머리와 안면통증
1. 삼차신경
- 5번째 뇌신경(가장 큼)
- 감각과 운동정보 전달(혼합신경)
- 핵위치; 뇌교의 복외측에서 기시
- 감각(피부절); 머리의 앞쪽 2/3 & 안면
운동; 저작을 조절하는 턱근육 지배(저작근 4쌍-교근, 측두근, 내측/외측익돌근)
→치아와 악관절통 질환의 원인과 치료에 중요한 부분임
- 병변증상; 감각(삼차신경통, 같은쪽의 머리 얼굴 및 구강의 감각상실)
운동(씹기가 약해짐, 턱은 손상된 쪽으로 편위)
- 통각자극물질; bradikinin, serotonin, histamine, prostaglandins, substance P ...
- NE & neuropeptide Y의 주요기능; 뇌혈관수축
(즉, 삼차신경에서 분비되는 혈관확장물질인 substance P, & neurokinin A에 의한 과다 한 혈관확장을 억제함)
- 안신경분지(눈) - 상안와열 - 감각; 각막, 코의 피부, 이마, 두피
상악신경분지(위턱) - 정원공 - 감각; 비강, 구개, 윗니, 볼의 피부
하악신경분지(아래턱) - 난원공 - 감각; 혀, 아랫니, 턱의 피부, 하악, 측두부
운동; 저작근
- 삼차신경 통증기전의 임상증상; p133참조
* 삼차신경통
① 특징; 아주 갑작스런 통증, 얼굴 한지점에서 다른곳으로 지나가듯이
입주위, 잇몸, 코주위 등의 발통점이 나타나 세수도 어려움, 식사에 의한 영양장애
수초, 수십초 정도의 통증후 정상이다가 다시 통증유발
얼굴한쪽에서만 나타남
감각마비 등의 다른 증상이 없음
(치통으로 오인하는 경우가 많음)
② 치료; 약물요법, 신경차단술, 미세혈관 감압술
2. 안면신경
- 7번째 뇌신경
- 감각과 운동, 부교감신경 정보 전달(혼합신경)
- 핵위치; 뇌교위 중간에서 아래
- 감각; 혀 앞의 미각 수용기 지배(혀 앞의 2/3 미각)
운동; 얼굴 표정근, 눈꺼풀을 닫는 근, 중이의 등골근 지배
- 병변증상; 혀 앞의 미각감소, 각막반사 감소
* 안면신경 마비(Bell's palsy)
- 얼굴의 한쪽부분에만 마비가 일어난 것
- 중추성; 뇌혈관질환이나 뇌종양으로 발생
말초성; 안면신경 부위의 혈관장애나 외상으로 발생
- 증상; 눈을 감을 수 없고, 주름을 잡을 수 없으며, 같은 쪽 구각이 쳐지고, 표정을 만들수 없고, 침을 흘리며, 구음장애가 심하며, 맛이 변함, 청각과민 등
- 원인; 바이러스성 감염, 외상, 뇌종양, 뇌졸중, 다발성 경화증...
- 치료; 침치료, 약물치료(스테로이드, 부신피질호르몬제, 비타민제..), 물리치료
3. 악관절의 통증(Temporomandibular joint pain)
→ 측두하악 증후군(TMJ syndrome)
- 원인; ① Disc의 편위
② TMJ 내부의 조직손상-반월판손상(염발음, 이갈이)
③ 턱을 움직이는 다양한 근육손상-저작근의 염증, 긴장, 약화, 위축(가장 흔함)
- 통증전달 신경; 이개측두신경(auriculotemporal nerve - 삼차신경의 3번째 분지(하악)의 교근과 심부후두신경에서 분지)
- 진단; X-ray, CT, MRI
- 치료; ① 교정(교합이상) ② 조기치료 ③ 보장구(orthosis)
경추의 통증
- 경추의 주요 척수분절(vertebral segment) ; 상부 & 하부 경추분절
상부 ; 후두골과 상부 3개의 경추
하부 ; 제 3 경추에서 제 7 경추까지 구성
상부경추분절 증후군
-C1 (후두하신경); 상부 척추근육의 운동성 신경
C2 (대후두신경); 후두, 유양돌기, 이하선 부위의 감각지배
C3 (소후두신경); 두피의 측면 후두부위, 귀의 상내측 부위, 유양돌기의 피부감각 지배
(두피와 목의 작은 부위의 감각지배)
C4 ; 등과 목의 피부감각 지배
- 통증 전달 신경 (그림8-20)
대상부 후두신경 ; SCM과 Trapezius 부착부 사이의 (유양돌기 내측절흔)구멍에서 나옴
- 1, 2경추에서 기인되는 통증→삼차신경핵 경유→뇌간으로 전달(대/소후두신경의 영향)
⇒ 후근의 내측섬유를 포함하는 C2 nerve의 진통제 투여로 두통완화 & 2, 3경추사이의 소관절면(facet jt.)의 진통제 투여로 두통완화(의심)
* C2 nerve ; 환추축추간막의 후외측에 있는 하경사근(OCI)에 있으며 관절막에 붙어있음
→ 측방으로 진행 → 전근 /후근으로 갈라짐 (그림8-22)
- 상부경추의 운동기능 검사; 상부 경추 굴곡근과 신전근의 근력 측정, 운동실조검사(보행, finger-nose-finger, 한다리
로 서기), 안진검사(현기증), 청력과 전정기능 검사, ENG검사
하부경추분절 증후군
- 침해수용조직의 위치; 전종인대, 후종인대, 극간인대, 외륜, 경막, 낭, 근육(척추기립근)
→ 목과 상지쪽의 통증 파급
? 경추통증의 기전
?상부경추분절
- 환추후두관절; 굴곡-신전운동(nodding) - facet jt.에 의해 제한
환축관절; 회전운동 - 첨단인대&익상인대(측방, 전후방, 약간의 회전 운동제한)
횡인대(치돌기의 회전운동을 가능하게 함, 척수보호)
- 기전; 침해수용조직(낭, 추간판)이 생리학적 간격 초과운동(TA; 과도한 굴곡-신전-회전) →조직의 자극→통각유발
하부경추분절
- 기전; 외력 or 불안정한 운동(목의 굴곡, 신전, 측방굴곡, 회전)→생리학적 운동범위 초과 →신경근 or 침해수용조직의
손상→통각유발 & 디스크질환 or 척추공이나 추간공의 협착→신경조직의 압박→통각유발
# 경추통증의 치료 프로토콜
- 급성기; 안정, 부동(경부 collar, 부목), 국소 냉/온요법, 부드러운 신장(stretch), 경구용 항염제, 진통제 국소주사, 견인
견갑통
1. 침해수용조직의 위치 ; 대결절, 소결절, 이두근 구, 견봉하 활액낭, 견봉쇄골관절, 상완관 절낭, 삼각근하 활액낭
# 어깨의 신경지배 ; C 5,6 nerve root (견갑상, 액와, 측흉근신경 형성)
① 액와신경 (그림8-36)
- C5,6 nerve root → 상완의 외과경을 감싸며 하행 → 삼각근종착(소원근에도 분지)
- 감각부위 ; 어깨의 전완측부
② 견갑상신경 (그림8-37)
- C5,6의 일차성 가지(& 상완신경총의 상부체간)→ 견갑상 절흔→ 극상근, 극하근에 분포
- 운동신경, 정상 상완관절기능 방해 시에만 통증발생
- 침해조직 ; 낭, 건초(회전근개), 활액낭, 상완관절의 활막
③ 측흉신경
# shoulder girlde의 기능 ; 팔과 손가락의 기능적 자세로 위치시킴
# 대뇌피질의 병변 → 운동성의 소실 유발
- 두정부 피질병변 ; 공간성 운동의 부조화
- 전전두엽 & 전운동피질 병변 ; 학습과 수정의 결여
# 상완-상완관절 관계 유지를 위한 극상근의 isometric contraction (그림8-38)
- 극상근(cuff), 피낭(capsule) ; 상완골두를 아래쪽 or 바깥쪽으로 미끄러지는 것 방지(cuff > caps) (그림8-39)
- trapezius & serratus ant. 의 isometric con. ; 견갑골지지
⇒ 지속적 긴장력은 spindle system에 의해 지지됨 (그림8-40)
2. 견갑통의 기전
① 신경지배의 방해나 회전근개건의 손상(낭에서 아랫방향으로 당겨져 통증 발생)
② 비적절한 scapulohumeral rhythm(과도한 범위의 운동, 반복된 운동, 외상)
→ 상완관절의 침해수용조직의 자극 → 통증발생
* 견갑상완 리듬(Scapulohumeral rhythm)
; 견갑대(쇄골, 견갑골)와 견관절 사이의 운동 관련성을 자세히 기술한 개념
처음 shoulder jt. 30도 motion → 순수한 shoulder jt. 운동
하지만, 그 후 shoulder jt. 매 2도 굴곡, 외전 시 → scapular, 위쪽으로 1도 상방회전
⇒ 견갑상완 리듬은 상완골 : 견갑골 = 2 : 1의 비율로 나타남
③ 잘못된 자세로 인한 어깨의 충돌증후근(SIS) (그림8-44)
; 민감성 조직의 자극(외전근개, 관절순, 삼각근하 활액낭 손상 & 견봉과 상완의 충돌)
→ 통증발생
주관절, 손, 손가락의 통증
- 관절 ; humeroulnar, radiohumeral, radioulnar joint → 염좌, 잘못된 움직임 → pain
- 주관절 통증의 원인 ; RA, 추락, 운동손상, 외상(유착, 무혈관성 관절손상-가장 큰 원인)
경직성 후유증을 증가시키는 해부학적 특징-167p
- 침해수용조직 ; 활막관절, 피낭, 인대, 인접한 신경에 위치
# 척골신경염
- 척골신경; 주두와 내에서 표면에 위치→전완부(8-46)
척골신경 압박, 외상 → 통증, 기능장애 발생
감각증상-4째 손가락의 척측 반과 5째 손가락 전부→감각이상(저림, 따끔거림)
(감별진단; 환지, 소지의 감각이상 or 부전마비→경추간판질환, 흉곽출구압박, 손목에서의 척골신경 압박)
- 주관절공(cubital canal)의 신경압박
치료- 직접적인 압력의 감소/최소화. 신경이식수술(효과적이지 못함), 건절제술(tenotomy)
# 요골신경통
① 요골신경; 상완골 바깥쪽면을 따라 하강→외과전면→brachialis, brachioradialis 지남
→ extensor carpi radialis brevis(직접적 외상부위)지남
a. 천부가지 ; 전완 바깥면의 통증 or 무감각 발생 → snuffbox or 1st 수근중수관절의 연관통 발생(관절질환으로 오인가능)
b. 심부가지 ; 후골간신경 → 손목운동기능 및 손가락 배굴기능
⇒ 이 근육들의 강한 반복수축→섬유성 밴드가 팽팽해져 신경압박→외측상과의 통증(테니스 엘보와 유사)
⇒ 치료 ; 증상악화 근육활동을 피함(회외+손목, 손가락의 강한 신전)→부목착용
& 진통제 & 가용성 스테로이드제재 국소주사 & 수술(섬유성밴드 완화)
② 요골경(neck)의 골절 or 탈구→요골신경 손상 야기
# 상과염(epicondylitis)
- Tennis elbow(외측상과염) ; 상완골 외측상과에서 기시하는 총지신근(장/단요측수근신근, 상완요골근)에 근염, 건의 열상 or 견열, 점액낭염 등을 동반한 통증
호발부위 ; 관절낭에 가장 밀접한 단요측수근신근, 테니스선수(상완요골근 손상이 많음)
검사법; 주관절 굴곡, 전완 회내, 상지 체간 고정→수근신전시 저항→통증(양성)
치료; 물리치료(90%정도 호전), 급성기-수근 신전제한, 절대안정, 부목고정, 외측상과 냉치료, 만성기-온습포, 초음파, 극초단파, 레이저, 외측상과 심부마찰 마사지
- Golf elbow ; 주관절 내측상과의 원회내근, 요측/척측수근굴근, 장장근의 기시부에 손상
(골프운동, 망치 및 드라이버 작업, 야구투수 등 전완과 손목 과사용시 발병)
증상; 전완 회내 or 수근관절에 저항을 가하면서 굴곡시 통증증가
검사법; 주관절 굴곡, 전완 회외, 상지를 체간에 고정→수근굴곡시 저항→통증(양성)
치료; 수근 굴신운동 억제, NSAID투여, 부목(cock-up splint), 강한 파악/쥐기 금지, 내측상과에 스테로이드 주사,
마사지, 초음파
# 주관절 통증의 관리
- 골절→reduction&고정→조기운동
- 신경압박관리→압박을 피함
- 상과염 ; 부목고정, 신근의 운동, 진통제나 스테로이드 국소주사
- 수술요법(p171)
손과 손목의 통증
- 손의 통증원인 ; 감염, 골절, 탈구, 관절/신경/건의 손상
- 손의 지배신경 ; 요골, 척골, 정중신경
- Type 1, 2, 3, 4 수용체 (p171)
1. 류마티스 관절염
- 정의; 초기 손의 작은 관절에 증상을 나타내는 전신 염증성 질환→연골, 골, 관절낭 파괴& 부종과 통증 초래
- 치료; ① 약물치료-비스테로이드성 소염제(소염진통제), 스테로이드 호르몬제(프레드니솔론), 항류머티즘 약제
(항말라리아제재, 설파살라진, 금제재, 페니실라민,면역억제제-메소트렉세이트, 이뮤란..)
② 물리치료-휴식, 부목, 열적용, 견인치료, 마사지, TENS/EST, 운동치료, 광선치료, 이온도입법, 정신치료,
가정치료와 지역사회치료
③ 수술적 방법-인공관절, 활막절제술, 골절개술, 건재건술, 관절고정술..
2. 퇴행성 관절질환
- 정의; 느리고 진행성인 연골소실을 동반한 골말단의 단계적 박리→움직임시 통증유발
- 침해수용체 위치; 엄지손가락 관절부-circumduction의 소실(8-52)
- 치료; 부목, 진통제, 스테로이드 관절내 주사, 수술적 유합과 관절치환 등
3. 수근관 증후군(carpal tunnel syndrome)
- 수근관 ; 장무지굴근, 심지굴근 건(4), 천지굴근 건(4), 정중신경
& 횡수근인대 (유구골 hook ~ 대능형골 결절, 주상골 결절 ~ 두상골로 연결)
- 정의; 정중신경이 해부학적 구조물에 의해 눌려 발생
(수근관내 내용물의 용적이 증가한 경우-건염tendinitis, 건초염tenosynovitis
→건의 활막 비후→부종, 감각 / 운동기능저하, 간혹 손가락 굴곡 제한)
- 검사; Tinel sign-wrist의 정중신경 부위를 부드럽게 두드리면 감각분포 영역이 찌릿거리는 것(양성),
Phalen test-wrist를 세게 굴곡시켜 1분이상 정지시에 이상감각이 재발(양성), 근전도 검사, 신경전도 검사..
- 치료; 부목고정, 터널내 스테로이드 주사, 수술(신경박리술)
4. 건(tendon)
- 건의 외상, 압박, 과사용, 염증→통증, 운동성 결여
① 건염(tendinitis); 건에 비정상적인 기능을 일으키는 염증
증상; 부종, 압통, 열감, 염발음, 탄발음, 저린증상
② 건초염; 건초(건의 윤활기능 유지)의 염증-가장 흔한 통증의 원인
③ 협착성 건초염(De quervain's disease); 활막의 염증으로 터널의 입구가 좁아져 건이 움 직일때 통증이 유발됨,
여성에게 많음
- 검사법; Finkelstein test-엄지를 손안에 넣고 주먹 쥔 상태에서 손목을 척골편위하면
→요골 경상돌기 부위에 통증호소(양성)
- 진단; 활막조영술, MRI, Finkelstein test
- 치료; 부목 or 탄력붕대, 초음파조사, 파라핀, 운동, NSAID or 주사, 수술
④ 건의 파열; 생리적 변동 한계를 벗어나 늘어나면서 갑자기 신장손상시 파열(뼈에 붙은곳이 가장 흔함, 골/골막이
떨어져나가기도 함)
5. Mallet Finger(or baseball finger, 추지)
- 수지(DIP jt.)에 급성 굴곡손상시 신전근 건파열→심하면 swan neck deformity 초래
6. Trigger Finger(방아쇠 수지)
- 협착성 건초염의 일종
- 수지의 굴곡건에 방추상 결절이나 종창이 생겨 수지굴곡/신전시 염발음 촉지 & 굴곡제한 & 어느정도 굴곡시
갑작스런 굴곡동작 발생 & 한번 굴곡시 재신전이 잘안됨(snapping)
- 모지의 중수골 or 3, 4수지의 중수골에 압통
- 치료; 스테로이드 주사, 수술(결절제거→더큰결절 발생됨)
7. 골절과 탈구
- 무시되거나 제대로 치료되지 않아 심한 장애를 남김
- 고정; 생리적 굴곡각도(15-60-15)에서 유지 & 10-14일간 지속
능동적 운동; 심장보다 위로, 정상ROM으로 능동운동
8. 원회내근 정중신경 압박
- 증상; 수근관 증후군과 유사(차이-손바닥의 감각이상)
- 검사; 주관절 신전상태, 전완에 저항을 주며 회내→통증, 이상감각; 원회내근의 신경압박
- 치료; 대개 증상이 경하고 스스로 치유됨, 전완 중립 부목고정, 수지굴근 움직임 제한, 국소 스테로이드 주사,
마비와 감각소실시 수술요법(감압술)
흉추의 통증
- 흉통; 심인성, 폐인성(흉막, 폐, 기관, 기관지, 식도-흔함, 악성종양)
- 진단; 병력, 통증의 특징, 신체검사, 실험실 검사에 의존
- 흉부척수의 신경병증성 통증; 척수종양(50%), 신경섬유종, 수막종, 혈관내피종, 다발성경화증, 척수공동증, 그 외 종양...
- 흉부척수통증; 증상-전격통, L' Hermitte's sign, 수면장애
- 다발성 경화증; 증상-척수의 탈수초화 현상, 하지의 약화, 시계의 축소, 암점, 안진, 말초의 실조성 진전, 진동감각의
소실, 반사의 변화, 괄약근 강도의 장애
- 강직성 척추염; 흉곽통을 유발하는 주요 관절염
- 늑간 신경염; 늑간신경을 포함하는 흉벽의 늑간에서의 통증
- 근골격계 이상; postural kyphosis, 흉곽 측만증, 늑골이상 ( 늑골연골염 = Tietze's syndrome), slipping rip
syndrome(골절, 외상). 근막동통
- 그 외 종격동, 횡격막, 췌장의 질병으로도 발생
- 진단; CT, MRI, 척수강 조영술
-치료; 항바이러스제, 체성/교감신경차단, 전신진통제...
요천추의 통증
1. 통증을 유발하는 구조물; 기능적 단위내에 포함된 구심성 신경의 자극에서 기인됨
(대부분 하배부 통증과 추간판인성 통증 증후군)
- 기능적 단위(functional unit); 서로 접하고 있는 두 척추와 추간판, 전/후종인대, 액돌기 관절(zygapophysial facet)로 구성
* 액돌기 관절; 후궁(laminae)내에서 연골면을 이루어 서로 작용하는 관절 & 척추의 굴신은 가능하나 측굴과 회전
제한(섬유륜의 회전력 자극을 최소화 함)
- facet; 기능적 단위의 움직임 지지, 추간판의 annular fiber에 부과되는 회전력에 저항
- Luschka의 회귀신경(recurrent n.); 전/후종인대, 경막, 윤의 외층, 후인대, 척추기립근의 침해수용조직에 분포하는
주요 신경(8-26)
2. 추간판(intervertebral disks)
- 수핵을 섬유륜이 둘러싸고 있는 섬유연골성 구조
- 혈관과 신경조직이 없는 구조물로 순수한 역학적 기능 수행→기능장애시 체중지지와 운동기능 소실 & 감각신경은
섬유륜의 가장 외부층에만 분포(루시카의 척수관정맥동 신경)
- 후종인대; 척추관속에서 추체후면을 싸고있으며 disk탈출시 중요한 침해수용조직
* 인대; 추간판의 외측보강(전/후종인대) & 고유신경감각과 통증감각신경이 있음
빠른속도로 조직이 늘어나는 작용→경직의 증가→작용 반복시 →병변유발
* 척추간 근육; 척추기립근(spindle 작용에 의한 수축) & 척추 내재근들(척추의 회전담당)
- annular 파열(지나친 굴곡과 회전으로 발생); 외측파열은 내측으로 이어져 치유되지 않음 →다른 구조물 손상으로 이어짐
3. facet joint
① 신경이 분포하는 구조물(facet joint capsule, 전/후종인대, 섬유륜) → 통증유발
② facet jt.내 연골의 퇴행성 미란 → 관절의 비후 → 추간공과 닿아서 신경근 자극
→ 염증 유발 → pain
4. 신경근(nerve root)
- 뇌척수액을 통해 연막으로부터 영양공급을 받음
- 추간공 내의 신경근; 얇은 연막으로 기계적 스트레스에 잘 견디지 못함
- 연막의 염증이나 섬유화 → 신경근손상
& 신경근의 기계적 압박→정맥총 압박→축색의 허혈→신경근염(radiculitis)의 원인
5. 후근신경절(Dorsal Root Ganglia, DRG)
- DRG는 substance P합성→말초신경으로 전달→mast cell에 작용→serotonin, histamine, leukotrienes방출→혈관확장→피부 동통과 과민성 유발
- 추간공내의 부종→신경근 압박→pain
6. 후근(dorsal horn)
- 척수에서 말초신경의 손상후, 후각에서의 Alpha₂-adrenoceptor, 점액성 수용체, WRG 증가(즉, 말초와 DRG의
염증과 함께 이 수용체가 증가함) 하배부 통증(요통)의 기전
① 정적 요천추(static lumbosacral spine)
- 비정상적인 정적 정립척추(lordosis)→요통유발
반박; 지속적 굴곡→수핵을 뒤쪽으로 힘을 가함→후종인대 침범→신경근 침범(8-65, 66)
- 기립 정지상태; 척추기립근에서 기인하는 통증-근육 외상 or 장시간 수축시
② 동적 요천추(kinetic lumbosacral spine)
- 요통; 잘못된 움직임(과도한 구부림, 물건들어올리기)으로 발생
- bending시 기립 정적 요천추 굴곡 → 척추기립근 방추외섬유의 spindle 활성화→구심성Ⅰa섬유 →척수→?-MN활성→기립근 수축(근세포의 길이와 속도 감시)
- 동적 요천추 굴곡시→구심성 고유감각 신호의 변조→eccentric 수축-장력이 가해지는 상 황에서 늘어남 (기능; 요천추의 전방굴곡을 단계적으로 연장시키고 감속시킴)
- 전방굴곡; 요추의 기능 단위가 8~10?전방굴곡→45?굴곡(기립근이 수행) →그 이후 근막 과 인대의 신장시작→후만 &
골반이 전방굴곡 조절(8-71, 72, 73)
(요추의 과도한 굴곡-신전제한; 후종인대, 후상인대, 근막, facet jt. capsule에 의해 방지)
- lumba-pelvic rhythmn(8-75); 요추굴곡과 골반회전이 동시에 일어남
- 통증을 유발하는 생리적 유연성 장애물(근막, 인대, 소면 피낭)
a. 연부조직의 제한된 탄력성
b. 부적절한 트레이닝에 의한 리듬의 잘못된 조정
c. 혼란(피곤,분노,주의산만,불안)→조화된 운동방해→통증, 기능장애 →조직의 손상(8-72)
③ 반역학 몸체 굴곡(Reversed Kinetic Trunk Flexion)
- 기립자세에서의 잘못된 재신전(reextention)→요통유발
(요추골반리듬의 역작용; 초기 45도 굴곡시 근막과 인대에 의존→척추기립근에 의해 다시 전만으로 재신전 8-77)
재신전은 암호화된 신경근 조절, 훈련과 실행에 의한 습득된 운동임
* 윤상섬유의 파열(지나친 굴곡과 회전)→요통유발(기전 모호) & 각도(8-79, 80)
* sciatica; 신경근과 경막에 돌출된 디스크의 기계적 압박
* 요통과 척수 신경근통증(radicular pain); 신경근의 기계적 압박 & 척추종판 연골의 손상
통증이 발생되는 원인;
① 인대, 근육, 건과 같은 연부조직에 가해지는 손상
(과부하, 부적절한 움직임. 외력에 의한 이차적 손상)
② 후관절과 같은 뒤쪽 관절의 손상이나 염증
③ 디스크의 손상
요통 치료의 프로토콜
- 치료목적; 회복, 일상생활로의 빠른 복귀, 만성화로의 진행 예방
① 외상부위에서 통증유발물질(히스타민, 키닌, 뉴로펩타이드..)의 중재 or 제거
② 열치료,
③ 냉치료,
④ 유연성증가를 위한 열과 능동적/수동적 신장
⑤ 신경차단
⑥ 운동치료-Williams exercise, Mackenzie exercise / 보행(만성환자) / 근력강화운동
⑦ 도수치료(manipulation)-척추를 풀고, 조여있는 척추관절에 운동성을 주어 반사적으로 근육의 경직을 풀어주고
척추관절낭을 늘려주고 아탈구된 관절을 재배치되도로 다룸
* 척추관 협착증(spinal stenosis); 척추관 신경근 구멍 or 척추간 구멍이 좁아져 있는 것
- 원인; 선천적(유전, 연골발육부진) / 후천적(퇴행성, 의인성, 외상 후, Paget's 병..)
- 치료; 요천추 굴곡상태 취함, 콜셋 or 척추보조기, 수술적 요법
* 척추 분리증(spondylolysis)
- 정의; 척추후궁의 협부에 편측 or 양측성 결손→추궁의 형성부전, 관절간부의 분리
- 증상; L5에서 다발(>L4), 장시간 같은 자세유지시 요통 증가, 허리를 뒤로 젖히기 어려움
- 치료; 보조기, 물리치료(TENS), 수술
* 척추 전위증(spondylolisthesis)
- 정의; 아래 척추뼈에 대해 인접한 위의 척추뼈가 앞쪽 or 뒤쪽으로 전위되어 있는 것
- 증상; L5 빈발(요통-성인, Harmstring으로 인한 자세이상이나 보행이상이 많음,
hip & knee의 굴곡구축)
- 치료; 물리치료, 무리한 운동삼가, 체중감소, 복부와 배부의 신근강화, 수술
* 이상근증후군(piriformis syndrome)
- sciatic을 동반한 요통 → 이상근 밑에서 나오는 좌골신경의 압박으로 발생
- 증상; 하지굴곡과 외회전에 의해 이상근 긴장시 방사통, 이상근압통과 신경증상
- 치료; 이상근의 직접적 국소마취 주사, 이상근의 수술적 절제
- 검사법; ① 의자에 앉혀 다리를 knee, hip 직각+다리 벌린 후 치료사가 저항을 주며 외전, 외회전 시킬 때 통증(양성)
② supine에서 환자의 하지를 내회전 시키면서 직거상 할 때 통증(양성)
둔부의 통증 ( Hip Pain )
- 고관절; 체중부하와 보행에 가장 필요한 부분
- 대퇴 경사각; 대퇴경부의 축과 대퇴골간의 축이 이루는 각(116~140?, 평균 135?)
- 대퇴 전경각; 내/외측 대퇴과를 횡으로 잇는 축과 대퇴 경부축과 이루는 각(15~25?)
⇒ 과도한 관절접촉 지속시 퇴행성 변화 발생과 관련→경사각과 전경각이 중요한 역할
- 관절낭 주위 인대; 장골대퇴인대, 치골대퇴인대, 좌골대퇴인대→고관절 신전, 회전시 팽팽
- 침해수용조직; 섬유성 낭, 인대, 주위 근육, 골막, 관절의 활막
- 고관절을 지배하는 신경; 대퇴(장골대퇴인대), 폐쇄(관절낭의 내측부)신경,
상둔부(관절낭의 상외측부), 부폐쇄신경
* 외측대퇴피신경; L₂, ₃에서 기시하여 대퇴외측의 피부절 지배
& 이 부위의 통증과 지각과민이 있을 경우 지각이상성 대퇴신경통
- 고관절의 근육과 신경지배(p198)
- 둔부 통증의 원인; 퇴행성 관절염, 급성 류마티스 관절염, 골절, 탈구 등
① Legg-Calve_Perthes disease ; 어린이 대퇴골 두부의 골연골증(osteochondrosis)
& 초기 골단의 괴사/퇴화→재생 or 재석회화
; 활막의 염증→퇴행성변화→대퇴골 두의 비대칭적 modeling→대퇴골 두부의 허혈→무릎 전파→통증, 고관절 ROM제한
; 치료-골단의 유합 때까지 중력의 영향 최소화, 지팡이 사용(기계적 손상 최소화, 8-82), 비스테로이드성 소염제, 운동(8-83, 84), 견인(8-85), 전고관절 대치술
② 퇴행성 관절염; 가장 흔한 통증성 장애 상태
- 고관절 연골의 퇴행성 변화의 원인; 과도한 내/외반슬(대퇴골 두 방향에 영향), 조기 아탈구, Perthes disease, 전위 골단(선천성 or 발달성 문제), 대퇴 경부 골절의 수술 후 (의인성), 과도한 스트레스(런닝, 조깅→연골하 골의 긴장성 피로유발)
- 통증 부위; 관절낭, 인대, 근육
- 진단; 체중을 실을 때의 통증, 절뚝거리는 보행 장애, 오래 서있을 때 발생하는 통증 등의 병력, 고관절외의 연관통
(서혜부, 대퇴상방 전면, 둔부, 무릎 등)
- 치료; 휴식, 안정, 견인(관절 고정, 염증성 관절낭 신장), 비스테로이드성 경구소염제, 진통제(관절강 내 주사),
폐쇄신경의 관절 분지 차단, 지팡이나 목발의 사용(급성 통 증시), 운동(체중부하 없이), 고관절 굴곡
구축방지(합병증), 수술
③ 골반외상(pelvic trauma)
- 원인; TA(빈번, 뼈와 주위 연부조직의 손상)
슬관절 통증과 장애 ( Knee Pain and Disability )
- 정상범위를 벗어난 굴곡, 신전, 회전력 등→조직에 스트레스→비가역적인 조직손상→조직 의 변형과 침해수용체 형성→통증
- 슬개대퇴관절 & 경골대퇴관절 내의 자극→ 슬관절 통증 유발
- 침해수용조직; 피부, 활막, 낭의 조직들, 인대, 근육
- 분포신경; 대퇴신경 & 폐쇄신경-대부분, 일부 좌골신경
1. 슬관절 통증의 기전
- 원인; ① 인대손상-측부인대가 민감, 십자인대-기능장애의 결과로 인한 통증
② 낭조직과 측부인대와 직접 연결되는 반월판의 손상
③ 슬개대퇴관절과 경골대퇴관절의 연골손상
④ 근육조직의 손상 ⑤ 혈관절증(hemarthrosis); 내부조직의 구조적 손상 의미
2. 슬관절 통증의 관리
- 진단; X-ray, CT, MRI, 관절내시경
- 치료; 휴식, 국소적 고정, 보조기, 한랭치료(급성), 진통제나 소염제의 관절주사, 수술
인대
# 내측측부인대(MCL)
; 3겹(superficial, inner, deep layer)
; 대퇴골 내측면과 경골 내측면 연결 & 내측반월판과 부착
; 스포츠손상 가운데 가장 흔한 손상인대
- 손상; 슬관절 내측면의 압통
# 외측측부인대(LCL)
; 대퇴골 외측면과 비골두를 연결 & 외측반월판과 부착
; 비골신경은 대퇴이두근건 부착부 뒤쪽으로 비골두를 돌아나감
; 손상이 흔하지는 않지만 잠재적으로는 더 위험(탈골동반, 비골신경 손상 가능성)
⇒ 측부인대는 슬관절 신전시 가장 팽팽, 굴곡 직후 이완
# 전방십자인대(ACL)
; 경골 과간융기의 전방부에서 대퇴골 외측상과의 내측면에 부착
; 주기능-경골의 전단(shear)방지, 슬관절 신전유지에 관여(과신전 방지)
; 신전시 최대긴장(굴곡0~20)→이완(40~50)→긴장(70~90)
# 후방십자인대(PCL)
; 경골 과간융기의 후방에서 대퇴골 내측상과의 내측면에 부착
; 슬관절 굴곡유지에 관여(굴곡시 경골이 더 이상 미끄러지는 것 방지)
⇒ 십자인대는 경골이 대퇴골에 대해 과도하게 회전 및 전단되는 것 방지
반월판(menisci)
; 대퇴골 과와 경골 과간융기에 위치하는 섬유연골 구조, 굽은 쐐기모양
; 기능(슬관절의 조화와 안정성 증가, 대퇴골 과와 경골 과간융기 사이의 관절윤활작용)
# 내측반월판
; 10mm 정도의 폭, 후방각부(posterior horn)가 전방, 중간보다 두꺼움, C자 모양,
외측면이 내측면에 비해 두꺼우며 슬관절 중심으로 갈수록 얇아짐
; 외측보다 두꺼워 충격흡수력이 큼
; 주변 관절낭과 MCL과 부착
# 외측반월판
; 12~13mm 폭, O자 모양
⇒ 내측반월연골은 경골과 대퇴골과 같이 움직이므로 손상받기 쉬운 반면, 외측반월연골은 중심부의 부착부를 따라
회전하므로 손상이 드물다
⇒ 혈액공급 구조; 반월판 연골의 외측1/3은 슬와동맥의 가지인 중슬동맥으로부터 시작
& 내측 2/3는 혈액공급이 이루어지지 않음
- 원인; 과도한 움직임(압박, 견인)
- 증상; 급성의 심한 통증, 삼출액 동반, 혈관절증,
반월판 징후(철컥하는 소리, 마찰음, 운동제한, 증상의 재현)
- 검사; * Mcmurray 검사
* Apley 검사
근육
; 대퇴사두근(대퇴신경)-knee extensor / Harmstring m.-knee flexor
; Q 각 (ASIS ~ 슬개골 중심 & 경골조면 ~ 슬개골 중심을 잇는 선, 15?)
슬관절 전방부 통증
- 원인; 연골연화증(chondromalacia) & 슬개-대퇴 관절통(외상)
- 증상; 장시간 앉은 후 뻣뻣함(stiffness) 호소, 갑자기 힘이 빠지는 듯한 느낌, 마찰음
- 치료; 통증유발 행위 삼가(계단 오르내리기, 쪼그려 앉기, 심한 knee 굴곡), 운동중지,
보조기 처방/착용, Q.S.E , 물리치료, 진통제나 소염제의 국소주사, 수술
족부 및 족관절의 통증 ( Foot and Ankle Pain )
- 26개(뼈)로 구성, 전족부/중족부/후족부로 구성
- 지배신경; 총비골신경(외측비복, 천비골신경), 대퇴신경(복재신경), 경골신경(비복신경)
- 작용; 체중지지와 보행
- 관여되는 척추분절; L₄~ S₂
- 내측측부(삼각)인대; 전/후 거골-경골간 인대, 종골-경골간 인대, 경골-주상골간 인대
외측측부인대; 전거비인대(족저굴곡시 족관절 내번으로 자주손상),
후거비인대(전거비인대보다 2.5배 강), 비골-종골간 인대, 거골-종골간 인대
- 궁(arch); ① 족근궁, ② 후중족궁, ③ 전중족궁, ④종궁 (①,②→고정, ③,④→유연), 8-90
- 보행시 (8-88)
heel strike; ankle dorsiflex, supination→mid stance, heel off, toe off; pronation
; pronation시 중족궁이 편평해짐(중족 두부의 체중지지)→중족골 골막의 손상(8-89)
; 과도한 pronation으로
① forefoot이 넓어짐→횡중족 인대 긴장→족지간 신경자극→신경통(neuralgia)유발(8-90)
# 모르톤 증후군
제1중족골이 짧게 되면 제2중족골두에 과도한 체중부하 & 제2중족골간의 피질이 두꺼워지고(체부 비후), 가동성이 증가됨 →통증유발
치료; 2중족골두의 부하 완화, 1중족골 밑에 보조기 처방
# 족지간 신경염(interdigital neuritis) = 모르톤의 신경종
족지간신경의 신경섬유종(지간신경의 방추상 부종), 중족골두 사이 발생
제3-4지간에 호발, 제2-3지간에도 발생, 하이힐 착용 중년여성에서 발생
원인; 발가락의 과도한 신전→체중부하에 따른 가중압력→통증, 저림증상, 통각감소
치료; 넓은 신발착용, 부적절한 기립자세나 보행 교정 필요
② 발뒤꿈치 외번→종궁이 편평해짐(8-91, foot strain의 기전)
거골의 내측 전방이동, 종골의 후방회전, 족저근막의 신장과 근막 종지부위의 좌상
→ 족부의 회내전→ 뒤꿈치 외번→내측측부인대 손상
- 발뒤꿈치의 통증부위(8-92)
- 발가락 통증에 관여하는 구조; 낭, 인대, 연골면, 지골의 구조(8-94)
# 무지외반증(hallux valgus)
제1중족골이 내반, 제1족지의 두 지골의 외반변형과 아탈구, 종자골의 측방이동
원인; 선천적, 근육불균형
증세; 전족부가 넓어짐, 1중족지골 관절의 내측부가 두꺼워짐, 티눈이나 두꺼워진 활액낭의 촉지, 원위 1족지의 외측
편향, 1중족지골 관절 움직임시 염족부음
치료; 특수신발, 수술
# 족저근막염의 기전(8-93); 회내전된 족부와 연관되어 통증발생
종골로부터 족저근막건 부위의 견인→골막 분리→염증발생→골막아래로 염증침범
→골화(골극의 석회화)→통증유발
치료; 족저근막에 주사, 골극에 대한 신발조절
# 인대손상
단순좌상~인대섬유의 파열, 족관절의 완전 탈구
외측측부인대 손상은 흔한 스포츠 손상
증상; 통증, 부종, 반상출혈, 통증은 족관절 내번시 증가됨
치료; 보존적 치료, 수술,
재활훈련(전후/좌우 고유수용감각 훈련을 위한 경사판, 아킬레스건 신전운동)
# 스트레스 골절
비골, 경골, 종골, 중족골에 흔히 발생
증상; 심부의 통증, 골절부의 압통, 활동시 증상재발
치료; 휴식, 냉치료, 관절고정, 신발내에서의 적절한 관절 고정
# 행진골절(march fracture)
중족골 간부의 스트레스 골절로 장기간의 군대 행진후 자주발생되어 명명
통증, 부종, 국소압통이 3주이상 지속된 후에 가골형성시 방사선검사로 진단 가능
# 무지강직증(hallux rigidus)
제1중족지골 관절연골의 손상으로 발생, 퇴행성관절 변화가 원인
증상; mid stance시 1족지가 시전될 때 강직으로 통증과 장애발생, ROM제한
치료; 신발바닥에 호상(rocker bottom) or 강철 shank 설치, 수술(인공관절 대치)
# 망치족지(hammer toe)
연골과 인대의 구축과 족지가관절의 굴곡변형으로 발생(근위 신전, 원위 굴곡→티눈발생)
치료; 관절의 압력과 강직을 피함(패드설치), 관절의 수동적 신장(구축예방), 수술적 교정
# 아킬레스건 파열(rupture)
검사; prone, 하퇴삼두근을 꼭 쥐면 족부의 족저굴곡 발생, 파열시 족저굴곡 안됨
# 당뇨족부(diabetic foot)
원인; 허혈, 신경손상, 신경성 관절병증 등
치료; 항생제 투여, 적절한 신발착용, 당뇨조절, 변연절제술과 절단, 환자교육
- 족부 통증의 관리; 통증감소, 휴식, 운동제한, 적절한 교정, 투약, 수술
내장의 통증
- 복부이상 or 흉부장기 질환의 통증전이
(세균성, 화학성, 허혈성 염증으로 인한 장기→발통물질 분비→통증)
- 장기통증; 진성통증, 연관통, 비연관의 벽측의 통증, 연관된 벽측의 통증 등
- 근골격계, 비뇨생식계, 식도질환, 궤양으로 인한 위통, 소장의 통증, 결장에 의한 통증, 췌장질환(암, 담석, 간실질),
혈관성 장질환, 복부동맥류 등에 의한 통증
- 복부장기; 자율신경, 체성신경지배를 받음(8-97)
- 치료; 약물치료, 복강신경총의 마취차단, 신경외과적 조작(암성통증-척수절단술, 개방절단술과 경피적절단술, 신경근
절개술, 경막내 or 정위뇌수술)
골반통증
- 구성; 방광, 수뇨관이 방광으로 들어가는 끝부분, S상결장, 직장, 내부생식기 (8-100)
- 골반장기의 지배신경; 교감, 부교감신경지배(복강신경절, 상/하 하복신경총) (8-101)
- 골반장기에는 통증수용체가 없어 환자가 다른 부위에서 통증을 느끼게 되고 잘 국소화되 지 않아 혼동됨(자궁기
저로부터의 통증→하복부, 난소통증→복막팽창시 느낌)
- 검사; MRI, CT, 초음파, 병력
① 골반병변증
월경곤란증(dysmenorrhea); 월경시 동반되는 통증
자궁내막증(endometriosis); 자궁내막조직의 이소성 증식과 기능이 특징인 비정상적인 상태 & 원인X & 외과적 흉터,
배꼽, 장, 폐, 눈, 뇌에서도 발견됨
선근증(adenomyosis); 자궁내막의 자궁벽 침범, 월경곤란증 or 월경과다
평활근종(leiomyomata); 자궁, 위, 식도, 소장에서 발생하는 양성 평활근종(평활근과 섬유의 결합조직에 있는 종양),
외과적 절개
② 골반염증성 질환; gonorrhea, chlamydia, mycoplasma, hominis에 의해 발생
증상; 통증, 골반부의 압통, 열, 오한. 전반적인 박탈감, 화농성 분비물 등
③ 암(난소암) ④ 심인성 골반통증 ⑤ 분만통
심장 통증
- 원인; 관상동맥질환, 심장판막질환, 심막질환, 대동맥질환 등
- 신경지배; 교감, 부교감신경(미주신경)으로부터 운동, 감가신경들이 풍부(8-102)
- 통증의 기전; 심장내 압력 증가→구심성 교감신경 활동→허혈성 심근에서 발통물질 유리(bradykinin, prostaglandin 등)→Aδ, C fiber에 영향을 미침
( * 허혈; 심장의 혈액공급 상태가 심장통증의 공통분모 )
- 협심증(angina, 공포감); 팔, 흉골과 흉골하 부위, 흉벽 근육벽에 이상감각
심장의 연관통 부위(8-103), 근거(8-104)
심장통증의 관리
① 산소공급; 심장허혈(경구마스크),
② 근육과 피부의 연관통 완화; 교감신경통증(성상신경절 차단)
& 흉벽통증(국소마취제로 신경차단)
③ 불안감 감소
혈전형성과 혈관손상시 고콜레스테롤혈증, 감염, 니코틴, 흡연 등 삼가
만 성 통 증
- 만성통증치료는 흔히 동일한 계획에 따라 치료; 실패율 큼
예, 요통, TMJ syndrome 의 치료
- 진단기준; MMPI, 증상 점검표-90, ATQ, MCBPT, 통증평가 도표
- 만성통증의 치료는 여러분야의 전문가의 팀웍(긴밀한 협조)이 필요
암 성 통 증
- 암성통증은 심각하며 지속적이며 치료는 증상에 대한 치료와 내재된 병리의 치료 병행
- 기전; 신체 각부위에서 말초신경의 직접적인 암의 침범
- 통증; 전신적 암의 전이(뇌막, 두개내 동정맥, 뇌동맥에 의한 두통, 유방, 고환, 폐암)/암으로부터 내장 폐쇄, 내장실질조직의 암(간, 비장, 췌장, 신장), 인접한 혈관벽의 암침습 등
- 수술후 통증, 화학요법후 통증발생
중추성 통증 증후군 ( Central Pain Syndrome, CPS )
- 정의; 중추신경계의 질병으로 인한 통증(척수, 뇌간, 대뇌반구에서의 일차적 병변 or 병리
- 임상적 특징; 감각소실부위의 통증, 심부통증, 작열통, 통증강도의 변동, 냉감/감정/움직임에 의해 악화
- 검사; 신경학적인 장애 or 결여, 깊은 자극에 대한 민감도의 소실,
촉각/진동/운동감각은 정상, CT, MRI
- 대상; 뇌졸중, 척수손상, 척수종양, 시상증후군, 다발성 경화증 환자 등에서 발생
- 병리역학; 구심성 자극→척수시상로→시상(중심핵, 측위핵, 양쪽 핵)→피질
* 시상; 척수, 중뇌→대뇌피질 & 대뇌피질→감각과 다른 형태의 신호 연결
(체감, 시각, 청각, 근육조절신호)
정보활동의 변경 or 뉴런 활동의 증가로 CPS발생→즉, 시상이 말초영역과 연관된 특정부위가 있음(13-2) 통증의
인식과 조절의 중추이며, 비정상적 활성과 전기적 자극으로 통증야기
통증전달의 주된 감각신경-복미측에 위치
* 통증경로; 빠르고 날카로운 통증→A?섬유→시상(신척수시상로)
& 느리고 둔한 통증→C섬유→시상(구척수시상로)
⇒ CPS에서 척수, 중뇌, 시상, 뇌피질로부터 기인하는 통증의 기전-아직 애매함
- 치료;
통증의 완화 or 감소(원인병변, 통증의 강도, 기간, 환자에 의한 내성/수용에 의존)
아편제제, serotonin을 증진시키는약, 항우울제, 만성당뇨병-정맥내 lidocane 주입 or 경구 lidocane,
항경련약제, Adrenergic약물, Cholinergic약물, TENS, 전극이식을 통한 뇌심부자극(의심),
중추신경계 일부의 제거시술(완화 or 유발), 뇌절제술(마지막 수단)