경추/흉추및요추골절진단보장 특별약관[무배당퍼펙트플러스종합보험(세만기형)(Hi2305) 1종(일반형), 2종(납입면제형)]

[김영미]

1-17 경추/흉추및요추골절진단보장 특별약관

무배당퍼펙트플러스종합보험(세만기형)(Hi2305) 1종(일반형), 2종(납입면제형)

판매개시일:2023.05.02

현대해상 장기보험약관자료

3afa28e4a41c98eb64b8aba1a43588e6.pdf (hi.co.kr)

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 ‘경추,흉추 및 요추 골절’로 진단확정된 경우에는 1사고당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다.(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ‘보험기간’이라 합니다)

제2조 (경추, 흉추 및 요추 골절 등의 정의)

이 특약에서 ‘경추, 흉추 및 요추 골절’이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표6] ‘경추, 흉추 및 요추 골절 분류표’에 해당하는 상병을 말합니다.

보영소 | 경추, 흉추 및 요추 골절 분류표[별표6][경추/흉추및요추골절진단보장 특별약관] - Daum 카페

【 용어해설 】

골절이라 함은 외력에 의해 뼈의 연속성이 완전 또는 불완전하게 소실된 상태를 말 하며, 골절이 의심되는 경우에는 단순방사선검사(X선 촬영) 또는 CT와 같은 영상검 사 등을 통해 확인합니다.

제3조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 동일한 상해를 직접적인 원인으로 2가지 이상의 경추, 흉추 및 요추 골절상태가 발생한 경우에는 1회에 한하여 경추, 흉추 및 요추 골절진단보험금을 지급합니다.

② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험 금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제4조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유)를 따릅니다.

제5조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제6조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사망당시 계약자적립액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제5조(특약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생 한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제7조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다. 다만, 제10조(중도인출금) 및 제12조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.

6. 척추(등뼈)의 장해
가. 장해의 분류

나. 장해판정기준
1) 척추(등뼈)는 경추에서 흉추, 요추, 제1천추까지를 동일 한 부위로 한다. 제2천추 이하의 천골 및 미골은 체간골 의 장해로 평가한다.


2) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통을 말하며, 횡돌기 및 극돌기는 제외한다. 이하 이 신체부위에서 같 다)의 압박률 또는 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡 정도에 따라 평가한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡변화는 객관적인 측정방 법(Cobb's Angle)에 따라 골절이 발생한 척추체(척 추뼈 몸통)의 상ㆍ하 인접 정상 척추체(척추뼈 몸 통)를 포함하여 측정하며, 생리적 정상만곡을 고려 하여 평가한다.
나) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통)의 압 박률, 골절의 부위 등을 기준으로 판정한다. 척추체 (척추뼈 몸통)의 압박률은 인접 상ㆍ하부[인접 상ㆍ 하부 척추체(척추뼈 몸통)에 진구성 골절이 있거나, 다발성 척추골절이 있는 경우에는 골절된 척추와 가 장 인접한 상ㆍ하부] 정상 척추체(척추뼈 몸통)의 전방 높이의 평균에 대한 골절된 척추체(척추뼈 몸 통) 전방 높이의 감소비를 압박률로 정한다.
다) 척추(등뼈)의 기형장해는 ｢산업재해보상보험법 시행 규칙｣상 경추부, 흉추부, 요추부로 구분하여 각각 을 하나의 운동단위로 보며, 하나의 운동단위 내에 서 여러 개의 척추체(척추뼈 몸통)에 압박골절이 발 생한 경우에는 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률을 합산하고, 두 개 이상의 운동단위에서 장해가 발생 한 경우에는 그 중 가장 높은 지급률을 적용한다.


3) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.


4) 추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비 수술적 치료) 후 6개월 이상 지난 후에 평가한다.


5) 신경학적 검사상 나타난 저린감이나 방사통 등 신경자극 증상의 원인으로 CT, MRI 등 영상검사에서 추간판탈출증 이 확인된 경우를 추간판탈출증으로 진단하며, 수술 여부에 관계없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.


6) 심한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다. 가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4개 이 상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태 나) 머리뼈(두개골), 제1경추, 제2경추를 모두 유합 또는 고정한 상태


7) 뚜렷한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우 를 말한다.
가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태
나) 머리뼈(두개골)와 제1경추 또는 제1경추와 제2경 추를 유합 또는 고정한 상태
다) 머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경 추) 사이에 CT 검사 상, 두개 대후두공의 기저점 (basion)과 축추 치돌기 상단사이의 거리(BDI : - 1408 - Basion-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태 라) 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) CT 검사상, 환 추 전방 궁(arch)의 후방과 치상돌기의 전면과의 거리(ADI: Atlanto-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태


8) 약간의 운동장해 머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추)를 제외한 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 2개 의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고 정한 상태


9) 심한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상 의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 60%이상 인 경우 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추 체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 90% 이상일 때


10) 뚜렷한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상 의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 40%이상 인 경우 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추 체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 60% 이상일 때


11) 약간의 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.
가) 1개 이상의 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구로 경도 (가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어 지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때
나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 20%이상 인 경우 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 40% 이상일 때


12) “추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해”란 추간 판탈출증으로 추간판을 2마디이상(또는 1마디 추간판 에 대해 2회 이상) 수술하고도 마미신경증후군이 발 생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경우


13) “추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해”란 추간판 탈출증으로 추간판 1마디를 수술하고도 신경생리검사 에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되고 척추신경근의 불완전 마비가 인정되는 경우


14) “추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해”란 추간판 탈출증이 확인되고 신경생리검사에서 명확한 신경근병 증의 소견이 지속되는 경우

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DIfq/769

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/C4at/260

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/C4at/258