3-7 6대인공관절치환수술(연간1회한)보장 특별약관
제1조 (보험금의 지급사유)
① 회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 발생한 상해 또는 질병으로 인하여 ‘인공관절치환수술 대상질환’으로 진단확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 ‘6대 인공관절치환수술’을 받은 경우에는 아래 각호의 수술에 대해 연간 1회에 한하여 아래 의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)
② 제1항에서 연간이라 함은 계약일로부터 그날을 포함하여 매 1년 단위로 도래하는 계약해 당일 전일까지의 기간을 말합니다.
제2조 (인공관절치환수술 대상질환의 정의)
① 이 특약에서 ‘인공관절치환수술 대상질환’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있 어서 [별표124]‘인공관절치환수술 대상질환 분류표’에 해당하는 질병 및 상병을 말합니다.
보영소 | 인공관절치환수술 대상질환 분류표[별표124][6대인공관절치환수술(연간1회한)보장 특별약관] - Daum 카페
② 이 특약에서 ‘6대인공관절치환수술’이라 함은 고관절(엉덩이 관절), 견관절(어깨 관 절), 슬관절(무릎 관절), 주관절(팔꿈치 관절), 완관절(손목 관절) 또는 족관절(발목 관 절)에 대해 전부 또는 일부 손상된 관절을 제거하고 인공적으로 만든 관절(특수 소재를 사용한 인공적 신체의 관절로 이하 ‘인공관절’이라 합니다)을 삽입하여 치환하여 줌으 로써 원래의 관절기능을 회복시켜주는 인공관절전치환수술 또는 인공관절부분치환수술 을 말합니다. 단, 신체 내에 금속 등을 삽입하여 관절을 고정하는 금속내고정술 또는 신체외부에 철심 등을 사용하여 관절을 고정하는 외고정술 등은 보장에서 제외합니다.
③ 제1항의 ‘인공관절치환수술 대상질환’의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정 한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사면허를 가진 자 에 의한 진단서에 의합니다.
제3조 (수술의 정의와 장소)
① 이 특약에서 ‘수술’이라 함은 병원 또는 의원의 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이 하 ‘의사’라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를 잘 라 내는 것), 절제(切除, 특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작(操作)을 가하는 것을 말합니다.
② 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원 회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법 으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.
③ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내 의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.
④ 제1항의 수술에서 아래 각호의 사항은 제외합니다. 1. 흡인(吸引, 주사기 등으로 빨아들이는 것) 2. 천자(穿刺, 바늘 또는 관을 꽂아 체액ㆍ조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의 조치 3. 신경(神經) 차단(NERVE BLOCK) 4. 미용성형 목적의 수술 5. 피임(避妊) 목적의 수술 6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검(生檢), 복강경검사(腹腔鏡檢査) 등) 7. 기타 수술의 정의에 해당되지 않는 시술
제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)
① 피보험자가 하나의 사고로 두 종류 이상의 수술을 받은 경우에는 하나의 수술보험금만 지급합니다.
② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.
제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)
이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다. 제
6조 (특약의 소멸)
피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.
제7조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)
① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.
② 제1항 및 제6조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.
1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.
2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.
제8조 (준용규정)
이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제9조(중도인출금) 및 제11조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.
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