심평원의 비급여 진료비 확인제도[심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)]

[김영미]

230526 (보도자료) 조간 新의료기술 관련 실손보험금 분쟁 등을 방지하기 위해 보험금 심사기준을 정비하고 소송절차를 개선하겠습니다.hwp

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新의료기술 관련 실손보험금 분쟁 등을 방지하기 위해
보험금 심사기준을 정비하고 소송절차를 개선하겠습니다.

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추진 배경

□승인범위 외로 사용된 新의료기술*의 실손보험 보상기준이 명확하지 않아 보험금 지급 관련 분쟁이 발생


＊복지부에서 안전성·유효성을 인정한 새로운 의료기술로 사용 대상·목적 및 시술방법을 제한하여 고시(예. 맘모톰절제술, 체외충격파치료, 비밸브재건술 등)


◦또한, 대법원은 의료기관이 新의료기술을 승인범위 외로 사용하고 진료비를 부당 징수하더라도 보험회사가 환자를 대신하여 의료기관을 대상으로 진료비 반환을 청구할 수 없다고 판시*


＊2019다229202(‘22.8.25.) 등 → 채권자 대위권 불인정


◦이로 인해, 보험회사가 新의료기술 관련 보험금 지급을 일률적으로 거절하거나 환자를 대상으로 소송을 남발할 우려


□이에, 금감원은 新의료기술 관련 분쟁을 방지하고 소비자 대상 소송을 남발하지 못하도록 소비자 보호 방안을 마련·추진

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현행 보상기준(승인범위 외로 사용된 新의료기술 관련)

□(원칙) 新의료기술 평가를 통해 안전성·유효성이 입증되지 않은 의료기술은 건강보험법상 비급여에서 제외(임의비급여)


◦원칙적으로 실손보험 보상대상이 아니나, 구체적 보상여부는 약관·판례 등에 따라 달라질 수 있음


□(세부기준) 실손보험 약관은 보상대상을 건강보험법상 요양급여 중 본인부담금과 비급여*로 정하고 있어 임의비급여에 해당하는 의료행위는 실손보험의 보상대상이 아니나,


*2013년 이후 실손보험 표준약관은 보상대상을 ’국민건강보험법에 따라 복지부장관이 정한 비급여대상(법정비급여)‘으로 명확화


◦해당 의료기술이 안전성·유효성이 입증된 기존기술과 본질적으로 유사·동일한 경우*에는 법정비급여로 보상 가능하며,


*기존기술과 유사·동일한 기술로 판단되는 경우(예시)

➀ (단순변경) 기존과 동일한 범주 내의 의료기기로 단순 변경되어 사용
➁ (법원판단) 기존기술과 본질적으로 동일한 기술임이 법원 판례를 통해 판단
➂ (심평원 회신) 심평원 심사결과 기존기술임이 확인되는 경우

◦예외적으로 의료기관이 대법원이 인정하는 일정요건*을 입증하는 경우에는 임의비급여 의료행위도 보상 가능할 수 있음


*➀진료행위 시급성, ➁의학적 필요성, ➂환자 동의 (대법원 2010두27639 등)


※ [참고] 실손보험 표준약관

구분	2013년 이전	2013년 이후
보상 대상	국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여	국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여주) 주)국민건강보험법에 따라 복지부장관이 정한 비급여대상

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신의료기술 관련 소비자 보호방안

◈新의료기술 관련 부당한 보험금 지급 거절 및 소송 남발을 방지하기 위해 소비자 보호방안을 마련·추진하겠습니다.

가

보험금 심사기준 정비

□보험회사가 의료기술의 외관이 승인범위 외 新의료기술로 판단된다는 이유로 일률적으로 보험금 지급을 거절하지 않도록


◦보험금 지급심사시 약관, 판례, 심평원의 비급여 진료비 확인결과 등을 면밀히 확인토록 실손보험금 심사기준을 정비

나

소송절차 개선

□보험회사가 환자를 대상으로 한 민사소송 남발하여 법적대응 여력이 부족한 소비자에게 피해가 발생하지 않도록


①소송제기前 소비자에게 심평원의 ‘비급여진료비 확인제도’를 활용*토록 안내하여 그 결과를 반드시 확인**하고


*소비자(환자)가 비급여진료비 확인 신청→법정비급여인 경우 보험회사로부터 실손보험금을 지급, 임의비급여인 경우 의료기관으로 부터 진료비 반환가능


**환자가 심평원의 비급여진료비 확인을 거부하는 등 예외적인 경우에만 소송 진행


② 내부 소송관리위원회 등을 통해 소송의 적정성을 주기적으로 모니터링토록 지도하는 등 소송절차를 개선

	[참고 : 심평원의 비급여 진료비 확인제도]
◇(개요) 환자가 의료기관에 지불한 비급여 진료비에 대해 건강보험 대상여부 확인을 신청하는 제도 - 확인결과가 「비급여」인 경우 : 법정비급여(실손보험금 지급 대상) - 확인결과가 「환불대상」인 경우 : 임의비급여(환자는 진료비 반환 가능) ◇(신청방법) 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr)를 방문하여 신청이 가능하며, 필요시 직접방문·모바일앱·우편·FAX를 통하여도 신청 가능

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소비자 유의사항

□승인범위 외로 사용된 新의료기술로 치료를 받은 후 예상치 못한 실손보험금 부지급 또는 보험회사의 소송제기 등으로 불편을 겪지 않도록,


◦치료를 받기 전 해당 新의료기술의 안전성 및 유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인하고,


◦필요시 실손보험금 수령 또는 원활한 진료비 반환이 가능할 수 있도록 심평원의 비급여 진료비 확인제도를 이용해 주시기를 당부드림
































☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다.(http://www.fss.or.kr)

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3N/744

[스칼렛]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3N/747