상해의료비(갱신형) 보장 특별약관과 상해통원의료비A(갱신형) 보장 특별약관의 비교

[김영미]

1-18. 상해의료비(갱신형) 보장 특별약관

무배당 하이콜종합보험(Hi0809) 보통약관

현대해상약관자료

무배당 하이콜종합보험(Hi0809)

판매개시일:2008.09.01

판매종료일:2009.04.01

f0d6f91aa908795e0d2638d09737eee7.pdf (hi.co.kr)

제1조 (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “특별약관”은 “특약”, “이 특별약관의 보험기간”은 “보험기간”이라 합니다.) 중에 무배당 하이콜종합보험(Hi0809) 보통약관(이 하 “보통약관”이라 합니다.) 제14조(보상하는 손해)에서 정한 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신 체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다.)에 상해를 입고 그 직접 결과로써 의사의 치료를 받은 때에는 이 특약에 따라 1사고당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특약의 보험가입금액을 한도로 피보험자가 실제로 부담한 의료비전액을 수익자에게 지급합니다. 그러나 어떠한 경우에도 사고일부터 180일을 한도로 합니다.

② 제1항의 경우 피보험자가 보장개시일 이후 치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 때에도 보험기간 만료 전 사고일로부터 계속 중인 치료에 대하여는 제1항의 상해의료비를 180일 한도로 보상하여 드립니다.

③ 제1항에도 불구하고 피보험자가 국민건강보험을 적용 받지 아니한 경우(자동차사고, 산업재해보상사고 등 을 포함합니다.)에는 발생한 의료비 총액의 50% 해당액을 1사고당 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특약 보험가입금액을 한도로 수익자에게 지급합니다.

④ 제1항 및 제3항에도 불구하고 아래의 각 호에 해당하는 비용은 보험금을 지급하지 아니합니다.

1. 한약재 등의 보신용 투약비용

2. 병실료차액(실제사용병실과 기준병실과의 병실료차액) 다만, 의사가 치료상 부득이 기준병실보다 입원료가 비싼 병실(이하 “상급병실”이라 합니다.)에 입원 하여야 한다고 판단하여 상급병실에 입원한 경우에는 예외로 하며, 병실의 사정으로 부득이 상급병실 에 입원하였을 때에는 7일의 범위 내에서 예외로 합니다. 3. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용

⑤ 제1항 및 제3항의 비용에 대하여 보험금을 지급할 다수 계약이 체결되어 있는 경우에는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 제1항 및 제3항의 비용을 초과하 였을 때, 회사는 이 특약에 따른 보상책임액의 상기 합계액에 대한 비율에 따라 의료비 보험금을 지급합니다.

<용어풀이>

다수 계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해·질병·간병보험 및 손해보험의 종합·장기손해·개인연금· 퇴직보험으로 합니다.

제2조 (특약의 갱신 및 보험기간)

① 회사는 이 특약의 보험기간 종료일의 전일까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특약은 자동으로 갱신(이하 “갱신계약”이라 합니다)되는 것으로 합니다.

② 이 특약의 보험기간은 5년으로 하며, 제1항에 따른 갱신시에 보통약관의 잔여보험기간이 5년 미만일 경 우에는 그 잔여기간을 보험기간으로 합니다.

③ 회사는 제1항 및 제2항에 의하여 이 특약이 갱신되는 경우 별도의 보험가입증서(보험증권)을 발행하지 아니합니다.

제3조 (자동갱신 적용)

① 회사는 갱신계약에 대하여 갱신전 약관을 적용하며(법령 및 금융위원회의 명령, 제도적인 약관개 정에 따라 약관이 변경된 경우에는 변경된 약관 적용), 보험요율에 관한 제도 또는 보험료를 개정 한 경우 이 특약에 대해서는 갱신일 현재의 제도 또는 보험료를 적용합니다.

② 회사는 이 특약의 보험기간이 끝나기 15일 전까지 피보험자가 납입하여야 하는 갱신계약 보험료 를 서면으로 안내하여 드립니다.

제4조 (갱신특약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해제)

① 계약자가 갱신전 특약의 보험료를 정상적으로 납입하고, 갱신특약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하지 아니한 때에는 갱신특약의 갱신일이 속하는 달의 다음달 말일까지를 납입유예기간으로 하며, 이 납입유예기간 안에 보험료가 납입되지 아니한 경우에는 납입유예기간이 끝나는 날의 다 음날에 이 특약을 해제합니다.

② 납입유예기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자는 즉시 갱신특약의 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급 할 보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.

제5조 (보험료의 대체납입)

① 계약자는 보험기간 중 ”보험료 및 책임준비금 산출방법서“에서 정한 기본계약 적립부분 책임준비금에서 대체하는 방법으로 이 특약의 보험료를 납입합니다.

② 계약자는 제1항에서 정한 방법으로 이 특약의 보험료가 전액 충당될 수 없는 경우에는 그 초과액을 추가 로 납입하여야 합니다.

제6조 (특약의 소멸)

① 보통약관 제8조(손해보상 후의 계약) 제1항에 의하여 보통약관이 소멸된 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 회사의 책임은 소멸되며, 이 경우 회사는 이 특약의 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

② 제1항 이외에 피보험자가 보험기간 중에 보통약관에서 보장하지 아니하는 사유로 사망하였을 경우에도 회사의 책임은 소멸되며, 이 경우 회사는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회 사가 적립한 이 특약의 사망당시의 책임준비금을 지급하여 드립니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 수익 자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제15조(보상하지 아니하는 손해) 제3항의 규정을 따릅니다.

③ 피보험자의 생사가 분명하지 아니한 경우로서 실종선고(失踪宣告)가 있거나 재해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하는 경우에는 사망한 것으로 봅니다.

제7조 (준용규정)

이 특약에 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제16조(사망보험금), 제17조(후유장해보험금), 제20조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.)을 따릅니다.

1-20. 상해통원의료비A(갱신형) 보장 특별약관

무배당 하이콜종합보험(Hi0809) 보통약관

현대해상약관자료

무배당 하이콜종합보험(Hi0809)

판매개시일:2008.09.01

판매종료일:2009.04.01

f0d6f91aa908795e0d2638d09737eee7.pdf (hi.co.kr)

제1조 (보상하는 손해)

① 회사는 피보험자가 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 “특별약관”은 “특약”, “이 특별약관의 보험기간”은 “보험기간”이라 합니다) 중에 무배당 하이콜종합보험(Hi0809) 보통약관(이 하 “보통약관”이라 합니다) 제14조(보상하는 손해)에서 정한 사고(이하 “사고”라 합니다)로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외합니다. 이하 같습니다)에 상해를 입고 병원 또는 의원(한방병 원, 한의원을 제외합니다)등에 통원하여 치료를 받은 경우에는 아래의 상해통원의료비를 이 특약에 따라 보상하여 드립니다.

1. 통원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비

2. 통원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비

② 제1항의 상해통원의료비에는 의약분업에 따라 피보험자가 부담하는 다음의 비용을 포함합니다.

1. 병원 또는 의원의 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 약제비

2. 제1호에 대한 약사조제료

③ 회사는 통원1일당 국민건강보험법에 의하여 피보험자가 부담하는 제1항 및 제2항의 비용 전액(국민건강 보험법에서 정한 요양급여중 본인부담분과 비급여 부분을 말합니다)에 대하여 5천원을 공제한 금액의 100% 해당액을 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특약의 보상한도액을 한도로 보상하여 드립니다. 다만, 피보험자가 국민건강보험을 적용받지 못한 경우(국민건강보험에 정한 요양급여 절차를 거치지 아 니한 경우도 포함합니다)에는 통원 1일당 제1항, 제2항의 발생 상해통원의료비 총액에 대하여 5천원을 공제한 금액의 40% 해당액을 보험가입증서(보험증권)에 기재된 이 특약의 보상한도액을 한도로 보상하 여 드립니다.

④ 제1항 내지 제3항에도 불구하고 하나의 사고(동일 사고로 상해를 입어 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 사고로 봅니다)로 인한 회사의 상해통원의료비 보상한도는 사고일로부터 365일이 되는 날 이전의 기간동안 발생한 통산통원일수 30일을 한도로 합니다.

⑤ 제1항 내지 제3항의 경우 피보험자가 보장개시일 이후 통원치료를 받던 중 보험기간이 만료되었을 경우 에도 보험기간 만료전 사고일로부터 365일이 되는 날 이전의 기간동안 발생한 통산통원일수 30일 한도 로 보상하여 드립니다.

⑥ 제1항 내지 제3항의 상해통원의료비에 대하여 보험금을 지급할 다수의 보험계약이 체결되어 있는 경우에 는 각각의 계약에 대하여 다른 계약이 없는 것으로 하여 산출한 보상책임액의 합계액이 위 지급보험금 계산기준에 의하여 산출한 비용을 초과했을 때, 회사는 이 계약에 따른 보상책임액의 상기 합계액에 대 한 비율에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.

<용어풀이>

다수 계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해․질병․간병보험 및 손해보험의 종합․장기손해․개인연금․ 퇴직보험으로 합니다.

⑦ 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니한 때에는 회사는 상해통원의료비 의 전부 또는 일부를 지급하여 드리지 아니합니다.

제2조 (보상하지 아니하는 손해)

① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 피보험자의 고의

2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.

3. 계약자의 고의

4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위 (다만, 형법상 정당방위, 긴급피 난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)

5. 피보험자의 질병

6. 피보험자의 심신상실, 정신적 기능장해 및 선천성 뇌질환

7. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개포함), 유산 또는 외과적 수술. 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담 하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.

8. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변

9. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태

10. 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료물질에 의하여 오염된 물질 (원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고

11. 위 제10호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염

12. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

② 회사는 그 원인의 직접, 간접을 묻지 아니하고 아래의 의료비 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합 니다.

1. 한약재 등의 보신용 투약비용

2. 상해를 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술비

3. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용 5. 위생관리, 미모를 위한 성형수술비

6. 정상분만, 치과질환. 다만, 상해로 인한 치과진료시에는 의치비용을 제외한 비용은 보상하여 드립니다.

7. 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용

8. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비, 단, 본인부담 의료비는 제1조(보 상하는 손해)에 따라 보상하여 드립니다.

③ 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동목적으로 아래에 열거된 행위를 하 는 동안에 생긴 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전훈련 을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이 와 비슷한 위험한 활동

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합니다) 또는 시운전 (다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)

3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

④ 회사는 제1항 제1호 내지 제3호의 사유가 발생한 때에는 이 계약을 해지할 수 있으며 이 경우 다음과 같 이 합니다.

1. 제1항 제1호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 계약자에게 돌려 드립니다.

2. 제1항 제2호의 경우에는 지급하지 아니한 보험금에 해당하는 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

3. 제1항 제3호의 경우에는 이미 납입한 보험료를 돌려드리지 아니합니다.

제3조 (특약의 갱신 및 보험기간)

① 회사는 이 특약의 보험기간 종료일의 전일까지 계약자로부터 별도의 의사표시가 없을 때에는 이 특약은 자동으로 갱신(이하 “갱신계약”이라 합니다)되는 것으로 합니다.

② 이 특약의 보험기간은 5년으로 하며, 제1항에 따른 갱신시에 보통약관의 잔여보험기간이 5년 미만일 경우에는 그 잔여기간을 보험기간으로 합니다.

③ 회사는 제1항 및 제2항에 의하여 이 특약이 갱신되는 경우 별도의 보험가입증서(보험증권)을 발행하지 아니합니다.

제4조 (자동갱신 적용)

① 회사는 갱신계약에 대하여 갱신전 약관을 적용하며(법령 및 금융위원회의 명령, 제도적인 약관개 정에 따라 약관이 변경된 경우에는 변경된 약관 적용), 보험요율에 관한 제도 또는 보험료를 개정 한 경우 이 특약에 대해서는 갱신일 현재의 제도 또는 보험료를 적용합니다.

② 회사는 이 특약의 보험기간이 끝나기 15일 전까지 피보험자가 납입하여야 하는 갱신계약 보험료 를 서면으로 안내하여 드립니다.

제5조 (갱신특약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해제)

① 계약자가 갱신전 특약의 보험료를 정상적으로 납입하고, 갱신특약의 제1회 보험료를 갱신일까지 납입하지 아니한 때에는 갱신특약의 갱신일이 속하는 달의 다음달 말일까지를 납입유예기간으로 하며, 이 납입유예기간 안에 보험료가 납입되지 아니한 경우에는 납입유예기간이 끝나는 날의 다 음날에 이 특약을 해제합니다.

② 납입유예기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자는 즉시 갱신특약의 보험료를 납입하여야 합니다. 만약, 이 보험료를 납입하지 아니하면 회사는 지급 할 보험금에서 이를 공제할 수 있습니다.

제6조 (보험료의 대체납입)

① 계약자는 보험기간 중 ”보험료 및 책임준비금 산출방법서“에서 정한 기본계약 적립부분 책임준비금에서 대체하는 방법으로 이 특약의 보험료를 납입합니다.

② 계약자는 제1항에서 정한 방법으로 이 특약의 보험료가 전액 충당될 수 없는 경우에는 그 초과액을 추가 로 납입하여야 합니다.

제7조 (특약의 소멸)

① 보통약관 제8조(손해보상 후의 계약) 제1항에 의하여 보통약관이 소멸된 때에는 그 손해보상의 원인이 생긴 때로부터 회사의 책임은 소멸되며, 이 경우 회사는 이 특약의 해약환급금을 지급하지 아니합니다.

② 제1항 이외에 피보험자가 보험기간 중에 보통약관에서 보장하지 아니하는 사유로 사망하였을 경우에도 회사의 책임은 소멸되며, 이 경우 회사는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회 사가 적립한 이 특약의 사망당시의 책임준비금을 지급하여 드립니다. 다만, 계약자, 피보험자 또는 수익 자의 고의로 인한 사망의 경우에는 보통약관 제15조(보상하지 아니하는 손해) 제3항의 규정을 따릅니다.

③ 피보험자의 생사가 분명하지 아니한 경우로서 실종선고(失踪宣告)가 있거나 재해로 인하여 사망한 것으로 정부기관이 인정하는 경우에는 사망한 것으로 봅니다.

8조 (준용규정)

이 특약에 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제16조(사망보험금), 제17조(후유장해보험금) 및 제20조(만기 환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.)을 따릅니다.

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3N/799

[김영미]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3N/798