보험사기 적발 사례[도수치료 명목으로 성형수술(코, 쌍커풀 등), 미용시술 등을 받은 25명 적발]

[스칼렛]

230609 (보도참고) 조간 [소비자 경보] 도수치료를 가장한 성형, 피부미용 시술 증가, 보험사기에 연루되지 않도록 각별한 주의 당부.hwp

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[소비자 경보] 도수치료를 가장한 성형․피부미용 시술 증가, 보험사기에 연루되지 않도록 각별한 주의 당부

	소비자경보 주요 내용
◈성형․피부미용․영양주사 등의 시술임에도 도수치료를 한 것처럼 보험회사에 허위 청구하여 보험사기로 적발되는 사례 증가 ◦ 일부 병원에서 “비용은 보험으로 처리(도수치료)하게 해드릴게요”라고 제안하고 환자가 문제의식 없이 동조․가담한 사례가 많음 ◦ 최근 도수치료 관련 보험사기로 수사 의뢰되는 사례가 증가하고 있어, 소비자들이 부주의하게 보험사기에 연루되지 않도록 대응 요령을 안내 [도수치료 관련 보험사기 소비자 유의사항]

Ⅰ. 배경

□‘19~’22 기간 중 도수치료를 가장하여 성형․피부미용 시술 등을 받아 보험사기 혐의로 수사 의뢰된 환자는 총 3,096명

◦ 이들은 실손보험 적용 대상이 아닌 미용시술 등을 받았음에도, 통증 치료를 위해 도수치료를 받은 것처럼 허위의 진료비 영수증, 진료확인서를 발급받아 보험회사에 보험금을 청구

◦ 도수치료 관련 보험사기로 수사 의뢰된 환자(보험가입자)는 ‘19년 679명에서 ’22년 1,429명으로 3년간 110% 증가

보험업계의 도수치료 관련 보험사기 수사의뢰 현황

(단위 : 명, 억원, %)

구 분	2019	2020	2021	2022	합 계
환 자(보험가입자)	679	537	451	1,429	3,096
의료업 종사자	18	39	16	42	115
도수치료 보험금	9,036	11,513	12,889	14,180	47,618
(실손보험금 비중)	(8.8)	(10.4)	(10.3)	(11.0)	(10.2)

※ 도수치료 보험금 출처 : 생명보험협회, 손해보험협회

□최근 의료업계의 도수치료 확산 및 보험업계의 관련 조사 강화 등으로 보험사기 적발 사례가 증가할 것으로 예상

[참고] 보험업계의 도수치료 관련 보험사기조사 동향


￭ 그간 보험회사는 고액의 수술․진단금 중심으로 보험사기 조사를 실시하였으며, 비교적 소액(평균 2백만원 이하)인 도수치료까지 인력과 자원을 투입하기는 어려웠음


▸ 최근 도수치료 보험금이 급증하고, 일부 병원에서 조직적으로 이루어진다는 제보 등에 따라 보험사기 조사 및 대응을 강화하는 추세


※ (제보사례) 사무장․상담실장․보험설계사․도수치료사․미용관리사 등으로 구성된 전문 팀이 병원을 2~3년 단위로 옮겨 다니며 보험사기를 주도

⇨ 소비자들이 범죄임을 인지하지 못하고 부주의하게 휘말릴 수 있는 도수치료 관련 보험사기 사례 및 대응 요령을 안내해 드림

Ⅱ. 보험사기 예방요령

□(사기유형) 의료인이 아닌 상담실장(브로커 포함) 등이 수술․진료 비용 안내 명목으로 “실손보험 있어요?” 보험가입 여부를 확인한 후,

◦ “비용은 보험 적용이 되는 도수치료로 처리하게 해드릴게요”라며 불필요한 성형․피부미용 시술 등을 제안

[보험사기 적발 사례]

① 상담 직원이 “원하는 성형수술, 미용시술을 80~90% 할인된 가격에 받을 수 있다. 도수치료를 받은 것처럼 서류를 발급하는데 내원하지 않아도 보험금 청구가 가능하도록 영수증 발급해드림”이라는 제안에,


도수치료 명목으로 성형수술(코, 쌍커풀 등), 미용시술 등을 받은 25명 적발 → 벌금형(50~350만원) 및 지급 보험금 반환


② 상담 실장이 “미용시술로 하면 가격이 비싸지만, 도수치료를 받은 것처럼 처리하면 비용 보전 가능”하다는 제안에,


도수치료 명목으로 미용시술(미백, 안티에이징 등)을 받은 10명 적발 → 벌금형(50~100만원) 및 지급 보험금 반환


③ 상담 실장이 “도수치료와 함께 지방분해 주사 등 미용시술을 받으면 합산하여 도수치료를 받은 것처럼 보험금을 받을 수 있게 해주겠다”는 제안에


도수치료 명목으로 미용시술(OO주사, 레이저, 제모 등)을 받은 20명 적발 → 벌금형(200~300만원) 및 지급 보험금 반환


※ 의사, 병원 內 이사(인사관리, 내원 환자 상담 등 업무), 상담실장 등도 ｢보험사기방지 특별법｣ 등 위반으로 처벌받음

□(대응요령) “세상에 공짜는 없습니다”, 상식적으로 이해되지 않는 솔깃한 제안*은 일단 의심하고 단호하게 거절

* ① 성형․피부미용 시술임에도 도수치료를 받은 것처럼 관련 서류 발급 ② 내원하지 않아도 치료를 받은 것처럼 영수증 등 발급

③ 실손보험의 자기부담금(10~20%) 보전을 위해 증액된 금액으로 신용카드 결제 후 동 결제를 취소하고 실제 진료비를 현금으로 납부 유도 등

◦ “이 정도는 괜찮겠지”, “남들도 다 한다는데”라는 안일한 생각으로 실제 진료사실․금액과 다른 서류로 보험금을 받는 순간 보험사기자로 연루*될 수 있음을 명심

* 보험사기죄로 인한 형사처벌 및 지급 받은 보험금을 보험회사에 반환

Ⅲ. 소비자 당부사항

□보험사기로 인한 피해는 보험료 인상으로 이어져 일반 국민들에게 돌아가며, 건강보험 재정에도 악영향을 미침*

* 보험사기로 인해 연간 민영보험 6.2조원(가구당 30만원), 국민건강보험 최대 1.2조원의 재정누수가 발생하는 것으로 추정(’18년 서울대, 보험연구원 연구용역결과)

□보험소비자들께서는 보험사기는 반드시 적발된다는 점을 유념하시고

◦ 보험사기 의심사례를 알게 된 경우 금융감독원 또는 보험회사 보험사기신고센터에 적극 제보하시기를 당부드림

▶ 금융감독원 『보험사기 신고센터』
①전화(1332→4번 금융범죄→4번 보험사기), 팩스(02-3145-8711)
②우편(서울시 영등포구 여의대로 38 금융감독원 보험사기대응단)
③인터넷(금융감독원 홈페이지(www.fss.or.kr → 우측의 '보험사기신고')

▶ 각 보험회사홈페이지 내 『보험사기 신고센터』

※ AI 아나운서 소비자 경보 동영상 및 카드뉴스는 금융감독원 공식 SNS 채널에서 보실 수 있습니다. • AI 아나운서 https://youtu.be/HQE9PQe6qR4 • 카드뉴스 https://blog.naver.com/fss2009/223123134390	AI 아나운서	카드뉴스

☞ 본 자료를 인용하여 보도할 경우에는 출처를 표기하여 주시기 바랍니다. (https://www.fss.or.kr)