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본 강의에서는 정신장애라는 현상이 각각의 시기에 사회적으로 인식되었던 방식과 그에 연유하는 실천형태를 통해 정신보건의 역사를 살펴보고자 한다. 이러한 관점에서 정신보건의 역사에 관한 논의를 출발함에 있어 현대 사회에서 보편적으로 정신장애를 질병으로 규정하고 있는 것 자체도 사회적 구성물임을 알아 차리는 것이 중요하다. 실제 정신장애가 질병으로 인식된 것도 세계사적으로 보면 18세기 이후의 경향이다. 18세기까지는 무당, 수용소 관리인 등이 현대 사회에서의 의료전문가의 역할을 수행하였다. 정신보건 역사를 보는 관점은 근대화론적 시각과 푸코의 시각으로 나누어 볼 수 있다. 근대화론적 시각은 정신장애를 질병으로 규정하고, 정신의학의 발전에 의해 정신장애인의 수용과 감금은 완화되어 왔다고 보는 것이다. 반면, 푸코가 보는 정신보건의 역사는 사회적 실천의 방법를 달리하면서 정신장애를 가진 사람들에 대한 배제와 축출의 역사이다.
미국에서의 주립병원운동은 비인간적인 지역사회프로그램에 반대하는 항의로서 시작되었다. 차라리 대책없는 퇴원보다 입원생활이 더 정신장애인들에게 필요할 수 있다는 생각을 가진 사람들에 의해 시작되었다. 그러나 시간이 흐르자 주립정신병원은 크기나 수에서 성장해왔지만 치료기능이 없는 ‘인간창고’로 전락하였다. 이러한 상황에서 미국은 지역사회정신보건운동을 통해 정신장애인에 대한 극적인 패러다임의 전환을 이루고 대규모 지역사회 이동을 실현하였다. 본 강의에서는 이러한 극적인 변화를 가져온 시대적 상황과 역사적이고 사회적인 동인이 무엇이었는지 학습한다.
푸코는 정신장애가 질병이라는 관점도 현대사회의 권력에 의해 생산된 지식과 관점에 연유한다고 본다. 결국 정신장애인의 해방적 삶은 당사자운동을 통한 권력구조의 개편에 의해 이루어질 것이다. 본 강의에서 정신장애인 당사자운동이 역사적으로 어떻게 발생하고 발전해왔는지 학습한다.
2강의 핵심적 학습질문은 ‘정신의학의 발전과 확산은 우리나라 정신장애인들에게 감금이나 격리의 고통으로부터의 해방을 가져다주었는가?’하는 것이다. 우리나라의 경우 1980년 이후 정신과전문의 수와 정신의료기관이 확산되면서 강제입원, 장기입원이 악화되었다. 이러한 상황은 대부분의 국가들이 지역사회 중심 재활이나 회복을 정책목표로 설정한 것과 역행하는 현상이었다. 본 강의는 정신장애인에 대한 장기적 수용을 정당화시키는 사회적 용인이나 제도가 어떻게 만들어졌는가 하는 문제를 학습하고자 한다.
우리나라 정신장애인의 다수는 6.25 이후 사회복지시설에서 수용보호되었다. 1980년 이후 정신의료기관 입원자가 증가하기 시작하였으며, 1997년부터 정신보건법이 시행되자 그 규모는 급격히 증가하였다. 현재 7-8만 명이 정신의료기관, 1만명 내외가 정신요양시설에 격리된 상태이다. 이는 모든 장애인복지시설 생활자 3만명에 3배 정도에 이르는 높은 수준이다. 2강에서는 이러한 정신장애인 시설수용의 변천과정을 학습한다.
이론적 관점에서 본다면 정신장애인의 탈시설은 정신약물, 인권발전 그리고 사회보장제도의 발전으로 설명된다. 그러나 우리 사회의 상황에서 본다면, 적어도 항정신병약물이 탈원화의 충분조건일 수 있지만 필요조건이라고 할 수는 없다. 항정신병약물은 현재 충분히 보급되고 있고 2017년 실태조사에 따르면 복용률이 97.7%로 나타나고 있다. 장애인 인권에 관한 사회적 인식도 상당히 발전하였다. 그렇다면 우리 사회의 정신장애인 격리의 강화를 어떻게 이해하여야 할지 2강을 통해 모색해본다.
3강의 핵심적 학습포인트는 ‘우리나라에서 정신장애인을 감금하는 서비스체계가 어떻게 구축되고 유지되는가?’하는 것이다. 2강에서 학습한 것처럼 우리나라에서 1980년 이후 정신과전문의 수와 정신의료기관이 확산되면서 강제입원, 장기입원이 악화되었다. 이러한 정책적 결과는 정신보건법에 따라 형성된 정신건강복지체계의 작동방식에서 연유한 것이다. 본 강의는 정신장애인에 대한 장기적 수용을 정당화시키는 사회적 용인이나 제도의 토대가 되는 정신보건법의 변천과정을 중심으로 정신건강복지체계의 작동방식을 학습하고자 한다.
1981년 심신장애자복지법 제정은 우리나라에서 장애인복지제도 형성을 출발선이 되었다. 그러나 이법에서 정신장애는 장애범주에 포함되지 못했다. 그 후 1995년에 정신보건법이 제정되면서 정신장애인들은 환자로서 강제입원치료의 대상이 되었다. 정신보건법은 복지서비스 규정을 두지 않음으로써 정신장애인의 지역사회에서 삶을 지원할 자원체계는 미미한 채로 체계는 유지되었다. 2000년에서 와서 정신장애인의 장애복지법상의 법정 장애로 포함되었으나 다시 장애인복지법 제15조는 정신보건법의 적용을 받는 정신장애인은 장애인복지법의 적용을 제한할 수 있도록 하였다. 3강에서는 이러한 관련정책 변화가 형성한 구체적인 체계의 양상을 학습한다.
불균형적이고 차별적인 정신장애인 서비스체계를 개선하기 위한 방안은 다양한 관점에서 모색될 수 있다. 정신건강복지센터의 기능을 재조정할 필요가 있고 장애인복지법 제15조를 폐지하여 정신장애인을 장애인복지체계에 포함시킬 수도 있다. 그리고 정신장애인의 감금이 사실상 재정의 문제라고 본다면 재원조달체계를 개편해야한다. 그러나 이러한 모든 개선방안이 강구되기 위해서는 제도를 둘러싼 권력관계의 변화가 필요하다. 즉 정신장애인 당사자편에 선 사람들이 늘어나고 당사자들의 힘에 커져야 한다. 3강은 정신건강복지체계의 개선방안을 구체적으로 검토하고 학습한다.
4강의 핵심적 학습문제은 ‘정신장애는 왜 발생하는가?’하는 것이다. 즉 정신장애는 타고난 유전적인 이유로 발생하는가? 아니면 환경적 문제에서 발생하는가? 에 대하여 학습한다. 물론 초자연적 현상으로 이해하는 사람들도 있으나 본 강에서는 심리학, 사회학 그리고 정신의학에 기초하여 발생원인을 탐색한다.
심리학적 접근에서는 인간의 무의식으로부터 정신장애의 원인을 탐색하고자 하는 시도들이 처음 출현하였다. 그 후 환경적 원인을 주장하는 행동주의 이론이 발전하였고, 이와는 상반된 관점의 인간주의심리학이 정신장애에 관한 새로운 관점을 보여주었다. 최근에 와서는 인지이론이 발전하면서 인지행동치료가 발전하였다. 사회학적 접근은 사회구조적 문제가 정신장애가 어떻게 관련되는지에 관한 통찰을 제공하면서 거시환경적 문제가 개인의 정신적 문제에 영향을 미칠 수 있음을 보여준다. 이러한 관점들은 기존의 생물학적 원인론을 중심으로 한 정신의학적 접근에 도전하면서 다른 한편으로는 이를 보완한다.
다양한 관점에서의 정신장애의 이해는 약물치료를 중심으로 하는 정신의학의 한계를 극복할 수 있는 이론적 근거를 제공하고, 나아가 새로운 접근방법을 모색할 가능성을 보여준다. 인간의 정신세계는 미묘하고 해명하기 어려운 영역이다. 어떤 일방적인 이해로 접근하기에 인간은 너무 복잡하고 다차원적인 존재이다. 정신장애에 대한 다양한 관점에서의 접근은 인간에 대한 이해를 넓힐 수 있다. 이러한 이해를 바탕으로 할 때 대안정신보건프로그램에 보다 심층적으로 접근할 수 있을 것이다.
5강의 핵심적 학습문제은 ‘정신장애는 어떻게 분류되고 있는가?’하는 것이다. 즉 정신장애는 정신과적 증상과 사회적 기능과의 상관관계 속에서 어떤 기준으로 진단하는지를 학습한다.
진단분류체계는 함축적 개념을 통해 정신장애를 이해하고 전문가들 간의 의사소통을 효율화하는 장점을 가진다. 그리고 사회변동이나 환경적 변화가 정신장애와 어떤 관계가 있는지 탐색하는 데에도 도움이 된다. 그러나 정신장애의 진단은 타자들에 의해 무능하고 위험한 사람이라는 낙인을 발생시켜 회복에 장애를 줄 수도 있고, 자기충족적 예언으로 당사자에게 부정적 변화를 가져올 수도 있다.
진단분류체계는 당사자들이 겪고 있는 정신적 증상들이 어떤 것인지 이해함으로써 깊은 이해를 도모하는 데에 활용할 수 있다. 강의에서 소개하는 DSM 분류체계는 다양한 전문가들이 정신건강문제뿐만 아니라 생태적 관점에서 환경적 문제까지 사정하는 데에 도움을 주기 위해서 고안되었으나, 주로 정신의학영역에서 활용됨으로써 의도와는 달리 정신적 증상 중심 진단체계로 활용되고 있다. 5장에 이어 6장에서는 이러한 문제를 보완하기 위해 생태체계적의 관점과 발달론적 관점을 학습한다.
5강의 핵심적 학습문제은 ‘신체, 사회, 심리적 사정이란 무엇이며, 구체적으로 어떻게 수행하는가?’하는 것이다. 인간은 서로 상호작용하는 신체, 정서, 인지 그리고 행동으로 구성되는 하나의 체계이면서 동시에 주변환경체계와 지속적으로 상호작용하는 체계이다. 즉 정신장애를 보다 심층적으로 이해하고 지원하기 위해서는 이러한 체계들 간의 관계를 다차원적으로 파악할 필요가 있다. 신체, 사회, 심리적 사정은 이러한 필요에 따라 이루어지는 것이다.
세계적으로 가장 많이 사용되고 있는 DSM 진단분류체계는 정신적 증상 중심이고 문제중심적이라는 비판을 받는다. 이러한 단점을 보완하기 위해서는 개인의 강점과 자원에 대한 사정이 보완되어야 한다. 이러한 노력이 없다면 정신적 증상 자체만을 감소하기 위한 정신약물에 대한 의존만 강화되어 장기적으로 진정한 회복을 달성하기 어렵게 된다.
개인의 정신건강문제를 심층적으로 이해하는 데에 필요한 이론적 관점은 체계이론적 관점과 발달론적 관점이 있다. 한 개인은 체계이론의 관점에서 신체, 심리, 사회적 존재로서의 인간은 다양한 사회환경에 속해있으면서 사회환경과 상호작용하는 존재이다. 그런데 체계이론은 사회적 환경의 상황이 어떠한 역사적 과정을 거쳐서 현재의 상황에 이르렀는지, 개인의 현재 신체, 심리, 사회적 특징을 초래한 생애사적 배경이 어떠한 것인지에 대한 정보를 제공하지 못 한다. 따라서 체계이론과 발달론적 관점을 통합함으로써 우리는 한 개인을 보다 잘 이해할 수 있다. 6장에서는 생태체계적의 관점과 발달론적 관점을 통합하여 사정하는 접근방법을 학습한다.
7강의 핵심적 학습질문은 ‘정신의학적 접근은 어떤 문제와 한계를 가지고 있는가?’하는 것이다. 정신의학적 접근은 정신장애는 하나의 생물학적 실재라고 보는 관점을 토대로 한다. 즉 정신장애는 한 개인의 생물학적 문제이다. 이러한 관점은 인간의 질병은 몸이라는 기계의 고장으로 이해하는 데카르트의 정신과 몸에 관한 이원론적 철학을 토대로 한다.
정신의학적 접근은 인간의 생물학적 변화를 통하여 정신장애의 증상을 통제하려는 접근이기 때문에 정신약물에 의존한다. 그렇지만 정신약물이 표면적으로 인간을 유순하게 함으로써 문제가 해결된 것처럼 보이지만 당사자들은 명료한 의식의 감소, 신체적 고통 등을 경험한다. 7장에서는 이러한 문제를 보다 구체적으로 이해한다.
매드스터디와 반정신의학은 정신의학에 가진 정신장애에 관한 지식, 전문적 실천관행에 도전한다. 매드스터디는 현실의 개선을 위해서는 전문가적 관점이 아니라 광기 그 자체에 대한 당사자 경험을 정신장애에 관한 지식과 서비스가 전면적으로 재편되어야 함을 주장한다. 정신의학에 대한 비판을 중심으로 하는 반정신의학의 전통을 넘어 광기 그 자체가 편견이 없는 중립적인 경험으로 다루어지고 새로운 지식과 실천방법이 모색되어야 한다고 본다.
8강의 핵심적 학습질문은 ‘회복패러다임은 정신의학적 패러다임과 어떻게 다른가?’하는 것이다. 정신의학적 접근은 정신장애 증상의 소멸을 목표하지만 회복은 증상의 소멸이나 완화에 의해 달성되지 않는다. 증상이 발생해도 회복을 진행될 수 있다.
회복은 전문가의 관점이 아니라 당사자의 경험에 기초한다. 당사자들은 회복은 증상의 문제가 아니라 자기감각의 변화라고 경험한다. 무능하고 위험한 존재라는 자기감각에서 벗어나 유능하고 의미있는 존재로의 자아정체감을 형성해가는 과정이 당사자가 보는 회복이다.
당사자 관점의 회복은 자신들의 비관적 자기감각은 사회적 장벽에서 연유된 것으로 인식한다. 즉 많은 다양한 법적·제도적 억압, 자기결정권의 박탈 그리고 사회적 차별과 배제의 결과로서 비관적 자기감각이 형성되며, 이러한 자기감각은 정신장애 자체보다 정신장애의 사회적 결과이다. 이러한 자기감각의 재구조화는 병으로부터의 회복보다 더 어려우며, 회복을 위해서는 자신을 신뢰해주는 타자의 존재를 필요로 한다.
9강의 핵심적 학습질문은 ‘정신재활패러다임은 어떻게 형성되었으며, 기본적 원리는 무엇인가?’하는 것이다. 정신재활을 지지하는 연구자와 실천가들은 정신의학적 접근의 가정을 조목조목 반박한다. 즉, 정신장애 증상의 소멸은 회복의 일부일 뿐 사회생활에서의 제약을 해결하지는 못한다는 것이다.
정신재활의 관점에서 정신장애인 지역사회에서 생활상의 어려움은 증상 때문에 발생하는 것이 아니라 사회생활을 위한 기술의 부족으로부터 연유하는 것이다. 증상의 감소가 저절로 생활상의 기능력을 증진시켜줄 수 없다. 전반적인 생활영역에서 필요한 사회기술을 습득할 수 있도록 지원해주어야 하며, 또한 다양한 지역사회의 자원을 활용할 수 있도록 지원해야한다.
우리나라에서 정신재활패러다임을 적용하기 위한 정책적 방안은 먼저 장기입원자들의 퇴원을 지원하는 체계를 구축하여야 한다. 그리고 퇴원한 사람들에게 주거, 취업, 교육 등의 제공하여 기본적 생활욕구를 충족할 수 있도록 그리고 자기개발을 할 수 있도록 지원해야한다. 그리고 지역사회 생활에서 경험할 수 있는 권익침해와 차별에 대응하기 위해 권익옹호체계를 수립하고 인식개선을 위한 노력이 경주되어야 한다.
10강의 핵심적 학습질문은 ‘사회기술훈련이란 무엇이며, 실제적으로 어떻게 실행될 수 있는가?’하는 것이다. 사회기술훈련은 일상생활, 가족, 직장과 같은 삶 속의 다양한 영역에서 발생할 수 있는 대인관계를 호전시키고, 정서표현방법과 대인관계기술을 효과적으로 습득하도록 원조하는 것으로 정의된다.
사회기술은 도구적 기술과 관계기술로 분류할 수 있다. 도구적 기술이란 음식만들기, 집안청소, 물건 정리 등과 같은 기능적 기술을 의미하며, 관계적 기술은 대화기술, 예절 등 타인과의 관계를 중심으로 하는 기술을 말한다. 사회기술훈련과 관련된 전문가들은 사회기술을 관계기술에 초점을 두고 프로그램을 개발하고 운영하고 있다. 이때 관계적 기술은 자신의 감정과 욕구를 상대에게 정확하게 전달 및 표현함으로써 대인관계에서 스스로의 목표를 성취할 수 있게 해주는 모든 기술이다.
사회기술훈련의 실천모형은 사회행동모형, 문제해결모형, 주의집중모형 그리고 베델의집 사회기술훈련모형으로 구분될 수 있다. 이러한 모형들은 해결하려는 문제의 성격이나 이용자의 특성에 따라 융통성이 있게 활용될 수 있다. 실제 적용상황에서는 각각의 모형이 구분되기보다 하나의 프로그램에서도 통합적으로 사용되는 것이 일반적이다.
11강의 핵심적 학습질문은 ‘정신장애인 인권문제의 쟁점은 무엇인가?’하는 것이다. 정신장애인은 우리 사회에서 유일하게 강제치료의 대상이 되고 있다. 그러나 UN MI원칙과 UN장애인권리협약은 강제치료를 최소화하거나 폐지하도록 규정하고 있다.
그러나 정신장애인에게는 고지된 동의없이 강제투약이 이루어지는 경우가 많으며, 강제입원제도도 여전히 존재하고, 사회보장 수급권도 타인의 계좌에 입금하는 것이 허용되고 있다. 뿐만 아니라 정신장애인의 공무 담임이나 각종 자격취득을 금지하는 결격조항도 그대로 존치되고 있다.
우리나라에서 영국의 IMHA제도는 벤치마킹한 절차보조제도, 정신요양시설 공공후견제도 등의 시범사업이 진행되고 있으나 아직 법적 근거가 없는 상태이다. 그리고 권익침해의 예방을 위한 정신의료지시서 도입 등이 정신장애인과 관련된 시급한 인권상의 과제가 되고 있다.
12강의 핵심적 학습질문은 ‘정신장애인은 위기상황을 어떻게 경험하고 우리는 어떻게 지원할 수 있는가?’하는 것이다. 정신장애인에 대한 권익침해는 대부분 위기상황에서 발생하고 있다. 즉, 정신장애인이 위기를 경험하고 있다는 이유로 우리 법제는 당사자의 동의없이 감금하고 동의없는 특수치료를 하고 있다. 그러나 이러한 관행과 법제는 사실 UN MI원칙과 UN장애인권리협약에 위배되는 것이다.
우리 법제에서 정신장애인의 위기상황은 정신과적 질환이 급성기 상태로 발현하거나 악화되어 환자 본인 혹은 타인의 안전과 건강에 위협되는 상황으로 매우 협소하게 규정하고 있다. 이러한 사실은 극심한 정서적 고통에 시달리는 사람이 도움을 받을 수 있는 지원체계를 제도에서 삭제하게 되는 결과를 가져온다.
선발국가들은 24시간 핫라인, 기동위기서비스, 23시 위기안정 병상, 단기위기거주서비스, 동료위기서비스, 웜라인 등의 다양한 시스템을 구축하고 있을 뿐만 아니라 사전의료의향서를 미리 작성하여 위기상황에서 발생할 수 있는 인권 침해를 예방하도록 하고 있다.
13강의 핵심적 학습질문은 ‘서구에서 대안정신보건프로그램은 왜 만들어졌으며, 어떠한 원리로 운영되고 있는가?’하는 것이다. 현행의 주류 정신보건프로그램은 대부분 약물처방에 의존하고 있으며 많은 부작용으로 정신장애인에게 고통스런 경험을 가져다주지만 자체 대안을 마련하지 못하고 있다.
정신약물의존적인 현행 정신보건프로그램은 단기적으로 재발 방지에 도움이 되는 것으로 알려져 있지만, 장기적으로는 정신장애를 영속화시킨다는 증거들이 나타나고 있다. 그리고 직업 등의 사회적 기능을 약화시킨다는 증거도 있다. 대안프로그램들은 주로 정신약물을 사용하지 않거나 최소용량에 기반하고 있다.
대안프로그램들은 정신약물이 아니라 당사자의 경험과 다수 지원체계에 기반하고 있다. 프로그램은 당사자가 느끼는 안전감을 중시하며, 가족에 집중되었던 지지체계를 당사자가 신뢰하는 다수의 지인, 전문가들로 확장시킨다. 그리고 프로그램의 장소는 병원이 아니라 당사자가 자유롭게 선택할 수 있도록 한다.
14강의 핵심적 학습질문은 ‘베델의 집 당사자연구는 어떠한 실천방법이며, 그 의의가 무엇인가?’하는 것이다. 당사자연구는 정신장애가 있는 사람들이 자신의 증상이나 일상생활과 밀착된 문제를 ‘연구’라는 태도를 견지하고, 관점과 대처방법을 스스로 바꿔나감으로써 문제를 해소해 나가는 독특한 자조적 케어방법이다. 이는 정신장애인을 타자화하고 치료의 대상으로만 인식하였던 현행의 주류 정신보건프로그램과 다르다.
당사자연구의 주된 이념은 ‘자기 스스로 함께’이며,‘자기 스스로 생각하는 사람’들이 ‘함께 철학하는’ 때야 말로 사물의 본질에 다가갈 수 있다는 것이다. 이 이념은 당사자연구가 한 사람 한 사람이 함께 자기 스스로 생각하는 기회의 장이며 공동적인 행위임을 나타내는 것이 병으로 상실한 삶의 주도권을 다시 찾아와야 한다는 것을 의미한다.
당사자연구는 해결책을 모색하는 데에 있어서 당사자의 경험적 지식이 주체가 되며, 정신의료체계 내 용어를 당사자의 용어로 전환하고 있다. 그리고 당사자연구는 해결방안으로서 대안적 공동체에 대한 열망을 담고 있다. 이러한 기존의 사고와 체계에 대한 새로운 인식은 정신보건의 문제를 고민하는 사람들에게 많은 영감을 준다.
15강의 핵심적 학습질문은 ‘정부는 커뮤니티케어정책을 어떻게 추진하고 있으며, 정신장애인의 돌봄 확장을 위한 방안은 무엇인가?’하는 것이다. 커뮤니티케어는 지역사회에서 생활하는 데에 돌봄을 필요로 하는 사람들을 지원하는 위한 정책의 방향을 제시하는 상징적인 언어로서, 돌봄을 필요로 하는 사람이 병원이나 시설이 아니라 지역사회에서 살아갈 수 있도록 다양한 서비스를 개발하여 지원하고자 하는 것을 목적으로 한다. 이러한 정책 하에서 정신장애인을 위한 지역사회서비스 확충방안이 무엇인가하는 것이 핵심적인 문제가 된다.
정부는 커뮤니티 케어의 개념을 돌봄을 필요로 하는 주민들이 자택이나 그룹홈 등 지역사회에 거주하면서 개개인의 욕구에 맞는 복지급여와 서비스를 누리고 지역사회와 함께 어울려 살아가며 자아실현과 활동을 할 수 있도록 하는 혁신적인 사회서비스 체계라고 규정하고 있다. 그리고 케어의 내용으로 복지, 보건의료, 요양, 돌봄, 주거, 고용 등 지역사회 생활을 위한 다양한 분야를 포괄한다.
정신장애인 커뮤니티케어의 발전을 위해서는 이원화된 돌봄전달체계는 통합될 필요가 있으며, 돌봄부서는 정신의료기관 입원 정보에 대한 공적 접근이 가능해야 한다. 정신장애인 커뮤니티케에서 일반 사회복지전달체계의 자원을 최대한 활용할 수 있어야 하며, 야간 위기대응사업. 위기쉼터프로그램은 필수불가결의 서비스요소이다. 그리고 선도모형에 보완이 필요한 부분은 권익옹호체계 미흡, 주간재활보다 높은 단계의 평생교육과 직업훈련 및 교육 프로그램 활성화 등이 있다.
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첫댓글 이순림 국장님의 따듯한 사랑 감사드립니다.