있을 때 간헐적 경련이 나온다. 근긴장력 불안정성 ／ C) 손가락을 입으로 가져 가는 것이 힘들다. 손을 잘 못 빤다. 전완 회외 안되기에 엄지 잘 못 빤다. 양손 또는 양 팔을 가슴 앞으로 서로 합치는 것이 안된다. D) 발목 저측굴곡, 하지 신전이 빠른 시기부터 나타난다. E) 비대칭적인 운동 행동이 두드러지게 나타난다. : Promineal F) 엎드린자세을 잘 못한다. - 머리 회전하여 옆으로 누워 머리 들기와 호흡에 문제로 편안하게 있지 못한다. G) 비정상 Low tone 굴곡 → 과도한 외전 → 몸 전체가 바닥으로 당겨지는 것처럼 결국 바닥으로 중력에 향한 자세 취하게 된다. 경련성의 발달 통상 생후 4/5개월까지의 근긴장력은 정상에 가까워서 긴장성반사 영향이 거의 없는 것 같이 느껴 지지마는 그후부터 서서히 신전 경련이 나타나면서 긴장성반사가 현저해진다. 정상아이의 발달에서 는 신전근은 머리 부분에서 발달한다고 한다. 먼저 정상일 경우 엎드린자세에서의 운동으로 머리가 거상되면서 점차적으로 척주, 고관절, 무릎, 발목도 신전 되가고, 6월에서는 전신이 충분히 신전하게 된다. 신전 경련도 또 머리부분부터 발달하지만 엎드린자세에서는 굴곡우세로 머리 거상 등이 안된 다. 경련성아이는 앉은자세로 일으켜 주지 않으면 바로누운자세 그대로 머물려 있게 된다. 본인 스스 로 항중력으로 못 앉는다. 정상에서는 동작 일어날 때 어느 부분 break up 해 준다. 또 바로누운자세에서는 신전근 긴장력이 머리 부분부터 점점 높아져가서 목, 어깨를 후방으로 잡아 당기게 되고, 맨 나중에 가서 고관절과 하지가 신전이 우세해지는 상태가 된다. 하지 신전은 점차적 으로 내전, 내회전하고 발목은 저측굴곡하지만 이것은 아이를 기립자세로 세웠을 때 더욱 일반적으 로 볼 수 있는 것이다 - Positive supportive reaction 영향 많이 받는다. 이와같은 상태로 되기까 지 이르는 과정에서 목, 어깨가 후방으로 잡아 당겨지고, 고관절 무릎은 신전하며 하지 일부분 외전 하기도 하고 발목은 저측굴곡 대신 배측굴곡한 것을 종종 보는데, 이것은 아이를 일으켜 세우기 이전 에 이런 상태가 더욱 더 현명하게 break up 하면 적절한 외전, 고관절 무릎관절 신전 유지 발목관절 배측굴곡 유지하는데 도움이 된다. 아이를 핸드링시 몇 개의 비정상관절에 집중하여 하지 말고 근위부쪽에 하므로 원위부에 영향을 미 치겠는가를 생각해야 한다. 근위부는 뭐가 있는가? 1) 머리 조절 2) 몸통의 Segmental stability - 어깨쪽과 골반쪽 3) Around lower abdominal and pelvic 쪽 상태가 원위쪽에 어떻게 영향을 미치고 있나 아이를 지지한 앉은자세에서 위의 상태에 긴장성미로반사 영향에 의해 굴곡 경련이 가해지고 앉은 자세에서 머리가 아래로 내려지면 그대로 있게 된다. 몸통 자체가 뒤로 넘어졌을때만 머리를 들어 올 릴수 있다. 신전근 경련이 나타났기에 고관절에서는 충분한 굴곡이 되지 않고 몸통과 머리 굴곡에의 한 굴곡근 경련에 의해 수정 되어진 상태가 된다. 견갑대는 척주 따라 견인하고 상지는 어깨부분에서 후인되면서 주관절 굴곡 나타나고 있다. 또 때로는 간헐적 신전근 경련이 나온다. 간헐적 경련 발달 초기에 있어 아이는 이완 되었서 low tone 상태이고, 하지는 원시적 굴곡패턴을 심하게 취하고 외 전 나타나고 상지 외전, 굴곡 특히 긴장성 목 반사와 같은 자세를 취하게 된다. 자극에 의해서 급격한 전신성인 신전 밀기나 목 척주 고관절에 강직성인 신전이 나타난다. 무정위성 아이는 원인에 있어서 하지는 몸통 상지보다 마비 정도가 일반적으로 가볍다. 머리와 어깨를 마루 바닥으로 밀어 부치고 보 다 움직일수 있는 하지 움직임을 이용해서 몸을 머리 방향으로 밀면서 바닥을 돌아 다닐수 있게된다. 비대칭성긴장성경반사는 이들의 신전근 경련과 함께 더욱 강해지고, 따라서 어느 한쪽이 보다 우세 한 패턴을 취하게 된다. 발목 저측 굴곡 위한 하지 내전, 고관절 내전이나 겹쳐지는 아이가 서기를 할 때 까지는 현저하게 나타나지 않는 경우가 많다. 뇌성마비아이의 원시적 패턴과 병적 패턴 1. 원시적 패턴 : 정의 대체적으로 4월까지 정상아 발달 단계에 속하는 패턴 2. 병적 패턴 : 정의 정상아 운동 발달 어느 단계에서는 볼 수 없는 비정상 운동 패턴 뇌성마비아이 전 증례에 있어서 원시 운동 패턴과 병적 운동 패턴은 서로 함께 존재한다. 왜냐면 뇌 성마비아이라는 증상은 뇌 병변과 마찬가지로 발달에 지체 및 정지를 함께 하고 있기 때문이다. 젖을 빠는 아이나 장애가 비교적 가벼운 아이들은 원시적인 운동 패턴이 우세하고 연장아나 중증아는 병 적운동 패턴이 우세하다. 원시운동패턴을 다른 패턴이나 또 비정상 근긴장력 상태를 무시해 버리고 하나 하나를 분리해서 검사 평가하며는 단지 발달 지연 증후로서 단순하게 고려해 버려서 오진하는 수가 있다. 뇌성마비아이에서 볼 수 있는 원시적 운동 패턴은 비정상 증후이고, 그렇기에 그 평가에 있어서는 근긴장력이나 다른 이상성도 비정상들과 함께 고려해야 한다. 뇌성마비아이의 원시적 패턴에는 다음과 같은 비정상 증후가 있다. 1) 근긴장력의 증가 2) 근긴장력의 저하 3) 동요성 근긴장력 등에 비정상자세 근긴장력을 함께 할 경우, 이것이 패턴에 엇갈려 있는 경우 hyper와 low와 동요성을 함께 할 경우. 같은 발달 단계에 속하는 다른 원시적 운동패턴이 결여되 있 을 경우, 원시 운동 패턴 → 생후 4개월 이내 2 - 3개월 3 - 4개월이 있어야 하는데 이것이 결여 되어 있다. 이런 것을 보고 발달의 분산이라 한다.

자료출처 : CLUB-PT Guide assesment 패턴을 생각하지 않으면 치료가 힘들다. 신전 경련 강한 아이를 서기부터 한다면 굴곡 만들기 힘들 다. 항상 중요 문제점을 생각하라. 중요 문제점을 가지고 있다면 대상작용을 할 것이다. 대상작용이란 움직임을 만들기 위한 것이다. 자기보호이다. 이것이 버릇이 되면 구축을 만들고 변형을 만든다. 우리는 아이들이 왜 이런 것을 만드는지 보는 눈을 가져야 한다. 별지 뇌성마비 치료를 위한 기본적 평가 뇌성마비아의 치료에서 단순히 눈에 보이는 문제만을 초점에 맞추어 치료에 접근하는 것은 치료를 어렵게 만들고 결과적으로 환자의 상태를 오히려 약화 시키는 경우가 많다. 예를들어 경련성 양마비 환자의 서기자세에서 볼 수 있는 equinus valgus와 엄지발가락에 체중유 지 문제점을 개선하기 위하여 근본적인 문제점인 원위부를 주의깊게 개선하지 아니하고 발 치료에 충실하다면 오히려 아이의 근긴장도를 증가 시킬 수 있다. 이러한 점을 감안할 때 치료사는 필히 환 자의 문제점을 넓고, 또 좁게 정확히 보는 것이 매우 중요하다. 뇌성마비아이들이 가지고 있는 문제 점의 cycle을 잘 이해하고 각기 복잡한 중추신경계의 손상에서 나타나는 다양한 장애의 특성과 대상 작용, 움직임의 패턴들을 큰 시야로 찾아내고 근본적인 문제점을 해결해야 하는 것이 너무도 중요하 다. 이에 뇌성마비아이를 치료함에 있어서 우리가 평가하고 찾아내야 할 요소가 무엇인지를 짧게 정리 해 본다. 1. General assesment 아이 mood, 움직임, 언어, 환경 적응, 대인 관계 등에 주시한다. 2. Abilities 아이가 무엇을 어떻게 할 수 있는지 관찰한다. 돌기, 배밀이, 혼자 앉기 등 3. Disabilities 아이가 할수 없는 움직임이 무엇인지를 관찰한다. 4. 자세긴장력 - Type : 경련성이 심한, 중등도인지 원시적 패턴인지 .... - Distribution : 근긴장력의 distribution은 오른쪽 또는 왼쪽 차이가 있다. - Degree : 휴식시 어떤지, 움직이면 근긴장력 증가하는지 Hyper → Hypo, Hypo → Hyper, Normal → - Degree on minimal stimulation - Change with position, excitation, effort, fear 5. 자세 패턴과 대상패턴 아이의 predominant pattern은? 긴장성 반사 영향이 미치는 요소는? - 정중선, 몸통 돌기, 머리 조절 ...... 대칭성, 비대칭적 움직임의 질 - sequence(회전이 어렵기 때문에 움직임이 좋지 않다), dissociation, independent, isolate, compensatory movement pattern 우리는 움직임의 질을 봐야한다. 1) Dissociate movement 머리, 손, 어깨, 골반, 몸통이 전체 움직임 → 머리 조절(머리, 어깨, 팔 독립 안된다. 머리만 움직임) 머리 ↔ 어깨, 머리 ↔ 눈, 혀 ↔ 턱, 어깨 ↔ 팔, 골반 ↔ 다리 평형이 발달하는 순간 발달한다. 체중 유지하면서 배운다. 오른쪽 왼쪽 따로 발달 안하지만 팔 짖 등을 하면서 발달한다. poor dissociation ; 걷기는 하지만, 움직임은 있지만 불량함 no dissociation ; 전체굴곡이나 전체신전으로 움직임 2) Independent movement 상지가 움직다해서 하지는 움직이지 않는다. 자기 하지를 가지고 놀면서 독립된 움직임을 가진다. 네발기기시 잘 안 쓰고, 걷기시 쓴다. 예) 왼쪽 근긴장력 증가 경우 - 왼쪽 체중 이동 가능 오른쪽 체중 이동 힘들다. 왼쪽도 같이 굴곡 3) Isolate movement 한 관절 움직임 특히 경련성에게 걸어 다니게 가르쳐야 한다. 예) 양마비 굴림통을 발로 굴릴 때 힘들어 함 4) Selective movement 작은 관절 움직임 스스로 회전 할 수 있다. 상지가 좋지 않은 아이들은 심할 정도로 상지 이용 양마비는 몸통으로 대상작용한다. 6. 자세 반응 in which position how may these vary 움직임 패턴에서 알수가 있다. 머리, 목 등 균형을 보는 것이다. 7. 구축과 변형 threatening - 가능성 ＼ 발목 apparent - 나타나 있는 것 확실하게 ＼ back real - 제일 많이 나타나는 ／ 고관절 8. associate problems sensory, perception, oro - motor, breathing, vision sensory - 무정위성 아이는 특히 얼굴, 머리 등 오른쪽 왼쪽 어디가 더 심한 가, 입운동 에도 문제가 많다. perception - 공간에서의 경련성 편마비나 양마비 oro - motor - 가장 큰 문제 먹을수 없다. 그러므로 살수가 없다. 굴곡이나 신 전패턴은 삼키기가 힘들다. breathing - 늑곽 문제는 호흡 자체가 힘들다. 머리 조절 몸통 신전 회전 손의 움직임에 의해 개선되어야 호흡이 좋아진다. 발달순서 생리적 굴곡 → 머리 조절 → 대칭성 → 신전근 강하게 → 스스로 회전 정중선 지향 내전근 1/3 월 → 몸통 조절, 스스로 앉기, 앞 옆 뒤집기 → 네발기기에서 이동, 균형 → 서기 몇 개월에 뭐 하는지는 충분치 않다. 태어나면서 정위반응이 있는 것으로 안다. - 우리 몸 정렬하는 기능된다. 머리 돌리면 원시적 몸통 돌기 미로 정위반응 이였다는 것을 안다. 이것이 강하게 발달해 6 월이 되면 이것이 강해 신전된다. 신전되면 경련 ???????, 몸체에서 몸체 정위반응 되면서 독립된 몸 통돌기, 아이는 6월부터 평행 갖는다. 평형 발달하여 몸 기본 만든다. 이 발달 통해 호흡, 머리, 입운 동 시각 발달 알수 있다. 머리 조절 시기 - 턱 중위, 어깨 주위 뒷 근육 발달 - 뇌성마비아이 경우 ?????? 멈추기에 늑골이 딱 딱해지고 올라가 있고 마지막 부분 벌려져 있고 옆에서 보면 얕다. 횡격막 호흡에 의존한다. 손 - 손 지지까지, hand grasp reflex(6월). 한 손이 자유로워지면 상당히 발달. 독립적으로 앉기 가능한 경우 발달. 스스로 서기시 손 발달 시각발달 - 비대칭 시각, 정중 지향이 되는 순간 두 눈으로 눈-손 협응 시작 비대칭성 자세. 특히 무정위성인 경우 머리가 가운데에서 옆으로. 이때 한쪽 눈 을 가려 주면서 훈련 머리 조절 안되면 머리와 눈이 독립이 안된다. 머리 움직임대로 따 라 간다. 시각 인지 기대를 못한다. Oromotor - 머리 조절 발달 되고, 어깨 머리 독립, 대칭전에는 원시적 움직임 정위반응, 평형반응은 움직임의 기본이다. 몇 개월은 중요하지 않다. 증 례 보 고 진 단 명 경련성 양마비 무정위성 사지마비 이 름 성 별 여 여 병 력 premature 34wks asphyxia 1800 g full term ICU 17 days tube feeding 2wks General 아주 밝고, 말도 잘하는 환경에 잘 웃고, 침을 흘리며. 주위 Impression 적응을 잘하는 작은 아이이다. 환경에 적응을 잘하며, 한 어른과 아이들과도 친하게 지냄. 장남감을 오래 못 갖고 논다. Abilities 자유롭게 roll, crawl 함, 잡거나 혼자서 roll, crawl함 혼자서 설 수 있음. 짧은 거리는 긴의자에 앉을수 있음. 걸음. cruising furniture, 손도 장 난감을 갖고 놀음. 옷을 벗고 입음. Disabilities stand still,walk slowly,stop on command, 혼자 서기 walk backward,stand in step standing 혼자 걷기 sit to left side without arm support Postural tone under minimal stimulation, fluctuating tone # fully supported = near low-normal - little bit normal on upper trunk and above normal lime + slightly increased in effort,exciting; increase tone legs + moderate increased 특히 항중력, grasp, speech in feed with 불수의 움직임, mobile spasm on prox. # On activity(against gravity) int. tonic spasm trunk inactive(esp:abd) tone increase distally - feet press into plantar flexion, strong valgus postural # variety of movement pattern # slectivity of movement (+) patterns of - can dissociate legs - but not functional posture and crawling,coming up,standing - lack of proximal stability movement half kneeling and grading movement - can not sustain hip full ext. in standing # asymetry # asymmetry L.T > R.T - head flex oneside less w.t bearing on l,t trunk side flex (L.t) more flexing on l.t hip # no midline orientation - supine little asymmetry # poor organised balance no resistance to passive movement reaction lies leg neutral full dissocition of both leg - supine asymmetry - prone sometimes keep midline push uponto forearm dissociation of leg - hands and knee int. tonic spasm on hip - crawling mobile spasm on trunk ＆ feet - sittting W-sitting for stability - prone move this sitting easily asymmetry for arm support and head - standing extension using total ext. w.t more R.t leg pattern hip semi flexed both feet no mid range movement valgus of arms R.t knee extension L.t knee flexion - sitting can stand one leg prone - sitting 가능 dissociation이 있으나 - walking poor function 하다. short distance fast mobile spasm on prox. falling from one foot to the other foot - standing little or no trunk rot. total ext. pattern을 w.t more R.t leg 이용하여 선다. can not extend adequate mobile spasm hip (L.t : more) tend to adduction for - walking stability mobile spasm 증가 difficult hip extensing trunk ＆ feet because of strong plantar head flexion and valgus dissociation of leg이 나오나 poor functional 함 Compensation initiation of movement - from head and upper arm - round back Contracture hip flexors tendo achilles shortening valgus deformities Associated none speech problem breathing and phonation inco - ordination explosive vision problems of focusing moving head emotion fluctuation

자료출처 : CLUB-PT 보바스 기본강의11 신전 문제 << Extensor problem >> 억 제 항중력 굴곡 촉진 ←------------------- 간헐적 신전 스파즘까지 ／ 과도한 패턴 정중선 안정 ←--------------------／ 정위반응 ＼ ← ---------------------- 비대칭적이고 전체적인 신전자세 머리 조절 ／ 아이들에게 굴곡의 경험이 중요하다. 정상 신생아는 1 - 2개월 경과후 정중선 정착이 된다. 만약에 이 상태가 지속 되고 중력 방향으로 발달이 되면 머리가 정중선이 정착 안되며 후두결절에 머리 를 굴려 좌우 로 움직인다. 턱을 들어 눈 윗쪽을 향하는 - 머리와 몸통이 전체로 움 직인다. → 엄마를 찾아 보기 위해 항중력의 방향이 정확하게 되지 않는다. 나이든 아이는 이런 목 과신전 상태로는 협응에 전혀 도움이 고정이 되는 움직임이 안된다. 나타난다. 머리 대상작용하는 엎드린자세는 좋아하 지 않고 바로누운자세를 좋 아한다. 늑곽 자체도 호흡 문제로 굉장히 짧으며 이 자세를 지속하면 관절별로 통증을 가지게 된다. 치료를 받지 않은 무정위성 아이들은 이 패턴을 강하게 사용하며 머리를 이용 지지점으로 하고 양 발을 사용하여 정상아이가 6개월 아이가 droping하여 좌우로 이동하는 방향으로 foot push 하면서 저측굴곡으로 양다리로 이동하거나 옆방향 머리를 지지점으로 해서 발로 머리 방향으로 이동을 한 다. 부분적 신전근은 별 문제가 없지만 전체 중력방향으로 빨려 들어가는 것이 문제이다. 전체 신전인 머리 과신전, 어깨 후인, 척주 전만증 측만증, 골반 불안정한 전위 spasticity도 이 상태가 지속 항중력 방향이 되지 않는다. 정상 태아때는 가지고 있는 태아 자세를 타파하고 몸이 중간으로 모여지는 항중력이 작용하는 상황 이 된다. 머리가 정중선 조절이 되면 이것뿐만 아니라, 머리 주위의 어깨, 몸통 이하 부분등이 정중선 쪽으로 모여지면서 항중력이 생기는 작용이 생기는 작용을 한다. 아이들의 발차기는 항중력이 아니 라 바닥에 발을 대고원시성 발차기를 하며 요추에 변화가 생기며 머리가 바닥에 놓여 있어 전체 척주 에 영향을 미친다. 정상 아이는 생리적 굴곡 상태에서 점차 벗어나는데 그것은 신전으로 항중력을 만 드는 자세가 아니다. 아이들이 정중선 점차 가지면서 항중력의 작용이 생기게 된다. 흉골 아래를 쪽으로 압력을 주고 T7 쪽 위로 압력을 준다. 이때 강한 압력은 필요 없다. 몸통 단축된 부위를 신장하고 골반 거상, 후방전위하면서 골반에 움직임을 준다. predominant pattern few children ; extremety extension inferior functional activities spastic quadriplegia athetoid quadriplegia ┗→ intermittant tonic spasm(distonic spasm) → biggest danger of fixing of asymmetry posture * 눈-손 협응저하 (정중선 않임) 견갑골 뒤로 당김 양손으로 정중선에서 입 등 느낌 등 과신전과 다리 내회전 * eye hand 한 다리로 체중유지 body awareness 정중선 지향, 시각, 앞에서 잡는 것이 저하 ## 대칭성 발달은 우리 중심 → 기능 활동성을 가질수 있다. <치료 시작> 바로누운자세 - 정중선 지향과 굴곡을 만들기 쉽다. 엎드린자세 - 기능 활동성, 대칭성이게 만들 수 있다. 굴곡패턴 아이들에게 좋다. 옆 누운자세 - 정중선 지향 만들기 쉽다. 회전 만들기 쉽다. 체중유지면에 신장을 쉽게 만들 수 있다. 대칭성에 대한 경험을 만들기 쉽다. - 비대칭성한 아이에게 좋다. 앉은자세 - 상당히 어려운 자세로 굴곡, 신전 조합을 갖기 쉽다. 의자 앉기가 굉장히 어렵다. 신전패턴을 가진 아이들에게 좋다. 굴곡 조합을 사용할 수 있어서 좋다. 선자세 - 신전, 한 패턴을 갖기가 쉽다. << 신전 문제>> * Tx of extended child * Carrying and dress on off * Feeding and sleeping * Bathing and playing seamwork이 제일 중요하다. 머리 조절, 체중유지 할수 있도록 하고 굴곡, 신전 조합패턴을 하지 dissociate 움직임 가르쳐 준다. 가질수 있게 만들어 준다. 목 신장 정중선 dissociate 움직임과 회전 신장 대칭성 골반 신전과 항중력 신전 < carrying> 잘못하면 호흡과 삼키기 제한이 있다. 안정성이 굉장히 중요하다. 어깨 후인 억제 → 전인 으로 유도할 수 있는 자세 머리조절이 굉장히 중요 단축된 쪽을 옆으로해서 신장할 수 있도록 주로 튜브에 넣어 많이 이용한다. ① ② ③ ④ ⑤ 앉은자세 앉은자세 신전 회전 평형반응 굴곡 문제 How do you help to feeding - play - undressing in abnormal development flexor too much child? 아이들에게 신전 경험을 해 주는 것이 중요하다. 보통 아이들의 먹는 것은 prone-standing에서 실시한다. 전체 굴곡패턴으로 아이들이 2 - 3주가 되면 중력 반대로 작용하기 시작한다. 정상 신생아 신생아의 움직임이다. 척주 움직임은 대각선 방향으로 움직이고 굴곡패턴에서 점점 벗 어나는데 이것은 항중력을 작용하는 신전은 아니다 굴곡패턴에서 벗어나서 이완 시키고 다시 스스로 항중력에 작용하는 움직임이 생긴다. 골반에도 항중력 작용 생긴다. 그래서 항중력의 작용해서 항중력 작용 정중선 지향 중심으로 모아지는 hand to hand hand to foot 하면서 hand to mouth 골반이 항중력으로 hand body tourch 작용한다. body image를 만든다. 어깨 후인 내회전 내전 전완 회내 → 이 아이들의 회외는 굉장히 힘들다. 목 too much flexion round back trunk에 골반 twitch asymmetry 탈구, 통증 → 이 자세를 지속적으로 했을 때 온다. 아이가 무엇을 볼려고 할 때에는 과도한 목 과신전을 만든다. 엎드린자세를 싫어하는데 호흡 때문 싫어하고, 옆자 세를 더 좋아한다. 몸통 오른쪽 단축 옆자세 엎드린자세에서 신전을 얻기가 쉬우므로 엎드린자세로 이동한다. 대각선방향으로 서서히 몸통 단축된 부 위를 locking movement 주면 서서 히 몸통 신장 시켜준다. 몸통 신장. dressing 경험 회전 움직임 준다. 몸통 신전 회전 대각 회전 외회전 몸통 신전 먹기, 옷입기 경험 몸통 신전. 대각 회전 <<굴곡 문제>> 엎드린자세 바로누운자세 앉기 서기 머리 비대칭 ------- ------- 움직일때 목 굴곡 ↓ 목 과신전 ↓ 어깨 전인, 내전, 내회전 거상, 전인 척주, 몸통 후만증 팔 주관절 굴곡, 회내 손목 굴곡, 척골 측굴, 엄지 안으로 골반 비대칭 → windswp position(후방전위) → 후인(천골에 체중유지) 후인보다는 torsion이라는 말이 더 맞다. 고관절 굴곡, 내전, 내회전(아탈구) 다리 무릎 굴곡 발 저측굴곡, 회외(체중유지 않는 아이들은 회내) 구축 주관절, 고관절 변형 어깨, 손목, 고관절, 무릎, 발목, 측만증 바로누운자세 비대칭 굴곡, 후만증은 들하다. 1. Flexor type treatment R.I.P. 2. Carrying and dress on off 3. Feeding and sleeping 4. Playing and bathing <치료> 상지 움직임을 도와주어야 한다. 신전패턴을 치료사 무릎으로 많이 locking 하여 사용해 접촉을 준다. 계속 유지 어깨 부분도 경험 한 팔 전인된 어깨를 움직임 근위부터 다른 팔 모비리티 주고 억제 팔 움직임 굉장히 중요 신전 얻기 위해 체중유지 어깨 외회전 서기가 가능하면 앉기 - 서기 경험을 해주고 팔의 움직임 경험하게 해준다. 얼굴이 뒤로 < dressing> 얼굴이 많은 준비를 앞으로 해 준 다음에 옷을 벗긴다. 옆자세에서 신장할 수 있도록 하면서 한쪽씩 옷을 먹는 것은 어려우므로, prone-stand 하기 전에 대칭성 있게 준비를 해준다. 어깨와 몸통 바로 유지. 삼각대나 굴림통을 이용하기도 한다. 어깨 전인과 몸통이 후만 한 것 때문에 삼키기 어렵다. 옆자세가 제일 좋다. 푹신한 베개는 엎드린자세에서 해주는 수도 있다. 치료의 연속 중에서하여 준다. 굴곡패턴 아이는 신전 경험을 갖고 난뒤에 회내 해주고, 그냥 회전 주의해서 해 준다. 체중 이동을 mobile 체중유지 굴 곡 신 전 (신전) - 가슴 앞을 억제된 상태 (굴곡) 어깨 신전, 외회전 앞 가슴 굴곡하여 억제한 상태에서 신전패턴 아이 굴곡패턴 아이