스크랩 통합 게슈탈트 외상치료 (Integrative gestalttherapeutische Traumatherapie IGT)

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통합 게슈탈트 외상치료 (Integrative gestalttherapeutische Traumatherapie IGT)

 성신여대 심리건강 연구소 : 이 영 이

목차 

- 외상후 스트레스 장애(posttraumatic stress disorder PTSD)

- PTSD의 게슈탈트 치료모델

- 사건직후 외상후 스트레스 장애 예방을 위한 개입: Debriefing

- 외상후 스트레스 장애 치료: 통합 게슈탈트 외상치료("Integrative gestalttherapeutische Traumatherapie" von Wolf, Ulrich, 1999 in Gestaltklinikum in Bad Zwesten)

- IGT의 예: 쉼터집단

외상후 스트레스 장애 (posttraumatic stress disorder PTSD)

⇒ PTSD는 극심한 외상성 스트레스 사건에 노출된 후 뒤따라서 나타나는 특징적인 증상 (DSM-IV).

⇒ 외상성 사건: 직접적으로 경험한 전투, 폭행(추행, 신체 공격, 강도, 노상 강도), 유괴, 인질, 테러리스트의 공격, 전쟁 포로나 수용소 수감, 자연적 혹은

   인위적 재해, 심한 자동차 사고, 생명을 위협하는 질병의 진단 등

외상 (Trauma)

⇒ 외상적 사건이란? (DSM-IV의 진단기준):

(1) 자신이나 타인의 실제적 또는 위협적인 죽음이나 심한 상해, 또는 신체적 안녕에 위협을 가져다 주는 사건을 경험하거나 목격하거나 직면하였을 때

(2) 이러한 사건을 경험한 후에 개인이 극심한 공포, 무력감, 고통으로 반응한다. *소아는 지리멸렬하거나 초조한 행동을 보임.

⇒ 외상적 사건은 원인에 따라서 사람이 저지르거나 우연한 것으로 구분할 수 있고, 또한 장기적 및 단기적 사건으로 분류할 수 있다:

(1) 우연한 사건에는 일회적이거나 반복적인 자연재해, 기술결함으로 인한 사고 등

(2) 사람이 저지른 사건에는 폭력, 강도, 강간 등의 범죄행위

PTSD 진단기준의 3 증후군 (DSM-IV)

⇒ 외상적 사건을 당한 후에 새로 나타나는 회상침습, 회피 및 반응의 마비, 증가된 각성 증상이 포함된다. 장해의 기간이 1개월 이상 나타나고, 이로 인해서 임상적으로 심각한 고통이나, 사회적, 직업적 다른 중요한 기능 영역에서 장해를 초래할 경우 PTSD진단을 고려한다.

⇒ 회상침습 (다음 중 1가지 이상의 방식으로 외상적 사건을 재경험함):

 (1) 사건에 대한 반복적이고 집요하게 떠오르는 고통스런 회상(영상이나 생각, 지각을 포함) *소아는 사건을 표현하는 반복적인 놀이를 한다.

 (2) 사건에 대한 반복적이고 괴로운 꿈. *소아에겐 무서운 꿈

 (3) 마치 사건이 재발하는 것 같은 행동이나 느낌(사건을 재경험하는 듯한 지각, 착각, 환각, 해리적인 환각 재현의 삽화들, 이런 경험은 잠에서 깨어날 때

   혹은 중독 상태에서의 경험을 포함한다.) *소아에게는 외상의 특유한 재연(놀이를 통한 재경험)이 일어난다.

 (4) 외상적 사건과 유사하거나 상징적인 내적 또는 외적 단서에 노출되었을 때 심각한 심리적 고통

 (5) 외상적 사건과 유사하거나 상징적인 내적 또는 외적 단서에 노출되었을 때의 생리적 재반응

⇒ 회피 및 반응의 마비(다음 중 3가지 이상일 때):

 (1) 외상과 관련되는 자기의 생각, 느낌, 대화를 피한다.

 (2) 외상이 회상되는 행동, 장소, 사람을 피한다.

 (3) 외상의 중요한 부분을 회상할 수 없다.

 (4) 다른 주요한 활동에 대한 흥미나 참여가 매우 저하되어 있다.

 (5) 다른 사람과의 관계에서 동떨어지거나 격리된 느낌

 (6) 정서의 범위가 제한되어 있다(예로 사랑의 감정을 느낄 수 없다. 혹은 얼어붙거나 무감각해진 느낌)

 (7) 미래가 단축된 느낌이다(예: 직업, 결혼, 자녀, 정상적 삶을 기대하지 않는다.)

⇒ 지속적인 증가된 각성 증상(다음 중 2가지 이상 있을 때):

 (1) 잠들기 어려움 또는 잠을 계속 자기 어려움

 (2) 자극 과민성 또는 분노의 폭발

 (3) 집중의 곤란

 (4) 지나친 경계(항상 믿을 수 없는 것 같은 기분, 지속적이고 비현실적인 위험한 느낌)

 (5) 지나친 놀람 반응

⇒ 외상적 사건 도중이나 직후에 적어도 2일 이상 증상이 나타나고, 4주 이내에 사라지면 급성 스트레스 장애(Acute Stress Disorder)가 고려된다.

    역학 (Kessler et al., 1995 in Maercker, 1997):

 (1) 외상후 스트레스장애의 평생유병률은 7.8%, 그 중 여성은 10.4%로 남성5%의 두 배 정도이다.

 (2) 일반적인 사고 피해자의 평생유병률 7.6%

 (3) 성적 학대를 당한 아동피해자의 평생유병률 35.4%

 (4) 강간을 당한 경우의 평생유병률 55.5%

 (5) 전쟁의 경험을 한 경우에는 38.8%

외상후의 복합적인 스트레스 증상(Hermann, 1992 in Maercker, 1997)

장기간 외상적 사건을 겪은 개인에게는 추가적인 변화가 나타난다:

(1) 감정 및 충동조절장애: 과도한 복수감, 화, 분노, 자살충동 등 자해적인 경향

(2) 해리경향: 계속적인 주의장애, 반복적인 심인성 의식혼미, 기억상실 및 이인증

(3) 신체화 장애와 신체 질병: 소화장애, 만성적 통증, 전환, 성문제

(4) 손상된 정체감: 다시 회복될 수 없는 손상된 삶이라는 믿음, 무엇인가 잘못했고 자신에게 그 책임이 있다는 느낌,

                  타인에 대한 지속적인 죄책감 및 수치감

(5) 대인관계장애: 가해자에 대한 오지각 혹은 이상화, 복수와 관련된 환상, 동등한 파트너 관계 유지를 못함. 극단적인 견해

(6) 재희생자화: 극단적인 위험행동, 사건발생 장소 또는 여전히 위험이 도사리는 사건 장소를 찾아가려는 충동, 타인에게 피해를 주는 가해자가 되는 경향

(7) 일반적인 의미상실: 외상적 사건 이전의 방향, 희망, 동기구조, 신념의 상실.

PTSD 경과

⇒ 외상 직후에는 심리적인 충격이나 급성 스트레스반응을 보인다.

⇒ 보통 외상적 사건 한 달 후에 PTSD를 진단한다.

⇒ PTSD가 즉시 회복되지 않는 경우에는 10여년 후에 PTSD환자의 3분의 1정도가 계속 장애를 갖는 것으로 보고되었다.

⇒ PTSD환자들이 보이는 다른 증세로는 불안장애, 우울증, 자살충동, 술 및 약물남용과 중독, 신체화 장애 그리고 심장 및 순환장애 등이 있다.

   이러한 장애들은 외상경험과 시간적으로 혹은 내용적으로 상관이 있다. 예를 들어서 인질극의 희생자는 폐쇄공포증을 보인다.

⇒ PTSD와 심리적 장애가 나타날 가능성을 높이는 위험요인(vgl. Green, 1994 in Maercker, 1997, p. 37):

(1) 외상적 사건을 당한 시기의 연령: 청소년, 고령의 성인

 (2) 과거의 스트레스 경험: 어린시절의 어려움, 전쟁경험

 (3) 과거의 정신장애

 (4) 사회계층: 하류층

PTSD의 게슈탈트 치료모델 (U. Wolf, 1999)

⇒ PTSD를 접촉주기와 게슈탈트의 형성과정에서 나타난 변화와 장애로 본다. 외상적 사건이 즉흥적인 게슈탈트 형성과정을 중단시킨다: 내담자가 외상관련 기억을 회상할 때, 주로 외상적 사건 바로 직전의 장면을 회상한다. 마치 회상이 중단된 것같이 멈추는데, 불안스런 진공상태 같다. 이후에 계속 회상된다. 마치 의식의 흐름이 단절된 것 같다. 회상과 의식이 이 부분에 걸려서, 언제나 위협적으로 나타나는 그림을 통해서 다시 중단된 부분으로 돌아온다. 마치 그곳을 끝내 치유하려는 목적을 가진 듯 하다. 동시에 회상하게 하는 것들에 대해서 커다란 불안을 느끼기 때문에 회피하려고만 한다.

⇒ 외상의 순간에 접촉주기가 중단되어서, 미해결된 게슈탈트가 생성되고 접촉주기의 진행을 위해 해결을 요구한다: 회상이 너무나 고통스러워서, 영혼의 무력감이 의식의 흐름을 끊어버리기 때문에, 외상을 다루며 고통을 재체험하는 의도적인 치료작업은, 다시 접촉주기를 멈추게 하는 외상의 반복이다.

⇒ 사건당시에 느꼈던 자기 지지(self-support)가 충분하지 않다: 대신에 무력감의 경험이 전경에 떠오른다. 치료자와 함께 외상을 다루려면, 철저한 전작업을 통해서, 외상적 회상을 견딜 수 있을 정도로 충분한 자기지지능력을 키워야 한다. 카타르시스적으로 감정에 몰입하는 것은 쉽게 외상을 재발할 수 있다. 외상과 관련된 감정을 접촉하는 것은, 내담자가 견딜 수 있을 정도로 조절해야 한다(예: 마치 눈이 내려서 온 세상에 쌓이는데, 바위에 쌓이고, 나무에 쌓이는데, 그 무게를 견디지 못하면 부러지게 되듯이...). 즉 자기 지지능력과 외상의 격렬함의 비율이 중요하다. 마치 자동차 사고에서, 자동차 범퍼나 에어백 등의 안전장치와 피해결과가 상관이 있는 것과 같다.

⇒ 치료에서는 환경도 함께 다루어야 한다: 외상적 경험과 PTSD란 전경은, 개인적, 사회적, 경제적인 배경에서 이해되고, 공감될 수 있다. 외상에 대한 개인 작업과 더불어, 집단작업을 통해서 환경의 측면이 포함되어야 하고, 환경이 내담자에게 지지적인 영향을 주어야 한다.

⇒ 신경생리학적 연구 결과를 보면, 외상적 장애가 심리적 현상만이 아니다. 뇌의 편도부위(amygdala)의 지나친 흥분이 관찰되고, 만성이 되면 뇌의 변연계(limbic system)의 해마부위(hippocampus)가 위축된다(van der Kolk u.a. 1996).

참고) * 변연계: 원시적 기능으로 후각, 감정, 성욕, 식사행동, 동기, 공격성, 기억, 학습의 중추다. 기억의 생성과 관련하며, 감각경험과 기억된 경험에

        감각적 무게를 더함.

      * 해마: 기억과 감정, 공격성에 관련됨,

      * 편도: 감각계의 정보에 감정적 의미를 부여하는 관문, 불안, 공황, 공포 등과 관련됨.

⇒ PTSD의 증상은 역기능적인 만성적 반전의 형태이다: 피해자는 폭력을 당하면서 느낀 충동이 차단되면서, 자신에게 에너지를 향하게 하여 고통을 방어하려는 시도를 한다. 이것은 외상 후에도 강박적으로 되풀이된다. 따라서 치료 목표는 외상 당시 고통스럽게 참았고, 대부분 의식적인 접촉을 하지 못했던 생생하고, 공격적인 충동과 접촉하는 것이다. 내담자는 치료의 초기에는 사건당시 자신이 한 수동적인 역할만을 보다가, 점차 자신이 능동적으로 방어한 기억을 하게 된다. 반전된 에너지가 풀릴수록 수면장애나, 통증 등의 증세가 경감한다.

논의: 다른 접촉경계혼란의 형태의 가능성, 예) 내사, 투사, 편향 등

 사건직후 외상후 스트레스 장애 예방을 위한 개입: Debriefing

⇒ 과제:

(1) 외상적 사건을 기억하기

(2) 내담자가 갖는 끔찍하고 모순적인 감정에 대처하는 과정에 동참하고 지지한다.

⇒ 외상을 당한 사람은 희생자로 계속 위협을 받는다고 생각하고, 통제하려한다: 천재지변을 당한 사람은 희생자로서, 피해결과를 처음으로 돌리려고 시도한다. 계속 위협받는다고 생각하기에 이를 통제하려고 시도한다.

⇒ PTSD를 예방하기 위해서 보고'debriefing'가 실시된다:

(1) 당사자가 다음을 실감하게 한다: "나는 생존한다. 나는 살아남았다."

(2) 스트레스 반응이 정상적이고, 어떻게 다룰 수 있는지에 대한 정보를 얻는다.

(3) 다수가 함께 외상을 경험했을 때는 처음에 사건 예로 천재지변에 대해 함께 이야기해서 사건을 재구성하고 그에 대한 생각을 표현한다. 이를 통해서 비정상적으로 체험했던 것을 다른 사람도 느낀다는 것을 알게된다. 공동의 체험에 대한 접촉이 가능하다.

Debriefing 

   SBE Bundesvereinigung fuer Stressbewaeltigung nach Einsaetzen 작전후 스트레스 대처를 위한 독일연방기구(by Frank Ertel)

계기: 동료의 사망, 부상, 동료의 자살, 강한 방송매체 관심, 식구나 아이가 관련되었을 때

시기: 사건 발생 3일 후로 실시(흥분상태가 최고조인 상태가 아니고 스트레스 반응이 시작되기 전시기에)

목표집단: 투입대원(구급대원, 경찰, 소방서 대원) - 기본적으로 안정적인 사람들

목표: ⇒ 집단협력을 강화하고, 동료간의 지지강화하기

     ⇒ 사건은 특이하고, 참가자가 선발되었다는 잘못된 전제를 정정하기

     ⇒ 새로운 작전에 투입준비하기

팀: 1-2명의 심리학자 + 2명의 교육을 받은 동료들(작전상황 경과에 대한 회의는 따로 열림.)

단계: 7단계가 엄격히 지켜진다

1. 안내(Einfuehrung): 보고의 목적, 과정을 소개한다. 참여와 자기개방은 자유롭게 한다. 장소를 이동할 수 없다.

2. 사실(Fakten): 이름을 묻고, 작전에서 어떤 기능을 하고, 어떤 임무를 맡았는지 묻는다.

3. 생각(Gedanken): 당신이 처음 한 생각은 무엇인가?

                - 작전명령을 들었을 때...

                - 무엇이 발생했는지 알았을 때...

4. 반응(Reaktionen): - 어떤 기억이나 인상에서 자유로워지고 싶은가?

                    - 가장 나쁜 것은 무엇이었는가?

                    - 무엇이 도움이 되었는가?(처음에 어떻게 기억하는지를 감각수준에서 구체적으로 묻는다.)

5. 영향(Auswirkungen): - 당신 스스로에게서 어떤 것을 느꼈나?

                       - 당신은 어떻게 다시 밖으로 나왔는가?

                       - 어떻게 대처했는가?

6. 정보: - 스트레스 반응에 대해서

        - 계속적인 도움에 대해서

7. 종료: 질문, 평가

후기: 함께 모여서 먹고, 마시기

통합 게슈탈트 외상치료 (Integrative gestalttherapeutische Traumatherapie)

                            Wolf, Ulrich(1999) in Gestaltklinikum in Bad Zwesten

시점: PTSD 증상을 보이긴 하지만, 심리치료가 시작된 후에야 외상적 사건을 기억하는 경우가 많은데, 이 경우에 사건은 오래 전에 발생했다.

 내담자가 외상을 억압하거나, 중요하게 생각하지 않거나, 흔히 치료가 시작된 한참 후에 이에 대하여 말한다.

원칙: 

⇒ 카타르시스 기법은 권장하지 않는다. 즉 외상으로 손상된 내담자를 외상과 연관된 격렬한 감정에 휩쓸리게 하지 않도록 한다.

⇒ 내담자가 끔직한 내적인 외상관련 장면을 견딜 수 있도록, 우선 충분한 자기 지지 (self-support)를 할 수 있어야 한다. 특히 유아기나 청소년기에 폭력 혹은 고문의 경험을 한 경우에 자기 지지가 더 많이 필요하다. 상대적으로 교통사고 성인피해자는 특별한 준비를 할 필요성이 적다.

⇒ 외상을 접할 때 내담자 스스로 조절할 수 있도록 휴식과 이완기술을 익힌다. 충분한 자기통제를 통해서 내담자는 회상장면, 감정, 신체감각, 배경과 접촉할 수 있고, PTSD를 유발하는 침투와 무기력감을 막을 수 있다.

⇒ 치료자와 내담자가 함께 외상적인 장면을 다루는 것이 치료에서 중요한 부분이다. 이를 통해 회상장면과 신체감각을 기억하고, 분리된 부분을 통합할 수 있다.

⇒ 다른 사람들의 관계를 맺고, 이해와 연대감을 느끼도록 한다.

1단계: 자기 지지 강화

⇒ 이완되고, 안정되고, 만족스러운 내적인 장면을 상상기법을 통해서 찾는다:

"안전한 장소"(sicherer Ort): 편안하게 쉴 수 있는 상태나 장면을 상상하기. 집이나, 다른 휴양지도 좋다. 어린 시절에 숨었던 곳이나, 인형 등 안전과 보호를 느끼게 하는 것을 찾는다.

"내적인 도움이(innere Helfer)": 어린시절의 생존하거나, 사망한 도움을 주던 사람을 상상한다. 심한 외상을 입은 사람에게 어려울 수 있다.

"좋은 부모": 좋은 엄마와 좋은 아빠라면 어떻게 아이를 대했을지 물어본다. 대부분의 내담자가 할 수 있다.

"어린 시절의 상상인물": 어린시절 환타지에서 보았던 요정이나, 천사, 신 등 수호천사를 상상해본다.

⇒ 이완기법의 훈련: 점진적인 근육이완기법(progressive Muskelrelaxation), Bio-Feed-Back을 사용해서 자기통제가 가능하게 하여 외상과 관련된 격심한 감정상태를 견딜 수 있게 한다.

⇒ 이 단계는 심하게 외상을 당한 사람에겐 수주일 혹은 수개월이 걸릴 수 있다.

2 단계: 외상관련 회상장면의 중지와 자기통제 회복

1. 내적 그림 및 장면과 점진적으로 접촉한다: 첫 단계에서 고통스런 상황을 가장 잘 표현하는 한 장면을 가지고 작업한다.

2. 외상적 사건과 연결된 자기평가에 주의하고 치료한다.

3. 자율신경계 반응에 주의한다.

4. 예를 들어 손가락 움직임 등에 집중해서 주의를 전환시킨다(EMDR eye movement desensitization and reprocessing nach Shapiro).

   이를 통해 장면에 포함되는 정도를 더 잘 조정할 수 있다.

5. 외상 후 장면과 외상 전 장면을 연결시킨다. 항상 사건 후 구출되고 안전한 장면까지 다룬다: "당신은 사건 후에 어디서 그리고 언제 처음으로 다시

  안전감을 느꼈습니까?" 이 경험은 사건 후의 주변 사람들의 반응과 상관있다 (주변사람의 비난 등)

3단계: 다른 사람과의 관계 회복

1. 다른 사람이 겪지 못한 것을 겪기 때문에 외상으로 손상된 사람은 환경과 접촉을 상실한다. 스스로 이방인처럼 느낀다. 세상의 공정성과 안전감을 상실한다. 이런 사건으로 자신의 세계관이 흔들리기 때문에 다른 사람들도 흥미를 보이지 않는다. 따라서 사회적인 수용감을 느끼기 위해 집단치료가 중요하다. PTSD치유에 중요한 요인이다.

2. 예술매체를 사용해서 미래의 관점을 다룬다. 내적으로 미래를 상실했기 때문에, 미래를 예술매체를 통해서 창조한다(상상, 그림 등).

3. 신체적인 마비상태를 극복하기 위해서 신체적인 활동을 한다: 신체-동작치료, 스포츠, 달리기, 무용, 요가, 동작명상, 지각중심의 마사지, 목욕 등.

Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR, F. Shapiro, 1999, p.427)

효과: 눈운동을 통해서 신경체계의 연결을 가속화한다. 환자가 회상에 완전히 빠지지 않고, 내적으로 회상하면서 동시에 손가락을 보면 눈운동을 통해서 밖의 자극과 접촉한다. 혹은 소리나, 촉감 자극과 접촉한다.

과정: 

EMDR의 설명: 외상적 사건과 관련된 정보는 흔히 신경체계에 얼어있는 것 같다. 이것은 외상적 상황에서 사람이 받아들인 그림, 소리, 생각, 감정, 다른 인상도 얼어있다. EMDR치료법에서 사용하는 눈운동은 이 신경체계의 접근을 가능하게 하고, 뇌에서 외상적 경험을 소화할 수 있도록 한다. 이것은 수면중에 REM단계나 꿈에서 일어나는 것과 비슷하다: 수면중에 관찰되는 눈움직임은 무의식의 자료를 소화하는 것을 촉진한다. 당신은 이 치료를 받으면서 당신의 뇌가 치유를 가능하게 하고, 당신이 앞으로 발생하는 것에 대해 통제력을 갖는다고 생각하면 된다.

특수한 지시: 당신이 무엇을 체험하는지 간단하게 확인할 것이다. 당신은 자신에게 무엇이 일어나는지 간단히 설명해야 한다. 나는 당신으로부터 가능한 명확한 피드백이 필요하다. 가끔 뭔가 변화가 있을 수도 있고, 그렇지 않을 수도 있다. 나는 당신이 기분을 0-10의 척도에서 평가하도록 하는데, 그것은 변하기도 하고, 가끔은 변화하지 않을 수도 있다. 혹시 뭔가 다른 것이 나타났는지 질문할 것이다. 꼭 그런 것은 아니다. 여기서 꼭 어떠해야만 하는 것은 없다. 이래야 한다 혹은 아니다에 대한 평가 없이 무엇이 발생하는지 피드백을 정확히 주면 된다. 뭐가 발생하든 발생하도록 둔다. 우리는 한동안 눈운동으로 작업을 하고 나서, 이에 대해서 대화를 나눌 것이다.

멈춤 신호정하기: 당신이 이 작업을 멈추고 싶은 느낌이 들면 손을 들으시오.

적절한 거리를 두기: 내 손의 간격과 손 움직임의 속도가 편안한가요?

메타퍼를 제안하기: 흔히 고통스런 경험과 거리를 두는 것이 도움이 될 수 있습니다. 예를 들어, 당신이 기차를 타고 지나가는 풍경을 보거나, 영화를 보거나 비디오를 보는 것을 상상하실 수 있습니다. 눈운동을 하는 동안 어떤 메타퍼를 사용하고 싶은가요?

안전한 곳을 정하기(실제장소 혹은 환상적인 장소): 내담자가 가장 안전하게 느끼거나 가장 머물고 싶은 장소, 함께 있고 싶은 사람에 대해서 물어보기

출발증상 혹은 회상: 어떤 기억을 오늘 다루고 싶습니까?

장면: 

그 사건에서 가장 나쁜 장면은 어떤 것입니까?

부정적 인지(negative Kognition NK): 당신이 현재 느끼기에, 그 장면이 연상시키는, 자신에 대한 부정적인 생각을 나타내는 말은 무엇입니까?(주어가 '나'고, 현재형으로 표현하도록 한다. 현재 부정적이고, 자신에 대한 생각이어야 한다.) 예) 나는 잘못이 있다./ 가장 절박한 것은? 나는 죽을 것이다.

긍정적 인지(positive Kognition PK): 그 장면이나 사건을 떠올리면, 당신에 대해서 어떻게 생각하고 싶습니까? (내담자는 현재형의, 원하는, 자기와 관련된 생각을 표현한다.) 예) 나는 방어할 수 있다.

VOC(인지의 타당성/ 인지의 일치성- 오직 내담자를 위해서): 당신이 그 장면/사건을 생각하면, 당신의 긍정적인 자기평가는 어느 정도 적당하다고 생각하시나요? 1-7점의 척도에서 평가해보세요. 1점은 전적으로 틀리다고 7점은 전적으로 맞다입니다.(목표6,7)

정서/감정: 당신이 그 장면과 사건을 부정적인 자기평가(NK의 문장)와 떠올리면 어떤 기분이 드나요?

SUDs(고통의 정도): 당신이 0-10의 척도에서 현재 당신의 고통을 표현한다면 얼마나 되나요? 0점은 전혀 고통스럽지 않거나 중성적인 상태이고 10점은 최대한 고통스러운 상태입니다(목표1,0).

신체감각 소재확인: 그 고통을 당신 몸의 어디서 느끼나요? (예, 가슴의 죄는 느낌)

Desensibilisierung/Reprozessierung: 당신은 그 장면/사건을 부정적인 자기평가와 함께 떠올리십시오, 그리고 당신 몸 어느 부분에서 느껴지는지 주의해보십시오. 동시에 내 손가락의 움직임을 따르십시오.

1. 눈운동을 천천히 시작한다. 그리고 점차 속도를 높히는데, 내담자가 계속 따를 수 있을 정도로 한다.

2. 12번의 움직임 뒤에 혹은 변화가 보이면 내담자에게 "정확하다, 좋다" 말해준다.

3. 정화반응이 나타나면, "정확하다. 과거의 것이라서 그냥 둔다, 기차 메타퍼를 사용할 수 있다."

4. 일련의 눈운동 후에 내담자를 지시할 수 있다: "지금 잠시 잊어버리고, 심호흡하십시오.

5. 무엇이 떠오르나요? 혹은 무엇을 내적으로 지각하나요?

6. 내담자가 변화를 보고하면, "거기에 머무르세요."라고 말한다. 고정단계 전에 고통척도가 0이나 1이 되어야 한다.

회상: 내담자가 침체되거나 제자리에서 돌 때, 다음 시리즈에는 방향이나 속도를 바꾼다.

긍정적 인지의 고정:

원하는 긍정적인 인지를 외상관련 기억이나 장면과 연결시키기:

1. PK를 그대로 말해주고 지금도 해당하는지 묻는다. 아니면 다른 것이 떠오르는지 묻는다.

2. 사건과 말을 동시에 생각하면, 1-7까지 중에 얼마나 적합한가?

3. 두 가지를 동시에 생각하시오. 일련의 눈운동을 한다. 내담자가 본래 사건을 떠올리면 1-7까지 중 얼마나 적합하다고 느끼십니까?

4. 일련의 눈운동을 하고나서 타당도를 묻는다. 내담자가 6이나 7을 말해도 계속한다. 눈운동을 해서 더 이상 적절함이 변하지 않을 때까지 계속한다. 신체검사를 한다.

5. 내담자가 6이나 더 적게 평가하면, PK의 적절함을 다시 평가한다. 장애가 되는 확신에 대해서 작업하고 Reprocessing과정을 진행한다.

신체검사: 

눈을 감고, 초기의 사건과 긍정적 인지에 집중하시오. 내적으로 당신의 전체몸을 느끼시오. 그리고 당신이 무엇을 느끼는지 말하시오. 내담자가 신체감각을 말하면, 눈운동을 계속한다. 긍정적이고 편안한 느낌이 들면, 눈움직임이 이를 강화시킨다. 내담자가 불편한 느낌을 말하면 Reprocessing과정을 완전히 불쾌감이 사라질 때까지 계속한다.

종료(체험에 대해 말함):

오늘 한 것을 마치며, 다음에 계속한다. 새로운 시각, 생각, 회상 혹은 꿈 등이 떠오를 수도 있고, 아닐 수도 있다. 뭔가 떠오르면 주의하고, 기록한다. 다음 번에 함께 작업할 수 있다. 중요한 것이면 전화한다(약 90분 정도 걸림).

목표재료를 완전히 소화하는 것에 성공하지 못할 때 치료를 종료:

1. 치료를 종결하는데 동의를 구한다. 왜 종결해야 하는지 설명한다: 우리시간이 없어서 종결해야 한다. 무슨 생각이 드는가?

2. 내담자를 격려하고, 부분적인 성공을 인정하라. 기분이 어떤가?

3. 긍정적 사고의 고착과 신체검사를 생략하라.

4. 이완훈련을 실시하라. 종료하기 전에 이완훈련을 해라. 나는 안전한 장소, ...등등. 어떤 것이 좋은지?

5. 내담자에게 위의 종료에서 한 것을 주지시킨다.

참고문헌 

American Psychiatric Association (APA). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders(DSM-IV). Washington: American Psychiatric Association.

Koop, I. (Oktober. 1999). Das Protokoll von PTSD-Seminar in FPI (unveroeffentlicht).

Maercker, A. (1997). Therapie der posttraumatischen Belastungsstoerungen. Berlin: Springer-Verlag.

Petzold, H. (Juni. 1999). Das Protokoll von PTSD-Seminar in FPI (unveroeffentlicht).

Shapiro, F.(1999). EMDR Grundlagen & Praxis. Junfermann: Paderborn.

Wolf, U.(1999). Psychotherapeutische Unterstuetzung bei Trauma und Gewalt. In Reinhard Fuhr, Milan Sreckovic, & Martina Gremmler-Fuhr(Hrsg.) Handbuch der Gestalttherapie(pp.827-837). Goettingen: Hogrefe.

*** 위 자료는 2002년 4월 1일 게슈탈트 연구회에서 발표한 자료임.