복부 대동맥류

[오분순타]

정의

복부동맥류는 심장에서 나온 가장 큰 동맥인 흉부대동맥을 거쳐 복부대동맥이 되는데 이 부위에 생기는 동맥류입니다. 혈관질환은 크게 동맥경화 등으로 인해 좁아지거나, 혈관이 늘어나거나, 늘어나서 터지는 형태로 나타납니다.
50세 이하에서는 드물며, 진단 평균 연령이 65~70세이며 남자에서 좀 더 많습니다.
관상동맥, 경동맥, 말초 혈관의 죽상동맥 경화증이 동반되는 경우가 많습니다.

원인

원인 : 노화, 동맥경화, 유전적 요인, 고혈압, 외상, 감염(매독 등)
병태 생리
• 대부분의 진행된 죽상동맥경화는 동맥의 폐쇄성 질환으로 진행하며 동맥류로 진행하지 않습니다.
• 대동맥류 환자에서 elastin과 collagen 형성에 장애가 있음이 밝혀졌고, 이것이 대동맥류 발생 기전에 관여하는 것으로 보입니다.
• 다양한 원인으로 대동맥 벽이 약해지면 대동맥은 방추형이나 소낭형으로 확장됩니다.
• 동맥의 지름이 증가하면 Laplace의 법칙(지름이 증가하면 벽에 작용하는 압력이 증가한다.)에 의해 대동맥 벽에 작용하는 압력이 증가하고 대동맥은 점점 더 늘어납니다.
• 대동맥류의 크기는 시간이 경과함에 따라서 증가하고, 어느 한계에 도달하면 압력을 견디지 못하고 파열됩니다.
나이가 많을수록 위험도가 증가하며, 여성에 비해 남성에서 6배 가량 더 잘 발생합니다. 흡연자의 경우 비흡연자에 비해 위험도가 7배 증가하며, 1차 직계가족에서 복부대동맥류의 기왕력이 있을 경우 12~19%에서 복부 대동맥류가 관찰됩니다. 이미 발견된 복부 대동맥류의 진행에 대해서는 기존의 복부 대동맥류의 직경이 클수록, 흡연자일수록 빨리 진행하는 것으로 알려져 있습니다.

증상

대부분의 파열 전 대동맥류는 증상이 없습니다.
• 대동맥류를 발견하게 하는 증상들로는 복부, 배부, 측부의 통증, 복부 종괴, 복부 팽만감, 복부의 박동감(sensation of abdominal pulsation) 등이 있습니다.
• 통증은 대부분 서서히 시작하고 모호하며 둔한 양상을 나타내며 지속적입니다. 가끔 박동성 통증(throbbing)이나 산통(colicky)으로 나타납니다.

진단

단순 복부 촬영
[양성 소견 : 2/3~3/4의 환자의 단순 복부사진에서 대동맥류의 간접적 증거가 관찰됩니다.]
• 대동맥의 곡선형 석회화: 가장 흔한 소견입니다.
• 척추 주위의 연부 조직 종괴: 두 번째로 흔한 소견입니다.
• 드물게 척추체의 미란이 관찰됩니다.
• 대동맥류가 파열되면 Psoas 음영과 신장 음영이 사라집니다.
[크기 측정]
• 대동맥류는 복부 전후 촬영과 측면 촬영에서 모두 관찰됩니다.
• 전후 촬영에서는 대동맥류의 우측 경계가 척추에 가려질 수 있기 때문에 요추 측면 촬영이 대동맥류의 크기를 측정하는 데는 더 유용합니다.
• 대동맥류의 전방 벽만 석회화가 있을 경우 척추체의 전방에서 석회화 부분까지의 거리는 대동맥류의 크기와 거의 일치합니다.

초음파
[장점]
• 대동맥류를 발견하고 대동맥의 크기를 측정하는 데 매우 정확성이 높은 검사입니다.
• 비응급 상황에서 대동맥류의 진단과 외래 추적에 유용한 검사입니다.
• 응급상황에서는 혈역학적으로 불안정한 환자를 침상 곁에서 검사할 수 있습니다.
• 환자의 통증의 다른 원인을 밝힐 수 있습니다(예, 급성 담낭염).
[단점]
• 시술자에 의존되고 해석상에 오류가 있을 수 있습니다.
• 장내 가스에 의해 대동맥 벽이 잘 관찰할 수 없을 수 있습니다.
• 초음파로 파열 여부를 확진할 수 없습니다.
• 복부 대동맥류가 있던 환자에서 복강이나 후복강 내의 혈액은 파열로 진단 가능하지만 응급 초음파의 감수성은 낮은 편입니다.

복부 단층 촬영(Computed Tomography)
[특징]
• 거의 100%의 정확성을 가집니다.
• 복강 내 해부학적 정보와 신장 및 내장 분지 동맥의 상태를 보여 줄 수 있습니다.
• 조영제는 대부분 사용되지만 응급상황에서는 반드시 필요한 것은 아닙니다.
[위양성]
대동맥 주위의 종양, 임프절, 염증성 연부조직, 장관 등이 출혈로 오인될 수 있습니다.
[위음성]
대동맥류는 관찰되지만 출혈의 증거가 보이지 않는 경우로 CT 검사 후 바로 파열이 발생한 경우에 나타납니다.

기타 검사
동맥 조영술과 자기공명영상은 유용한 검사지만 응급상황에서 사용할 수 있는 검사는 아니고 대동맥류에서의 임상적 역할은 높지 않습니다.

경과/합병증

대동맥류 파열은 수술로 교정하지 않는 한 치명적입니다. 복부 대동맥류 파열의 사망률은 80~90% 정도이며 수술 사망률은 약 50% 정도로 20년 전과 거의 변함이 없습니다.
수술 사망률의 가장 큰 위험인자는 저혈압이고, 다음으로 초기의 낮은 혈색소 수치입니다.

치료

원칙
• 응급실에서 환자의 생체 징후를 정상화시키려는 시도로 수술이 늦어져서는 안 됩니다.
• 대동맥류가 파열된 환자는 수술장에서 대동맥을 결찰해 출혈을 멈추게 하기 전까지는 혈역학적으로 안정화될 수 없습니다.

수액 치료
적정한 수술 전 체액량 교정의 정도는 논란이 많습니다.
[수술 전 저혈압 교정에 대한 반대 견해]
• 수술 전 저혈압은 대동맥류 파열 후 사망을 예견하는 지표이지만 대동맥류 결찰 전 저혈압의 교정은 사망률을 감소시키지 않으며 유해할 수 있습니다.
• 저혈압은 출혈을 늦추고 파열 부위에서 혈액이 응고되게 해 주며 압전을 형성할 수 있게 합니다.
• 수술 전에 혈관 내량(intravascular volume)과 혈압을 상승시키면 응고된 혈액을 떨어져 나가게 해 출혈을 더 조장할 수 있습니다.
• 다량의 정질 용액은 희석성 응고장애(dilutional coagulopathy)를 유발해 출혈을 더 조장할 수 있습니다.
[수술 전 저혈압 교정을 선호하는 견해]
• 수술 후 초기에 사망하는 환자는 지속적인 저혈압의 합병증(심근 경색, 호흡 부전, 신부전)으로 사망합니다.
• 대동맥류 파열 환자의 대부분은 노인들이고 다른 질환들이 동반되는 경우가 많으나 저혈량과 저혈압을 잘 견디지 못합니다.
[수액 치료 목표]
• 병원 전이나 응급실에서의 혈압 조절은 정질 용액이나 혈액 성분으로 적절한 뇌관류와 심장관류를 유지하는 정도로 합니다.
• 혈압 조절의 목표는 비가역적인 장기 손상을 방지하는 것이고 단순히 수치상의 혈압이 중요한 문제가 아닙니다.
• 대체로 수축기 혈압을 90~100mmHg으로 유지합니다.

대동맥 결찰
• 심한 저혈압 환자에선 때때로 좌측 개흉술을 통해 흉부 대동맥을 결찰하기도 합니다.
• 흉부 대동맥의 결찰은 사망률을 증가시키고, 복부 장기와 척수의 허혈성 손상을 줄 수 있습니다.
• 심각한 혈역학적 불안정 상태, 심정지 후 표준적인 소생술이 실패했을 때 응급실에서 개흉술을 시행할 수 있습니다.

수술 및 사망률
• 대동맥류 파열은 수술로 교정하지 않는 한 치명적입니다.
• 복부 대동맥류 파열의 사망률은 80~90% 정도입니다.
• 수술 사망률은 약 50% 정도로 20년 전과 거의 변함이 없습니다.
• 수술 사망률의 가장 큰 위험인자는 저혈압이고, 다음으로 초기의 낮은 혈색소 수치입니다.
수술의 상대적 금기증
• 수술 전후 심정지 환자의 생존율은 약 25% 정도가 됩니다.
• 병원 도착 전이나 응급실에서 심정지가 발생했던 환자는 수술을 보류합니다.
• 기존의 타 질환으로 여명이 얼마 남지 않은 환자도 수술은 보류합니다.

무증상의 대동맥류 수술
수술은 대동맥류 파열의 위험성, 다른 원인 및 기저 질환으로 인한 수술의 위험성, 여명 등을 고려하여 결정합니다. 두 가지 접근 방법이 있습니다.
[조기 수술]
• 진단 후 빠른 시간 내에 수술합니다.
• 배경
① 작은 대동맥류도 파열될 수 있습니다.
② 대부분 시간이 지남에 따라 크기가 커지고 수술이 필요하게 됩니다.
③ 환자의 나이가 증가할수록 수술의 위험성이 커집니다.
[지연 수술]
• 크기가 작은 대동맥류는 초음파와 CT로 추적검사 합니다.
• 증상의 발현, 급격한 팽창, 역치 크기(5~6cm)를 넘어서면 수술합니다.

[전통적 수술]
• 대동맥류를 세로로 절개한 다음 안으로부터 복구합니다.
• graft는 대동맥류 내에 위치시키고 침범되지 않는 혈관 부위의 아래 위로 문합 시킵니다.
• 가능하면 직선형의 graft를 신하동맥과 원위부 대동맥 사이에 위치시킵니다.
• 대동맥류가 대동맥 분기부(aortic bifurcation)를 침범하였거나 장골동맥에 동맥류나 폐쇄성 질환이 있을 경 에는 장골동맥이나 대퇴동맥으로 bifurcation graft를 시행합니다.
• 이 후 대동맥류 벽으로 graft를 둘러쌉니다.
[새로운 수술 기법]
• 선택적인 환자에서 개복을 하지 않고 stent graft를 시행하기도 합니다.
• 서혜부에서 피부 절개를 하고 투시 조영하에 대퇴동맥을 통해 stent graft를 삽입합니다.
• 다양한 고정술로 stent를 고정시킵니다.
• 이 방법은 개복술로 인한 사망률을 감소시킬 수 있고, 수술을 견디기 힘든 환자에서 유용하게 사용될 수 있습니다.
[생존율]
• 선택적 수술에 의한 사망률은 5% 이하입니다.
• 수술 후 경과는 훌륭하고 장기 생존률은 일반 인구에 필적합니다.
• 수술 후 장기 생존률은 심장 질환 정도에 따라 달라집니다.

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제공처

서울아산병원 질환백과

http://100.daum.net/encyclopedia/view/35XXXH003272 

[마중물]

감사 합니다