보상하지 않는 사항[3대 비급여][실손의료비보험 특별약관(비급여 실손의료비)]

[김영미]

(3) 3대 비급여

제4조 (보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.
실손의료비보험 특별약관(비급여 실손의료비)
무배당 삼성화재 실손의료비보험
(2304.3)
(2304.3)[계약전환용]
(2304.3)[전환·재개용]
(2304.3)[자녀보험전환용]
판매개시일:2023년 9월 15일
삼성화재 약관자료
ZPB293030_0_20230915_file1.pdf (samsungfire.com)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 제3조(보장 종목별 보상내용)에 따라 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 제3조(보장종목별 보상 내용)에 따라 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다 음의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스 쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트∙자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 제3조( 보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않 습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04∼F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96∼N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00∼O99). 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 제 3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04)

5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)

④ 회사는 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 제3조( 보장종목별 보상내용)에 따라 보상하며, K00~K08과 무관한 질병으로 인한 의료비 는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)∙한방치료(다만, 「의료법」 제 2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 제3조( 보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)

2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해 또는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보 상합니다.

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용된 경우

나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급 여 약제로 사용된 경우

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승 인 내용대로 사용된 경우

라. 상기 가.목 부터 다.목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약제중 어느 하나라도 상기 가.목 부터 다.목에 해당하지 않는 경우 제외)

3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대 신하는 경우에는 보상합니다.

5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준 으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비(자동차보 험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본 인 부담의료비)는 제3조(보장종목별 보상내용) (3)3대비급여 제1항부터 제7항에 따 라 보상합니다.

7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비(다만, 「의료법」에서 정한 의료 인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으 로 확인되는 경우는 제3조(보장종목별 보상내용)에 따라 보상합니다)

8. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비 9. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병 원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

(4) 공통
제4조 (보상하지 않는 사항)
회사가 보상하지 않는 사항은 보장종목별로 다음과 같습니다.
실손의료비보험 특별약관(비급여 실손의료비)
무배당 삼성화재 실손의료비보험
(2304.3)
(2304.3)[계약전환용]
(2304.3)[전환·재개용]
(2304.3)[자녀보험전환용]
판매개시일:2023년 9월 15일
삼성화재 약관자료
ZPB293030_0_20230915_file1.pdf (samsungfire.com)
① (4)공통은 (1)상해비급여, (2)질병비급여, (3)3대 비급여에 대하여 공통적으로 적용됩니다.




② 회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대 상)에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사 용되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 단순한 피로 또는 권태
나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
다. 발기부전(impotence)∙불감증
라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다)
마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)
바. 검열반 등 안과질환
사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료


2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용 되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환측 유방재건술은 보상합니다) ∙축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료
나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증상 )의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
다. 치과교정
라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정술
마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술
바. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)
사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장(성장촉진)을 목적으로 하는 진료
아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료


3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병∙부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비
가. 본인의 희망에 의한 건강검진(다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다)
나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)
다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료


4. 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖 에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비
가. 친자확인을 위한 진단
나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술
다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)
라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 상해 또는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외)
마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

[김영미]

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