백내장 수술 당시 입원(6시간 이상 체류)치료를 받은 것인지 여부(시력교정술, 입원의료비)

[INSU]

1. 대법원 2022.06.16 2022다216749판결

심리불속행 기각판결이 선고되어 항소심이 그대로 확정.

심리불속행은 원심에 중대한 법령 위반 등 특별한 사유가 없는 경우 본안 심리 없이 상고를 기각하는 제도.

2. 서울고등법원 2022. 1. 20. 선고 2021나2013354, 2021나2013361 판결[채무부존재확인·보험금]

서울고등법원제17-1민사부판결

사건	2021나2013354(본소) 채무부존재확인 2021나2013361(반소) 보험금
원고(반소피고),항소인	A 주식회사 소송대리인 변호사 변동열, 최규선
피고(반소원고),피항소인	B 소송대리인 변호사 김평호
제1심판결	서울중앙지방법원 2021. 3. 25. 선고 2019가합568360(본소), 2020가합548928(반소) 판결
변론종결	2021. 12. 2.
판결선고	2022. 1. 20.

주문

1. 제1심판결을 다음과 같이 변경한다.
가. 별지 목록에 기재된 각 백내장 수술과 관련하여 원고(반소피고)와 피고(반소원고)가 2012. 4. 17. 체결한 보험계약(계약번호 C)에 따른 원고(반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 보험금 지급채무는 아래 나.항에 기재된 돈을 초과하여서는 존재하지 아니함을 확인한다.
나. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 504,700원 및 이에 대하여 2019. 8. 30.부터 2022. 1. 20.까지 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
다. 원고(반소피고)의 나머지 본소청구와 피고(반소원고)의 나머지 반소청구를 기각한다.
2. 소송 총비용은 본소, 반소를 통틀어 그중 5%는 원고(반소피고)가 부담하고, 나머지는 피고(반소원고)가 부담한다.
3. 제1의 나.항은 가집행할 수 있다.

청구취지및항소취지

청구취지

[본소] "아래 나.항에 기재된 돈"을 "329,660원"으로 고치는 것 외에는 주문 제1의 가.항과 같다.
[반소] 원고(반소피고, 이하 '원고'라고만 한다)는 피고(반소원고, 이하 '피고라고만 한다)에게 6,860,800원 및 이에 대하여 2019. 8. 30.부터 이 사건 반소장 부본 송달일까지 연 7.33%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
항소취지
제1심판결 중 본소에 관한 부분을 본소 청구취지와 같이 변경한다. 제1심판결 중 반소에 관한 원고 패소 부분을 취소하고, 그 취소 부분에 해당하는 피고의 반소청구를 기각한다.

이유

본소와 반소를 함께 본다.
1. 기초 사실
이 법원이 이 부분에 적을 이유는, 제1심판결 이유 제1항과 같다(민사소송법 제420조 본문).
2. 당사자 주장
가. 원고
피고가 진단받은 백내장의 치료와 관련하여 단초점 인공수정체(렌즈)가 아닌 다초점 인공수정체(렌즈)를 이용한 이 사건 수술은 이 사건 보험약관상 보험금을 지급하지 아니하는 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'(이하 '시력교정술'이라 한다)에 해당한다. 또한 이 사건 보험약관상 입원의료비 보상은 질병으로 인한 입원치료를 전제로 하는 것인데 피고가 이 사건 수술과 관련하여 입원치료를 받은 적이 없다. 따라서 원고는 피고에게 이 사건 보험약관 중 상해질병입원실손의료(갱신형)보장 특별약관에 따른 입원의료비를 보상할 의무는 없고, 다만 질병통원실손의료(갱신형)보장 특별약관에 따라 산정한 보험금 329,660원(백내장 치료에 대한 보험금으로서 단초점 인공수정체 사용을 기준으로 포괄수가제<각주1>가 적용되는 급여 항목 중 본인부담금에서 공제금액 1만 원을 차감한 금액)을 지급할 의무가 있을 뿐인데 피고가 이를 다투고 있으므로, 위 범위를 초과하는 채무가 존재하지 아니한다는 확인을 구한다.<각주2>
나. 피고
다초점 인공수정체를 이용한 이 사건 수술은 이 사건 보험약관상 보험금을 지급하지 아니하는 '시력교정술'에 해당하지 않고, 피고는 이 사건 수술을 받으면서 한쪽 눈에 하루씩 입원치료를 받았으므로, 피고가 이 사건 수술을 받고 지출한 입원의료비는 원고가 상해질병입원실손의료(갱신형)보장 특별약관에 따라 보상해야 할 손해에 해당한다. 따라서 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 따라 입원의료비 부분 보험금 684만 원에 통원의료비 부분 보험금 20,800원을 더한 6,860,800원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 판단
가. 이 사건 수술이 이 사건 보험약관상 '시력교정술'에 해당하는지
1) 갑2, 6, 9, 12, 16, 18호증(가지번호 있는 것은 가지번호도 포함한다, 이하 같다)에 따르면, 일반적으로 백내장 수술의 경우 단초점 인공수정체를 사용해서 치료가 가능하기는 하나, 다초점 인공수정체를 사용하는 경우 백내장 치료와 함께 노안도 해결하는 근거리 시력 교정 효과가 있는 것으로 알려져 있는 사실, 원고 측이 이 사건 수술과 관련하여 피고를 면담하고 작성한 문답서(원고가 의뢰하여 손해사정사가 작성한 손해사정보고서에 포함되어 있다)에 따르면, 피고는 '병/의원으로부터 다초점 렌즈(비급여 항목) 사용을 권유받으셨습니까?' 라는 질문에 '어차피 다초점 하면 시력교정도 한다. 백내장 치료 + 그래서 다초점 선택'이라고 답한 것으로 적혀 있는 사실, 이 사건 수술에서 사용된 다초점 인공수정체는 모델명이 ZMROO, ZXROO로 확인되는데, 모델명 ZXROO는 '수정체를 대체하기 위하여 유리 또는 플라스틱과 같은 재료로 만든 근시 및 원시를 회복하는 시력교정용 임플란트로 중간거리의 시력교정 기능이 포함된 인공수정체'라는 사용목적으로 식품의약품안전처로부터 수입허가를 받은 사실, 보건복지부가 2012. 6.경 작성한 포괄수가제 설명자료(갑6호증)에 '비급여로 별도로 받을 수 있는 조절성 인공수정체(안경과 같이 시력을 교정하는 기능이 있어 포괄수가에서도 비급여로 부과)의 빈도가 늘어 그만큼의 급여 인공수정체 사용이 줄어들게 되어 치료재료의 평균비용이 인하되고 있다'는 내용이 적혀 있는 사실은 인정된다.
2) 그러나 당사자 사이에 다툼이 없거나, 앞서 든 증거와 갑5, 18호증, 을2, 7, 8, 9호증에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정들을 종합하여 보면, 위 인정 사실이나 원고가 제출한 증거들만으로 피고가 받은 이 사건 수술(다초점 인공수 정체를 사용한 백내장 수술)이 이 사건 보험약관에서 보상하지 아니하는 손해인 '시력교정술'에 해당한다고 인정할 수 없다.
○ 백내장은 수정체에 혼탁이 생겨 시력저하가 발생하는 안구질환으로서 적시에 치료하지 않을 경우 녹내장 등의 합병증을 유발하거나 시력까지 잃게 되는 질환이다. 백내장 치료를 위한 수술적 처치는 백내장으로 기능을 못하는 환자 본인의 수정체를 제거한 후 인공수정체를 삽입하는 방법으로 이루어지므로 인공수정체의 사용이 필수적이고, 삽입된 인공수정체는 신체에 이식되어 기존 수정체의 기능을 대신하게 되는데, 이 사건 수술을 담당한 의사 D는 백내장 치료목적으로 이 사건 수술을 시행하였다는 소견을 밝혔다.
○ 현재 백내장 치료에 사용되는 인공수정체의 종류에는 단초점 인공수정체와 다초점 인공수정체가 있는데, 단초점 인공수정체는 빛을 나누지 아니하고 망막에 투여함으로써 수술 당시 초점을 맞춘 거리(원거리 또는 근거리)에서는 시력의 질이 우수하고 값이 상대적으로 싸며 국민건강보험 요양급여 대상이 되는 장점이 있으나, 초점을 맞추지 아니한 다른 거리(원거리 또는 근거리)의 사물은 잘 보이지 않는 단점이 있다. 한편 다초점 인공수정체는 외부에서 들어오는 빛을 원거리와 근거리로 분산하여 망막에 투여함으로써 멀리 있는 물체와 가까이 있는 물체가 각각 보이도록 하는 장점이 있는 반면, 빛이 분산되어 어두워지는 만큼 시력의 질이 떨어지고 야간 눈부심이나 빛 번짐 현상 등이 발생할 수 있고 값이 상대적으로 비싸며 국민건강보험 요양급여 대상이 되지 않는 단점이 있다. 이와 같은 각 인공수정체의 장단점 때문에 의사들은 환자의 의사, 나이, 직업, 생활 패턴, 경제력 등을 종합적으로 고려하여 환자에게 삽입할 인공수정체의 종류를 정하고 있는 것으로 보인다.
○ 위와 같은 인공수정체 종류에 따른 장단점을 고려하면, 백내장 발생 전에 안경이나 콘택트렌즈를 사용하지 않고 '정상 시력을 가지고 있었던 환자'라도 백내장 수술을 하여 눈의 굴절조절 기능을 하는 자신의 수정체를 제거하고 단초점 인공수정체로 시술할 경우 초점을 맞춘 원거리 또는 근거리 중 하나만 제대로 보이게 되므로 백내장 이전 상태로의 온전한 회복이라 볼 수 없고, 다초점 인공수정체를 시술할 경우에 비교적 기존과 유사한 상태가 될 뿐이므로, 다초점 인공수정체의 삽입이 이 사건 보험약관상 '외모개선 목적의 치료'(그중 하나가 '시력교정술'이다)라고 단정할 수 없다.
○ 더욱이 단초점 인공수정체의 경우에도 근거리로 초점을 맞춘 인공수정체를 삽입하면 노안 치료 효과가, 원거리로 초점을 맞춘 인공수정체를 삽입하면 근시 치료 효과가 발생하고, 양쪽 눈에 삽입하는 인공수정체의 굴절도수를 다르게 하여 각각의 눈으로 원거리와 근거리를 볼 수 있도록 하는 것도 가능하여 시력교정 효과가 다초점 인공수정체에만 한정되는 것도 아니다. 백내장 수술 자체가 인공수정체를 삽입하여 이루어지는 이상 시력교정 효과는 필연적으로 발생하고, 다만 어떠한 인공수정체를 사용하는지에 따라 시력교정 효과의 정도가 달라질 뿐이다.
○ 특히 이 사건 보험약관은 2016. 1. 1.부터 시행된 실손의료보험 표준약관과는 달리 명시적으로 부보대상에서 이 사건 수술(다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술)과 같이 '국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분'을 제외하고 있지 않으므로, 시력교정의 효과가 상대적으로 적은 단초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술비용은 이 사건 보험약관에서 말하는 '시력교정술'에 해당하지 않고, 시력교정의 효과가 상대적으로 높은 다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술비용만 '시력교정술'에 해당한다고 보기 어렵다.

나. 피고가 이 사건 수술 당시 입원치료를 받은 것인지
1) 관련 법리
입원이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없거나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미한다. 그러므로 치료의 실질이 입원치료인지 내지 입원치료의 필요성이 있었는지는 입원실 체류시간과 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다(대법원 2006. 1. 12. 선고 2004도6557 판결, 대법원 2007. 6. 15. 선고 2007도2941 판결, 대법원 2014. 7. 24. 선고 2014도5063 판결 등 참조). 한편 보험계약에서 정한 보험사고가 발생하였다는 점에 대한 증명책임은 보험금을 청구하는 피보험자 등에게 있다(대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결, 대법원 2014. 6. 12. 선고 2013다208661 판결 등 참조).
2) 구체적 판단
가) 앞서 든 증거들과 갑10, 11호증, 을4호증에 따르면, 피고가 2019. 8. 9. 이 사건 의원에 처음 내원하여 각종 검사를 통해 양안에 노년성 백내장 진단을 받고, 의료진과 상담을 거쳐 이 사건 수술을 받기로 결정한 사실, 피고는 2019. 8. 16. 왼쪽 눈에, 2019. 8. 17. 오른쪽 눈에 각각 이 사건 수술을 받은 사실, 피고는 이틀에 걸쳐 이 사건 수술을 받으면서 굴절 및 조절검사, 세극 등 현미경검사, 눈의 계측검사, 안구초음파검사 등 각종 검사를 받은 사실, 원고 측이 피고를 면담하고 작성한 문답서에는 피고가 '이 사건 수술을 받을 때 외래진료 당시보다 검사항목이 더 많고 소요시간이 더 길었으며, 수술시간을 포함하여 입원 관련 검사 소요시간이 수술시간 2~30분을 포함하여 6시간 이상이었다', '2019. 8. 16.과 2019. 8. 17. 각각 오전 9시에 이 사건 의원에 내원하여 오후 6시에 나왔다'는 취지로 답변한 것으로 적혀 있는 사실, 이 사건 수술을 담당한 의사 D는 이 사건 수술과 관련하여 '의료의 질 향상을 위한 점검표'(수술 전 진료의 점검 사항, 입원 중에 일어난 상해, 감염증, 합병증, 퇴원 시 환자 상태의 안정성 등의 항목에 체크하는 방식이다)와 피고가 이 사건 수술을 위해 2019. 8. 16. 및 2019. 8. 17. 각각 입원하였다는 내용의 '입원/퇴원 확인서'를 작성한 사실, 이 사건 의원의 의사 E은 이 사건 수술에 관하여 피고에게 각각 '입원진료비계산서-영수증'을 발급하였는데, 그 '진료비 세부 산정 내역'에 각각 '낮병동 입원료'로 21,400원씩이 포함되어 있는 사실이 인정된다.
나) 그러나 제1심법원과 이 법원의 증거조사 결과에 변론 전체의 취지를 더하여 인정되는 다음과 같은 사정과 근거를 종합하면, 앞서 인정한 사실관계나 피고가 제출한 증거만으로 피고가 이 사건 수술과 관련하여 이 사건 보험약관상 입원치료를 받았다고 인정하기 어렵고, 오히려 피고는 당시 이 사건 보험약관상 통원치료를 받았다고 보는 것이 옳다고 판단된다.
○ 이 사건 보험약관은 '입원'에 대해 '의사가 보험대상자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원, 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 의사의 관리를 받으며 치료에 전념하는 것'으로 정의하고 있다(갑3호증 217~218쪽 참조). 위 약관에 '입원실 체류시간' 등 입원 여부 판단 기준에 관한 앞서 든 법리를 명시하고 있지는 않지만, 위 대법원 판례들이 모두 입원과 관련된 민간 보험회사에 대한 보험금 청구 사안에 관한 것들이고, 이 사건에서도 원·피고 모두 피고의 '입원' 여부 판단에 관하여 위 판례 법리를 전제로 주장하고 있으므로, 이 사건 보험약관상 '입원'에 해당하는지를 판단하는 데도 위 판례 법리가 그대로 적용된다고 할 것이다.
○ 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(요양급여)'에는 '낮병동 입원료' 산정과 관련하여 '입원과 퇴원이 24시간 이내 이루어진 경우 1일의 입원료를 산정하는 기준은 입원실에 머무른 시간이 6시간 이상인 경우를 의미하는 것이며 이 경우 입원료 산정 기산점은 진료기록부 기재내역 및 환자가 실제로 입원실을 점유한 시점 등을 고려하여 입원실 입실시간을 기준으로 한다', '낮병동 입원료의 경우 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 퇴원하는 경우에 산정하도록 되어 있으므로 낮병동 입원료의 산정 기산점은 의료기관에 내원하여 진료가 시작된 시간을 기준으로 하며, 이 경우 의료기관은 진료기록부에 진료시간과 종료시간을 기재하여야 한다'고 되어 있다. 이 사건 수술에 관한 '진료비 세부 산정내역'에 '낮병동 입원료'가 포함되어 있음은 앞서 본 바와 같다.
○ 위와 같은 '입원'에 관한 이 사건 보험약관의 정의 규정, 대법원 판례 법리, 보건복지부 고시 내용 등에 따르면, 피고가 '입원' 치료를 받았음을 전제로 이 사건 보험계약에 따라 원고로부터 입원의료비를 보험금으로 지급받기 위해서는, 피고를 치료한 의사가 피고의 입원이 필요하다고 인정한 것에 더하여 피고가 자택 등에서 치료가 곤란하여 병원에서 의사의 관리를 받으면서 치료를 받았어야 하고, 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고 연속하여 6시간 이상 관찰을 받았어야 하며, 피고의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 피고의 행동 등을 종합하여 볼 때 그 치료의 실질이 입원치료에 해당하여야 할 것이다.
○ 이 사건 의원의 피고에 대한 진료기록부(갑2호증의 12, 13쪽)에 따르면, 피고는 2019. 8. 9. 이 사건 의원에 처음 내원하여 상담을 받은 다음 2019. 8. 16. 왼쪽 눈을, 2019. 8. 17. 오른쪽 눈을 수술받기로 하고 2019. 8. 16. 오후 2시로 수술일정을 예약하였고, 2019. 8. 16.에는 오후 1시 45분에 안압검사를 받고 오후 2시 5분에 산동을 하고 이어서 오후 2시 6, 7분에 초음파검사를 하였으며 수술은 오후 3시 40분에 마친 것으로 되어 있고, 2019. 8. 17.에는 오후 1시 7분에 안압검사를 받고(산동을 한 것으로 되어 있으나 시각은 적혀 있지 않다) 오후 1시 15, 16분에 초음파검사를 하였으며 수술은 오후 3시경 마친 것으로 되어 있다. 한편 이 사건 의원의 피고에 대한 검사기록지(갑2호증의 15, 16쪽)에 따르면 피고는 위와 같이 안압검사를 받은 직후인 2019. 8. 16. 오후 2시 2분과 2019. 8. 17. 오후 1시 15분에 각각 눈의 계측검사를 받은 것으로 되어 있다. 이와 같이 이 사건 수술을 위한 진료는 준비부터 수술 종료까지 각각 2시간 정도가 소요되었을 뿐이다. 위와 같이 진료기록부에 적힌 진료시간만 보더라도 이 사건 수술은 낮병동 입원료가 발생할 수 있는 조건을 갖추지 못하였다고 판단된다.
○ 이 사건 의원의 인터넷 홈페이지에는 백내장 수술과 관련하여 '수술 당일 산동제를 넣고 동공이 수술하기 충분하게 커질 때까지 1~2시간 정도 기다린 후 충분히 산동이 되면 수술실로 들어가게 되고, 수술 침대에서 눈 주위를 소독하고 마취용 안약을 2-3회 점안하여 마취를 하게 되며, 수술은 약 15~20분 정도면 끝난다'는 취지로 게시되어 있다(갑7호증). 이 사건 의원에서 피고와 동일한 백내장 수술을 받은 다른 환자도 '수술 당일 이 사건 의원에 가서 안약을 10분 간격으로 6번 넣고 바로 수술실로 올라가서 오후 1시 40분경 수술을 시작하여 2시쯤 수술을 마치고 안대를 하고 집으로 돌아왔다'고 진술하고 있다(갑29호증의 1). F병원도 백내장 수술에 관하여 '수술 당일 1시간 전까지 병원에 도착하고 산동제를 투여하여 눈의 동공을 확대한 다음, 각막에 절개창을 만들고 수정체를 제거한 뒤 인공수정체를 삽입하고 절개창을 봉합하는 방법으로 수술을 하며 수술에 소요되는 시간은 30분에서 1시간 정도이고, 수술 후 20~30분간의 회복시간 후 귀가하게 되면, 특별한 경우를 제외하고는 입원할 필요가 없다'는 취지로 동영상을 통해 안내하고 있다(갑9호증). 이러한 사정들을 종합하면 피고가 받은 이 사건 수술이 일반적으로 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰·관리가 필요하거나 입원이 필요한 수술에 해당한다고는 보이지 않는다.
○ G학회에서 발간한 '백내장 진단 및 치료지침'(갑5호증)에 따르면, 백내장 치료를 위한 이 사건 수술의 경우 후낭혼탁, 안내염, 전방 출혈, 녹내장, 망막박리 및 분리 등의 합병증이 발생할 수 있기 때문에, 수술자는 수술 후 흔하게 합병증이 발생할 수 있는 시기와 시기능이 안정화되는 시기 때까지 일정 간격을 두고 환자를 추적·관리하도록 되어 있기는 하다. 그러나 정도나 빈도의 차이가 있을 뿐 모든 수술에는 부작용이나 합병증이 발생할 수 있으므로, 그 수술이 어떠한 수술인지 및 해당 환자의 상태가 어떠한지와 관계없이 일반적으로 이 사건 수술을 받으면 부작용이나 합병증 등 후유증이 발생할 가능성이 있다는 사정만으로 이 사건 수술의 경우 입원치료가 필요하다고 인정할 수는 없다.
○ 이 사건 수술이 일반적으로 입원이 필요한 수술에 해당한다고 할 수 없음은 앞서 본 바와 같고, 나아가 피고에 대한 진료기록부를 비롯한 진단서 등 이 사건 수술과 관련한 의료기록 어디에도 이 사건 수술과정에서 피고에게 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 있었다거나, 이 사건 수술 이후 이 사건 의원의 의료진이 피고에게 시간대별로 어떠한 구체적인 처치나 관리를 하였다고 인정할 만한 내용이 전혀 없을 뿐만 아니라, 앞서 본 진료시간 외에 입·퇴원시간이 언제인지도 확인할 수 없다[의사 D가 작성한 '의료의 질 향상을 위한 점검표'에도 이 사건 수술에 따른 감염증이나 합병증이 없고, 퇴원 시 환자 상태(혈압, 체온, 맥박, 통증, 수술부위의 문제 등)에 이상이 없다는 취지로 형식적으로 체크만 되어 있을 뿐, 구체적인 관찰 내역이나 측정 수치 등은 전혀 표시되어 있지 않다].
○ 앞서 본 '입원/퇴원 확인서'의 경우 단순히 1일간 입원하였다가 퇴원하였다는 사실을 확인하는 내용에 불과하여, 설령 이를 의사가 작성하였다고 하더라도 진료기록부나 진단서와 같은 증명력이 있다고 보기 어렵고, 진료기록부 등을 통해 그 치료의 실질이 입원치료라고 인정되지 않는 한 '입원/퇴원 확인서'가 발급되었다는 것만으로 입원치료임을 인정하기는 어렵다. 또한 앞서 본 문답서에서 피고가 답변한 내용 역시 위 진료기록부에 적힌 예약시간, 진료시간과 부합하지 않을 뿐만 아니라 이를 뒷받침할 객관적인 자료가 전혀 없는 점, 이 사건 수술 당일 이 사건의 의원에서 받은 구체적인 진료내역, 소요시간, 수술 후 회복 장소, 신용카드로 비용을 결제한 시각 등에 대한 원고의 구석명신청(2020. 8. 3.자 준비서면)에 대해 피고가 위 문답서 내용과 마찬가지로 '2019. 8. 16.과 2019. 8. 17. 각각 오전 9시경부터 오후 6시경까지 이 사건 의원에서 진료를 받았고, 나머지 사항은 기억하지 못한다'는 취지로만 답변한 점(2020. 9. 9.자 준비서면) 등에 비추어, 그대로 믿기 어렵다.
○ 이 사건 의원은 의료법 제3조 제2항 제1호에서 정한 '의원급 의료기관'으로서 의사가 주로 외래환자를 대상으로 의료행위를 하는 의료기관이므로 병상을 갖출 필요가 없고, 실제로 건강보험심사평가원 자료상으로도 입원실이나 병상을 운영하지 않고 있는 것으로 되어 있으므로(갑2호증의 5쪽), 피고를 비롯한 환자들이 이 사건 의원에 입원하는 것이 물리적으로 가능한지도 의문이다.
○ 한편 피고는 백내장 수술의 경우 포괄수가제가 적용되므로 피고가 처치·수술 등을 받고 의료진으로부터 6시간 이상 연속 관찰을 받았다거나 치료의 실질이 입원치료였다고 할 수 있는지와 무관하게 백내장 수술을 받은 경우 '입원'을 한 것으로 볼 수 있다는 취지로 주장한다. 이와 관련하여 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조 제2항에 따른 보건복지부 고시인 '건강보험 행위 급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수'(갑11호증) 및 관련 보건복지부 보도자료(갑10호증)에 따르면, 이 사건 수술과 같은 수정체 수술(백내장 수술)을 받은 경우 종전에 6시간 이상 관찰 후 퇴원하는 경우에만 포괄수가제가 적용되던 것을 2003. 9. 1.부터 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가하는 경우에도 포괄수가제가 적용되도록 제도가 변경된 사실이 인정되고, 현재도 변경된 제도가 그대로 유지되고 있음은 당사자 사이에 뚜렷한 다툼이 없다. 그러나 포괄수가제는 원래부터 입원을 전제로 한 제도인데(갑6호증), 백내장 수술의 경우 실질적으로 수술 후 6시간 이상 관찰할 필요가 없는 경우가 많고 이 경우 위 보건복지부 고시에서 정한 입원의 요건에 해당하지 않게 되어 포괄수가제가 적용될 수 없게 되는바, 그러한 경우에도 포괄수가제를 적용하기 위한 정책적인 이유에서 '수술 후 6시간 이상 관찰'이라는 요건을 예외적으로 배제한 것으로 보인다. 이 사건 보험약관상 '입원' 개념은 부보대상인 모든 질병·상해에 공통적으로 적용되는 것이므로, 위와 같이 보건복지부 고시가 개정된 것 때문에 이 사건 보험약관에서 말하는 '입원' 개념이 백내장 수술의 경우에만 다르게 해석·적용될 수는 없다고 할 것이다(제1심법원의 건강보험심사평가원에 대한 사실조회 결과도 같은 취지이다).

다. 지급할 보험금 범위
1) 피고가 입원의료비로 청구한 684만 원 부분
가) 결국 피고가 지출한 이 사건 수술비용(아래에서 통원의료비로 청구한 부분은 제외한다)은 이 사건 보험약관상 입원의료비에 해당하지 않는다고 판단되므로, 원고는 이 사건 수술비용 중 통원의료비에 해당하는 보험금을 지급할 의무가 있다.
나) 이 사건 보험약관은 피보험자가 질병으로 인하여 통원하여 치료를 받은 경우 통원의료비로 '방문 1회당 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금과 비급여 부분의 합계액에서 일정한 공제금액을 차감하고 보험가입금액을 한도로 보상한다'고 정한 사실, 이 사건 보험계약상 통원의료비의 보험가입금액은 25만 원인 사실, 피고는 2019. 8. 9. 이 사건 의원에 외래 진료를 받고 건강보험이 적용되지 않거나 환자 본인이 부담하여야 하는 진료비로 14,700원을 지출한 사실, 피고는 2019. 8. 16. 및 2019. 8. 17. 2회에 걸쳐 이 사건 수술을 받고 건강보험이 적용되지 않거나 환자 본인이 부담하여야 하는 진료비로 380만 원씩을 지출한 사실은 앞서 본 바와 같고, 이 사건 보험약관상 외래진료와 관련하여 이 사건 의원과 같은 의료기관에 대한 공제금액이 1만 원인 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다.
다) 따라서 원고가 피고에게 이 사건 수술에 대한 통원의료비로 지급할 보험금은, 왼쪽 눈에 대한 이 사건 수술비용 중 피고가 지출한 진료비 380만 원(= 본인부담금 174,830원 + 비급여 3,625,170원)에서 공제금 1만 원을 공제한 379만 원을 보험가입금액인 25만 원 한도로 한 보험금 25만 원에다 오른쪽 눈에 대한 이 사건 수술비용 중 위와 같은 방법으로 계산한 보험금 25만 원을 더한 50만 원이 된다. 이를 초과하는 피고의 이 부분 주장은 받아들이지 아니한다.
2) 피고가 통원의료비로 청구한 20,800원 부분
이 법원이 이 부분에 적을 이유는, 제1심판결 이유 제3의 다. 2)항(제1심판결 12쪽 열셋째 줄부터 13쪽 셋째 줄까지 부분)과 같다(민사소송법 제420조 본문).

라. 소결
1) 반소에 관하여
원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 따른 보험금 합계 504,700원(= 50만 원 + 4,700원) 및 이에 대하여 보험금 청구일인 2019. 8. 26.로부터 3영업일이 지난 다음 날인 2019. 8. 30.부터 원고가 그 이행의무의 존재 여부나 범위에 관하여 항쟁하는 것이 타당하다고 인정되는 이 판결 선고일인 2022. 1. 20.까지는 상법이 정한 연 6%(피고는 이 사건 보험약관 중 실손의료보장 공통 특별약관 제32조 제4항에 따른 보험계약대출이율로서 연 7.33%의 적용을 주장하나, 위 보험계약대출이율이 얼마인지 알 수 있는 자료가 없을 뿐만 아니라, 위 특별약관 제32조 제2항에서 '보험금 지급기일 초과가 명백히 예상되는 경우 그 지급예정일을 30영업일 이내에서 정하여 통지'하는 것으로 정하면서도 소송제기 등의 경우에는 그 예외로 정하고 있는 점에 비추어 볼 때, 이는 통상적인 절차에 따라 보험금 지급을 위한 심사를 진행하던 중 심사가 지연되어 원고가 위 지급기일을 지키지 못하게 되는 경우 보험금청구권자가 보험금을 제때 수령하지 못한 데 대한 금전적 보상을 예정한 조항으로 해석될 뿐, 이 사건처럼 원고가 보험금액 결정도 하지 않은 채 그 지급 자체를 거부하고 결국 소가 제기하게 되는 경우에까지 위 규정에 따른 이율을 적용하기로 약정한 것으로 해석되지 않으므로, 피고의 위 주장은 받아들이지 않는다), 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법에 따른 연 12%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
2) 본소에 관하여
이 사건 수술과 관련하여 원고의 피고에 대한 보험금 지급의무는 위 1)항에 기재된 돈을 초과하여서는 존재하지 아니한다고 할 것이고, 피고가 그 액수를 다투고 있으므로, 원고로서는 그 확인을 구할 이익도 있다.

4. 결론
그렇다면 원고의 본소청구와 피고의 반소청구는 각각 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 본소청구와 나머지 반소청구는 이유 없어 기각하여야 한다. 제1심판결은 이와 결론이 일부 달라 부당하므로 원고의 항소를 일부 받아들여 제1심판결을 주문 제1항과 같이 변경한다.

판사 정윤형(재판장) 최현종 방웅환

별지

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[임선옥/전주]

백내장 수술비 실비 지급여부
- 2022.6.16 대법원 판례 : 심리불속행(원심에 대한 중대한 법률행위등 특별한 사유 없는 경우 본심의 심리없이 상고를 기각하느제도)
- 2022.1.20 서울고등법원 판결에 따라 인용된다
: 1. 입원치료 여부(6시간이상 입원실에 체류)
2. 시력교정술여부 - (과거력, 혼탁도 소견서, 입원여부, 본인카드결제여부, 2016.1.1 이전실비)

[허순정/익산/메가푸른]

시력교정술- 혼탁도 / 6시간이상 입원치료