3.이상적 측연 정렬자세
기립자세에서 정상적인 인체의 중력 중심은 연령, 성별, 개개인의 특성에 따라 다서 차이는 있으나 일반적으로 제2천추 부위의 전방 약5㎝ 지점으로 알려져 있다. 기립자세에서 중력신이 인체를 통과하는 부위를 열거하면, 인체을 측면에서 보았을 때 귀의 이수(ear lobe), 외이도(external auditory meatus), 축추의 치돌기(odontoid process of axis), 제5~6경추체의 후방, 견관절 중심부, 제1흉추체 및 12흉추체의 전방, 제5요추체의 전방, 천골갑각(sacral promontory), 고관절 축의 약간 후방. 대퇴 대전자, 슬관절의 중심선과 슬개골의 후면 사이, 종입방관절(calcaneocuboid joint), 외측과(lateral malleolus)의 전방 순이다.
1) 기저부
발을 벌리고 설수록 기저부(base)가 넓어지고 보다 안정된 균형을 이룬다. 중족지절 관절 (metatarsophalangeal joint)이 체중부하의 전방 한계점으로 기립자세에서 완전한 균형을 이룬다면 중력선은 기저부의 중앙에 위치하게 된다.
2) 족관절
발의 형태학적 변화는 보행은 물론 자세의 변화에도 많은 영향을 미친다고 알려져 있다.
중력선이 족관절 전방에 위치하게 되므로 경골은 자연히 족관절 전방으로 기울어지게 된다. 따라서 이를 방지하기 위한 저측굴곡근(plantarflexor)의 항중력 작용이 발생하나, 족관절의 안정성에 기여하는 인대는 관절운동범위의 제한점까지는 미치지 못하므로 족관절을 공정시키기에는 역부족이다. 때문에 신발의 뒷굽이 높은 하이힐(high heel)은 두 관절근육(two joint muscle)인 비복근(gastrocnemius)을 단축시켜 지지능력(support tension)을 감소시키고, 이에 대한 관절연쇄작용은 슬·고관절의 굴곡과 함께 요추를 신전시키므로 요추부의 전만을 더욱 증가시키는 결과를 초래한다. 때문에 이러한 상태로의 장기간 신발착용은 아킬레스건(achilles tendon)의 단축을 초래하게 만든다. 족관절을 고정하여 기립자세의 균형을 유지하게 만드는 또 다른 요인으로는 족관절의 축이 전액면(frontal plane)에서 각을 이루고 있다는 점이다. 특히 발가락의 끝을 외측으로 향하는 적합한 기립자세에서는 축의 경사도(obliquity) 때문에 족관절의 안정성은 더욱 증가된다. 이것은 저측굴곡근이 약화된 경우에도 체중을 지탱하는 족관절의 균형을 위해 인체는 체중을 족저의 후방에 위치시키게 되므로 국소적적인 족관절의 안정성은 유지된다.
3) 슬관절
기립자세에서 중력선은 축의 전방으로 지나가므로 경골에서 대퇴골이 전방으로 회전하려는 경향은 슬관절 후부에 위치한 근육, 후슬와인대, 측부인대, 십자인대(cruciate ligament)에 의하여 방지된다. 그러므로 완전 신전된 상태에서 중력선이 전방을 통과한다면 슬관절 신전근이 약한 사람도 별 어려운 없이 선 자세를 취할 수 있다. 또 다른 안정요인으로는 완전신전의 마지막 단계에 대퇴골의 내과가 후방으로 활주하며 수직 축을 따라 내회전되고, 이에 연계된 경골의 외회전 작용으로 슬관절을 꽉 닫히게(lock) 만드는 활차기지기전(screw home mechanism)을 들 수 있다.
♡대퇴사두근각 ( Q angle )♡
*슬개골 연골 연화증 (chondromalasia patellae)
계단을 내려올 때 다리가 씨큰거리고 아프고 또
산을 내려올 때 다리가 더 아픈 경우에 생각할
수 있는 슬관절 병변이다.
정상은 대개 Q각이 15도 내외이며, 20도 이상이
면 비정상이다.
Q각이 20도 이상인 경우, 이 질환의 빈도가 높다
고한다.
-무릎의 통증
-무릎의 염발음(소리)
-운동제한
-젊은 연령층에도 발생
-무릎 관절의 무력감
치료는 대개는 보존적 요법으로 치료된다. 초기에는, 안정시키면서 더운 물 찜질 등을 하게 하고 보조기 등을 이용한 고정 치료를 한다. 다소 증상이 완화되면, 슬개 대퇴 관절에 심한 압박이 가지 않도록 주의시킨다. 즉 쪼그리고 앉지 않도록, 등산이나 계단 오르는 것은 가급적 피하도록 하며, 앉을 때는 사두근을 강화시키는 운동을 시킨다.
4)고관절
중력선은 고관절 축의 후방으로 지나가므로 대퇴골두 위 골반의 후방회전과 함께 체간은 후방으로 넘어지려는 경향이 있게 된다. 이는 고관절 앞면에 위치하는 강력한 장요근(iliopsoas)의 작용과 함께 장대퇴인대(iliofemoral ligament) 및 치골대퇴인대(pubofemoral)의 긴장에 의하여 방지된다.
5)척주와 골반
자세의 형태적 기초를 이루는 요소들 중에서는 척주가 가장 중요하고, 다음에 체위에 따른 중력에 수반하여 골격변화에 영향을 미치는 골반과 족부의 변화이다. 성인의 기립자세는 균형된 척주의 생리학적 만곡을 나타내다. 척주의 만곡은 인체의 기립자세에 대한 정력학적 적응의 결과로서 뿐만이 아니고, 중추신경계에 대한 정력학적으로 중요한 구실도 가지고 있다. 척주의 운동성은 모든 방향으로 가능한데, 굴곡과 회전의 요소로 크게 대별된다. 하지만 두 개의 요소가 실제로는 분리하여 발생되는 일은 없어 다소나마 두 종류의 운동이 수반된다. 골반은 기립자세 성립의 요소이고 척주의 하지를 연결시키는 운동 및 안정의 지렛목으로 골반의 위치는 척주만곡의 기본이 된다.
한편, 하지의 다리길이 차이는 전상장골극에서부터 족부 내측과까지의 거리를 측정 비교하는 실제 다리길이 측정법(true leg length discrepancy)과 배꼽으로부터 족부 내측과까지의 거리를 측정 비교하는 외관상 다리길이 측정법(apparent leg length discrepancy)으로 분류되는데, 이러한 다리길이의 불균형도 골반의 경사와 척주의 만곡에 큰 영향력을 미친다.
두부의 중심은 치돌기(odontoid process)의 상부 중심에 위치해 있으므로 이 관절은 시소(seesaw)처럼 불안정하게 위치한다. 두부를 반듯이 세우면 두부의 중심을 통한 수직선은 횡축의 약간 전방에 놓이므로 보통 서거나 앉은 상태에서는 목의 후방근육, 즉 경부신전근이 항중력근으로 작용하여 두부의 전방경사를 방지한다. 그러나 두부를 전방으로 최대한 기울이게 되면 인대의 긴장에 의해 근육은 거의 작용하지 않는다.
4.척추의 병변
1. 척추측만증
1) 정의 : 척추를 전․후방에서 관찰했을 때 측면으로 변위된 척추의 측방만곡을 뜻하며, 흔히 정중앙의 축으로부터 척추가 측방으로 편위되고 회전을 동반하는 변형을 말한다. 이것은 굳이 병이라고 해석하기 보다는 척추나 척추주위의 변화로 발생 되는 개인적 자세의 순응현상 또는 대상작용이라 볼 수도 있고, 흔히 S자형의 대각선 척추측만증이 일반적이다.
2) 발생빈도 : 성별, 연령, 개인 및 민족적 특성, 환경적 특성 및 문화의 차이, 조사자의 기준 등에 따라 다소 차이를 보이고 있으나 대체적으로 14세 이전의 성장기
아동에게서 많이 나타나고, 또한 여성이 남성보다 3~4배 정도나 많이 발생한 다고 한다. 그러므로 척추측만증의 조기치유를 위해서는 성장기 아동률에 대한 검진횟수 증가와 자가관리 교육 등이 요구된다.
3) 분류
(1) 기능적 측만증(functional scoliosis)
기능적 측만증은 근육. 인대. 건에 의해 형성되는 단순한 만곡으로 흔히 나쁜
자세로 인하여 기인한다. 측만곡의 정도는 자세의 위치에 따라 달라지므로 보통 특별한 치료가 필요없고 환자의 수의적인 노력만으로도 측만을 교정하여 직립 자세 를 취할 수 있다.
- 체위성 측만증(postural scoliosis)
- 하지 단축에 의한 측만증(caused by length inequality)
- 신경근 자극에 의한 측만증(caused by nerve root irritation)
(2) 구조적 측만증(structural scoliosis)
구조적 측만증은 척추의 구조가 변형된 형태학적 이상으로 고정된 만곡을 뜻하며 흔히 진행성이다.
① 특발성 측만증(idiopathic scoliosis)
- 유아기(infantile)
- 연소기(juvenile)
- 청소년기(adolescent)
② 선천성 측만증(congenital scoliosis)
- 형성부전
․편측 부분 부전 : 설상척추(wedged vertebra)
․편측 완전 부전 : 편측척추(hemivertebra)
- 분절부전(failure of segmentation);완전 혹은 불완전 척추봉(vertabral bar)
․편측 : 미분절된 척추봉(unsegmented bar)
․양측 : 척추 융합(vertabral fusion or block vertabral)
③ 기형성 척수관 또는 척수(abnomal spinal or cord) : 척수 이형성
(myelodysplasia)
④ 마비성 측만증(paralytic scoliosis) : 척추에 안정을 주는 체간부 근육의 마비 로 인한 불균형으로 발생
- 신경성(neuropathic)
- 근육성(myopathic)
⑤ 신경섬유종()에 의한 측만증 : 측만증 환자의 20~25%에서 발생하며, 만곡의 진행속도가 빠르고 심한 것이 특징
⑥ 기타 : 종양, 감염, 대사성 질환, 관절염 등
4) 레베트의 분류법
① 레베트의 양성(Lovett positive)
극돌기가 요측(concavity, ∪)쪽과 높은 천골 쪽으로 향하고 있는 상태를 말한다.
② 레베트의 음성(Lovett negative)
극돌기가 철측(convexity, ∩)쪽과 낮은 천골 쪽으로 향하고 있는 상태를 말한다.
③ 레베트 정위(Lovett static)
극돌기가 척측(convexity, ∩)쪽의 중간부분에 위치하고 천골이 20。정도 기울어진 상태를 말한다.
④ 레베트 부전(Lovett failure)
극돌기는 중앙에 위치하지만 천골은 20。정도 변위된 현상을 말한다. 주로 추간판 탈출증 환자에게서 볼 수 있다.
⑤ 레베트 과도(Lovett excess)
극돌기는 요측(concavity, ∪)쪽과 높은 천골 쪽에 현존하고 있는 상태를 말한다.
⑥ 레베트 전환(Lovett reverse)
극돌기는 중앙에 위치하지만 요추는 천골의 반대쪽으로 향하고 있는 상태를
말한다.
5) 기능적 측만증과 구조적 측만증의 감별진단
① 아담 테스트(adam's test)
․기능적 측만증 : 철봉에 매달리면 측만현상이 사라진다.
․구조적 측만증 : 철봉에 매달려도 측만현상은 사라지지 않는다.
② 자세교정
․기능적 측만증 : 자세를 고침으로써 측만현상이 사라진다.
․구조적 측만증 : 자세를 고쳐도 측만현상이 사라지지 않는다.
③ 척주의 전방굴곡
․기능적 측만증 : 전방굴곡시에 배부의 늑골돌출고(rib hump)가 사라진다.
․구조적 측만증 : 전방굴곡해도 배부의 늑골돌출고(rib hump)가 사라지지 않는다.
④ 복와위
․기능적 측만증 : 엎드려 누우면 측만현상이 사라진다.
․구조적 측만증 : 엎드려 누우면 측만현상이 사라지지 않는다.
⑤ 방사선 검사
․기능적 측만증 : 방사선 소견상 척추의 회전이 보이지 않는다.
․구조적 측만증 : 방사선 소견상 척추의 회전이 보인다.
⑥ 대상성 만곡
․기능적 측만증 : 하나의 긴 흉요추부 만곡으로 대상성 만곡이 없다.
․구조적 측만증 : S자형 만곡으로써 고정되지 않고 대상성 만곡이 있다.
6) 측만각도 측정방법
중심선상의 축에서 벗어난 척추의 측방이동을 측만증이라 하므로 보통 튀어나온 철측 (convexity, ∩)의 부위, 예를 들어 흉추부가 우측으로 튀어 나왔으면 우측 측만이라 고 명명하는 것이 일반적이다. 또한 척주가 한쪽 방향으로만 휘어진 경우를 단순성 측면(simple scoliosis) 혹은 C자형 만곡이라 부르고, 이에 반해 S자형 혹은 그 이상 의 복합만곡을 복합성 측만(compound scoliosis)이라 부른다. 복합성 측만증의 경우 그 변형의 주된 원인부 및 변형부를 1차만곡(primary curve),이에 대한 대상성 만곡을 2차 만곡(secondary curve)이라 한다. 척추측만의 측정방법으로는 형태학적 평가와 방 사선상으로 판정하는 Cobb측정법 및 Ferguson측정법이 있는데, 보통 방사선상의
Cobb측정법이 가장 널리 사용된다.
2. 척추전만증(lordosis)
발생빈도는 척주의 생리적 만곡 기전상 경추와 요주는 전만을 유지하고 있다. 척추전만 증(lordosis)이란 이러한 척추전만이 정상범위보다 전방으로 더 돌출되는 경우로 비정상 적인 전만의 정도에 따라 달리 평가되며, 그 종류로는 선천성 척추전만증과 대상성 척 추전만증이 있다. 선천성 전만증이란 주로 구조적인 척추결함을 선천적으로 갖고 있는 추골기형이나 천골경사 이상 등으로 인한 척추전만증을 말하고, 대상성 전만증이란 나 쁜 자세나 근골격계의 변형 등 이차적으로 발생하는 흉천추후만증 혹은 골반주위 구조 물들의 불균형이나 하지의 변형으로 인한 척추전만증을 말한다. 만약 척추전만증이 발 생하게되면 추체의 후방과 관절면 사이의 추간판 후방에는 압박부하가 증진된다. 또한 전방의 섬유륜은 신연되고 전종인대는 신장되지만, 역으로 후방의 후종인대나 극상인대, 극간인대, 황색인대, 체간신전근 등은 단축되어 정상 굴곡 강직, 고관절 탈구, 진행성 근 이영양증(progressive muscular dystrophy), 비만증, 첨족기형(equinus deformity),요추 부의 추간판탈출증이나 척추전방위 등을 유발하기 쉬워진다. 그러나 소아에서는 대다수 가 특별한 증상없이 발견된다. 대표적인 물리치료 방법으로는 요추전만과 골반경사를 감소시킬 목적으로 시행하는 복근과 엉덩이 근육 강화운동이있지만, 일차적인 척추전만 을 해결해야 하는 문제점은 여전히 남아 있다.
3. 척추후만증(kyphosis)
척추전만증과는 반대로 척추후만증(kyphosis)이란, 추체나 척추주위 및 추간판의 이상 등으로 흉천부가 정상범위보다 후방으로 돌출하는 겨우를 말한다. 흉추부후만증이 대표 적이며, 그주원인으로는 나쁜 자세가 일반적이다. 그 종류로는 전방부의 형성부전이나 분절부전으로 발생하는 선전성 후만증, 청소년기에 중간 흉추와 상부요추 사이의 추체 1~5개가 각기 5°이상의 설상으로 변형됨으로써 서서히 발생하는 청소년기 후만증, 이 외에도 노인성 질환으로 호르몬 부족에 의해 발생하는 노인성 혹은 폐경기 후 후만증, 척추결핵의 후유증으로 발생하는 척추결핵에 의한 후만증 등이 있다.