다리골절[발목,복숭아뼈. 슬개골탈구]수술치료후 후유장해보험금[장애진단서] 청구

[태양신]

안녕하세요. 오늘은 하지 다리골절 수술과 치료후 보.험.금 합의를 위해 후유장애진단서는 어떻게 작성해야

하는지, 후유장해보험금 청구는 어떻게 이루어지는지 알려드리도록 하겠습니다.

다리의 구조

다리를 구성하는 뼈의 이름은 많지만  관절은 크게 3개로 나뉘어 있습니다. 바로

 고관절 [엉덩이뼈],

슬관절 [무릎뼈. 슬개골골절. 슬개골탈구].

족관절[발목뼈. 복숭아뼈. 삼과골절] 인데요.

고관절을 형성하는 뼈로는 대퇴골과 골반뼈가 있고 고관절을 형성하는 골반부위를 비구부라고 지칭합니다.

그리고 고관절과 슬관절 사이에는 대퇴골[허벅지뼈],

슬관절과 족관절 사이에는 경골과 비골[신경]이 자리잡고 있습니다.

물론 이 외에도 족부를 구성하는 뼈로는 종골. 거골. 종족골. 족지골등이 서로 유기적으로 연결되어 있구요.

다리 관절을 형성하는 뼈는 두께나 탄성이 다르기 때문에 사고시 발생 유형에 따라 골절되는 부위도 다른데요,

예컨데 자동차사고가 발생하면 고관절골절, 탈구가 발생하는 경우가 많지만, 고가사다리나 높은 건물에서

추락하는 사고시엔 고관절보단 족관절을 형성하는 종골이 골절되는 경우가 많습니다.

물론 추락사고는 종골골절과 함께 척추골절도 동반되지만 오늘은 전반적으로 다리골절에 대해서 설명하는

시간이니 척추는 제외하도록 하겠습니다. 

다리골절 수술과 치료후 후유장해보험금 청구하기

사고 유형을 크게 3가지로 나누면 아래와 같이 나눌수 있는데요. 이 유형에 따라 청구할 수 있는 보험금도

달라집니다.

-자동차사고 : 교통사고 합의금 + 개인보험 후유장해보험금

-산재 : 산재 휴업급여 및 장해급여 + 추가 근재보험금 + 개인보험 후유장해보험금

-일상생활중 사고 : 개인보험 후유장해보험금

물론 타인이 관리하는 시설을 이용중 사고가 발생하면 영업배상책임보험으로 처리되는데 이 보험으로 처리된

경우라도 개인보험 후유장해는 추가로 청구할 수 있습니다.

위와 같은 각 사고로 장해에 따른 보험금이나 합의금을 청구할 때 장해진단은 사고일부터 180일이 경과한 후

시행할수 있는데 이때 후유장해진단서에 기재될 사항은 후유증이 어느정도이며(급수 또는 %),

후유장해가 어느정도 기간동안 잔존하는지 여부입니다. 흔히 말하는 영구장해, 한시장해의 개념이죠.

교통사고, 산재후 근재보험, 배상책임 후유장해

만약 사고로 뼈와 뼈가 만나는 관절부위의 손상이 동반된 골절이 발생했다면 단순골절보다 회복 정도가 더디고

완전한 회복도 어렵습니다. 그러므로 후유장해 평가는 더 신중해야 합니다. 

대부분의 손해배상사건에서 합의금을 산정할 때는 맥브라이드 방식에 따라 후유장해를 평가하는데 주요

판단기준은 관절의 정상운동가능영역입니다. 이때 관절 정상운동영역은 사람마다 차이가 있기 때문에 실무

에서는 정상각도표를 정하고 이를 기준으로 제한 정도를 평가하게 됩니다. 

 맥브라이드방식에 따른 노동능력상실율이란?

부상전 몸상태를 100% 봤을때 금번 사고로 노동의 능력이 얼마나 상실되었는지를 %로 측정한 것으로

합의금 산정시 장해에 따른 보상항목중  [상실수익액]에 해당합니다. 법원에서는 일실수익이라고 하구요.

합의금이라는 것이 아무래도 장해에 따라 달라지다보니 주식회사인 보험회사는 장해율을 줄이는데 많은 신경을

씁니다. 그래서 자문의제도를 두고 이들을 공개하지 않으면서 자문을 시행하고 그 결과가 타당하다고 주장하고

있는 것입니다. 그러므로 피해자 입장에서는 보험회사의 자문이후 반증을 제시하려고 하기보단 먼저 내 장해를

내가 능동적으로 평가한 후 보험회사에 권리를 주장하는 것이 좋습니다.

생명, 손해보험 AMA방식 후유장해

다리골절로  실비혜택을 받았더라도 한시장해가 아닌 영구장애로 인정된다면 운전자보험. 실비보험의 장해특약,

종신. 상해. 생명보험등 개인 보장성보험의 특약에서[상해'재해 후유장해 특약담보] 장해률에 해당하는

[후유장해보험금]을 추가보장 받을 수 있습니다. 현재 2005년 4월 이후 통용되는 다리의 장해기준은 아래와

같습니다.

한다리의 3대관절중 1관절의 기능을 완전히 잃었을때 :  30%

한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 심한 장해를 남긴 때 : 20%

한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때: 10%

한다리의 3대관절중 1관절의 기능에 약간의 장해를 남긴 때 : 5%

위 장애진단서 서류에서 보듯이, 교통사고로 고관절 비구 분쇄골절을 입은 윤 00님의 경우

교통사고합의금외에 추가적으로 상해보험과 생명보험에 가입해 둔것이 있었습니다.

1. 2007년에 가입한 00화재에서 :

후유장해 가입금 총 2억의 10%에 해당하는 2000만.원과

2. 2003년에 가입한 **생명에서 :

구약관상 6급 정액지급으로 600만.원의 후유장해보험금을 별도로 청구지급받았습니다.

이 때 주의하실점은

교통사고 합의를 위해 필요한 맥브라이드방식과 개인보험에서 장해보험금을 청구하기 위한 AMA식 후유장해

측정방법은 판정방식과 정상각도 인정기준 자체가 다르다는 점입니다. 그러므로 하나의 사고라 해도 어떤보험

부터 먼저 장애진단서를 끊을지 고민하셔야 하며 강직장해, 근력장해등 어떤 방식으로 장해를 측정할것인지에

대해서도 신중히 고려후 진행하는 것이 좋습니다. 장해판정은 한번 진단시 번복이 불가하기 때문입니다.

실무상 후유장해진단

실무상 후유장해 진단서류를 받아 청구한다 해도 보험사 입장에선 이런 저런 이유를 대며 100% 인정해주지

않는 경우가 많습니다.  

장해보험금을 청구하면 1차적으로 장해진단 병.원에 심사자를 파견해 까다로운 지급심사를 시행하고 자신들의

검토결과와는 상이하다는 이유로 동시감정에 동의할 것을 종용하거나 지급거절, 삭감 등을 요청하기 때문에

피해자측의 청구진행에 난항을 겪기도 합니다. 보험회사 입장에서는 약관상 후유장애 기간이 한시 5년 미만

이면 장해보험금은 아예 지급하지 않아도 되고 최소한 영구장해가 아니라는 소견만 받아도 청구보험금의

80% 삭감이 가능하기 때문입니다. 

그러므로 각 사고에 해당하는 장해율과 장해진단을 제대로 인정받는 것도 중요하지만 내 상태에 따라 보험

회사의 심사에 대응하는 방법도 중요합니다. 제가 주로 하는 말이지만

 "장해진단서가 발급됐다고 해서 끝나는 것이 아니라 통장에 입금이 돼야 진짜 끝나는 것" 이니까요. 

이처럼 후유장해 진단은 보험사와 개인간의 이해관계가 첨예하게 대립되는 부분이므로 

경력과 노하우가 풍부한 전문가와 미리 상의해서 진행하는 것이 좋으니 도움 받아 보시길 바랍니다.

다리골절 후유장해보험금 실제사례 ▶  http://cafe.daum.net/acnediet/E0Xh/56