FOR~~~~!! 3학뇬~ 발표준비에 더욱더 참고하세용~^^

[주연이^^*]

Ⅰ. 이론과 이론의 틀
Chapter 22 p.521

이론은 전문분야의 명확성과 실행가능성에 관계된 8가지 주요 논점을 위한 대답을 제시함으로서 작업치료와 같은 전문영역을 보조한다.
첫째, 이론은 명확해야 하는 특수한 지식의 집단을 가지고 있는 작업치료와 같은 전문영역의 설립을 돕는다.
둘째, 이론은 다른 전문 영역과의 유사점과 차이점을 비교, 대조하여 건강과 건강관리에서 구별되는 작업치료접근의 존재를 증명한다. 구별된 접근은 작업수행을 증가시키기 위한 중재와 관련된다.
셋째, 이론은 전문영역이 영향을 미친다고 가정되는 활동무대에서의 생명력에 따라 전문영역의 성장을 촉진시킨다. 작업치료에 영향을 미치는 영역은 건강증진과 질병 또는 손상의 예방을 포함한 건강관리 제공이다.
넷째, 이론은 인간, 환경, 건강에서 작업과의 관계처럼, 장점과 숙련정도에 따라 선택되는 작업치료와 같은 전문영역과 관련된 범위를 정의하고 설명한다.
다섯째, 이론은 전문가의 일의 효과성을 증진시키기 위한 방법을 제공함으로서 실행(치료)을 풍부하게 한다. 예를 들면, 이론들은 전문적인 결정을 내리고, 문제를 해결하고, 임상적으로 추론하고, 지시하고, 사고를 절약하는 것을 돕는다.
여섯째, 이론은 현재의 통용되는 지식의 기반을 유지하기 위해 정기적으로 적응되어 질 수 있다. ⑴ 다른 영역(원칙)과 함께 일하는 것으로부터 새로운 지식과 기술들이 얻어진다. 그리고 ⑵ 정치, 사회, 문화적인 관점에서 변화된다. 작업치료는 정치사회문화적인 경향과 건강관리 유행형태의 변화에 특히 민감하다.
일곱째, 이론은 치료자들 사이에 전문적인 대화를 하기 쉽도록 한다. 예를 들면, 감각통합이론은 많은 회의, 세미나, 저술, 그리고 전문협회에서 특별히 흥미 있어 하는 영역의 한 부분이어 왔다.
★ 마지막으로, 이론은 개념들 속에서 직감적인 생각과 육감으로 이동하고(개념적 모델) 계통적으로 조직화하고 연구 할 수 있는 변화성과 작업치료는 많은 생각과 육감과 더 시험될 수 있는 욕구와 변화성을 가지고 있다.

▼이론의 정의
이론은 주어진 현상에 대한 조직화된 사고의 방법이다. 작업치료에서 관련된 현상은 작업적인 노력(occupational endeavor)이다.
이론은 ⑴ 흥미있는 현상에 연관된 생각이나 개념 사이의 관계를 설명하고 정의, ⑵ 이 같은 관계들이 어떻게 사건이나 행동을 예상할 수 있는지 설명, ⑶ 현상이 바뀌거나 조절될 수 있는 방법을 제시하기 위해 시도된다.
작업치료이론은 작업적인 노력을 위해 연관된 주요 4가지 개념과 함께 관계된다; 사람, 환경, 건강, 작업. 이들 각각의 개념은 여러 방법에서 서술 될 수 있다.
예를 들면, 한 사람은 나이, 성, 흥미, 교육수준, 사회적 역할, 작업적인 기술, 경제적 자원, 그리고 다른 특성에 따라 서술될 수 있다.
환경은 신체적, 생리적, 심리적, 사회적, 또는 정치적인 것에 따라 묘사될 수 있다. 건강은 좋고, 나쁘고, 질병과 대면하고 있는지, 또는 전체적인 복지에 따라 서술 될 수 있다.
작업은 과제, 기술, 지식, 경험정도, 사회적 인식, 받고있는 수입, 직장에서의 지위, 또는 사회적으로 약속된 역할에 따라 서술될 수 있다. 작업치료에서 네가지 주요 개념의 여러 장점이 관찰될 수 있었기 때문에, 전문영역이 작업적인 노력에 대해 이론의 다양성을 발달시켰다. 이들 이론은 다른 수준(level)과 단계(stage)에서 분류되어 질 수 있다.

▼이론의 수준(level)
4가지 이론의 수준이 있다; 거대이론(meta theory), 주요이론(grand theory), (중간범위 이론)middle range theory, 그리고 "실행이론(practice theory)".
Meta theory는 전문분야의 보다 넓은 범위에 초점을 둔다. Meta level에서 이론들은 상세한 환자관리 보다 전문분야의 다양성에 더 관계하고 추상적인 경향이 있다. 작업치료 meta 이론에서는 작업의 의미, “실행 규율”에 따른 작업치료, 과학과 전문성 모두에 따른 작업치료에 중심을 두고 있다. 특별한 예를 들면 Integrated theory of Occupational Therapy(작업치료의 통합이론)의 생각과 Occupational Science(작업과학)가 포함된다.
Grand theory는 규율 내에서 관계된 현상의 전체범위를 나타내는 넓은 목적과 개념으로 나누어진다. Grand theory는 매우 일반적인 경향이 있으며 아주 추상적일 수도 있다. 예는 Philosophy of Occupational Therapy(작업치료철학)를 포함한다; Facilitating Growth and Development(성장과 발달의 촉진), 그리고 Model of Human Occupation(인간작업이론)
Middle range theory는 상대적으로 현상의 넓은 범위로 나누어지지만, 규율과 관계된 현상의 전체적인 범위에 미치지는 않는다. Sensory Integration(감각통합); Sensorimotor Therapy(감각운동이론); Cognitive Disability(인지장애)는 이 중간단계이론의 예시이다.
Practice theory는 작업치료목적(원하는 변화의 방향)을 주고 작업치료사가 목적을 만족시키기 위해 택해야 하는 행동을 준다(변화 산출). 예를 들면 만약 구축을 예방하고, 관절의 ROM에서 움직임을 유지를 위한 작용이 목적이라면 생체역학적 실행이론을 사용한다.
이론의 네가지 수준은 함께 연관된다. meta 수준은 grand 이론수준을 명백하게 설명하고 다음, 중간수준이론을 안내하고, 실행수준이론을 지도한다. 반대로, 중간수준과 실행이론의 검사는 상세한 grand이론을 위해 입력되고, 다음 meta이론에서 변화를 위해 재료를 제공한다. 모든 수준의 이론은 다른 발달단계를 통해 통과한다.

▼이론발달의 단계
실행중심의 전문분야에서 이론발달의 네 가지 단계가 있다; 서술, 설명, 예견, 그리고 조절.
첫 번째 단계는, 개인, 집단, 상황, 또는 사건들의 분리된 관찰에서 찾은 공통점을 요약함으로서 개인, 집단, 상황 또는 사건의 특별한 범위, 요소, 또는 특징을 설명하거나 분류하는 서술적인 이론이다. 이러한 서술이 명명되고 라벨이 붙여질 때 그들은 개념이 된다. 서술된 이론의 유형은 형태학과 분류학처럼 naming theory(명명된 이론)와 classification theory(분류된 이론)이 포함된다. 서술이론은 이론구조의 가장 기본적인 수준이고 현상이 잘 알려지지 않고 이해되지 않을 때 가장 종종 사용된다. 서술이론의 보기는 다음과 같은 아동의 묘사로 들 수 있다. ⑴ 학교에서 한줄로 서있는 동안 가볍게 스치거나 접촉한다면 다른 아동을 때린다. ⑵ 털실 옷이 “긁는 느낌“이 난다고 입지 않는다. 이러한 행동의 수집과 다른 것을 첨가하여 촉각방어라는 개념이 붙여진다.
이론발달의 두 번째 단계는, 설명이다. 한번 개념이 라벨 붙여지고, 정의되고, 묘사되면 이것은 서로 개념 또는 여러 다른 개념들의 관계에서 검토된다. 그렇다면 설명이론의 목적은 확인된 개념 사이의 관계를 위해 이유를 내비치거나 제안하기 위한 것이다. 계속하여 촉각방어의 예시를 들면, 교사나 부모에게서 아동이 지적 당할 때 때리는 행동을 멈추는 것이 보이지 않기 때문에 행동적인 문제를 가지고 있다고 라벨 붙여졌던 아동에서와 같이 관찰될 수 있다. 한 설명이론은 더 나은 자기조절을 배우는 것을 실패하거나 거절한 것 보다, 신경학적 요소의 결과인 촉각방어와 나쁜 행동 사이의 관계랄 수 있다.
이론발달의 세 번째 단계는 예언이다. 예언은 개념사이 관계의 이해에 기초하고 있다. 예언이론은 만일 특별한 상황이 생긴다면 어떤 특별한 행동에서 이것은 알맞은 결과일 것이다라는 가설을 세우고 있다. 촉각방어의 보기에서, 이것은 만일 아동이 학교 배식줄을 서있는 동안 가벼운 접촉이나 스침에 대항한다면 그가 다른 아동을 때리는 일은 있음직한 일이며 아동이 촉각방어라고 예언하는 것이 가능하다.
이론발달의 네 번째 단계는 조절이다. 조절 이론은 어떻게 일을 예언하는지 이해하는 것에 기초한다. 상황 A의 결과가 상황 B라는 것을 아는 것은 우리가 바라지 않는 행동을 멈추거나 바라는 행동을 촉진하기 위해 중재할 수 있다. 그러므로 조절 이론은 치료경영으로 치료 구조의 가장 유용한 단계이다. 조절 이론은 치료사들이 촉각방어 아동이 학교나 집에서 더 잘 다루기 위한 충고를 할 수 있게 한다. 또한 조절 이론은 촉각계의 신경학적 기능의 향상으로 인한 촉각방어 반응을 감소시키기 위해 시도되는 치료적 중재를 위한 이론적 근거를 제공한다. 그러나 조절이론은 이론구조의 다른 세 단계의 발달에 의존한다. 우리가 이론발달의 서술, 설명, 그리고 예견 관점이 향상됨에 따라 조절이론이 향상되다.

▼이론 구조
비록 이과의 범위 내에서 이론구조의 서술이 자세하지는 않지만, 한 이론의 기본적인 구조단위를 아는 것이 중요하다. 각각 이론은 세계 작용과 기능 안에서 세상과, 사물과, 인간과, 비인간이 어떤 철학적 관점인지에 기초한다. 철학적 관점은 작업치료가 인도주의, 인본주의, 전체주의라는 것과 가장 관련이 있다. 특별한 철학적 관점은 원리, 격언, 가설이라고 불릴 수 있는 일반적인 진술이나 가정에서 표현된다. 개념(구조 또는 생각)은 기본적 가정에서 세워졌다. 개념과 그들의 정의는 이론구조의 기본적인 단위로 형성된다. 구조는 어떻게 개념들을 논리적으로 함께 맞추는지 설명하는 조직화의 규칙을 통해 각각을 관련시킨다. 그러므로 이론은 철학적인 관점, 가정, 개념, 조직화된 규칙을 함께 둠으로서 조직된다.

▼작업치료에서 이론적인 이론의 틀
이론의 틀은 작업치료에서 자주 사용되는 이론과 관계된 용어이다. Mosey에 따르면 “이론적인 이론의 틀은 실행자의 개념 영역과 함께 상호작용을 위한 계통적인 서술과 규정을 제공하는 내부적으로 일관된 개념, 정의, 가정, 원칙과 밀접하게 관계하여 배치된다. 이것은 실행자와 상호작용하는 비인간적 사물과 인간의 본질을 묘사하고 다음 이러한 사물에 연관된 그의 행동을 위한 지침에 따라 공급된다.” Mosey의 서술은 변화 또는 실행이론이라고 라벨붙여진 이론발달의 네 번째 단계와 비슷하다.

▼결론
전문영역은 지식의 이론적 기초를 가지고 있어야 한다. 작업치료와 같은 응용적인 전문분야나 실행에서 이론적인 기초는 계속적으로 효과성이 검사되는 실행을 위한 특별한 지침 속에서 변화하고 발달해야만 한다.
작업치료이론들이 묘사된 장에 따르면 네 가지 주요 개념 위의 다른 관점에서 작업적인 노력(인간, 환경, 건강, 작업)으로 발달되었다. 비록 모든 이론이 네 가지 개념으로 보이도록 나타날지라도, 여기에는 각각 서로 이론들의 다른 그룹을 구별하는 몇몇 개념에서 특색있는 관점이 있다. 작업적 행동 장은 사람의 생활에서 조직된 힘에 따른 작업에 초점을 둔 이론과 함께 나뉜다. 재활 장은 적용의 과정에 따라 건강에 초점을 둔 이론들로 보인다. 발달의 장은 발달 단계와 신경학적 용어에서 사람에 초점을 둔 이론들로 나타난다. 학습 장에서는 학습 능력을 위해 그들의 관계있는 공헌의 용어에서 인간과 환경에 초점을 둔다. 대부분의 이론은 실행을 위한 이들 이론을 어떻게 응용할 지에 대한 제안을 포함할지 검토한다. 아동과 성인의 진단적인 단위의 끝에 사례 분석은 역시 이론을 좀더 조직적이고 효과적으로 만들기 위해 다른 이론들이 실행에 적용될 수 있는 방법을 증명하고 있다.

p.522
<윤리 노트 : 누가 생각을 위해 신용을 사용할 것인가?>
Sarah는 작업치료학과에서 조수를 하고 있는 고학년의 학생이다. 그녀의 교수 중 하나가 그녀에게 다른 나라에서 신문에 발표하기 위해 교수의 최근 기사를 팩스로 부탁했다. 그녀는 교수가 기사에서 이론적이고 개념적인 구상의 대부분을 위해 최대한 신용을 사용한 교수의 기사와 소개를 스캔했다. 사라는 이러한 생각의 대부분은 이 과에서 여러 교수의 협력적인 일에서 나온 것이라는 것을 알고 있다.
1. 다른 생각의 사용에서 한계와 압박은 무엇인가?
2. 근원을 인정하기 위한 법률적이고 도덕적인 요구들은 무엇인가?
3. 사라가 기사를 스캔할 때 어떤 윤리적 또는 도덕적 기준에 위배하였는가?
4. 이 상황에서 사라의 선택권은 무엇인가?
각각의 선택권을 위한 함축된 의미는 무엇인가?

















Ⅱ. 작업 적용-통합적인 이론의 틀
<작업 행동 관점으로부터 분리된 이론> Chapter23-Section3 (p.529)

▼지적 유산
작업 적용(adaptation)은 작업치료사고에서 나타난 두 개념(작업과 적응)의 통합으로 설명되는 이론의 틀이다. 지적유산 자료는 원래의 Adolph Mayer의 기록으로 시작되어 현대이론으로 계속되었다. 작업 적용은 작업을 위해, 작업을 통해 발생되는 내적인 적용과정의 서술을 시도했다. 이 이론의 틀에 따르면 작업은 세 가지 특성을 가지고 있는 활동이다. 개인과 관련된 활동; 개인적인 의미가 있고; 결과물이 무형(친구를 도와줌으로서 얻는 개인적인 만족감 같은)이던 유형(도자기 작품과 같이)이던 이러한 결과 도출의 과정이다. 작업 적용은 Schkade와 Schultz(1992a, b)에 의한 두 논설에서 이론의 틀에 따라 처음으로 명확해 졌다. 치료적 중재 접근 모델은 Schkade와 Schultz(1993)에 의해 처음으로 제시되었다.

▼정의와 가설
이론의 틀은 다음의 가정을 뒷받침한다.
⑴ 작업의 수행능력은 내․외적 수행에서 요구되는 적용의 일생적인 과정이다.
⑵ 이 요구는 사람과 작업적 환경 상호작용 범위 이내와 작업적 역할 이내에 자연적으로 발생한다.
⑶ 작업 적용 이론의 틀은 이 과정을 설명해 준다.
⑷ 적용과정의 방해는 기능장애를 발생시킨다.
⑸ 적용과정은 스트레스가 많은 삶의 사건보다 더 핸디캡상태, 장애, 손상에 의한 혼란을 야기시킬 수 있다.
⑹ 개입의 초점은 개인적인 내적인 적용과정의 최대화에 있다.
⑺ 작업 수행의 향상은 적용과정의 향상에 의존한다
작업 적용은 작업 변화에 반응에서 개인(특유한 감각운동, 인지, 그리고 정신사회적 시스템의 구성)과 작업환경(일, 놀이, 여가와 자산관리 기능으로 구성) 사이의 상호관계로부터 생겨남에 따라 적용과정이 나타났다. 개인시스템은 개인의 특유한 본질을 창조하고 개인적인 시스템 속으로 공급하는 유전적이고 환경적이며 경험적인(현상적인) 하부조직이기 때문에 그들이 어떤지를 말한다. 이와 같이, 작업환경에서, 신체적, 사회적, 문화적 하부조직은 작업이 일어난 특별한 작업적인 환경, 또는 상황의 본질을 창조하고 공급한다. 작업적인 도전은 작업적인 역할 수행의 상황 내에서 발생한다. 작업환경과 개인 자신의 내적 기대로부터의 수행 기대는 기대된 도전에 영향을 미친다.
작업적인 도전에 직면할 때 개별적으로 사용되는 세 가지 적용의 하부과정이 있다. ; 발생 하부과정의 적용된 반응, 평가 하부과정의 적용된 반응, 통합 하부과정의 적용된 반응이다. 작업적인 반응, 평가된 반응, 통합된 반응을 계획하기 위한 이들 하부과정 기능은 적용에 따라 개인에게 나타난다.
발생 하부과정의 적용된 반응은 적용과정의 예측하는 부분이다. 이것은 두 개의 요소로 구성된다. 적용된 반응 메카미즘과 적용형태(gestalt)이다. “Mechanism"은 에너지 형태(form), 반응 패턴(pattern), 행동 타입(type)을 선별함으로써 작업적인 반응을 위해 행동의 계획을 창조한다. 계획은 행동의 계획을 실행으로 세가지 개인 시스템을 진행하는 개인을 위해 요구된다. 작업적 반응은 메카니즘과 형태(gestalt)사이의 상호작용의 결과이다. 이것은 상대적인 숙련성의 정도에서 결과인 반응을 발생시키기 위한 개별적인 시도라고 가정된다. 평가 하부과정의 적용된 반응에서 상대적인 숙련성의 경험을 가진 개인은 개별적으로 평가된다는 것을 확장시킨다. 상대적인 숙련성은 효과성(시간, 에너지자원의 사용); 유효성(원하는 목표범위의 달성); 그리고 자신과 사회에 대한 만족감(반응과 함께 개인적으로 만족된 개인으로의 확장과 수행가능성과 함께 협동하는 것으로서 반응을 평가하는 사화적 영향으로의 확장)으로 구성된다. 만일 평가하부과정이 비슷한 환경이 요구된 환경과 함께 개별적인 상호작용하는 방법에서 변화를 가르킨다면, 필요한 적용은 통합 하부과정의 적용된 반응의 행동의 결과로써 발생한다. 작업환경은 또한 작업반응의 결과를 평가한다. 작업환경에서 변화를 위한 잠재력은 역시 결과에 따라 나타난다.

▼평가, 치료, 환자와 치료사의 상호작용
작업 적용은 기술의 수집이 아니다, 하지만 중재과정을 조직하고 안내하는 생각의 한 방법이다. 치료사의 필수적인 과제는 치료적 변화의 대리인으로서 환자를 장려하고 인정하는 것이다. 치료사들은 대리인 역화를 점진적으로 평가하여 환자를 위해 단계를 설정한다. 이것은 환자의 내부의 적용과정에 미치는 영향에서 비판적이다. 반복하여 그것은 이론의 틀과 함께 중재를 위한 초점인 내적 적용과정이다. 개입과정의 모든 단계에서, 환자와 치료사 사이의 협력은 필수적이다. Schultz와 Schkade(1994) 그리고 Ford(1995)의 논문에서 이러한 시각에서 개입의 기초를 이끌기 위한 학습을 시작할 보다 나은 장소로 가정건강의 작업적용 사용에 대해 설명하고 있다. 개입의 목표는 환자가 개인적으로 의미를 두는 작업치료적 활동에 관계된 적용을 가능하도록 촉진하는 것이다. 이것은 환자가 개입의 작업적 규칙과 가이드 라인을 설정하는 것을 통하여 환자의 내적인 적용과정의 기능을 향상하도록 한다. 치료사들은 역할내의 활동을 수행하기 위한 환자의 능력을 평가하고 이들 활동에서 상대적인 숙련성을 경험하기 위해 어떤 것이 환자를 도와줄 것인지 또는 방해할 것인지를 결정한다. 계획은 무능한 상태의 부정적인 영향을 최소화하고 발전 가능성을 향상시킨다. 계획은 중재의 두가지 형태로 구성된다: 작업의 준비와 작업의 활동. 작업준비는 작업 활동을 위해 그들을 준비시키기 위한 감각운동, 인지, 그리고 정신사회적 조직에서 결핍을 다룬다. 작업 준비는 더욱 기능적 자세에서 손을 지지하기 위한 스플린트, 약화된 근육의 근력강화를 위한 운동, 사회기술 훈련, 또는 다른 중재들을 포함한다. 작업활동은 환자에 의해 선택된 작업 역할의 한 부분인 과제에서 환자를 참여하게 한다. 예를 들어 역할이 일과 관계되었다면, 작업활동은 환자의 기대와 그들의 작업환경 내에서 역할과 관계된 과제들로 구성될 것이다. 중요한 개입원칙은 모든 세가지 개인 시스템이 모든 작업적 반응에서 존재해야 하는 것이다. 이러한 원칙은 치료사들이 중재를 계획하고 실행할 때 항상 전체적으로 생각하는 것을 요구한다.

▼강점, 한계 그리고 연구
작업 적용 이론의 틀의 힘은 그것의 전체적인 전망과 작업의 기본적인 생각을 위한 그것의 고수와 전문직의 삶 과 역사에 고유한 적용에 있다. 그것은 작업치료 중재가 조직적이고, 과정이 정해지며, 환자 중심적이라는 것에 대해 생각하고 대화하는 방법을 제공한다. 그것은 중재결과들의 평가에 환자가 참여하기 위해 메카니즘(상대적인 숙련성)을 제공하므로, 병원 외부에 환경에 일반화하기 위한 중재의 결과를 위해 큰 잠재력을 제공한다. 치료사들에 의한 미래사용의 결과와 연구자에 의한 자신의 본질적 특성 안으로의 중재는 이론의 틀과 그것의 계속된 전개 형태에서 나타난 한계를 확인할 것이다. 그것의 한계는 오직 그것의 사용이 더 널리 행해지게 될 때 알려져 있을 것이다.
적용반응 행동에 대하여 연구는 Pasek과 Schkade(1996)에서 상대적인 숙련성에서와 Garrett과 Schkade(1995)에서 발견될 수 있다. Gibson과 Schkade(1997)가 뇌졸중의 환자 집단이 작업적용 접근법과 함께 치료될 때 현저하게 다른 기능적인 독립이 나타났다고 보고하였다. Ross(1994)에 의해서 보고된 사례연구는 직업적용의 중재의 효과성에 대한 지식을 증가시킨다. 다른 연구는 학령기 아동에서 중년이 지난 사람까지 신체적이고 정신적인 건강기능 장애의 범위로 사람들에게 진행하고 있다.
































Ⅲ. 재활의 이론의 틀
<재활 관점으로부터 분리된 이론> Chapter24-Section2 (p.538)
Alice C. Seidel

▼철학
재활의 이론의 틀은 재활의 철학을 포함하고 있다; 신체적, 정신적 장애 또는 만성적인 질환을 가지고 있는 사람이 그들의 일상 활동 수행에서 최대한 기능을 성취를 가능하도록 하기 위한 것이다. 재활은 가능성이 없거나 완료된 장애의 의학적 또는 외과적 치료를 할 때 사용된다. 재활은 개인의 능력을 강조한다; 그러므로, 재활을 위한 이론의 틀은 그들의 장애의 불만에서 기능을 위한 개별적인 욕구에 보상방법, 보조기의 보조, 환경적 적응에 초점을 둔다.

▼지적 재산
지식은 의학적 과학, 신체적, 정신적인 과학을 포함하는 재활을 위한 이론의 틀을 위해 공헌하는데 기초한다. 의학적 과학은 치료자가 ADL에서 기능을 위한 개별적인 능력에서 병리학적 과정의 영향을 이해하는 것을 돕는다. 신체적 과학은 치료사가 인간 움직임의 생체역학과, 기능을 증진시키기 위한 보조도구를 선별하고 디자인하는 것과, 장애기능이 좀 더 효과적으로 사용되도록 개별적인 도움을 위해 환경을 수정하는 것을 이해하도록 돕는다. 사회적 과학은 만성적인 질환과 장애를 위해 개인적으로 사회적으로 어떻게 반응하는지에 대한 중요한 지식을 기증한다.

▼정의와 가정
재활은 장애를 가진 사람들이 일상활동과 사회적 역할에서 보상적으로 수행하는 것을 돕는 과정이다. 재활을 위한 이론의 틀은 보상기술을 가르치는 것을 강조한다; 적응과 보조장비의 사용; 그리고 기능에 방해를 제거하는 환경의 수정. Dutton은 재활을 위한 이론의 틀에서 다섯 가지 가정을 확인하였다.
1. 재조정 될 수 없는 장애를 기초할 때 보상전략과 기술의 사용을 통해 개인은 독립성을 회복시킬 수 있다.
2. 개인의 동기 수준은 개인의 독립성 회복의 연장에 영향을 미친다.
3. 일상활동이 수행되는 환경은 독립성을 위한 개인의 동기에 영향을 미친다.
4. 재활은 교육하고 학습하는 과정을 포함한다. 그러므로, 인지기술은 보상방법을 배우고 적용하기 위해 필요하다. 동기는 교육-학습과정에서 개인의 최대한 참여가 가능하게 한다.
5. 치료사에 의해 사용되는 임상적인 추론은 개별적인 기능 능력과 함께 시작된 다음, 개인이 기능을 사용하는 환경으로 이동한 다음, 자신의 능력을 사용하기 위해 인간이 필요한 보상전략의 형태로 이동한다.

▼평가의 효과
재활의 이론의 틀에서, 평가는 자조활동, 일, 여가활동에서 환자의 기능을 평가하기 위해 사용된다. 평가의 결과는 일상생활에서 개인의 역량과 능력의 묘사를 제공한다. 작업치료사들은 여러 가지 형태의 평가방법을 사용한다; 선택된 활동에서 환자의 수행 관찰, 환자의 일상생활 기간에 대한 인터뷰, 그리고 일상생활 활동 능력의 수준에 대한 환자의 보고. 대부분 공통적으로 치료사들은 일상생활에서 환자의 기능을 평가하기 위해 세가지 방법 모두를 사용한다.
평가하는 동안 작업치료사들은 개인적인 기능 단계와 관련된 여러 요소를 위해 주의한다. ⑴ 환자기능에서 환경적인 특성; ⑵ 환자에 의해 사용되는 장비와 경제적인 자원; ⑶ 환자를 위해 이용될 수 있는 보조와 감독의 단계; ⑷ 환자의 수행을 위한 발달적인 기대; ⑸ 결여되거나 제한된 환자의 기능으로 구성된 수행. 평가자료의 치료사들의 분석은 중재가 필요한 영역과 환자의 능력의 묘사를 제공한다.


▼변화를 위한 메카니즘
작업치료 실행자가 사용하는 재활의 이론의 틀은 환자의 장애가 안정화되고 치료적 중재에 의해 변화될 수 없다고 가정한다. 그러나, 일상활동에서 기능을 위한 환자의 능력은 그들의 보상적인 방법과 보조장비의 사용을 통해 바뀔 수 있다. 그러므로, 교육-학습 과정은 작업치료의 주요 부분이다. 치료사는 ADL의 수행을 위한 보상방법과 그들의 자조활동, 일, 놀이 또는 여가일상을 위한 새로운 기술들을 적용하는 방법을 교육한다.
환자의 기능적인 능력에서 변화는 여러 환자 중심의 요소들에 의존한다. 환자는 교육-학습 과정과 새로운 보상방법 또는 보조도구의 사용에서 참여하기 위한 충분한 동기를 증명해야만 한다. 환자의 인지와 지각적 수행 요소 기술은 새로운 보상방법들을 적용하고 학습하기 위한 그들의 능력에 영향을 미칠 수 있다. 치료가 행해지는 환경은 환자의 학습을 위해 필수적이다. 이러한 환경은 변화를 위한 환자의 동기와 그들의 학습 방식에 기여하는 필요한 장비와, 사물, 그리고 지지, 그리고 되먹임 체계를 포함하기 위해 필요하다.
재활을 위한 이론의 틀은 작업치료의 목적있는 활동에 따라 일상생활, 일, 그리고 여가활동을 사용한다. 치료프로그램은 일상활동의 수행을 위한 자연적인 환경에서 시행한다. 예를 들면, 치료사는 보상수행을 성취하기 위해 환자가 필요한 보조도구와 장비를 포함한 최대한 장비를 갖춘 목욕탕에서 목욕을 위한 보상방법을 환자에게 가르친다. 최근에 학습된 보상방법을 실행하고 적용하기 위한 기회는 치료과정에서 중요한 요소이다. 치료사와 환자의 협력은 재활을 위한 이론에 틀에서 중요하다. 환자는 새로운 보상전략의 실행과 학습에서 협동하기를 기대한다. 문제를 해결하는 치료과정에서 참여로 인해 환자는 그들이 치료적 환경 외부에서 사용할 수 있는 기술을 배운다. 치료사는 환자의 학습을 지지하고 환경을 창조하기 위해 증명하고 강화하는 것을 사용한다. 치료적 관계에서 다른 중요한 요소는 보상방법을 고안하고, 장비를 적용하고, 환자의 능력과 한계에 맞게 환경을 학습하게 하는 치료사들의 창조성이다.

▼강점과 한계
재활의 이론의 틀은 작업치료의 핵심적 가치를 포함하고 있기 때문에 작업치료에서 길고 성공적인 역사를 누리고 있다. 이것은 환자에게 중요한 그들의 능력과 일상활동에 초점을 두고 있다. 치료적 관계는 환자의 일상활동수행을 위한 보상적 방법을 창조하고 문제를 해결하기 위한 환자 중심적이고 협동이 요구된다. 평가과정은 치료사가 환자의 일상생활 기능의 전체적인 관점에서 작업치료를 제공하기 때문에 환자의 흥미, 역할, 자원, 환경, 그리고 지지 구조에 방향을 맞춘다.
재활을 위한 이론의 틀에는 관찰될 수 없는 제한점이 있다. 몇몇 ADL도구는 신뢰성과 타당성 있는 자료가 결핍되었고 특별한 배치를 위해 독점적이고 특수하게 디자인되어야 한다. 연구 결과에서 이러한 신뢰성과 타당성 자료의 결여는 몇몇 ADL평가의 사용을 제한하고 있다.
재활을 위한 이론의 틀에서 성공적인 결과는 교육-학습 과정에서 환자동기와 참여에 많이 의존한다. 이 이론의 틀에서는 동기가 없는 환자를 다루고 있지 않다. 보상방법을 사용하지 않을 때, 환자는 새로운 접근을 배우는 것이 불가능하고, 이 이론의 틀은 변화하는 자신을 제공하지 않는다. 또한, 이 이론의 틀은 신체적인 의학을 위해 그것의 역사적인 연계를 반영하는 환자의 심리사회적 요구를 향하고 있지 않다.
재활을 위한 이론의 틀은 신체장애와 함께 개인적인 것이 강조된 의학적 모델을 위해 특별히, 신체적 재활을 위해 밀접하게 연계되었다. 그러므로 재활을 위한 이론의 틀은 작업치료실행의 영역에서 신체장애에 가장 밀접하게 연관이 있다. 재활을 위한 이론의 틀은 정신장애의 환자를 위한 작업치료 프로그램 고안을 위한 이론은 좀처럼 나타나지 않는다.

▼미래 연구
재활을 위한 이론의 틀에서 연구의 중요 영역은 치료사들이 재활을 위한 이론의 틀을 사용하여 연구한 결과 기능적인 안내를 위해 치료사들은 이러한 도구를 사용할 수 있도록 ADL평가도구를 위한 신뢰성과 타당성을 설립하는 것이다. 다른 영역의 연구는 재활을 위한 이론을 정신장애를 가진 개인을 위한 작업치료프로그램에서 사용하는 것이다. 왜냐하면 환자의 동기는 재활을 위한 이론의 틀 내에서 성공적인 결과를 위해 필요하고, 이러한 환자 특성의 중요성과 기여성은 역시 작업치료 연구를 위해 적당한 영역이다.




















Ⅳ. 생체역학적 이론의 틀
<재활 관점으로부터 분리된 이론> Chapter24-Section3 (p.540)
Rebecca Dutton

▼지적 재산
Baldwin은 목적 있는 활동을 하는 동안 관절과 근육의 기능을 분석하기 위한 첫 번째 건강관리 전문가였다. WW1이전에, 목적있는 활동은 정신의학적 환자들의 전환을 위해 엄격히 사용되었다. 또한 Baldwin은 만일 환자가 증가된 ROM과 근력의 자신의 목표를 성취한다면 보기를 위한 검사를 발달시켰다. Dr. Licht는 지구력 훈련에 따라 연관된 현재 우리가 부르고 있는 일의 내성에 관계를 첨가하였다.

▼정의
생체역학적 이론의 틀을 위해 관계된 6가지 영역은 ⑴ 구조적인 안정, ⑵ 낮은 수준의 지구력, ⑶ 부종관리, ⑷ PROM, ⑸ 근력, ⑹ 높은 수준의 지구력이다.
PROM, 근력, 높은 수준의 지구력의 증가는 1940년대부터 생체역학적으로 관계되어 왔다. 치료사들은 말초 구조가 압박되기 이전에 구조적인 안정이 나타난다는 것을 가정하기 의해 사용하였다. 입원 기간의 변화는 치료사들이 환자가 아직 뼈와 약한 조직이 부분적으로 치료가 되고있는 동안 조기에 환자를 치료하기 위해 요구된다. 이것은 오늘날 건강관리 체계에서의 생체역학적 논쟁에서 구조적 안정성을 분리하므로 위험하다.
지구력은 치료사들이 앉아서 활동해야 하는 능력을 가진 환자를 잘 휴식시키기 위해 사용되기 때문에 생체역학적 치료 연속의 마지막에 위치하여 사용되어 왔다. 오늘날, 치료는 앉는 것을 유지할 수 없거나 결여되는 동안 아침관리(자조활동)를 수행하기 위한 능력과 같은 낮은 수준의 지구력의 집중적인 관리를 침상자세에서 즉시 시작한다. 부종관리는 많은 기술이 이 같은 문제를 위해 특별하게 발달되어 왔기 때문에 PROM으로부터 분리되어 왔다. 치료사들은 장기간 조절되지 않은 부종의 효과가 매우 파괴적이기 때문에 부종치료에 대해 매우 적극적이다.

▼가정
생체 역학적 이론의 틀은 네 가지 가정을 가지고 있다.
1. 목적 있는 활동은 ROM, 근력, 지구력 소실치료를 위해 사용될 수 있다.
2. ROM, 근력, 부종을 회복한 후에 환자는 자동적으로 기능을 회복 할 것이다.
3. 휴식과 스트레스의 원칙; 첫째, 신체는 스스로 치료되기 위해 휴식을 취해야 한다; 그다음에, 구조는 ROM, 근력, 지구력의 회복을 위해 압박을 받아야만 한다.
4. 생체역학적 이론의 틀은 환자가 부드럽고 독립된 움직임 수행을 할 수 있어야 하므로 중추신경계의 손상이 없는 환자를 위해 가장 적합하다.

▼평가의 효과
평가는 앞서 나열한 관계된 여섯 가지 영역을 위해 한정된다. 단지 치료자는 X-ray필름을 읽음으로서 구조적인 안정성의 상태를 평가하기 위해 허가를 받아야 한다. 낮은 수준의 지구력을 위한 평가는 환자가 앉아서 하는 활동을 견딜 수 있는지에 대한 유지력에 대한 기록과 심장박동 차트를 사용하는 것을 포함한다. 치료사는 부종을 위한 volumetry와 같이, ROM을 위한 goniometry와 같이, 근력을 위한 MMT와 같이 공식적인 평가를 한다. 공식적인 검사는 ROM을 하는 동안 끝느낌(end-feel)과 같이, 근육 촉진과 같은 특별한 검사와 같이, 임상적인 관찰에 의해 보충한다. 높은 수준의 지구력을 위한 검사는 환자가 활동을 수행할 수 있고 MET(metabolic equivalents)수준을 사용하여 반복과 지속의 숫자를 기록한다.

▼환자-치료사의 상호관계의 효과
환자가 가능하도록 하기 위해 치료사는 일반적인 결핍, 신체 역학적 목표, 그리고 기능적인 결과 사이의 관계에 명확한 설명을 해야만 한다. 예를 들면;
․일반적인 결핍 : 화상입은 왼쪽 손의 비대성의 상처 때문에 ROM소실
․측정할 수 있는 신체역학적 목표 : MP flexion은 70도 까지, PIP flexion은 50도 까지,
DIP flexion은 15도까지 증가가 가능할 것이다.
․기능적인 결과 : 원예도구 손으로 잡기
이것은 손가락 굴곡을 증가시키는 것 같은 생체역학적 목표와, 원예와 같은 기능적인 결과를 위해 연관된 중요한 문제이다. 세 번째 모임 참여인은 치료를 위한 요구를 주장하기 위해 이러한 연관을 사용하였다. 환자는 왜 그들이 스트레스받고 때때로 통증을 느끼는 치료에 참여해야 하는지 알아야 할 필요가 있다. 앞서 말한 보기에서 치료사는 손가락 굴곡을 증가시키는 증거를 원한다. 환자는 만일 그가 좋아하는 정원을 다시 돌볼 수 있다면 알기를 원한다. 환자와 치료사와의 관계는 서로 협의간에 상호작용되어야 한다.

▼강점과 한계
이 이론의 틀은 ROM정도와 같이 양적인 평가자료를 사용하기 때문에 측정할 수 있는 생체 역학적인 목표를 쓰기 위해 쉽다. 그러나 이 이론의 틀은 오래된 치료접근법들 중에 하나이며 몇몇 생체역학적 목표는 여전히 몇 년 전 기준이었던 봉사적인 목적에 따라 쓰여지고 있다. 봉사적인 목적은 열치료를 제공하고 manual stretch를 하고 splint를 하고, 환자를 교육하는 것 같이 치료사가 어떤 것을 해야하는 지를 말한다. 봉사적인 목적은 상환과 연구의 목적을 위해 더 이상 받아들여질 수 없다. 앞서 말한 보기에 따르면 생체 역학적인 목적은 ROM증가, 환자가 나타낼 기능적인 이득과 같은 새로운 수행요소가 무엇이냐를 묘사한 결과적인 목적에 따라 쓰여져야만 한다.
운동과 작업치료에 적합한 도구인 목적있는 활동간에 대한 논쟁은 오랜 기간 동안 전문영역이 나뉘어 왔다. 게다가, 건강관리 경영으로 인해 야기된 변화는 시간관리를 매우 가치있게 만들었다. 비록 운동이 근력과 지구력을 위해 사용될 수 있더라도, 목적있는 활동은 언제 어떻게 움직이는지를 환자에게 말해주기 때문에 시간을 절약할 수 있다. 예를 들면, 양궁에서 비록 자유로운 무게가 왼쪽 팔의 등척성 신전과 오른쪽 팔의 구심성 굴곡에 동시에 수행되어 왔을지라도 왜 궁술을 위해 필요한 근육의 수축 형태와 정확한 근육집단의 근력을 위한 복합적인 굽힘에서 torque가 점차적으로 높아지지 않는 것일까? 먹기, 옷입기, 목욕하기와 같은 많은 자조활동은 매일 자주 반복하기 위해 적합하지 않다, 하지만 많은 게임, 수공예, 직업과 관련된 과제는 본래부터 지구력이 요구된다, 그렇다면 왜 이들을 사용하지 않는 것일까?
치료관계는 통증, 감각소실, 비협응을 포함하는 생체역학적 이론에 틀에 의해 무시되어 졌다. 게다가, 화상, SCI, RA, 외상성 수부 손상과 같은 의학적 조건을 가지고 있는 많은 환자들이 협응된 움직임을 방해하는 감각소실과 통증을 가지고 있다. 이들 문제는 저항과 반복과 같은 생체역학적 기술로 재조정 할 수 없다. 감각 운동 치료 접근은 많은 환자를 위한 생체역학적 이론의 틀을 보충하기 위해 필요하다.

▼미래 연구
기능적인 이득에 대한 연구는 치료사가 만일 생체역학적인 목표가 성취되었다면 자동적으로 기능적인 이득이 생길 것이라는 가정을 가지고 있기 때문에 빈약하다. 게다가, 치료사는 심지어 환자가 인지적으로 손상이 없고 잘 교육을 받았다고 하더라도 환자가 생체역학적인 이득을 일반화 할 것이라는 가정을 할 수 없다. 환자가 하루에 두 번 집에서 운동을 한다면 일정하게 사용하지 않음에도 불구하고 병원에서 성취한 주요이득을 유지할 것이다. 오십견의 환자는 전체 어깨 움직임이 재회복됨에도 불구하고, 옷장속의 옷을 꺼내기 위해 가쪽 체간 굴곡을 사용하는 자신의 영리한 전략(잔꾀)이 발달되어 가는 것에 주의하지 않는다. 몇몇 기능적인 활동의 간결한 평가는 불필요한 보상습관을 발견하고 제거하기 위해 필요하다.
기능적인 이득에 대한 최근 연구에서 신체역학적 이득과 ADL을 위한 혼합점수 사이의 전체적인 연관을 찾아왔다. Glynn과 Morgan(1990)은 혼합적인 ADL 점수와 Jebsen Hand Function Test사이의 낮은 관계를 밝혀 냈다. 이러한 발견은 환자가 단추채우기와 같은 단지 적은 ADL을 위한 정교한 손기능이 필요하기 때문에 논리적이다. Safaee-Rad와 동료(1990)들은 feeding에서 주관절 ROM이 45도 이상 필요하지 않다는 것을 발견해서, 모든 ADL과제에 모든 주관절 ROM이 관계되지 않는다는 것을 발견했다. 특별한 생체역학적 이득과 특별한 기능적인 결과 사이에 관계에 대한 연구는 무엇이 필요할까

▼편집자의 결론
재활과 생체역학적 이론의 틀은 모두 재활의 역사동안 나타난 재활의 관점에서 분리되었다. 양쪽 이론의 틀 모두 환자의 신체적인 손상에 중점을 두었다. 치료사는 그들의 신체적인 문제점들을 위해 보상하기 위해 환자를 교육해야 한다; 생체역학적 이론을 사용하는 치료사는 특별한 환자의 손상을 재조정하기 위해 시도해야 한다. 치료사는 주어진 어떤 환자와, 향상을 위해 좋지 않은 이 같은 보상수행을 위해 적용을 가르치고, 향상될 수 있는 결핍을 위해 제조정된 치료를 제공하는 것과 동시에 양쪽 이론의 틀 모두를 사용해도 좋다. 이들 실행이론의 어느 한쪽을 사용하기 전에 치료사는 환자의 특별한 상황과 우선을 위해 관계된 각각의 약화와 근력을 고려해야한다.











Ⅴ. 인지장애 이론의 틀
<학습관점에서 분리된 이론> Chapter26- Section3 (p.555)
Claudia Kay Allen

인지장애 이론의 틀은 심한 정신장애를 가진 사람을 위한 환경적인 보상을 제공한다. 급성기에서, 이 이론의 틀의 한 부분인 Allen Cognitive Level(ACL)은 기능을 위한 능력에서 변화를 감각적으로 측정하는 것에 따라 사용된다. 기능을 위한 능력의 급성적인 변화는 자연적인 회복과정과 약물치료에 의해 설명된다. ACL이 변화가 일어나는 동안, 숙련된 작업치료는 변화의 기능적인 의미를 설명하는 것의 구성을 제공한다. 기술은 변화의 해석이며, 변화를 생산하지는 않는다. ACL점수가 일주일의 기간동안 일정하게 유지되면, 안정적인 조건과 함께 예상될 수 있는 기능을 위한 능력에서 더 이상의 즉각적인 향상은 없다. 숙련된 서비스는 초과시간이 한결같을 수 있는 홈 프로그램을 구성하기 위해 요구된다. 활동의 목록은 기능을 위한 인지 장애인의 최고 능력을 위해 차례를 조직화한다. 이러한 목록은 현실적이고 개인을 위해 적절하며 환자의 사회적 상황에서 가능한 활동으로 선별하기 위해 사용된다. 최소로 제한된 환경에서 환자 기능을 위한 최고의 능력을 사용하게 할 수 있도록 보호자 교육을 해둔다.
이 이론의 틀은 다른 이론의 틀에 의해 종종 무시되어 질 수 있는 세가지 문제를 다루기 위해 시도되었다. ⑴ 어떠한 방법으로도 사용했었던 기능을 위한 능력에서 변화, ⑵ 학습을 위한 능력의 장애, ⑶ 만성정신적 질환.
계층적인 연속성(ACL)은 치료방법에서 학습의 어려움을 분석하고 학습을 위한 능력을 측정하기 위해 사용된다. 개별적인 학습 능력은 활동의 영역과 일치한다.
인지능력의 전체적인 손상과 연관된 진단적인 범주는 알쯔하이머 병과 다른 치매(노인병), 외상성 뇌손상, delirium(섬망상태, 착란), 다발성 경화증, 파키슨씨 병, 정신분열증, 기분장애(affective disorder), 정신지체, 그리고 CP를 포함한다. 이러한 정신질환을 가진 환자는 그들의 인생의 질에 파괴적인 영향을 가질 수 있는 기능을 위한 그들의 능력에서 영구적이고 심한 제한을 가지고 살아야 할 것이다. 성공적으로 끝낼 수 있는 행동과 활동을 확인함으로써, 치료사는 인생의 질에 실제적인 영향을 주기 위한 자세를 가져야 한다.

▼지적 재산
이 이론의 틀의 지적재산을 위한 신용의 대부분은 우리와 같은 관점의 그들의 세상을 공유하기 위해 시도하는 환자를 위해 가야만 한다. 우리가 인지적 장애를 가진 사람과 비슷한 방법으로 세상에 대해 생각하고 본다는 것을 가정할 수 있는 동안, 우리는 역시 그것에 차이점을 가정해야만 한다. 작업치료는 다음을 포함하는 이 이론의 틀을 위한 고려점이 중요시되기 때문에 가치가 있다고 고려되어 진다. ⑴ 의식있는 유기체로 전체적인 인간을 치료한다. ⑵ 인생의 질을 향상시킨다. ⑶ 실제적이고, 현실적이고, 관련적이며, 의미있고, 유지할 수 있는 기능적인 결과를 생산한다. ⑷ 장애를 가진 사람, 그들의 가족, 그리고 다른 보호자를 돕는 것은 그들이 어떤 행동을 하는지 와 그들 스스로에 대해 좋은 느낌을 가진다. ⑸ 객관적으로 장애와 함께 생활하는 슬픔에 대해 조절하도록 환자를 돕는다.
20세기 동안, 다른 질서의 사람들은 우선적인 행동, 활동, 그리고 개인의 역할의 전체적인 관점에 특별하게 흥미를 두지 않았다. 정신의학, 심리학, 그리고 신경학과 같은 연구에 관련된 범위는 한계나 장애의 목록을 제시하는 경향이 있다. 결과는 환자가 어떤 것을 할 수 없는지 셀 수 없는 신호로 장애를 몰아내는 실행이 되어 왔다.

▼정의
인지적인 여섯단계는 원래 Piaget의 감각운동 기간의 묘사에서 택해졌고 정신병 환자의 관찰로 일치하게 이동한다(Allen, 1985). 몇 년의 기간 이내에 더 감각적인 척도가 필요했고 본래의 척도에 십진법 체계로 인해 표시하는 하위범주를 첨가함으로 생겨났다. 이러한 하위범주를 수행이론이라 부른다. 모든 실행영역에서 공통적인 ADL은 인지적 차이의 환자수준을 결정하기 위해 52개의 수행 방법에 따라 분석된다.

▼가정
이 이론의 틀을 사용하여 인지장애의 치료와 평가에 다음에 따르는 지침을 가정하였다.
1. 심한 정신장애는 환자의 생각하고 행동하고 학습하는 능력에서 그것이 가지는 결과에 의해 판단될 수 있다.
2. 경한 정신장애는 정상적인 정신과정을 위해 심리적인 대처를 학습함으로서 보상할 수 있다.
3. 중증 정신장애는 환자가 어떻게 대답하는지 하지 않는지에 따라 정확해질 수 없는 정신능력의 한계에 연관될 수 있다.
4. 중증 정신장애는 지속할 수 있고 사용되는 정상적인 정신 과정과 정상과정의 확인을 위해 환경적인 대처를 제공함으로서 보상 할 수 있다.
5. 정신능력의 유지는 환자에게 의미있고, 보호자를 위해 실제적이고, 시간을 유지할 수 있는 현실적인 활동을 하기 위해 관여될 수 있다.
6. 사람이 효과적인 심리적 보상을 사용하기 위한 학습이 불가능할 때, 환경적인 보상은 인지장애를 가진 환자와 그들의 장기간 보호자의 생활의 질을 향상시킬 수 있다.

▼평가와 치료
실행에서, 평가와 치료는 연속적이고 동시적으로 일어난다. Allen Battery는 관리의 연속체를 촉진하기 위해 발달되어 왔다. ACLS(Allen Cognitive Level Screen)는 기능에 장애를 가진 사람의 초기평가를 얻기 위해 가죽 레이스를 사용했다. 보다 큰 버전인 Lager Allen Cognitive Level Screen은 시각장애와 함께 이것을 위해 이용되었다. 보다 작은 것으로 시작하고 확립된 시각장애를 가지고 있을 때는 큰 것으로 사용하였다. Allen Diagnostic Module은 낮은 수준의 환자를 위한 Sensory Motor Simulation Kit을 포함하였다. 그리고 중간수준에서 높은 기능수준의 환자를 위한 30개의 수공예 과제를 포함한다. ADL은 과장된 학습이고 능력의 과장된 평가가 될 수 있거나 신체적 장애와 함께 변화와 고쳐배우는 것에 매우 여려움이 있다. Routine Task Inventory(RTI)는 ADL의 분석을 한다. 수행이론은 능력과 치료목적과 방법, ADL 그리고 보호자 교육을 위한 안정성 예방의 서술을 조직화 하기 위해 사용된다.

▼강점과 한계
환경적인 보상은 광범위한 활동의 범위를 위해 일반화할 수 있는 기술 교육에서 목적이 없다. 환경적인 보상은 일반화하는 것을 배울 수 없는 사람을 위해 디자인되었다. ACL평가는 적응적인 장비의 선별과 집에서의 변화, 일, 또는 임상적인 환경과 주어진 신호와 교육형태의 지침으로 사용되고 있다. 이러한 판단은 환자의 생각과 느낌이 어떻게 인지적으로 무능력한지 공감적으로 이해하는 것에 기초를 두고 있다.

table 26-1 인지장애 수준의 요약
Leve 1 : Automatic actions : 내부적인 자극에 반응과 의식이 있다. 환자는 모든 자조활동에 독립적이지 않으며 24시간 내내 감독이 필요하다
Level 2 : Postural actions : 대동작 운동을 시작하고, 희한한 자세를 유지한다. 보조가 필요하지만 괴로워하며 저항하기 시작한다. 24시간 감독이 필요하다
Level 3 : Manual Actions : 촉각신호에 대한 반응이 있고 사물을 조작하기 위해 손을 사용한다. 반복적이고 표면적으로 초점없는(목적없는) 행동을 하게 된다. 장기간 반복을 훈련하면 단순하고 일상적인 과제의 수행이 가능하다. 책상에서 머물러 있기 위해 신호가 필요하며 24시간 감독이 필요하다.
Level 4 : Goal-Directed Actions : 짧은 기간 목표를 성취하기 위해 목적있는 행동에 참여한다. 구체적으로 생각하고 어려운 일반화가 가능하므로 특별한 상황에서 훈련한다. 환경내의 구조에서 안심한다. 환자는 옷입기와 같은 일상적인 과제에 불평을 하지만 예상되지 못하는 상황에서 다루거나 문제를 해결하기 위해서는 보조가 필요하다.
Level 5 : Exploratory Actions : 시도와 실수를 거쳐 문재해결을 할 수 있다. 하지만 행동의 결과를 예상하는 것은 어렵다. 새로운 활동을 배울 수는 있지만 계획보다 앞서 요구되는 활동에는 보조가 필요하다
Level 6 : Planned Actions : 미래의 행동에 대해 예상할 수 있고 추상적으로 생각할 수 있다. 이것은 환자의 문제 풀기와 발전된 미래 행동 계획을 가능하게 한다. 환자는 증명 없이 씌여진 지시문 또는 언어에 따를 수 있다.


















Ⅵ. 운동학습 : 작업수행을 위한 최근 이론의 틀
<학습관점에서 분리된 이론> Chapter26- Section5 (p.560)
Clare G. Giuffrida

운동학습 이론은 운동행동의 수정과 성취를 설명하기 위해 사용된 생각의 수집이나 배열이다. 이것은 단독적인 이론이 아니라 여러 다른 개념과 이론들이 운동학습과 조절의 분야에서 현재 인정되었다. 이 이론은 작업치료 지식과 치료에 계속적으로 영향을 미친다.

▼지적 재산
여려 작업치료사들은 작업치료 안에서 운동행동의 분야로부터 나온 생각과, 개념, 원칙을 소개한다. 운동 행동 분야는 자연, 병인학, 습득(성취), 움직임의 조절 연구에 초점을 둔다. 이러한 조사, 이론, 모델, 그리고 원칙에서 운동학습과 조절을 설명하기 위해 나타났다. 이들 이론, 모델, 원칙은 운동행동분야가 발달됨에 따른 초점 변화를 반영한다.
1970년대에 운동행동분야는 엄격한 행동적 자극반응 지남력에서 정신과 신경계 사건을 지지하고 움직임 생산하는 기본적 원칙에 초점을 둔 정보처리 지남력으로 이동하였다. 이 시기에, 신경계 조절과 운동행동 사이의 종합된 연구 또한 나타났다. 신경계조절에서 과학자들은 단지 신경계 작용을 검사하는 것에서 복잡한 움직임이 일어나는 동안 신경계 작용을 조사하는 것으로 이동하였다. 이 일은 움직임 조절을 이해하기 위해 신경학적 과정과 운동행동 사이의 연관을 찾아내기 위한 시도가 특징이다.
나타난 운동조절에서 흥미가 증가함에 따라 정보처리에서 운동학습에 대한 최초의 관점은 점차적으로 사라지게 되었다. 운동조절 영역에서 움직임 조절에 대한 신경계의 최초 연구에서 움직임을 통제하는 다른 요소와 체계의 조사하는 것으로 이동하였다. 행동의 신체적인 원칙의 이해는 움직임 과학의 관심으로 시작되었다. 그러나 실행 계획의 효과에 대한 반직관적인 관찰과 학습에 대한 되먹임의 역할의 보상적인 설명은 운동학습에 대한 증가된 관심과 가정된 연구를 위해 기여한다.

▼운동학습과 작업치료 사이의 공통성
운동행동 과학자들은 작업치료가 환자에게 작업수행을 재활시키고 회복시키는데 초점을 둔것에 반하여 전통적으로 “정상”인 개인과 함께 연구된 운동학습에 초점을 두었다. 작업치료내의 많은 신경계재활치료 접근에서 정상적인 개인의 운동조절과 학습에 대한 절대적이고 명백한 가설에 기초를 두고 있다. 지난 20년 이내에 이러한 가정은 운동조절과 학습에 대한 연구에 의해 변화되고 있다. 이 연구는 운동학습을 위한 반사와 계층적 이론에서 운동학습과 프로그래밍의 좀더 복잡한 개념화를 향해 이동하도록 이끌어진다. 이 지식에서의 이동은 뇌졸중 후에 침대밖으로 나가는지 또는 얼마나 long handle reacher를 사용하였는지와 같이 환자에게 새로운 움직임 연속성을 작업치료사들이 얼마나 가르치는지를 위해 한다.

▼운동학습
운동학습은 숙련된 기술행동의 과정과 반응을 위한 능력의 영구적인 변화, 실행과 경험과 관련된 과정의 배열에 따라 Schmidt에 의해 묘사되었다. 이 정의는 학습을 위해 가장 흥미있는 본질적인 네 관점이다.
1. 운동학습은 숙련된 행동을 위한 능력의 성취과정이다.
2. 운동학습은 경험과 실행으로 인한 결과이다
3. 운동학습은 추론되고, 행동에 기초하고 곧장 측정되지 않는다.
4. 운동학습은 행동에서 영구적인 변화를 생산한다.
학습은 행동에서 상대적으로 영구적인 변화들에 의한 수행에서 일시적인 향상으로부터 두드러진다. 이 원칙의 방향에서, 이것은 일어난 실행 이후에 학습을 검사함에 따라 영구적인 평가를 위해 필요하다. 만일 행동이 학습된다면, 이것은 실행 후의 평가에서 증거가 된다. 환자의 예에서 이것은 다음에 따르는 방법으로 증명된다; 치료사는 환자가 셔츠를 위에 올려두는 실행을 갖는다. 모임의 시작에서 다음날, 치료사는 환자에게 셔츠를 주면서 말한다 “이것을 위에 올려두세요”. 만일 환자가 성공적으로 수행했다면, 그 다음 실행자는 환자가 기술을 지속한다고 가정한다.
훈련이나 재활프로그램의 효과는 학습자의 나중 훈련 수행과 기술의 변화에 일반화하는 능력에 의해 가장 명확하게 평가된다. 그러므로 가장 효과적인 실행 조건은 과제의 새로운 버전이나 새롭거나 변하기 쉬운 조건아래에 수행되는 과제 중에 가장 높은 수행을 위해 그것을 이끈다. 작업치료사들을 위한 치료 시간(session)을 계획하고, 이것은 학습평가를 위한 시간에서 새롭거나 변화성 있는 과제를 더 통합시킨다는 의미이다.
그러므로 실행, 훈련, 치료의 목표는 장기간 유지가 되고, 일반화할 수 있으며, 환경을 교체할 때 방해가 되는 과제의 학습이다. 이 목표는 작업적 역할을 달성하기 위해 필요한 기능적인 과제에서 독립성을 회복 또는 증진시키기 위한 중재와 기능에서 작업치료의 강조와 높게 일치한다. 다음 두 가지 가장 중요한 학습 변화성, feedback과 실행조건이 논의된다.

▼학습변화성과 Feedback
Feedback은 기술이나 새로운 작업수행영역을 학습하는 동안 수행에 대해 학습자가 받는 정보이다. 이 정보는 교사, 실험자, 또는 실행자의 조절아래에 빈번하다. Feedback은 학습을 위해 비평적으로 나타나고 반응 동안 또는 후에 환자의 반응의 숙달에 대해 학습자가 알리는 것이다. 정보는 학습자의 Feedback에 따라 받아진 환경에서의 움직임 결과와 움직임을 하는 동안과 후에 생성되는 것이다. 작업치료에서 옷입기 항목의 개별적인 실행에 따라 그들은 활동에서 성공에 따른 환경과 감각수용기로부터 Feedback을 받는다 생산된 Feedback반응은 한층 더 나아가 내부적과 외부적 형태로 나누어진다.

▼내부적 Feedback
feedback의 형태는 고유수용성 감각과 시각과 같은 개인이 이용할 수 있는 감각수단을 통해 모여진 정보를 포함한다. 이것은 움직인 생선동안이나 후에 감각수용기로부터의 고유 정보이다. 학습자는 움직임 교정과 연관된 학습을 위해 이러한 정보를 비교한다. 만일 교정과 연관이 없다면 학습자는 실수를 고치기 위한 Feedback을 사용할 수 없다. Feedback은 성공적인 움직임의 감각형태를 수정하거나 일반화하기 위해 초기학습에 사용된다. 후에, Feedback은 조기학습을 하는 동안 발달된 정확함과 연관되어 실행된 움직임 비교를 돕는다. 감각장애 또는 심한 감각소실의 환자는 단지 내부적 작용으로부터 Feedback에서 기본적인 움직임의 느낌을 지각하는데 어려움이 있다.

▼외부적 Feedback
외부적 Feedback은 보충된 내부 Feedback과 외부적 자원으로부터의 증대된 정보이다. 외부 Feedback은 KR(결과의 지식)또는 KP(수행의 지식)에 따라 제공될 수 있다. Feedback의 형태는 과제성공과 학습자의 각자 수행에 대해 언어적으로 제공된다.

▽결과의 지식(Knowledge of Result)
이것은 환경적 목적의 용어에서 움직임 결과에 대한 언어적으로, 최종적으로, 후기반응적인 Feedback이다. 결과의 지식은 실수에 대한 정보를 제공하므로, 다음 번 시도에서 움직임을 수정할 것인지 아닌지에 대한 학습정보를 준다. 환자와 치료사에 의해 사용된 예를 들면, “컵이 아니라 접시를 향해 뻗어야 해요” 또는 “당신의 셔츠가 돌아갔어요”
▽수행의 지식(Knowledge of Performance)
이것은 학습자가 만드는 움직임 형태의 정확성에 대한 Feedback이 증가된 언어적 후기반응이다. 이것은 환경에서 움직임의 결과에 대한 정보를 제공하는 것 보다 움직임 형태를 증가시키는 것으로 향한다. 수행의 지식의 보기는 “컵을 위해 당신의 의자를 돌리는 것을 배울 필요가 있다” 또는 “너는 스쿠터를 빨리 가게 하기 위해 양팔을 밀어야 한다” 여기는 KP에서 보다 학습에서 KR의 효과의 증거가 더 많이 알려져 있다. Winstein과 Schmidt(1990)는 치료사가 그들이 사용하는 KR보다 환자와 함께 종종 더 많이 사용하는 KP에 대한 연구가 필요하다고 제시하였다.

Salmoni, Schmidt, Water는 학습자를 위한 정보적인 기능과 안내, 기운을 북돋워 주는 것을 제공하는 KR을 묘사하고 있다. 결과의 지식은 교정된 반응을 향해 학습자가 실수하지 않도록 안내하기 위한 것으로 보인다. 이것은 학습자가 어떻게 잘못했는지를 말해주고 다음시도에서 그것을 어떻게 교정할지를 지시한다. 앞서 나왔던 보기에 따라 만약 치료사가 환자에게 컵이 아니라 접시로 가야한다고 말한다면; 그 후에 다음시도는 환자가 컵으로 갈 수 있다. 그러므로 KR은 학습자를 위한 안내를 제공하고 역할을 규정한다. 결과의 지식은 특히 보통의 과제나 오랜 기간의 실행에서 주제각성과 동기를 유지시킬 수 있다. 이것은 KR이 확장될 수 있어 환자의 참여를 유지시키고 더 많은 흥미를 끌어내는 치료가 어렵기 때문에 치료에서 중요하다.
그러나, 결과의 지식은 학습과정으로부터 제거할 수 있다. Winstein과 Schnidt는 학습과 함께 흥미의 Feedback이 지속되는 계획에 반해 학습이 증가되는 빈번한 Feedback의 계획으로 보았다. 이러한 발견은 빈도가 적은 KR에서 학습의 가치를 떨어뜨린다는 작업적인 관점에서 중요시되었다.
이 발견을 설명하기 위해 여러 견해가 제안되었다. 첫째는 증가된 음성 feedback이 자주 제공될 때, 학습자의 정보-과정 활동은 반응-생상된 feedback의 분석으로부터 전환된다. 이 본질적인 feedback을 진행하기 위한 실패는 수행 오류의 형태와 신호에 감각적으로 되는 것 으로부터 학습자를 막아주기 위한 생각이다. 단지 효과적인 실행에서 이 결과는; 빈번한 KR은 과제에서 행동을 유지하지만 환자가 충분한 실수 발견능력을 발달시키지 못하기 때문에 부족한 유지와 학습이 결과로 나타난다.
그래서 너무 많은 KR은 학습자의 내적인 정보의 과정과 오류발견능력의 발달에 역효과를 낼 수 있다. 그러므로, 단지 간헐적인 KR만이 학습을 향상시키기 위해 치료기간 동안 주어져야 한다. KP를 제공하여, 본질적인 feedback의 이러한 형태의 원칙 학습에서 연구는 한계가 있다. Schmidt와 Young(1991)에 의해 증명되었지만, KP는 KR에 따라 같은 학습원칙을 따를 것이라고 제시하였다.

▼학습 변동성과 실행조건
밀집되고 분포된 치료
밀집된 치료는 치료사이의 휴식 없는 계속된 치료 또는 휴식시간 보다 치료시간에서의 치료기간으로서 정의된다. 밀집된 치료는, 만일 환자의 이동 치료를 한다면, 이동을 위한 치료시간은 이동의 첫 번째와 두 번째 치료사이에 휴식시간 보다 더 클 것이다. 반면에, 분포된 치료는 휴식을 위해 치료사이의 시간이 더 많고 분포되어 있는 치료로서 정의된다. 이동치료의 예를 들면, 휴식시간은 이동치료시간과 같거나 더 많다. 달리기와 같이 임의적인 시작과 끝을 가지고 있는 과제를 위해, 밀집된 치료는 수행을 감소시키지만 학습은 강화시킨다. 특별한 시작과 끝을 가지고 있는 분산된 과제를 위해 조사된 증거는 밀집된 치료와 분산된 치료의 효과에 대해 명확하지 않다.

전체치료 vs. 부분치료
이것은 전체활동 또는 그것의 부분을 구성하고 있는 치료를 포함한다. 전체치료의 예시가 완전한 이동의 치료임에 반하여, BTE(Baltimore Therapeutic Equipment와 같이 따라하는 일의 사용은 부분적인 치료의 예시이다. 조사증거는 만약 부분치료가 전체치료만큼 유익하지 않다면 과제의 자연적인 구성 또는 각자 다른 하부기술인 구성부분을 제시한다.

정신치료
이 치료 형식은 신체적 치료가 동반되는 일 없이 환자의 마음에 활동을 통해 수행하거나 실행하는 것을 포함한다. 조사는 정신치료가 신체적 치료를 바꾸어 놓을 수는 없으나 과제수행에서 큰 영향을 생산할 수는 있다는 것을 제시했다. 이것은 정신치료가 신체적 움직임 연속에 기초하고 있는 신경계의 회로를 자극한다는 것을 가정한다. 일시적으로 신체적인 수행이 불가능한 환자를 위해, 작업수행과제의 정신치료는 적당한 대안과 치료를 위한 보충을 제공한다.

변동성 있는 치료
변동성 있는 치료는 치료시도를 지나 과제의 조건 변화를 포함한다. 일정한 치료는 과제조건에 변동성이 없다. 다른 블라우스를 입을 때, 다른 크기의 단추를 채우고, 다른 스푼을 사용하는 것은 변동성 있는 치료의 예시이다. 같은 블라우스를 입을 때, 같은 크기의 단추를 채우고 같은 플라스틱 스푼을 사용하는 것은 일정한 치료이다. 비록 이 발견이 성인보다 아동에게 더 확실하지만, 변동성 있는 치료는 일정한 치료보다 더 효과적이다.

치료 계획표
이 치료형태는 다른 치료과제를 치료기간에 어떻게 무리를 짓거나 정렬하는지를 제시하고 있다. 폐쇄적이고 기계적인 치료는 치료시간에 다음과제가 소개되기 전에 한 과제의 반복적인 실행이다(예, 휠체어에서 의자로 이동하는 연습 전에 침대에서 휠체어로 이동하는 연습). 이 형태의 치료는 강화된 치료수행을 이끌지만 같은 과제의 임의적인 치료, 비조직적인 치료로 비교할 때 유지를 감소시킨다. 임의적인 치료는 저하된 치료수행을 이끌지만 실행된 과제를 위한 학습의 유지와 이동을 증가시킨다.

전후관계적인 참견
전후관계적인 참견의 효과는 임의적이고 비조직적인 다양한 과제의 치료의 발견에서 언급되지만, 저하된 수행에서 방법결과가 반복적이고, 차단되거나 조직적인 방법의 치료로 하는 과제와 비교할 때 더 유지럭과 이동이 크다. 이 같은 현상을 위한 여러 인지적인 견해가 있다. Lee와 Magill(1983)은 각각의 시도에서 다른 과제의 치료는 실행동안의 과정과 행동의 속도 손상에서 각각의 시도에 행동계획을 재건하기 위한 주제를 강요하지만, 과제의 유지는 강화된다는 것을 제시하였다. 둘째로, Shea와 Morgan(1979)은 임의적인 치료동안 일어나는 더 상호적인 과제(intertask)와 내부의 과제(intratask)의 비교는 과제의 기억력 표현을 더 정교하고 독특하게 하고 더 나은 유지력을 이끈다고 제시하였다. 더 최근에, Schmidt와 Bjork(1992)는 기억력 회복이 임의적인 치료 계획과 더 나은 유지력으로 치료하는 동안 더 많이 일어나기 때문에 유지력이 강화된다고 제시하였다.
환자 중재와 치료기간을 위한 이 현상의 관계가 명확해졌다. 이 현상은 학습을 위해 가장 효과적인 것에 필연적이지 않은 반복적이거나 기계적인 실행과 같은 치료의 방법을 함축한다. 반대로, 비조직적인 방법에서 변동성있는 과제의 실행은 학습을 위해 더 성공적이다. 그러므로 치료사는 환자에게 노력이 필요하거나 요구적인 것 보다 간단하거나 쉬운 실행 과제를 만드는 것을 요구하지 않는다. 과제순서를 변화하여 치료함으로서, 환자는 인식적으로 강화되고 효과적인 학습이 일어날 수 있게 된다.

안내
이 치료 조건에서, 학습자는 실행을 통해 신체적으로 지도된다. 일반적으로, 이 분야의 조사는 지도하지 않은 실행보다 더 이상 효과적이지 않은 과제를 통해 학습자를 신체적으로 안내한다고 지시하였다.

▼운동학습이론
운동학습 이론은 움직임의 습득 또는 조절의 성질과 원인에 대한 독특한 개념의 그룹이다. 여러 이론들에는 Adams(1971)의 Closed Loop Theory Of Learning, Schmidt(1975)의 Schema Theory, 정보-과정-기초 이론, Fitts와 Posner(1967)의 Stages of Learning, 그리고 Newell(1991)의 Theory of Learning as Exploration이 있다. 이들 각각의 운동학습 이론들은 운동학습에서 다른 과정들의 견해와 중요한 외부적인 요소를 제시한다. 그러나 그들은 모두, 학습자는 과정에 능동적으로 참여한다는 것과 학습자와 환경사이의 상호관계가 있다는 것을 강조한다. 이 이론의 세부적인 탐구는 이 책의 범위를 지난다.

▼작업치료 평가와 치료를 위한 운동학습 자세
변동성 있는 학습, 치료 조건, 그리고 이론들은 작업치료에서 평가하고 치료하는 환자를 위한 틀을 제공하는 운동학습으로부터 유래한다. 다음 원칙은 작업치료를 안내한다.
1. 운동학습은 행동의 영구한 변화결과와 경험과 실행을 통한 활동기술을 가능하게 하도록 이끄는 개인적인 활동과정이다.
2. 학습은 치료동안이 아닌, 수행 후에 최고로 평가된다.
3. 실행과 Feedback은 운동학습에 영향을 미치는 가장 중요한 두 변수이다.
4. 환자의 강한 인지적 결과를 일으키기 위한 최선의 운동학습의 환경을 창조하는 다양한 실행 계획표와 KR의 감소를 제공하는 것과 같은 다른 실행의 상태를 만든다.
5. 동시적인 운동학습 이론은 운동조절 방식의 공급과 환경과 개인의 시스템 모델을 기초로 한다.

▼작업치료 평가와 치료의 운동학습 원칙의 영향
운동학습 원칙은 환자를 평가하고 치료하기 위한 안내를 제공한다. 이 원칙들은 학습자의 과정의 불수의적인 활동을 조장한다. 그러나, 이것은 또한 환자가 실행환경에서 문제점을 만나고 감소된 KP와 KR을 받아서 치료환경을 제공하고 교체하는 것을 의미한다. 이러한 방법의 치료는 아마도 환자가 단순화된 과제를 요구하는 동안 환자를 지지하고 조장하도록 원하는 실행자를 어렵게 할 것이다.

▼이론의 강점과 약점
운동학습접근은 정상운동학습의 조사증거를 바탕으로 한다. 환자에게 활동의 재학습 혹은 정상운동학습을 조장하는 적용은 이러한 증거를 가정한다. 심지어 이 접근이 비전형적인 모집단과 함께 최근 조사에 의해 지지되기 시작했을 지라도, 이것은 다른 학습 욕구와 다른 움직임 문제를 가진 환자의 변수와 함께 조직적으로 조사될 필요가 있다. 이것은 다른 학습을 가진 환자를 위해 사용할 접근이 아닐 것이다.

▼독자의 결론
행동주의, 알렌의 인지장애모델, 다양한 환경 접근, 그리고 운동학습은 모두 학습 관점으로부터 유래되었다. 치료를 위한 이 접근법의 모두는 모든 환자를 위해 적절하지 않을 것이다. 행동적인 기술은 학습단계에 관련된 환자를 위해 가장 적절하다. 알렌의 인지장애모델은 학습을 할 수 없거나 단지 학습의 표현적인 수준과 혐동에서 학습 할 수 있는 둘다의 환자에게 가장 유용하다. 다양한 환경 접근은 협동적이고 표현적이거나 추상적인 수준의 모두에서 학습할 수 있는 환자를 위해 적절하다. 운동학습 접근은 표현적이고 추상적인 수준에서 학습할 수 있는 환자에게 가장 적절하다. 이들 치료 접근에서 하나를 선택하기 위해 치료사는 환자의 특정한 학습 능력과 우선사항에 관계에서 각각의 가치와 관계를 고려하는 것이 필요하다.