[산재전문변호사 박중용] 보건복지부장관이 요양급여의 상대가치점수 변경 또는 조정에 관하여 광범위한 재량을 가지는지 여부

[나무그늘]

【판시사항】

[1] 보건복지부장관이 요양급여의 상대가치점수 변경 또는 조정에 관하여 광범위한 재량을 가지는지 여부(한정 적극)

[2] 행정청이 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 할 때 구 행정절차법 제22조 제3항에 따라 의견제출의 기회를 주어야 하는 ‘당사자’의 의미 및 ‘고시’의 방법으로 불특정 다수인을 상대로 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분에서도 위 조항에 따라 상대방에게 의견제출의 기회를 주어야 하는지 여부(소극)

【판결요지】

[1] 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제4조, 제39조, 제42조, 구 국민건강보험법 시행령(2010. 6. 8. 대통령령 제22190호로 개정되기 전의 것) 제24조, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2010. 12. 23. 보건복지부령 제30호로 개정되기 전의 것) 제8조, 제12조, 제13조, 제14조와 같은 요양급여비용에 관한 규정의 체계와 내용 등에 비추어 보면, 보건복지부장관은 요양급여비용에 관한 이해관계인의 의견을 적절히 반영하여 의료현실의 변화에 상응한 요양급여비용을 정하고자 하는 위 관련 법령의 입법 취지를 심하게 훼손할 정도에 이르지 않는 한, 국민건강보험공단과 의약계 대표자 사이의 각 요양급여 상대가치점수의 ‘점수당 단가’에 관한 계약기간에 관계없이 각 요양급여의 상대가치점수를 변경 또는 조정할 수 있으므로, 보건복지부장관은 이에 관하여 광범위한 재량이 있다고 보아야 한다.

[2] 구 행정절차법(2011. 12. 2. 법률 제11109호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제22조 제3항에 따라 행정청이 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 할 때 의견제출의 기회를 주어야 하는 ‘당사자’는 ‘행정청의 처분에 대하여 직접 그 상대가 되는 당사자’(구 행정절차법 제2조 제4호)를 의미한다. 그런데 ‘고시’의 방법으로 불특정 다수인을 상대로 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분은 성질상 의견제출의 기회를 주어야 하는 상대방을 특정할 수 없으므로, 이와 같은 처분에 있어서까지 구 행정절차법 제22조 제3항에 의하여 그 상대방에게 의견제출의 기회를 주어야 한다고 해석할 것은 아니다.

【참조조문】

[1] 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제4조, 제39조(현행 제41조 참조), 제42조(현행 제45조 참조), 구 국민건강보험법 시행령(2010. 6. 8. 대통령령 제22190호로 개정되기 전의 것) 제24조(현행 제21조 참조), 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2010. 12. 23. 보건복지부령 제30호로 개정되기 전의 것) 제8조, 제12조, 제13조, 제14조 [2] 구 행정절차법(2011. 12. 2. 법률 제11109호로 개정되기 전의 것) 제22조 제3항

【참조판례】

[1] 대법원 2006. 5. 25. 선고 2003두11988 판결(공2006하, 1168)

【전 문】

【원고, 상고인】원고 1 외 3인 (소송대리인 법무법인 세승 담당변호사 김선욱 외 7인)

【원고보조참가인, 상고인】대한안과의사회 (소송대리인 법무법인 세승 담당변호사 김선욱 외 7인)

【피고, 피상고인】보건복지부장관 (소송대리인 법무법인 우면 담당변호사 남기정 외 10인)

【원심판결】서울고법 2012. 2. 29. 선고 2011누14205 판결

【주 문】

상고를 모두 기각한다. 상고비용 중 보조참가로 인한 부분은 원고보조참가인이, 나머지는 원고들이 각 부담한다.

【이 유】

상고이유를 판단한다.

1. 상고이유 제1점에 대하여

가. 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부 개정되기 전의 것) 제4조, 제39조, 제42조, 구 국민건강보험법 시행령(2010. 6. 8. 대통령령 제22190호로 개정되기 전의 것) 제24조, 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2010. 12. 23. 보건복지부령 제30호로 개정되기 전의 것) 제8조, 제12조 내지 제14조 등을 종합하면, ① 요양기관이 실시하는 요양급여의 비용은 피고가 각 요양급여의 상대가치점수를 정하고 국민건강보험공단의 이사장과 의약계를 대표하는 자 간의 계약으로 그 상대가치점수의 ‘점수당 단가’를 정하는 방법에 의해 결정하도록 하고 있고, ② 그 계약기간은 1년으로 하며, ③ 요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각 항목 간에 상대적 점수로 나타낸 것으로 하되, 피고가 건강보험정책심의위원회(이하 ‘심의위원회’라 한다)의 심의를 거쳐 이를 고시하도록 하였고, ④ 심의위원회는 근로자단체 및 사용자단체, 시민단체 등이 추천하는 자, 의료계를 대표하는 단체 및 약업계를 대표하는 단체가 추천하는 자 등으로 구성하도록 규정하고 있다.

이처럼 요양급여비용에 관한 국민건강보험공단과 의약계 대표자 간의 계약은 각 요양급여의 상대가치점수에 대한 ‘점수당 단가’를 정하는 것으로 그 내용이 한정되어 있고, 상대가치점수는 피고가 심의위원회의 심의를 거쳐 정하는 것 외에 그 개정에 별다른 제한이 없다. 한편 의학의 발달, 진료체계의 변화, 관련 법령 등 제도의 변화 등으로 상대가치점수를 정하는 데 고려할 요소인 ‘요양급여에 소요되는 시간·노력 등 업무량, 인력·시설·장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도’ 등이 수시로 변함에 따라 상대가치점수도 이에 상응하여 조정할 필요가 있고, 심의위원회는 각 계의 이해관계를 대변할 수 있도록 구성되어 있으므로 상대가치점수의 조정 등에 관한 심의절차에서 이에 관한 여러 이해관계인들의 의견을 반영할 수 있다.

이와 같은 요양급여비용에 관한 규정의 체계와 내용 등에 비추어 보면, 피고는 요양급여비용에 관한 이해관계인의 의견을 적절히 반영하여 의료현실의 변화에 상응한 요양급여비용을 정하고자 하는 위 관련 법령의 입법 취지를 심하게 훼손할 정도에 이르지 아니하는 한, 국민건강보험공단과 의약계 대표자 사이의 각 요양급여의 상대가치점수의 ‘점수당 단가’에 관한 계약기간에 관계없이 각 요양급여의 상대가치점수를 변경 또는 조정할 수 있으므로, 피고는 이에 관하여 광범위한 재량이 있다고 보아야 한다(대법원 2006. 5. 25. 선고 2003두11988 판결, 대법원 2014. 7. 10. 선고 2012두19472 판결 등 참조).

나. 원심판결 이유에 의하면, 피고는 2002년경 수정체수술(백내장수술) 등 7개 질병군에 관하여 최초로 포괄수가제가 도입된 이후, 그간 의학기술 등의 발달로 입원일수의 감소 등 진료형태의 변화와 약제 및 치료재료의 가격변동 등을 반영하여 그에 관한 수가를 조정하여야 할 필요성이 있다고 판단하여, 2008. 6.경 건강보험심사평가원을 통하여 충북대학교 산학협력단과 서울대학교 산학협력단에 포괄수가제도의 발전 방안에 관한 연구용역을 의뢰하였고, 위 두 산학협력단은 의료기관에 대한 설문조사, 통계조사 등을 통하여 자료를 수집·분석한 후 이를 기초로 2009. 4.경「7개 질병군(DRG) 포괄수가제도 발전방안연구」라는 최종 보고서를 내놓은 사실, 그 보고서에 따르면 수정체수술에 관하여 평균 입원일수 감소, 인공수정체 가격의 하락 등의 수가인하 요인이 관찰된 사실, 이에 피고는 2010. 5. 28. 수정체수술과 관련한 질병군의 상대가치점수를 종전보다 약 10~25% 정도 인하하는 내용의 ‘건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수’를 개정·고시(보건복지부 고시 제2010-32호, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)한 사실 등을 알 수 있다.

앞서 본 법리에 비추어 보면 피고가 위와 같은 경위와 내용으로 수정체수술과 관련한 질병군의 상대가치점수를 조정·고시한 것은 구 국민건강보험법령에 따른 것이고, 그 내용이 구 국민건강보험법 제42조 제1항 등 관련 법령의 취지를 심하게 훼손할 정도에 이르러 재량권을 일탈·남용한 것이라고 볼 수 없다.

다. 따라서 원심이 이와 같은 취지에서 이 사건 고시가 적법하다고 판단한 것은 정당하고, 거기에 피고의 상대가치점수 조정 고시의 권한에 관한 법리나 그 재량권의 일탈·남용에 관한 법리 등을 오해하거나 이에 관하여 필요한 심리를 다하지 아니한 잘못이 없다.

2. 상고이유 제2점에 대하여

가. 구 행정절차법(2011. 12. 2. 법률 제11109호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제22조 제3항에 따라 행정청이 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분을 할 때 의견제출의 기회를 주어야 하는 ‘당사자’는 ‘행정청의 처분에 대하여 직접 그 상대가 되는 당사자’(구 행정절차법 제2조 제4호)를 의미한다. 그런데 ‘고시’의 방법으로 불특정 다수인을 상대로 의무를 부과하거나 권익을 제한하는 처분은 그 성질상 의견제출의 기회를 주어야 하는 상대방을 특정할 수 없으므로, 이와 같은 처분에 있어서까지 구 행정절차법 제22조 제3항에 의하여 그 상대방에게 의견제출의 기회를 주어야 한다고 해석할 것은 아니다.

나. 원심은, 피고가 이 사건 고시에 의하여 수정체수술과 관련한 질병군의 상대가치점수를 종전보다 약 10~25% 정도 인하하는 내용의 처분을 한 것은 수정체수술을 하는 의료기관을 개설·운영하는 개별 안과 의사들을 상대로 한 것이 아니라 불특정 다수의 의사 전부를 상대로 하는 것인 점 등 그 판시와 같은 이유를 들어, 이 사건 고시에 의한 처분의 경우 구 행정절차법 제22조 제3항에 따라 그 상대방에게 의견제출의 기회를 주지 않았다고 하여 위법하다고 볼 수 없다는 취지로 판단하였다.

다. 이러한 원심의 판단은 앞서 살펴본 법리에 따른 것으로서 정당하고, 거기에 구 행정절차법 제22조 제3항에 따라 의견제출의 기회를 부여하여야 하는 처분의 범위 등에 관한 법리를 오해한 잘못이 없다.

3. 결론

그러므로 상고를 모두 기각하고, 상고비용은 패소자가 부담하기로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관 김창석(재판장) 신영철(주심) 이상훈 조희대

(출처 : 대법원 2014.10.27. 선고 2012두7745 판결[상대가치점수인하고시처분취소] > 종합법률정보 판례)

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