견관절: 운동역학

[세디한에스빠]

견관절 복합체 shoulder complex

o 어깨 부위의 구성 ; 20개의 근육과 3개의 골성 관절, 3개의 연부조직 가동면 (기능적 관절)로 구성

o 인체에서 가장 큰 운동성을 가지고 있음(180도 굴곡과 외전, 회전, 60도 과신전 )

o 견관절 복합체 ; 손의 움직임을 넓혀 주고 손을 사용, 들거나 밀거나, 몸통 들기, 강한 호흡, 심지어 목발 보행이나 물구나무 서기에서 체중 지지를 위한 중요한 안정기능

o 광범위한 운동성을 갖게 하는 6개의 가동면

①골성관절 (순수 관절 ) - 흉쇄관절 sternoclavicular , 견쇄관절 acromioclavicular jt, 관절와상완관절 glenohumeral jt

②기능적 관절 - 견흉관절 scapulothoracic jt, 상완상 (혹은 견봉하 )관절 suprahumeral, subacrominal jt, 이두근구 bicipital groove

o 구조적인 안정성 결여로 인해 근육과 인대에 의해 어깨의 고정과 안정성을 가짐

1. 뼈 bone

o 체간에 대한 상지의 운동에 관여하는 뼈

- 흉골sternum, 늑골 costae ( ribs), 쇄골 clavicle (collar bone), 견갑골 scapula (shoulder blade), 상완골 humerus (bone of upper arm)

1)촉지구조

⑴흉골 sternum

흉곽 전면의 검상돌기 xiphoid process 끈에서부터 최상단 흉골병 manubrium sterni 까지 흉골 촉지

⑵쇄골 clavicle

o 쇄골의 흉골부는 흉골병과 관절하며 전방으로 볼록하게 만곡(흉쇄관절). 쇄골은 견봉 끝을 향해 외측으로 놓여 있다. 이 뼈의 만곡된 모양은 분명하다 - 즉 전내측은 볼록하고 전외측은 오목하다.

⑶견갑골 scapula

o 견봉돌기 acromion process, 견갑극 spine of scapular, 극상와 supraspinous fossa, 극하와 inftraspinous fossa, 견갑골의 내연 (척추연)과 외측연 (액와연)은 견갑골 근육이 이완되었을 때 촉지, 견갑골의 하각 inferior angle, 상각 superior angle , 오훼돌기 coracoid process 등은 촉지 가능

o 관절와 glenoid cavity는 촉지 불가능, 관절상 결절 supraglenoid tubercle(상완이두근 장두 부착부), 관절하결절 infraglenoid tubercle 촉지 불가능

⑷상완골 humerus

o 대결절 greater tubercle ; 견본돌기 바로 원위에서 촉지 될 수 있다.

o 해부경 anatomic neck ; 상완골두의 관절면 원위쪽의 좁은 부분, 골절은 외과경에서 호발

o 대결절능과 소결절능; 두 능 사이에는 이두근구 (결절간구)가 있음

2. 관절 joint

o 흉쇄관절 sternoclavicular joint, 견쇄관절 acromioclavicular jt, 관절와상완관절 glenohumeral jt (견갑 복합체)

1)견흉관절 scapulothoracic joint

o 전거근 ; 견갑골의 내연에 부착되고 견갑골의 아래를 지나 제 1-9 늑골의 전외측연에 부착

o 근육의 근막과 흉곽의 근막 사이에서 일어남 ←가관절 혹은 기능적 관절 false or functional joints

o 견흉관절에 의한 순수한 기능 ; 상지의 운동성과 안정성에 필수적

o 견흉관절의 운동 ; 상완골을 위한 움직이는 지지면을 제공하여 팔의 운동 범위를 증가시켜 주고 팔을 90도 이상 들어 올릴 때 삼각근에 적절한 길이 - 장력 관계를 유지, 물구나무서기나 팔을 머리위로 들어 올려 일을 할 때 상완의 안정성을 제공, 쭉 뻗은 팔에 가해지는 힘의 충격을 흡수, 하지마비 환자의 이동동작이나 목발 보행에서 몸통을 들어 올리는 작용

⑴견갑대 운동의 정의

①거상 elevation - 쇄골의 원위끝과 견갑골의 견봉돌기가 약 60도 정도 상방으로 (귀쪽으로) 움직임

②하강 depression - 견쇄 부위의 하방으로의 운동, 앉아 있는 안정시의 자세에서 하강 유발,

운동의 중요성은 견갑골의 안정성과 하반신 마비 환자가 휠체어 이동이나 목발 보행에서 몸통을 들어 올리는데 있으며, 최대 거상자세에서 견관절의 하강 동작은 몸통을 4 - 6 inch (10-15 cm) 정도 들어 올릴 수 있음

③전인 protraction - 쇄골의 원위단과 견갑골이 흉곽 주위를 돌아 앞쪽으로 이동되고 견갑골의 내연이 중심선에서 5 - 6 inch (13-15 cm)정도 멀어전다 . 견갑골의 외전으로 간주

④후인 retraction -쇄골의 원위단과 견갑골이 뒤쪽으로 이동되어 견갑골의 내연이 중심선에 접근, 내전 간주

⑤순환운동은 견갑대를 위 - 앞- 아래 - 뒤(거상, 전인, 하강, 후인)로 움직이거나 반대방향으로 움직임으로써 수행됨, 이 동작에서 흉쇄관절은 축 pivot 점이 되고 어깨 끝은 원호를 따라 움직인다.

⑥위 운동에 첨가하여 견갑골은 견쇄관절의 회전에 따른 운동이 있다.

o 상방회전 upward rotation ; 관절와가 상방으로 향하고 견갑골의 하각이 흉곽 위에서 전외측 활주 운동

o 하방 회전 downward rotation ; 관절와를 하방으로 향하는 운동 , 상방. 하방회전 전범위는 약 60도

o 견갑골 면에서 견관절 외전 shoulder abduction ; 관상면보다 30-40도 앞쪽에서 일어나는 운동

이 운동은 관절낭이 잠금자세 loose - packed postion 유지되고 찝힘 현상 impingement 이 나타날 확률이 거의 없어 팔의 거상 평가에 사용됨, 관상면에서보다 견갑골면에서 외회전근의 토크가 더 크고, 운동 범위도 차이가 있기 때문에 외전면을 확인하는 것이 중요하다.

2)흉쇄관절 sternoclavicular joint

o 흉쇄관절은 흉곽과 상지를 직접적으로 연결시키는 유일한 관절

o 상지 모두를 포함하여 견갑대는 근육, 인대, 근막에 의해 경추나 두개골에 연결

o 매달린 자세는 부분적으로는 중력에 의해 , 부분적으로는 쇄골에 의해 결정, 쇄골은 모든 방향으로 견갑대의 움직임을 제한하고 특히 전방으로의 운동을 제한함

⑴관절형태

o 3자유도를 가진 안상관절 sellar joint,

o 쇄골의 넓은 흉골단과 흉골의 관절 절흔은 관절원판 disk 에 의해 분리되어 있음, 운동은 쇄골과 관절원판 사이와 관절 원판과 흉골 사이에서 일어남

o 관절원판은 운동의 축으로 또한 팔을 통해 전달되는 힘의 충격 흡수를 위해 작용

o 쇄골은 쇄골간 인대에 의해 각각 연결, 전후 흉쇄인대에 의해 흉골과 연결, 늑쇄인대는 늑골과 연결

o 인대의 기능 ; 상지의 체중을 지지, 쇄골의 운동을 제한, 관절의 탈구 방지, 관절낭의 인대는 흉쇄유돌근의 근위 건 부착에 의해 더욱 강화

⑵운동축과 운동

o 견갑대의 거상, 하강의 축은 쇄골의 흉골단을 관통하는 사선축이며 후하방향, 이 축에 대한 운동은 쇄골의 흉골단과 관절원판 사이에서 일어난다.

o 견갑대의 거상은 상후방향으로 일어나고 하강은 전하방향으로 일어난다. (축의 경사 때문에)

o 관절연골과 흉골 사이의 관절은 주로 견갑대의 후인 - 전인에 관여, 이 동작은 거의 수직축에서 일어나고 관절에 가깝게 흉골병을 통과

⑶횡축에 대한 쇄골의 회전

o 거상, 하강, 전인, 후인과 함께 쇄골은 또한 흉쇄관절에서 장축 주위를 약 40도 회전, 이 횡축에 대한 회전은 견관절의 90도 외전 혹은 굴곡 후에 일어나고 견갑골의 완전한 상방회전과 견관절 굴곡, 외전에 필요한 운동

o 쇄골의 회전이 제한되면 팔의 거상은 110도로 제한

o 쇄골의 상방회전은 견쇄인대 즉 능형인대와 원추인대의 팽팽함에 의해 일어남, 인대는 쇄골의 하면에 서로 직각으로 부착, 능형인대는 상방, 하방 회전에 관여함

o 원추인대가 팽팽해지면 쇄골 위의 부착부가 흉쇄관절에서 일어나는 상방회전을 위한 축이 됨

o 뼈가 S 자 모양이기 때문에 견봉단은 더 높게 거상되고 견갑골을 상방으로 회전하게 됨

3)견쇄관절 acromioclavicular joint

o 견쇄관절은 견봉의 내연과 쇄골의 견봉단으로 형성되는 평면 관절

o 관절은 3축과 3자유도 가짐, 견쇄관절은 견갑골의 20도 거상과 20도 상방회전에 기여

o 견쇄관절과 흉쇄관절의 복합된 작용은 관절와가 앞쪽으로 윗쪽으로 또는 아랫쪽으로 향할 수 있도록 견갑골의 움직임을 허용해 주며 반면 늑골면이 흉곽에 가까이 유지되도록 함,

o 흉쇄 관절과 견쇄관절의 전 운동 범위는 견갑골의 운동범위와 같다.

4)관절와 상완관절 glenohumeral joint

⑴관절형태

o 볼 - 소켓 ball and socket 관절, 구관절 혹은 일반적인 관절 o 3 자유도, 구조적으로는 안정성은 거의 없다.

o 반구모양의 상완골두는 작고 얕고 기울어진 관절낭에 놓여 있음, 관절순은 관절와의 가장자리를 싸고 있음

⑵관절낭 보강

o 인대와 건은 관절낭을 보강, 오훼상완인대는 견갑골의 오훼돌기에서 상완골의 대결절과 소결절가지 걸쳐 있고 상완이두근의 장두건이 지나가는 터널을 형성

o 건은 관절내에 존재하나 활액 외부에 위치, 주관절이 굴곡하거나 부하가 가해졌을 때 이두근의 강한 수축은 상완골두를 아래로 끌어 내린다. 이작용은 나무나 지주에 매어 놓은 밧줄의 당김을 저지하는 완충기의 작용과 유사, 상완골두의 하강은 골두의 거상을 방지하여 상완골두와 견봉 사이에서 연부조직의 찝힙현상을 막아준다.

⑶회선근개 속 rotator cuff

o 관절와 상완관절의 외회전과 내회전을 일으키는 4개의 짧은 견갑상완근육의 건들은 관절낭(피막)과 섞여서 상완골의 결절에 정지

o 견갑하는이 상완골의 소결절 부착, 상완골의 전방 아탈구를 막는 수동적 고정근으로 간주

o 관절낭과 견갑하근의 하부는 외회전을 제한하는 중요한 구조

o 극상근이 상완골의 대결절에 뒤쪽에서는 극하근과 소원근이 대결절 아래 부분에 부착하기 위해 관절낭과 합쳐짐, 이 건들은 외전의 전반부에서 내회전을 제한하는 중요한 구조 (극상근 건염이나 손상 호발)

⑷운동축과 운동

o 관절와 상완관절에서 일어나는 운동범위는 흉쇄관절, 견쇄관절, 견흉관절의 운동이 일어나지 않도록 견갑골을 고정하였을때의 운동범위

o 굴곡 ; 상완골두를 통과하는 횡축에 대한 시상면에서의 운동, 약 90도

o 신전 ; 굴곡과 반대, 과신전 hyperextension 범위 40-60도

o 관절이 완전 내회전 상태일 때 능동 외전은 약 60도 제한, 이유 ; 대결절이 견쇄인대에 부딪치기 때문(찝힘)

o 회전 ; ratation 은 외회전, 내회전의 정상 운동 범위 모두 90도

o 관절와상완 관절 운동의 수평외전 horizontal abduction과 수평내전 horizontal adduction 은 외전 90도 상태에서 일어난다. 수평외전은 이자세에서 뒤쪽으로, 수평내전은 몸통을 가로질러 앞쪽으로 움직이는 운동

⑸종속운동 accessory motion

o 흉쇄관절과 견쇄관절 ;수동적으로 작은 활주 운동이 일어남

o 관절와상완관절의 얕은 관절와와 느슨한 관절낭 때문에 상완골두는 정상적으로 원위와 외측으로 1 - 2 cm 의 종속운동 joint play 가능, 전후 활주운동도 가능

o 관절와상완관절의 잠금자세 ; 관절낭 구조가 심하게 꼬이는 외전이나 외회전 상태

- 배를 깔고 자는 사람들에게서의 어깨자세이고 흔히 어깨 통증과 손상을 가져오는 원인

o 흉쇄관절의 잠금자세 ; 팔을 완전히 거상했을 때, o 견쇄관절의 잠금자세 ; 팔을 90도 왼전시

5)상완상관절 혹은 견봉하 관절 suprahumeral or subacromial joint

o 관절와상완관절의 동작 ; 상완골두와 견갑골경 scapular neck, 견봉돌기, 고정된 오훼견봉인대, 오훼돌기에 의해 형성된 아치 사이에서 큰 움직임 필요, 이 부위를 극상근 출구 supraspinatus outlet 로 명명

o 임상적 중요성 ; 딱딱한 구조 rigid structure 사이에 놓여 있는 연부조직, 즉 회선근개의 건 (특히 극상근), 상완이두근 장두건, 관절낭, 관절낭인대, 삼각근하 점액낭과 견봉하 점액낭의 압박이나 손상부위

o 찝힘 손상 impingement injury ; 팔을 들어올리는 삼각근의 작용선이 위쪽을 향하기 때문에 상완골을 수직 상방으로 끌어 당기고 이로 인하여 대결절과 견봉 사이에 충돌이 일어나기 때문

o 수직상방운동은 회선근개의 하방 작용과 극상근이나 상완이두근 장두건에 의한 상완 골두의 하강작용으로 방지됨

o 극상근 출구 supraspinatus outlet 에는 실수를 허용할 만한 공간이 없어 근약화, 피로, 조절 불가능한 힘에 의한 손상을 받게 되며 미세 손상과 반복적인 스트레스 손상이 일반적

o 손상 원인 ; 극상근 출구의 협소함 때문, 이것은 선척적이거나 염증, 반흔, 골근 bone spur의 발달에 의한 것

6)이두근구 the bicipital groove

o 이두근의 장두건; 견갑골의 관절상 결절에 부착, 상완골의 결절간구 내로 내려가기 위해 상완골두 위에서 궁 arch을 형성 ,

o 건은 오훼상완인대와 횡상완인대에 의해 결절간구 내에 유지되며 이 인대는 소결절에서 대결절까지 결절 간구를 덮고 있다.

o 어깨의 동작시에 상완골두는 건의 아래면을 따라 활주 운동을 함

o 건은 오훼견봉궁coracoacromial arch에서 찝힘 손상 뿐만 아니라 시간이 경과시 마모나 손상을 받기 쉬움

7)견갑 - 상완리듬 scap0ulohumeral rhythm

o 견관절 거상운동시 연속동작으로 일어나며 견갑골과 상완골이 운동 전반에 걸쳐 관여

o 외전 초기에는 개인적으로 다양하나 외전 30도 이후는 2:1 의 비율로 운동이 일어남, 외전 30- 170도 사이에서 매 동작의 15도 때마다 관절와상완관절에서 10도가 일어나고 견흉관절에서 5도의 운동이 일어난다는 것

o 관절와 상완관절과 견흉관절의 운동의 평균 비율은 1.25 : 1 (이유 ; scapula 가 30-40도 전방으로 있음)

⑴팔의 거상 elevation of the arm

o 견관절 굴곡과 외전의 정상범위는 180도로 보고, 체간운동을 방지하고 주의깊게 측정하면 평균 170도

o 180도를 완성하기 위해 필요한 나머지 운동은 견관절 외전을 위한 체긴의 외측굴곡이나 견관절 굴곡을 위한 체간의 신전에서 일어남 (순수한 상완의 운동은 170 도)

3. 어깨근육

1)체간과 견갑대 연결 근육

⑴전거근 serratus anterior

; 전거근이 없다면 팔을 머리 위로 들어 올릴 수 없다

♣전거근의 단독마비 ; 앞으로 밀기가 약하다. 견갑골은 흉곽 위로 전방 활주를 하지 못하고, 견갑골 내연이 전형적인 익상형태 winging scapulae를 나타낸다. 또한 견갑대의 후인에서 견갑골의 내연은 흉곽 위에 딱 붙어 있지를 못한다. 승모근이 견갑골의 충분한 상방회전을 못하기 때문에 팔을 머리 위로 올릴 수가 없다. (견갑골은 늑골 위에서 전방으로 활주 하지 못한다. )

o 장흉신경 지배, 견갑골의 외전과 상방 회전

⑵승모근 trapezius

o palsy 시 SCM 느슨, sacpula 내려 앉음, 승모근의 middle fiber 가 가장 두껍다.

o 척수부신경, 상부 승모근은 견갑골 거상과 상방회전, 목의 신전, 외측 굴곡과 반대측으로 회전 수행

⑶대, 소능형근 Rhomboid major and minor

o 능형근 마름모꼴 모양, 승모근에 의해 덮혀져 있기 때문에 승모근이 이완되었을 때 촉지

⑷소흉근 pectoralis minor

o 견갑골의 하강과 전방 경사, 견갑골의 오훼돌기에서 정지

⑸견갑거근 levator scapulae

o 원위부착부 ; 견갑골의 내연, 견갑극 상연,상각,

2)견갑대와 상완 연결 근육

⑴삼각근 deltoid

o 신경지배 ; 액와신경 (C 5 - 6), 관절와 상완관절의 외전, 삼각근 전부 - 관절와상완관절의 굴곡과 수평내전 수행, 삼각근 후부 ; 관절와 상완관절의 신전과 수평 외전을 수행

o 삼각근 전부 ; 팔을 수평으로 유지할 때 촉지, 하연은 대흉근 상부 가까이 있음,

o 삼각근 중부 ; 외전을 위한 가장 좋은 해부학적 자세를 가지고 있고 이 운동이 실행되거나 외전된 상태가 유지 될 때 촉지 가능, 외전시 전부 , 후부는 협력 작용을 함

o 삼각근 후부 ; 견관절이 저항에 대해 과신전할 때나 수평외전에 저항을 주었을 때 강하게 수축

⑵극상근 supraspinatus

o 견갑극에 위치, 견갑상신경 C 5-6,

o 극상근은 삼각근의 도움없이도 완전한 외전을 수행할 수 있는 능력 有

o 회백수염이나 액와신경 차단으로 삼각근의 마비를 가진 환자 - 검사자는 팔을 외전 상태로 유지, 환자에서 팔을 뒤로 밀도록 지시하고 저항을 준다. 삼각근의 중부의 위축이 있음- 극상근 저항에 대항해서 상완골을 외전, 정상 최대 등속성 토크의 50 % 정도에 기여

⑶극하근과 소원근 infraspinatus and teres minor

o 극하근과 소원근은 각각 다른 신경에 의해 지배를 받지만 위치나 작용에 있어서 밀접한 연관 有

o 극하근은 견갑상신경, 소원근은 액와신경

o 근육의 원위부착부 (극상근도 마찬가지)는 그들이 관절낭과 뒤섞이므로 빈번한 손상 부위이며 어깨 통증의 원인, 이 부착부들은 관절와상완관절이 수동적으로 과신전 되거나 삼각근이 이완되면 상완골두 위에서 촉지

⑷견갑하근 subscapularis

o 관절와상완관절의 내회전, 팔의 자세에 따라 견갑하근은 관절와상완관절을 굴곡, 신전, 외전, 내전 할 수 有

o 똑바로 선 자세에서는 근육을 촉지하기가 힘들다.

⑸대원근 teres major

o 견갑하신경 지배, 관절와상완관절의 내회전 , 내전, 신전

⑹오훼완근 coracobrachialis

o 근피신경, 관절와상완관절의 굴곡과 신전

⑺상완이두근과 상완삼두근 biceps brachii and triceps brachii

o 이두근은 관절와상완관절의 굴곡근과 외전근 이고, 삼두근은 신전근이고 내전근

3)체간과 상완 연결 근육

⑴광배근 latissimus dorsi

o 등과 흉부외측의 가장 넓은 근육, 원위부착부 - 액와를 지나 건에 의해 상완골의 소결절능 즉 대원근의 부착부 근위에 부착, 흉배 신경 지배

o 시진과 촉지 ; 광배근은 부분적으로 장골능에 붙어 있음, 목발 보행에서처럼 팔이 고정될 때 (폐쇄성 운동 연쇄 )원위부착부는 골반을 들어 올리는 작용을 보조, 보행시에 발이 땅에서 들려지도록 하는 역할

o 하지 마비환자에게 특히 중요한 근육 즉, 척수손상으로 골반 거상근( hip - hiker ; 요방형근과 외측복근)을 포함한 하지 근육 마비환자는 광배근을 이용 골반을 거상 가능

⑵대흉근 pectoralis major

o 대흉근이란 가슴에 있는 큰 근육을 의미

o 원위부착부 ; 수인치 길이에 걸쳐 상완골의 대결절능, 부착부에 도달하기 전에 건은 결전간구과 교차

o 시진과 촉지 ; 상부섬유 - 저항에 대해 팔을 머리 방향으로 비스듬히 올릴 때 독립적으로 작용

하부섬유 - 팔을 내전시켰을 때 독립적으로 수축

4)어깨의 지지와 동적 안정

o 상완골두는 오훼상완인대의 수평부분과 관절상완인대의 상부, 관절낭 내의 음압에 의해 관절와 내에 유지

o 승모근 활동은 상부섬유가 목 신전근 뿐만 아니라 견갑골 거상근으로도 작용하기 때문에 머리 자세와 관계가 있으며 사무직원에 있어서 지속적인 근 활동은 근긴장과 목 통증의 원인

⑴회선근개의 안정기능

; 회선근개의 수축은 손에 물건을 들고 운반할 때 상완골두를 관절와에 고정, 아탈구 방지해 줌

⑵상완이두근 ; 근육이 수축할 때 건의 장력은 상완골두를 내하방으로 당기는 힘믈 발생하고 상완골두는 관절와 쪽으로 압박을 받게 됨 (상완이두근의 장두건은 상완골두를 지나 결절간구 내로 내려감 , )

⑶삼각근

o 거상 초기에 삼각근의 대부분의 힘은 수직력으로 관절와에 전단력을 발생, 이 힘에 의해 상완 골두와 오훼견봉궁 사이에 충동 유발, 회선근개의 내하방 향하는 작용선에 의해 방지

o 거상이 진행됨에 따라 외전을 위한 지레팔을 증가하나 삼각근에 의해 발생되는 힘의 대부분은 안정성분, 상완골두를 관절와에 압박, 팔을 들어 올린 자세에서 삼각근과 회선근개의 수평력은 GH jt에 안정성 제공

5)협력근 작용 synergistic muscle actions

o 몇몇 중요한 협력작용 혹은 짝힘 couple force을 팔을 들어올릴 때 견관절에서 볼수 있다.

o 승모근과 전거근은 견갑골의 외전과 상방회전을, 삼각근과 극상근은 관절와상완관절을 위하역 함께 수축

6)근력과 토크 muscle forces and torques

o 견관절의 최대 등척성 토크 측정시 근육이 늘어난 상태에서 수축하면 가장 큰 힘이 발생, 근육이 단축되면 토크는 감소, 넓은 운동범위에 걸쳐 (즉 180도까지) 적절한 길이 장력 관계를 유지하는 것은 견갑골에 의한 상완골의 지지면의 이동과 근육의 지레팔의 변화에 의해 이루어진다.

o 최대 등척성, 등속성 토크의 측정

- 근육이 늘어난 상태에서 수축할 때 토크는 더 크다.

- 최대 등속성 토크는 야구 투수의 견관절 굴곡에서 알 수 있는 것처럼 속도가 증가할수록 감소된다.

- Ivey 은 60도 / sec, 180도/sec에서 등속성 토크 측정, 최고 토크의 비율 = 내회전근과 외회전근 = 3;2, 내전근과 외전근 = 2;1 신전근과 굴곡근은 5; 4로 밝혀짐

♣견관절과 견갑골에 작용하는 근육

ACTION

MUSCLE

ORIGIN

INSERTION

NERVE

SCAPULAR	elevation	Trapezius (superior fibers) 승모근	후두골의 외후두융기와 상항선, 항인대 (upper part)	쇄골외측1/3	부신경, 제3,4경신경
		Levator scapulae 견갑거근	제1-4경추의 횡돌기	견갑골 상각, 견갑극 사이의 내측연	견갑배신경, 제3,4경신경
	depression and addution	Trapezius (inferior fibers) 승모근	제1-12흉추의 극돌기	견갑극	부신경, 제3,4경신경
	abdution & upward rot.	Serratus anterior 전거근	제1-8늑골의 외측면	견갑골의 내측연	장흉신경
	addution & downward rot.	Rhomboid major 대능형근	제2-5흉추의 극돌기	견갑극의 내측연, 견갑극의 하각 사이	견갑배신경
		Rhomboid minor 소능형근	항인대, 제7경추와 제1흉추의 극돌기	견갑극 기시부	견갑배신경
	addution	Trapezius (middle fibers) 승모근	항인대 (inferior part), 제7경추의 극돌기	견봉	부신경, 제3,4경신경
SHOULDER	flexion	Deltoid (anterior fibers) 삼각근	쇄골외측의 1/3	상완골 삼각근 조면	액와신경
		Coracobrachialis 오훼완근	견갑골의 오훼돌기 첨단	상완골의 내측연 중간부	근피신경
	extension	Latissimus dorsi 광배근	제7-12흉추와 요추의 극돌기, 요배근막, 장골능	상완골의 결절간구	흉배신경
		Teres major 대원근	견갑골 하각의 배측면	상완골의 소결절능	견갑하신경
	adduction	Pectoralis major 대흉근	쇄골의 내측반, 흉골, 제1-6늑연골	상완골의 결절간구	내측, 외측 전흉신경
	abdution	Deltoid (middle fibers) 삼각근	견봉 (lateral margin & superior surface)	상완골 삼각근 조면	액와신경
		Supraspinatus 극상근	견갑골의 극상와	상완골 대결절의 상면	견갑상신경
	horizontal add.	Pectoralis major 대흉근	쇄골의 내측반, 흉골, 제1-6늑연골	상완골의 결절간구	내측, 외측 전흉신경
	horizontal abd.	Deltoid (posterior fibers) 삼각근	견갑극(Inferior lip of posterior border)	상완골의 삼각근 조면	액와신경
	lateral rotation	Infraspinatus 극하근	견갑골의 극하와	상완골 대결절의 중앙부	견갑상신경
		Teres minor 소원근	견갑골의 외측연	상완골 대결절의 최하면	액와신경
	medial rotation	Subscapularis 견갑하근	견갑하와	상완골의 소결절	견갑하신경

7)기능적 동작에서 관절 운동과 근육 작용

♣ 일상 생활과 관련하여 근육 인지하기

o 머리 위로 팔 뻗기 (굴고, 외전, 상방 회전)는 관절와상완관절에서 삼각근 전부, 대흉근(쇄골두), 오훼완근, 이두근, 회선근개 뿐만 아니라 견흉관절에서의 승모근과 전거근의 구심성 수축을 요구됨 .

o 팔이 옆으로 되돌아오는 것은 길항적 동작임(신전 - 내전 - 하방 회전), 그러나 그때 작용하는 근육은 길항근이 아니다. 굴곡근, 외전근, 상방회전근은 팔을 내리기 위해 원심성 수축을 한다.

o 근육작용에 대해 아는 것은 근력이나 길이를 평가하거나, 각 근육을 격리할 때 뿐만 아니라 기능에서 근육활동을 분석하는데 필수적이다.

⑴머리 뒤에 손 놓기

① 머리 빗기 위해 머리 뒤로 손을 가져가는 것은 주관절 굴곡, 흉쇄관절 거상과 상방회전, 견갑골의 거상, 상방회전, 외전 관절와상완관절의 외전과 완전 외회전 운동을 필요로 함

② 선 자세에서 이런 동작을 수행하는 어깨관절의 근육들

- 주관절 ; 이두근, 견갑골 - 승모근과 전거근의 짝힘, 관절와상완관절 - 삼각근, 극상근, 극하근, 소원근, 팔이 머리위에 있을 때 삼두근은 손위 위치에 따라 주관절 굴곡을 조절하기 위해 수축함

o 근수축은 삼각근 후부와 견갑골 외전 중 승모근의 원심성 수축을 제외하곤 구심성 수축을 함

③ 팔이 몸통 옆의 원래 위치로 돌아올 때 동작

o 흉쇄관절 하강과 하방회전 ; 견갑골 하강, 하방회전, 내전과 관절와상완관절의 내전, 신전, 내회전이 일어남

o 이동작을 조절하는 주된 근육은 거상때와 같으며 수축형태는 원심성으로 변함

⑵당기기 pulling

① 위의 유사한 내전 -신전 동작이 외부저항에 대해 수행되면 근육활동은 반대, 이것은 운동구의 도르레나 창문을 당겨 내릴때와 같은 동작에서 발생하며, 머리위에 놓인 도르레의 손잡이를 잡고 아래로 당기는 동작은 개방성 연쇄임

o 주관절 굴곡 ; 흉쇄관절 하강과 역회전 ; 견갑골의 내전, 하방회전, 하제 ; 관절와상완관절의 내전, 신전(초기 손의 놓임이 내회전 되어 가깝게 놓여 있는지 외회전 되어 서로 멀리 떨어져 있는지에 따른 회전 운동이 발생), 구심성 근육활동은 주관절 굴곡근 ; 관절와상완관절 내전근과 신전근(광배근, 대흉근, 삼두근의 장두, 삼각근 후부); 견갑골의 하방 회전근과 하강근 (소흉근과 능형근)을 필요로 함

② 봉이 머리 위에 고정되고 몸을 들어 올리는 턱걸이를 수행할 때 폐쇄성 운동이 일어남

o 주관절 굴곡 ; 관절와상완관절은 내전, 신전, 내회전 ; 견갑골의 내전, 하방회전되거나 하강 됨

o 구심성 수축이 머리 위의 봉을 아래로 당길 때 사용되는 근육과 같은 근육에서 일어남

o 근육활동과 관절운동은 첫 번째 예는 벙이 아래로 내려오고 두 번째 예는 몸이 위로 올가가는 것을 제외하곤 같다.

③턱걸이 상태에서 내려올 때 ,

o 몸을 들어 올릴때와 같은 근육군이 주관절을 신전 ; 관절와상완관절을 굴곡, 외전 ;견갑골을 하방회전, 회전, 거상시키기 위해 원심성 수축 (주관절 굴곡근, 관절와상완의 신전근, 내전근, 견갑골의 하방회전근과 하강근)

o 턱걸이에서의 동작이나 근육활동은 환자가 변기를 사용하거나 이동하고자 할 때 몸통 들기 위하여 머리 위의 끈을 잡아 당길 때 필요한 것과 유사함

⑶밀기 pushing

① 하반신 마비 환자가 자신의 몸을 들어 올리거나 이동하는데 사용하는 다른 방법은 휠체어나 앉은 상태에서 몸통 들기 (push - up )를 수행하는 것

② 손을 의자의 팔걸이 위에 놓은 후 몸통 들기 동작은 주관절 신전, 견관절 내전, 견갑골의 후인과 하강을 필요로 하는 폐쇄성 연쇄, 이 동작은 근군의 구심성 수축을 필요

③ 몸통 내리기에서는 동일 근육 (삼두근, 대흉근, 광배근, 대원근, 삼각근 후부, 소흉근, 능형근, 승모근)의 원심성 수축으로 주관절 굴곡, 관절와상완관절 외전, 견갑골의 거상과 외전이 일어남

♣운동이 강하게 일어나는 순서 - memo

o adduction → extension →abduction →flexion, external rotation →internal rotation 의 순서

⑷던지기 throwing

① 던지기는 여러 운동경기에서 볼 수 있음 (야구, 축구, 라켓스포츠 , 수영, 투창, 체조 ), 이 동작의 가속기와 감속기에 관절순이나 회선근개가 흔히 손상을 입음

② 동작은 준비기, 가속기, 감속기로 구분

o 준비기 중 어깨와 팔에서는 견갑골 후인은 물론 주관절 굴곡, 회외, 관절와상완관절 외전, 수평외전, 최대 외회전이 일어남 , 이 동작은 가속기에 사용되는 근육을 늘여주는 그들의 힘을 증가시킨다.

가속기에 작용하는 근육 ; 회내근, 삼두근, 대흉근, 견갑하근, 삼각근 전부, 전거근

o 감속기에는 같은 근육들이 작용하지만 원심성 수축을 함(감속기에 회내근이 작용 )

③총상으로 액와신경 손상에 의한 삼각근과 소원근의 마비

o 검사자는 총알이 관통한 부위인 clavicle 조금 아래 부위를 가리킴 ,

o 피검자는 팔을 완전한 범위로 외전 할 수 있음

④승모근 마비

o 흉쇄관절의 아탈구와 쇄골 후연의 툭 튀어나온 윤곽에 주목, 전방 액와부에 피부 주름이 생기는 것도 승모근 마비의 특징 중 하나임

o 승모근 마비시 피검자는 체간이 앞으로 숙인 자세에서 견갑대 후인을 할 수 없다.

4. 임상적용

① Gh jt에는 각각의 운동을 수행할 수 있는 3 - 5개의 근육이 있는데 예를 들면 삼각근, 극상근 등

o 각 근육의 마비가 근력상실로 기능적 결함을 초래해도 대상작용을 통해 팔과 손을 원하는 위치에 둘수 있다 ② 전거근 마비시 견갑골은 흉곽위에 고정되지 못하고 내연이 익상 모양이 된다. 견갑 - 상완리듬은 비정상적이로 피검자는 팔을 완전하게 들어 올릴 수 없다.

③ 승모근의 격리된 마비는 머리나 목에 종양이 있는 환자에게 림프절의 완전 제거로 목의 근지 절개술 시술시 척수부 신경이 손상, 승모근 마비시 안정자세는 하방회전, 외전, 하강된다고 지적(수동장력 손실이 원인) - 견갑골 후인 시킬 수 없으나, 견갑거근, 전거근, 삼각근, 대흉근의 대상작용으로 팔을 부분적으로 거상 가능

④승모근과 전거근의 동시 마비시는 견갑골의 안정성이 파괴되어 팔을 들 수 없다.