두개골조기봉합교정수술 및 관련 치료재료 인정여부

[안선생]

■ 청구내역
○ A사례(남/1세2개월)
  ·상병명: 두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 상세불명의 기대되는 정상 생리학적 발달의 결여, 상세불명의 폐렴,
            상세불명 기원의 위장염 및 결장염, 상세불명의 두드러기, 재발성 구강 아프타, 수면 개시 및 유지 장애[불면증]
  ·주요 청구내역
    자34다(2)   두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]  (N0345)    1*1*1
    DO SYSTEM LINEAR (C7950020)                                   1*4*1                         
○ B사례(여/4개월)
  ·상병명: 두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 상세불명의 폐렴, 상세불명의 아토피 피부염,            
            상세불명의 가려움
  ·주요 청구내역
    자34다(2)   두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]  (N0345)    1*1*1
    DO SYSTEM LINEAR (C7950020)                                   1*4*1      
○ C사례(남/1세7개월)
  ·상병명: 두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 상세불명의 기대되는 정상 생리학적 발달의 결여,
            상세불명의 급성 기관지염
  ·주요 청구내역
    자34다(2)   두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]  (N0345)    1*1*1 
    DO SYSTEM LINEAR (C7950020)                                   1*4*1                       
○ D사례(여/2세10개월)
  ·상병명: 두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 상세불명의 기대되는 정상 생리학적 발달의 결여,
            기타 다발부위의 급성 상기도감염, 간헐성 단안 외사시
  ·주요 청구내역
      자34다(2)   두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]  (N0345)    1*1*1
    DO SYSTEM LINEAR (C7950020)                                   1*4*1                       
○ E사례(여/8개월)
  ·상병명: 두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 상세불명의 기대되는 정상 생리학적 발달 결여,
            상세불명의 급성 기관지염, 상세불명 기원의 위장염 및 대장염, 입의 연조직염 및 농양,
            상세불명의 난시, 기타 요인에 의한 알레르기성 접촉피부염
  ·주요 청구내역
    자34다(2)   두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]  (N0345)    1*1*1
    DO SYSTEM LINEAR (C7950020)                                   1*4*1               
○ F사례(여/3개월)
  ·상병명: 두개골유합증, 기타 국한성 뇌위축, 경막하 출혈(급성,비외상성), 기타 및 상세불명의 경련,
            상세불명의 철결핍성 빈혈, 상세불명의 사시
  ·주요 청구내역
    자34다(2)   두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]  (N0345)   1*1*1
    DO SYSTEM LINEAR (C7950020)                                  1*4*1          
○ G사례(남/9개월)
  ·상병명: 두개안면골형성이상, 아놀드-키아리 증후군, 기타 및 상세불명의 경련, 기타 다발부위의
            급성 상기도감염, 상세불명 기원의 위장염 및 결장염, 상세불명의 철결핍빈혈, 상세불명의 감각신경성 난청,
            달리 분류되지 않은 피부의 만성 궤양
  ·주요 청구내역
    자34다(2)   두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]  (N0345)   1*1*1
    DO SYSTEM LINEAR (C7950020)                                 1*4*1                        
○ H사례(여/3개월)
  ·상병명: 두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 기타 다발부위의 급성 상기도감염, 상세불명 기원의 위장염 및 결장염
  ·주요 청구내역
    자34다(2)   두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]  (N0345)   1*1*1
    DO SYSTEM LINEAR (C7950020)                                 1*4*1            
○ I사례(여/3개월)
  ·상병명: 두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 상세불명의 단안 외사시, 규칙난시, 수면 개시 및 유지 장애(불면증)
  ·주요 청구내역
    자34다(2)   두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]  (N0345)   1*1*1
    DO SYSTEM LINEAR (C7950020)                                 1*4*1                           
○ J사례(여/1세5개월)
  ·상병명: 두개골유합증, 교통성 수두증, 기타 및 상세불명의 경련, 양성 두개강내 고혈압,
            상세불명의 급성 기관지염, 상세불명의 난시, 변비
  ·주요 청구내역
    자34다(2)   두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]  (N0345)  1*1*1
    DO SYSTEM LINEAR (C7950020)                                 1*4*1                       
○ K사례(여/11개월)
  ·상병명: 두개골유합증, 기타 및 상세불명의 경련, 기타 다발부위의 급성 상기도감염, 기타 공동 단안 외사시
  ·주요 청구내역
    자34다(2)   두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]  (N0345)  1*1*1
    DO SYSTEM LINEAR (C7950020)                                1*3*1                          
○ L사례(여/1세)
  ·상병명: 두개골유합증, 쏠린머리증, 기타 및 상세불명의 경련, 기타 부위의 연조직염,
            기타 다발부위의 급성 상기도감염, 상세불명의 내사시
  ·주요 청구내역
    자34다(2)   두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]  (N0345)  1*1*1
    DO SYSTEM LINEAR (C7950020)                                1*3*1                  
 
■ 진료내역 (수술기록지)
○  A사례(남/1세 2개월),B사례(여/4개월),C사례(남/1세 7개월),D사례(여/2세 10개월),E사례(여/8개월),F사례(여/3개월)
    - Pre & Post　OP Dx : Microcephalic craniosynostosis
    - Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis
○  G사례(남/9개월)
    - Pre & Post　OP Dx : Crouzon's disease
    - Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis
○  H사례(여/3개월), I사례(여/3개월)
    - Pre & Post　OP Dx : Bicoronal craniosynostosis
    - Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis
○  J사례(여/1세 5개월)
    - Pre & Post　OP Dx : Sagittal & Coronal(?) craniosynostosis
    - Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis
○  K사례(여/11개월)
    - Pre & Post　OP Dx : Rt coronal craniosynostosis
    - Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis
○  L사례(여/1세)
    - Pre & Post　OP Dx : Lt coronal craniosynostosis
    - Name of OP : Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis

■ 심의내용
 -  동 사례(A-L사례)는 두개골유합증(Craniosynostosis) 및 크루존 병(Crouzon's disease)  상병으로 Distractor system을 사용하여 ‘자34다(2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정’을 시행한 사례로, 해당기관의 경우 ‘두개골조기봉합증 교정술’ 청구경향이
  타 기관에 비해 월등히 높아 요양급여비용으로 청구한 ‘두개골성형술-두개골조기봉합교정’의 의학적 타당성 여부를 심의함.

 - 관련 교과서 및 전문가 의견에 따르면, 두개골조기봉합교정 수술의 적응증은 두개봉합선의 비정상적 조기유합으로 인해 기능적인 문제(두개내압 상승, Digital marking의 증가, 정신지체 등)가 있는 경우와 안면의 비대칭성이나 두개골의 좌, 우 차이 등 두개안면골 기형이 있는 경우에 실시하는 것이 바람직하다는 의견임.

 - 따라서, 각 사례는 수술기록지 및 영상자료 등을 참조하여 아래와 같이 결정함.

                                               -  아           래  -

▶ A사례(남/1세 2개월),B사례(여/4개월),C사례(남/1세 7개월),D사례(여/2세 10개월),E사례(여/8개월),F사례(여/3개월)
  : Microcephalic craniosynostosis 상병으로 Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis를 시행한 사례로 영상자료를
    참조하여 볼 때, A-F사례 모두 두개골봉합선이 열려 있어 두개골유합증(craniosynostosis) 이라고 판단하기 어려우며 뇌의 위축
    (brain atrophy)에 의한 소두증으로 판단됨.
    전문가 의견에 따르면, 두개골유합증(Craniosynostosis)은 두개골이 나이에 비해 비정상적으로 빨리 유합되는 병으로 ‘두개골
    (skull)’에 병인(etiology)이 있으며,  상기 사례의 요양기관에서 기재하여 청구한 소두의 두개골유합증(Microcephalic
    Craniosynostosis)은 뇌의 위축(brain atrophy)으로 인한 질환으로 병인 (etiology)이 ‘두개골’이 아닌 ‘뇌’에 있으므로
    두개골 유합증이 뚜렷하지 아니한 경우 두개골 조기봉합교정수술의 적응증에 해당하지 아니함.
    따라서, A-F사례에서 시행된 ‘자34다(2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]’및 동 수술에 사용된 치료재료는 모두
    인정하지 아니함.(불인정)
▶ G사례(남/9개월)
   : Crouzon's disease 진단 하에 Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis를 시행한 사례임.
     Crouzon's disease는 머리와 얼굴뼈의 형성에 장애가 생기는 병으로, 뚜렷한 증상으로는 두개골의 뼈 사이에 정상적으로 있어야
     하는 연결 부위(봉합 부위)가 비정상적으로 일찍 닫혀 머리뼈 성장이 이상하게 되고 얼굴의 기형이 특징적으로 생기며, 얼굴은
     눈, 코, 광대뼈 등의 중간 부위가 움푹 들어가고, 구순구개열이 동반되기도 하며 위턱의 발달이 안 되어 상대적으로 아래턱이
     돌출되어 있는 등의 특징이 있음.
     반면, 동 사례는 영상자료 등을 참조하여 볼 때 두개골봉합선이 정상으로 보이며, Orbital rim도 잘 형성되어 있는 등
     Crouzon's disease를 의심할만한 소견이 없으므로 동 사례에서 시행된 ‘자34다(2) 두개골성형술-두개골조기봉합교정[복잡]’및
     동 수술에 사용된 치료재료는 모두 인정하지 아니함.(불인정)
▶ H사례(여/3개월), I사례(여/3개월)
   : Bicoronal craniosynostosis 진단 하에 Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis를 시행한 사례로 영상자료를 참조
     하여 볼 때, 관상봉합이 양측성으로 닫혀 있고 뇌압상승의 소견(punched-out lesion) 등이 관찰(H사례) 되므로 수술치료의
     의학적 타당성이 있는 것으로 판단됨. 따라서, 동 사례의 시술은 인정함.
▶ J사례(여/1세 5개월)
   : Sagittal&Coronal craniosynostosis 진단 하에 Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis를 시행한 사례로,
     영상자료를 참조하여 볼 때 좌측의 관상봉합(coronal suture)이 닫혀 있음이 명백히 확인되므로 동 사례의 시술은 인정함.
▶ K사례(여/11개월), L사례(여/1세)
   : Rt coronal craniosynostosis, Lt coronal craniosynostosis 진단 하에 Expansion cranioplasty c distraction osteogenesis를
     시행한 사례로 영상자료 등을 참조하여 볼 때, unilateral coronal suture synostosis로 좌, 우 비대칭이 현저하며,
     안면(face)의 anormaly 등이 확인되므로 동 사례의 시술은 인정함.

  - 아울러, 두개골조기봉합교정 시 1개의 봉합선 및 수술 당 적정한 Distractor System 사용개수에 대하여 심의한 결과, 일반적으로 1개의 봉합선 당 1-2개를 사용하며, 매우 드물긴 하나 고정 축(axis)를 2개로 잡아줄 때 흔들리는 경우에는 예외적으로 3-4개의 Distractor 사용이 타당하다는 의견임.

  - 또한, 일부 요양기관에서 두개골조기봉합교정수술 약 5일 내지 4주 후에 Distractor를 제거하면서 모든 환자에게 distraction으로 넓혀진 gap에 흡수성 plate와 screw를 사용하여 고정하는 재수술을 시행하는바, dural defect 등의 문제로 bone이 생성되지 않은 상태에서 재수술의 시기가 당겨져 두개골의 고정(fixation)이 필요한 경우와 심한 창상감염(Wound infection)으로 재고정이 필요한 경우를 제외하고는 distraction으로 넓혀진 gap을 고정하는 통상적인(routinely) 재수술은 타당하지 않다는 의견임.

■ 참고
  ○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
  ○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제9장
  ○ 신경외과학, 대한신경외과학회 4th edition 2012
  ○ 소아신경외과학, 14. 단순 두개골조기유합증과 두개골기형, 소아신경외과학회, 2011
  ○ Plastic Surgery Volume 3, 2012: Part2 Pediatric plastic surgery, Section Ⅱ,
     Chapter 34. Nonsyndromic craniosynostosis
  ○ Practical Points in Neurosurgery, ILCHOKAK, 2007
  ○ Richard A. Hopper,  (Review) New trends in cranio-orbital and midface distraction for cranial
     dysostosis,  Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012, 20:298-303
  ○ Harukoo Okada et al, (Review) Current approaches to management of nonsyndromic
     craniosynostosis, Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012, 20:310-317
  ○ Distractor System의 적응증 등에 대한 학회의견
     - 대한신경외과학회(대신외 13-240호)
     - 대한성형외과학회(대성외 제2013-330호)

[2013.9.16. 진료심사평가위원회]