Cyriax의 정형의학 이야기....(안산1대학 물리치료과 김도연)

이 내용은 안산1대학 물리치료과 졸업반 김도연 물리치료과 학생이 정형의학 수업을 듣고 간단하게 나마 정리 한 내용입니다. 저하고 같이 수업을 듣는 우리과 과대인데...^^ 참고로 보세요.(마연성에 올려놨었던 글입니다..) *진단이야기... 일반적으로 의사는 진단할때 방사선 자료나 촉진(palpation)을 많이 하게 됩니다. 그리고 기본적으로 그것에 의존한 진단을 하게 되죠.. 그러다 보니 문제가 다들 병원에 가보신분들 알겠지만... 정형외과에 가면 이런말을 상당히 많이 듣죠... "뼈는 이상이 없는거 같은데 인대가 늘어난거 같군..." 물론 정말로 인대가 늘어난경우가 많습니다. 하지만 요통을 문제로 해서 갔는데 인대가 늘어난거 같다.. 아님 어깨의 문제로 갔는데 인대가 늘어났다...오십견같다..라는 애매모호한 진단을 대다수 받죠.. 사실 뼈가 골절이 날정도면 주위 혈관들까지 파행이 오게되어서 엄청 붓습니다... 동맥에서 눌림이 일어나면 그 관절 원위부에 있어서 혈액순환의 저하로 피가 안통하는 증세 ;; 차가워 진다거나 무감각해짐.. 그리고 정맥에서의 문제가 생기면 붓죠... 기본적으로 다쳤을때 뼈의 골절이 아닌지는 환자 스스로 느끼죠.. 방사선 (x-ray)상으로는 뼈 자체의 이상외에는 연부조직에 있어서 문제가 나타나지 않습니다. 흔치 않은경우지만 근육이나 인대가 완전히 침착되어서 굳어져 버렸을경우 희미하게 나타나지만 그외에 있어서는 연부조직에 있어서 문제가 어떻다고 확진시킨다는건 무리입니다. 방사선 자료로 판단할것이라면 MRI를 봐야 인정이 되죠.. 한마디로 말하면 의사가 X-ray찍고 인대가 늘어난거 같다란건 참으로 애매모호한 대답입니다. 한마디로 말하면 귀찮으니까 그런방식으로 말하는거죠.... X-ray상으로 어떻다 말할수있는 문제는 단순 뼈에 관계된 애기일뿐 연부조직에 어떻다하는건 말도 안됩니다. 개중에 주변사람이 ligament sprain으로 인하여 정형외과 다녀온사람이 X-ray에서 인대가 끊어진것이 보였다고 의사가 찍어주었다고 하는데 그건 말도 안됩니다.. 희미하게 보이긴 하지만 방사선 소견으로 (단순 X-ray) 인대가 rupture되었다고 하는건 잘 모르는 환자를 속이는 행위입니다. tear된 상태에 따라서 rupture인지는 헛갈립니다. 특히 ankle쪽에서는 인대가 무수히 많이 분포하고 있기때문에 참으로 애매모호하죠.. 연부조직을 MRI를 찍기 전에 알수 잇는 방법은 ROM(range of motion)입니다. 단순 ROM이 아닌 Active or passive ROM으로서 수축성 구조와 비활성 구조를 어느정도 상당한 신뢰도를 가지고 진단할수 있습니다. 하지만 제가 여러군데 병원을 돌아다닌 결과...거의 대부분 이런 이론에 기초를 두지 않고 애매모호한 대답을 하는곳이 대부분이더군요..--; 연부조직은 수축성 구조와 비활성 구조로 나눕니다. 수축성 구조는 근육과 건으로 나누구요 비활성 구조는 ligament, disc, dura mater, dural sleeve, capsule 등이 있습니다. 한마디로 보면 수축성 구조는 스스로 몸에 contraction을 주었을때 반응하는 구조라 보면 되죠...근력이 있고.. 그렇다면 그런 구조를 진단하려면 active or resist ROM을 줌으로써 가능합니다. 수축성 구조에 건초염이나 좌상및 염좌가 있을경우 저항운동시 pain 이 일어나겠죠! 근육에 대한 기능해부학만 사전지식으로 머리속에 들어가 있다면 어떠한 행동을 하는데 있어서 그 근육을 자극시켜준는거죠.. 물론 그 구조에 문제가 있다면 pain이나 weakness를 호소할겁니다. 검사시 결과....이것을 주목하세요 1.strong /no pain =>> normal 2.strong /pain =>> strain 한마디로 큰 문제는 아닙니다 예후가 좋습니다. 3.weak /no pain =>>이 경우 referd pain으로인한 신경적인 손상의 문제라 봅니다. myotome test와 관련이 크죠 4.weak /pain =>>이 경우 complete rupture등 sprain 과 같이 어느정도 큰 문제가 있을때 이런 결과가 나타납니다... resist rom에서 빼먹은 사항이 있네요.. 검사시에는 "mid range"에서 검사해야 합니다.. 거기서 환자가 낼수 있는 최대 강도의 저항을 주도록 해야 검사의 신뢰도가 높아집니다 왜 mid range에서 하는지의 이유는 계속 보시면 알게 될겁니다.. passive rom에대해서 계속 애기를 하겠습니다. passive로 검사를 하게 되면 해당 근육에서는 근 수축이 일어나지 않습니다. 일어 난다해도 그건 아주 경한 정도의 수축이기 때문에 수축성 구조인 근육과 건에 대해서는 배재를 할수 있지요.. passive 로 진단을 내릴수 있는구조는 비활성 구조입니다. 비활성 구조는 전편에 써있는 구조물들이지요.. 한가지 예를 들어 볼까요?? wrist의 ulnar devation 을 했을때 ulnar쪽에서 pain이 있는경우 입니다. passive시 그럼 그곳에서 자극을 받는구조...disc나 capsule에서의 문제를 의심할수 있습니다. 그런데 만일 반대편 구조 radial에서의 동통이 유발되었다면 그쪽의 지지구조인 ligment의 문제를 의심할수 있는것지요..이 것에 대한 내용은 어느 부위에 대한 간단한 기능해부학 지식만 알면 쉽게 진단을 할수 있습니다. *방사통이야기.. 아마 이글을 읽어보시는 여러분은 방사통이나 연관통이란 말을 어디선가라도 한번쯤 들어보셨을겁니다. 일반적으로 말하는 인식과 cyriax가 말하는 것과는 차이가 있지만 기본적으로 어느정도는 맥락을 같이 하고 있습니다. cyriax는 방사통과 연관통을 따로 구분짓고 있지 않습니다. 일반적으로 말하는 refered pain(연관통)은 dermatome을 따르지 않으며 근육에 있어서 weakness을 동반하지 않습니다 dull pain이 있는것이 특징입니다. 이것에 대한 예로는 suprasupinatus의 TP(taut band, 압통점이라 도 함)가 활성화 되면 거때 아래쪽으로 pain이 번지는 것과 같은 거라 보면 되죠 한마디로 보면 어느 쪽 근육에 문제가 있는데 치료가 늦어지거나 아님 급성으로 통증이 심할경우 그 부위뿐 아니라 주변으로도 통증이 퍼져나가는데 그것을 연관통이라 보면 됩니다. radiate pain은 (방사통) 일반적으로 말하는 연관통과는 차이가 있습니다. 방사통은 dermatome을 따르며 근육에 있어서 weakness을 초래하며 sharp pain을 동반합니다. 쉬운예로 경추나 요추에 있어서 HNP(일반적으로 말하는 추간판 탈출증, 디스크~!) 가있을때 다리나 손끝에서 저리는 증세가 있는 경우가 해당이 됩니다. 어느정도 이해를 하셨는지? 그런데 cyriax가 말하는 연관통은 위에서 말하는 referd pain과 radiate pain을 결합한거라 보면 됩니다. 정확히 말하자믄 구별은 안짓습니다. cyriax가 말하는 연관통은 위에서 말한 방사통을 좀더 많이 의미하면서도 연관통도 포함하는 형태입니다. 예를 들겠습니다 일반적으로 극상근)supraspinatus를 지배하는 신경의 dermatome는(C5)lateral arm쪽을 포함합니다 극상근에 염증이나 문제가 있을시 동통을 그 부위에서 포함하는 것입니다. 한마디로 말하면 정작 동통을 가진 근육 부위가 아닌 다른부위에서 느낀다는것입니다. *Palpation이야기 Palpation을 진단의 주 도구로 사용하는것은 문제가 있습니다. 이것에 대한 이론에서는 Maitland의 견해와는 차이가 조금은 있습니다. Cyriax에서 Palpation은 진단에서 최종적인 것을 확인하기 위한 것으로 사용하도록 하고 있습니다. 그것의 가장큰 이유는 refered pain입니다. 원위부에서는 어느정도 통증을 느끼는 부위하고 원인이 되는 부위하고 비슷한 면이 나타나긴 하지만 근위부에서는 거의 일치하지가 않습니다. 보통 병원이나 어딜 가면 그냥 여기가 아파요? 하면서 거기다가 온갖 modality및 massage를 시행하는데 효과는 거의 없습니다. 단지 있다면 피부의 receptor자극정도? 엄마는 약손이다 그수준이외에는 없습니다. 정작인 source가 되는 부위를 찾아야 하는것입니다. 그러기위해서는 resist or passive rom이나 special test등을 기초로 하여 어느근육이나 건 또는 인대인지를 인지한후 그뒤 그해당부위를 palpation을 하면서 정작 원인이 되는 부위를 찾아야 하는것입니다. 그것만 잘해도 치료는 별로 어렵지 않죠...치료는 무궁무진하니까요.. *end feel이야기 end feel이란 그 말 그대로 끝느낌이란 말입니다. 어떤 관절이 움직일때 end range에서의 느낌을 말한다고 보면 적당하겠죠. 이것은 생각보다 진단에 있어서 중요한 지표입니다. 어느정도 능숙한 사람들은 이 것까지는 안하더라도 잘 알겠지만.. 진단을 확진할때는 이것에 대한 느낌이 중요하죠.. 어떤 관절이든지 그 관절의 어떤 방향에서의 끝느낌은 항상 일정합니다. 예를들면 elbow extinsion시 끝느낌은 딱딱한 Hard한 느낌이지요 그런데 그곳에서 Hard가 아닌 다른 끝느낌이 있다면 뭔가 그 조직에 문제가 있다고 볼수 있습니다. hard한 느낌은 일반적으로 hinge jt 에서 extinsion시 나타납니다. elbow jt와 knee jt에서의 ext시켰을때 마지막 range에서 느낄수 있지요 soft aprroximation은 hinge jt에서 flx시켰을때 연부조직끼리 맞닿음으로 인해서 end range가 결정됩니다. 그럴때의 느낌을 그렇게 말합니다. 이것은 대부분 정상적인 end feel이구요... 아무리 이것이 정상적이라 하더라도 flx시 hard한 느낌이 있다면 그 관절에서는 무슨 문제가 있는거라 볼수있습니다. 그외 비 정상적인 end feel을 보면요 empty : 텅 빈 느낌인데요..해 당 관절이 정상적인 range의 끝에 이르지 못하고 중간에서 멈추어 섰을때 애기인데요 이당시 환자들은 커다란 pain은 느끼지 못하지만 range의 limit가 있는 상태입니다. spring block : 이것은 환자가 정상적인 운동범위에 도달하기전 pain등을 호소하면서 다시 처음의 방향으로 돌아가려고할때의 느낌입니다. 그외 많은 end feel이 있습니다. 모든 관절에서 스스로 계속 느껴봐야 손 에 감각이 입력되고 정확한 end feel을 측정할수 있을것 입니다.