스크랩 CKD 고양이에서 NT-proBNP수치와 심장병 유무에 대한 추가 케이스.

[김기정]

안녕하세요. 

지난 토요일 올린 글에 '신장수치 상승에 의한 위양성 가능성' 언급이 있더라구요. 

그래서 오늘 예약 취소도 생긴김에 생각나서 케이스 좀 더 보여드릴게요. 

케이스 1) 

5살 고양이가 타병원에서 건강검진 진행 후 만성신부전 3기 진단받았다고해요. 

이외에 NT-proBNP수치가 높게 나왔는데, 피하수액 계속 해도 되는지 걱정되서 본원에 내원하였어요. 

기본적인 바이탈은 양호하구요.  피검사 해봤어요 

BUN, Creatinine이 조금 높긴하네요 SDMA도 조금 높고...  요비중도 확인해보니 1.020으로 낮더라구요.

만성신부전 상태로 볼 수 있을 것 같아요. 

NT-proBNP수치가 300 가까이 되네요. 조금 높긴 하네요. 그럼 심장상태를 확인해봐야겠어요

먼저 흉부방사선인데, 심장이 뭐 특별히 커 보이진 않네요.  심장초음파 볼게요 

제일 중요한 좌심방크기. 두둥~ LA는 10.48mm에다가 LA/Ao는 1.11 너무 완전 정상이네요. 

심근두께도 전혀 두껍지 않구요. 심장도 수축 잘 하고 있구요. 그럼 이완기능 봐야겠죠?

고양이는 빈맥이 심해서 E/A 가 합쳐지는 경우가 많아서 아주 잘 봐야하는데요. 

이 고양이도 E/A가 합쳐질랑 말랑 하죠~ 그래도 쪼개져 있을 때 보면 E/A가 역전되어있어서 1단계 이완기능저하가 의심되네요

그래서 더 정확한 TDI 검사결과를 보니 MV E` 는 7.63cm E/E` 값도 7.33으로 완전 정상 수준이네요. 

병적인 이완기능저하 상태가 아니고 이완기능은 거의 정상에 가깝게 확인되었어요. 

자. 바로 이런경우가 위양성으로 볼 수 있을거에요. 심장상태는 완전 이상없는데 NT-proBNP 수치만 높게 나오는거죠. 

이런 경우는 수액 적극적으로 줘도 무방할거같아요. 

그래서 보호자님께 피하수액 적극적으로 하라고 그랬는데, 신혼여행 가버리셔서 2주넘게 못 했다고 하네요... (헉 ㅡ.ㅡ;) 

3주 지나서 다시 왔는데 BUN,Creatinine은 다 뛰었네요. 근데 SDMA는 왜 저럴까요 ㅡㅡ;; 

여튼 그래서 다시 관리 시작~ 

한달간격 체크했는데 신장수치 뭐 다시 조금 안정되긴했으나...썩 좋은 결과는 아닌거같네요^^;;; 

NT-proBNP수치 보시면  수액을 준다고 수치가 막 튀거나 그러지도 않구요....그냥 150~300 사이에서 왔다갔다 할수도 있을 것 같아요. ㅎㅎ

뭐 결론적으로는 심장에 큰 문제는 없는데도 만성신부전 환자에서 NT-proBNP수치 좀 높을 수 있더라~~

케이스 2) 

12살 고양이인데, 식욕부진이 있어 지역병원에 내원해 검사진행했고 신부전 말기 진단받았다고해요.

지역병원에서 이 수치면 일주일정도밖에 못 산다고 얘기하시고 투석하러 가라고 특별한 치료는 안해주셨대요.

그래서 보호자님께서 많이 우셨다고하네요 ㅜㅠ 

인터넷 서칭하다 제가 토요일에 올린 케이스 보호자님 글을보고 저희병원에 연락주셨어요. (압...부담ㅜㅠ) 

근데 막상 상태 들어보니 당장 죽을건 아닌듯 보였어요. 전혀 안먹는것도 아니고...구토도 없고 그냥 약간 식욕부진만... 

제가 보기엔 만성신부전 환자의 경우 수치보다 컨디션이 어떤지에 따라 예후 영향을 많이 받는거같더라구요.

그래서 이건 해볼만하니 오라고 그랬어요. 

얘는 수축기혈압이 좀 높네요? 전신고혈압 가능성 고려됩니다. 

BUN이 116 좀 높고... creatinine 9.4 좀 높네요. 인도 높고... SDMA는 49에 K+도 낮고...

요비중은 1.008 나왔어요. 음.... 많이 낮네요.

UPC검사결과도 조금 증가해 있었어요. 

그래서 진단은 CKD IRIS stage 4 에다가 Substage로 전신고혈압이랑 단백뇨... 

근데 이정도면 포기하기엔 아직 이른듯해서 적극적으로 치료해보기로 했어요. 

정맥수액처치 좀 해볼까해서 심장상태가 궁금한데... 

NT-proBNP수치가 일단 정상이네요 (!!??) 이 케이스처럼 신부전이 심한데 NT-proBNP수치는 정상인경우도 많이볼 수 있어요.

azotemia가 있다고 NT-proBNP수치가 무조건 오르는건 아니랍니다.

그래도 정맥수액 처치를 해야하니 혹시나 모를 위음성(?) 가능성 때문에 심장초음파를 보았어요.  

역시 좌심방크기는 LA 10.14mm, LA/Ao 1.28로 하나도 안크네요. 

심실근육도 안두껍고... 수축도 잘 하고 있고...  이완기능도 볼까요?

MV E/A가 1 정도로 아리까리 하네요. 

근데 TDI 결과보면 MV E`가 8.11cm/s에다가 E/E`도 9.76으로 정상임을 확인하였어요. 

그래서 이 고양이도 심장은 완전 정상임을 눈으로 확인하고 적극적으로 정맥수액을 반나절 투여했답니다. 

CBC를 보니 수액맞기전 Hct가 35.2% 였는데 8시간정도 수액맞고나니 29.8%가 되었네요.

수액이 들어가서 탈수가 어느정도 개선되었다고 볼 수 있겠지요. 

BUN은 조금 떨어졌고, creatinine은 제법 떨어졌네요. 인수치도 떨어지고... 근데 SDMA는 ... (너는 뭐냐 정말 ㅡㅡ;;) 

K도 잘 교정되긴했는데, Na 높아진걸 보니 좀 과했나 싶군요 

이렇게 수액 열심히 투여했어도 뭐 당연히 특별히 페수종 오거나 하는 문제는 없었구요. 

통원치료로 전환 했습니다. 먹여야할 약이 참 많지만.... ㅜㅠ 

이 고양이도 이후로 수치가 좀 더 안정되어서 일정 범위 내에서 오르락 내리락 하면서 잘 유지되고 있어요. 

2년정도 지났고 현재까지도 아주 잘 살아 있답니다. ㅎㅎㅎ

케이스 3) 

6살 고양이인데요. 지역병원에서 3년전쯤 만성신부전 2기 진단받고 관리받았다고해요. 

그렇게 잘 관리받으면서 주기적으로 체크하고 괜찮았는데 수개월전부터 검사할때마다 수치가 점점 올라갔다고해요 

그래서 이런저런 약이랑 보조제 추가되고 피하수액도 하고 일반적으로 만성신부전 관리에 필요한 모든것들을 이미 다 하고 있는 고양이였어요. 정말 다 하고 있는데에도 계속 수치가 올라거 결국 말기상태가 되었다고해요. 

지역병원에서는 투석말고는 방법이 없다 하였고, 본원에 어떻게 해볼 방도가 없는지 진료문의가 왔어요. 

말기의 수치도 수치인데 언젠가부터 전혀 먹지않고 계속 구토하고 살이 계속 빠지고 상태가 너무 안좋다고 하였어요. 

히스토리를 다 들어보고 저는 이미 지역병원에서 최대한 잘 관리해주셔서 만성신부전 환자들 평균이상 잘 끌어오셨고

진짜 신장기능이 다 망가져서 말기로 진행되버린거면 저한테와도 방법이 없다고 말씀드렸어요. 

사실 수치보다 임상증상이 너무 안좋으니 예후가 안좋아보여서 굳이 비싼비용 들여서 고양이 고생시키지 마라고했답니다.

근데도 보호자님께서는 진료보고 싶다 그래서 결국엔 오시라 그랬어요. (에휴....ㅜ) 

이 고양이는 청진하니 일단 심잡음이 심하네요 G 4/6 수준의 수축기 심잡음이 슉슉~~~

빈맥도 있고 고혈압 가능성도 보이네요. 체중도 많이 빠졌다 그러고... 힘도 없어 보이네요. 

게다가 점막색이 창백해요... (ㅜㅠ ) 

네 빈혈이네요. Hct가 20%...  곧 수혈이 필요할 것 같았어요. 

BUN 98 Creatinine 10.3 phos 10.8 SDMA는 35... K+은 3.3.... 음.,.. 

수치만 보면 두번째 케이스랑 비슷하잖아요. 그럼 얘도 치료해볼만 할까요??

크게 다른점이 하나 보이죠??? NT-proBNP가 1500이상 측정불가.................ㅜㅠ 

무조건 심장초음파 봐야겠지요...

흉부방사선이에요. 다행히 심장은 정상수준이네요. 

심장초음파를 볼게요. 

제일 중요하다고 한 좌심방크기. LA 13.8mm LA/Ao 1.48 뭐 이정도면 정상이니 다행히도 괜찮아보이네요??? 

심근두께도 이렇게 보니 엄청 두껍진 않구요. 수축도 잘 하고 있고....  

오 설마 이녀석도 NT-proBNP수치가 1500이상이지만 심장병이 아닌것일까요???? 

이번엔 동영상으로 한번 볼게요~~~

심근은 요렇게 RPSA로 보면 별로 안두꺼워보이네요. 

대신 심근손상이 좀 보이고 pseudotendon도 보이긴하네요. 

근데 RPLA5C로 심장 뛰는모습을 보니 약간 두꺼워보이는 부분이 보이네요 ~

좌심실유출로(LVOT) 부근 6mm이상으로 두꺼워져 있었답니다. 

그래서 일단 눈에 보이기로는 HOCM phenotype으로 확인되었어요. 

그래서 컬러도플러를 딱 걸어보면... 

전형적인 SAM을 확인할 수 있었어요 . 그래서 청진했을 때 심잡음이 슉슉하고 들렸던 것이지요. 

이완기능 한번 볼게요 

빈맥이 심해서 E/A 분리되게 하는게 쉽지 않았어요. 그래도 잠깐 쪼개지는 틈을타서... .

E/A가 1이하로 1단계 이완기능저하를 보이네요. 

근데 TDI에서는 MV E` 8.66cm/s, E/E`는 9.45로 확인되어서 병적인 수준의 이완기능저하가 아니라 정상에 가까웠어요. 

HCM이라면 이완기능저하가 있어야 하는것 아니냐?? 생각할 수 있을거에요 

근데 이 고양이 케이스에서보면 LVOT 심근만 살짝 두껍고 전반적인 심근은 두껍지 않아요. 

그래서 심근 전체적으로 이완기능저하는 심하지 않은 상태일 수 있고, 좌심방 확장도 많이 안되어 있는거죠. 

그래서 사실 만성신부전만 아니였으면, 이 케이스는 HOCM ACVIM stage B1이라서 치료는 필요없고 모니터링이 권장되는상태였어요. 

그러나 이 고양이는 만성신부전 말기 상태였고... 당장 눈에 보이는 임상증상이 너무 안좋았어요. 

정맥 수액이 필요합니다. 근데 NT-proBNP수치 1500이상에 HOCM이 확인되었는데, 정맥수액 투여해도 괜찮을까요??

저는 일단 권하지 않았어요.

왜냐하면 일단 심장초음파로 보여지는 심장병 단계에 비해 NT-proBNP수치가 너무 높기도하고.. (심근에 부하가 크다는 의미)

보여지는 임상증상은 너무 안좋아서 상태는 메롱인데 빈맥에 고혈압에.... 게다가 신장 초음파를 보면요 

신장이 이렇게 생겼어요. 좌신은 위축되어있고... 우신은 종양(?)이 의심되었답니다..... 

사실 치료해서 될 환자가 아닌거 같았고... 입원해서 정맥수액하면 오히려 스트레스로 인해 더 악화될 가능성을 높을 것 같다고 말씀드렸어요. 

또 빈혈도 있잖아요 수액 맞음 빈혈수치 더 떨어질것도 뻔하고... 게다가 DPO주사를 맞아야하잖아요.

DPO주사 이놈이요. 심장병 환자의 경우 폐수종을 유발할 수 도 있어요. 

그러니 저는 정맥수액은 맞추고 싶지 않았고, 현재 3kg조금 넘는 몸무게에 피하수액 50ml씩 하루 2회 하고 있었는데 

그마져도 더 늘리지마라 그랬어요. (사실 이것도 많은양은 아니긴하지만) 페수종까지 와버리면 답 없다고..... 

(제가 심장병 환자에겐 엄청 보수적으로 말씀드리긴해요. 수액도 그렇고 특히 마취는 더욱 더 .... ) 

이미 말씀드렸던데로 기존 병원에서 할 거 다 하고 있어서... 내가 더 해줄 수 있는게 없다고.. 

투약 스케줄 좀 조정하고... 고혈압, 단백뇨 약이나가고... DPO 처치 들어가고... 

 1주일 간격으로 와서 봤어요. 빈혈수치가 떨어집니다. 

2주일후에도 떨어졌어요. 1주일에 3%씩 떨어지네요.... ㅜㅠ 

신장수치는 떨어지지를 않고 더 악화되네요..... OTL 

근데 사실 더 큰 문제가 생겼어요. 

네. 맞아요. 그분이 오셨답니다.... 

피하수액 많이 한것도 아닌데... 말기 신부전이라 탈수도 심할텐데... 

한번에 50ml씩 2회 실시한 피하수액도 못 버티고 결국 2주만에 폐수종과 흉수가 생겼어요. 아이고.... ㅜㅠ 

이뇨제 사용하면 당연히 신장은 더 망가지겠죠. 드디어 노답 상황에 직면했어요. 

그래서 이제 제가 해드릴 수 있는게 없다... 빈혈때문에 수혈해야하는데 폐수종 상태라 수혈도 어렵고... 

DPO주사 맞았는데 전혀 반응하지 않는것을 보니 종양 가능성도 높아보이고... 

조심스럽게 안락사 말씀도 드렸구요. 그냥 두면 1주일안에 사망할것 같다고 말씀드렸어요. 

안락사는 안하신다고 하셔서 그냥 이뇨제 맞춰 드리고 집에 데려가셨고... 일주일 쯤 지나서 사망했다고 합니다. ㅜㅠ 

2번 케이스와 3번케이스는 신장수치만 놓고 보면 별로 차이가 없거든요.

근데 결과는 완전 극단적이지요? 

저는 보통 보호자랑 먼저 통화해보고 신장수치에 비해서 임상증상이 양호하면 치료해보는편이고 

신장수치에 비해 임상증상이 너무 안좋으면 보통은 부정적으로 말씀드리고 거절하는편이에요. 

투석이나 24시간 입원치료 가능한 곳으로 안내해드리긴해요... 

오늘은 3가지 케이스 보여드렸는데요 

첫번째는 신부전환자에서 NT-proBNP 위양성 케이스

두번째는 만성신부전 말기로 왔으나 NT-proBNP 정상이고 심장 멀쩡해서 수액 맞고 예후 좋았던 케이스

세번재는 똑같은 만성신부전 말기로 왔으나 NT-proBNP 1500이상 측정불가에 진짜 HOCM도 있어서 예후 불량한 케이스..

아이고, 의식의 흐름데로 글을 쓰다보니 두서없고 앞뒤 말이 안맞을수도 있고 그렇네요 양해부탁드려요.

빨리 퇴근하려고 막 써내려가다보니...ㅜㅠ 하다보니 글이 너무 길어졌어요 ㅜㅠ 

그럼 궁금한점 댓글 남겨주시면 시간날때 답변드릴게요. 

그럼 이제 퇴근해야겠어요. 모든 수의사 선생님들 즐거운 저녁 되세요~~~~