회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상[N88.3 : 자궁경부의 무력증, 자궁 근종]

[김민경]

1. 소파수술
1) 자궁 내의 임신 산물을 제거하는 수술.
2) 절박유산, 계류유산, 불가피 유산.
3) 소파수술:15주 이내에 하는 것이 좋아요.




2. 계류 유산 
자궁경부가 닫혀 있는 상태로 수일에서 수주 동안 사망한 임신 산물이 자궁 내에 남아 있는 경우.


3. 산후기
해산으로 인한 상처가 완전히 낫고, 자궁이 평상시 상태가 되며 신체의 각 기관이 임신 전의 상태로 회복되기까지의 기간.
(산후기간  6~8주간)




4. 2010년 이전 실손의료비 보험 비교


1) 2009년 4월 1일(판매중지일)


* 제16조 (보상하지 아니하는 손해)
(현대해상약관자료-상품명:무배당 현대닥터코리아 의료보험 1종 보통약관)
2008년 9월 10일(판매개시일)-2009년 4월 1일(판매중지일)


6. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개포함), 유산 또는 외과적 수술. 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.



N88즐겨찾기 자궁경부의 기타 비염증성 장애Other noninflammatory disorders of cervix uteri
N88즐겨찾기 자궁경부의 염증성 질환(N72)Inflammatory disease of cervix
N88즐겨찾기 자궁경부의 폴립(N84.1)Polyp of cervix
N88.0즐겨찾기 자궁경부의 백반Leukoplakia of cervix uteri
N88.1즐겨찾기 자궁경부의 오래된 열상Old laceration of cervix uteri
N88.1즐겨찾기 자궁경부의 유착Adhesions of cervix
N88.1즐겨찾기 현존 산과적 외상(O71.3)Current obstetric trauma
N88.2즐겨찾기 자궁경부의 협착Stricture and stenosis of cervix uteri
N88.2즐겨찾기 출산에 합병된 경우(O65.5)Complicating labour

N88.3즐겨찾기 자궁경부의 무력증Incompetence of cervix uteri

N88.3즐겨찾기 임신중이 아닌 여성의 (의심되는) 자궁경부부전의 검사 및 관리Investigation and management of (suspected) cervical incompetence in a nonpregnant woman
N88.3즐겨찾기 영향받은 태아 또는 신생아(P01.0)Affecting fetus or newborn
N88.3즐겨찾기 임신에 합병된 경우(O34.3-)Complicating pregnancy
N88.4즐겨찾기 자궁경부의 비대성 연장Hypertrophic elongation of cervix uteri
N88.8즐겨찾기 자궁경부의 기타 명시된 비염증성 장애Other specified noninflammatory disorders of cervix uteri
N88.8즐겨찾기 현존 산과적 외상(O71.3)Current obstetric trauma
N88.9즐겨찾기 자궁경부의 상세불명의 비염증성 장애Noninflammatory disorder of cervix uteri, unspecified


2) 2016년 1월 1일(판매중지일)
* 실손의료비보험 2016년 1월 이전 보상하지 않는 사항
(질병 입원)
- 메리츠화재 실손의료비보험 약관 자료
- 판매개시일 2015년 09월 01일
- 판매중지일 2016년 01월 01일
3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)

서울중앙지방법원 2009. 11. 25. 선고 2009가합79519
서울중앙지방법원 : 제25민사부


판결
사건 2009가합79519 채무부존재확인 보험금
원고 흥국화재해상보험 주식회사
피고 A


변론종결 2009. 10. 28.
판결선고 2009. 11. 25.


주문
1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.


청구취지
피고가 2009. 4. 1. 자궁경부 무력증 진단을 받고 치료를 받은 것과 관련하여 별지 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.


이유
1. 기초사실
가. 보험계약의 체결
(1) 피고는 2008. 12. 12. 원고와 사이에 피고를 피보험자로 하여 별지 기재 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 아래와 같은 특약부로 체결하였다.


① 질병입원의료비 담보 특약
피보험자가 보험기간 중에 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외)으로 인하여 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받는 경우에 입원실료, 입원제비용, 수술비, 실제 사용 병실과 기준병실과의 병실료 차액의 50%를 1억 원의 한도 내에서 지급한다(이하 '입원비 특약'이라 한다).


② 질병통원의료비 담보 특약
피보험자가 보험기간 중에 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외)으로 인하여 병원 또는 의원 등에 통원하여 치료를 받은 경우 통원제비용, 통원수술비, 처방전에 따른 약제비, 조제료에 대하여 통원 1일당 5,000원의 자가부담금을 공제한 금액을 50만 원의 한도 내에서 지급한다(이하 '통원비 특약'이라 한다).


(2) 이 사건 보험계약의 내용으로 편입된 입원비 및 통원비 특약에는 ①정신과 질환 및 행동장애{분류번호 : F94~F99, 다만, 치매(F99~F03)는 예외}, ②치과질환(K00~K08), ③치질, 비뇨기계장애 및 직장 또는 항문 관련 질환 : 치질(184), 항문 및 직장부의 열구 및 샛길(누공, K60), 고름집(농양, K61), 기타 질환(K62), 비뇨기계통의 기타 장애(N39), ④여성생식기의 비염증성 장애 : 습관성 유산자(N96), 여성불임증(N97), 인공수정과 관련된 합병증(N98), ⑤임신, 출산 및 산후기(다만, 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우는 예외, O00~O99), 선천성 뇌질환(Q00~Q04), ⑦성병(A50~A64, 입원비 특약의 경우에 한함) 등으로 인한 손해에 대하여는 보상하지 않는다는 면책조항이 포함되어 있다.
나. 사고의 발생
피고는 임신 중이던 2009. 3. 16.부터 같은 달 28.까지 및 2009. 4. 1.부터 같은 달 9.까지 강남성심병원에서 '자궁경부, 무력증'이라는 진단을 받고 입원치료를 받았고, 2009. 4. 15. 및 같은 달 29. 두 차례에 걸쳐 위 병원에서 같은 질병으로 통원치료를 받았다.
[인정근거] 다툼없는 사실, 갑 제1 내지 3호증, 을 제1 내지 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지



2. 주장 및 판단


가. 원고의 주장
자궁경부 무력증이란 자궁경부의 근육이 약해서 임신으로 아기가 자라면서 그 체중을 견디지 못한 채 점점 벌어져 조산에 이르는 질병을 의미하는데, 피고가 임신 중 자궁경부 무력증으로 치료를 받은 것은 이 사건 보험계약에서 보장하는 질병으로 인한 손해가 아니라 면책조항에서 정하는 임신에 따른 치료 내지 임신으로 인한 손해에 해당하므로 원고는 그로 인한 보험금 지급의무가 없다.


나. 판단
입원비 특약이나 통원비 특약에 원고가 보장하는 '질병'의 개념이 적극적으로 규정되어 있지 아니하나, 면책조항에 정한 '보상하지 아니하는 질병'과 대비하여 보면 이는면책 질병으로 정해진 임신, 출산 및 산후기 (다만, 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우는 예외, 000~099) 등에 해당하지 아니하는 모든 질병을 의미하고, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 바가 없다면 보험계약 청약 전에 이미 발병하여 있었더라도 무방하다.
여기서 면책사유로 정해진 '임신, 출산 및 산후기'라 함은 임신에 따라 출산 후에 이르기까지 발생하는 산모의 자연스러운 신체적 변화에 대하여 통상적으로 이루어지는 일련의 의학적 검사, 진단 및 처치(경우에 따라서는 제왕절개와 같은 수술적 처치를 포함) 등을 의미하는 것으로 봄이 상당하다. 이와는 달리 임신 중에 비로소 발생하거나 문제가 되는 증세 내지 질환이라도 그것이 임신에 따라 통상 자연스럽게 발생하거나 문제가 되는 것이 아니라면 면책사유 내지 면책질병으로 볼 수는 없다.
문제의 자궁경부 무력증은 임신 동안 태아를 자궁 내에 유지하는 자궁경부의 근육이 약해져 임신 도중 자궁 문이 열리면서 양수가 파수되거나 태아가 배출될 위험이 있는 질병을 말하는데, 전체 분만의 0.05% 내지 2%에서 발생하고, 일반적으로 자궁경부의 선천적 이상이나 외부적 손상, 호르몬의 영향 등에 기인하는 것으로 알려져 있으며, 국제질병분류번호가 'N883'으로 되어 있다. 위와 같은 자궁경부 무력증의 내용이나 발생빈도 내지 원인 등에 비추어 볼 때, 이는 임신 중에 비로소 발생하거나 문제가 되는 질환이지만, 그것이 임신에 따라 통상 자연스럽게 발생하거나 문제가 되는 것이 아니라는 점에서 이 사건 보험계약 입원비 및 통원비 특약에 정한 면책사유 내지 면책 질병으로 볼 수는 없다.
따라서 피고가 임신 중 자궁경부 무력증으로 치료를 받은 것이 면책조항에 해당하여 그로 인한 보험금 지급의무가 없다는 원고의 주장은 이유 없다.


3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 없어 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.


판사 조원철(재판장) 남기용 박기쁨
별지

[O00-O99] ⅩⅤ. 임신, 출산 및 산후기(O00-O99)

• [O60-O75] 진통 및 분만의 합병증(O60-O75)
• [O65] 산모골반이상으로 인한 난산

O65.4 상세불명의 태아골반불균형으로 인한 난산

• [신체부위] 임신/출산/산후
• [신체부위] 팔/다리
• [표제어] 상세불명의 태아골반불균형으로 인한 난산
• [용어] 태아이상으로 인한 난산(O66.2-O66.3) (제외)
• [표제어] Obstructed labour due to fetopelvic disproportion, unspecified
• [용어] Dystocia due to abnormality of fetus(O66.2-O66.3) (제외)

* 임신, 출산(제왕절개포함), 유산 (면책)
피보험자의 임신, 출산(제왕절개포함), 유산 또는 외과적 수술. 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.




* 부책 사례
1) 자궁 근종
2) 자궁 무력증(진통미약증)
- 분만 중 및 그 후에 정상적인 자궁수축력의 결여를 말한다.
- 원발성 및 속발성 원인으로 인해 분만시 자궁근육의 수축이 안되어 태아 분만이 되지 않음.


보영소 | N88.3 자궁경부의 무력증 Incompetence of cervix uteri - Daum 카페




* 2009년 4월 1일 전, 후 실손의료보험 보상하지 아니하는 손해 비교


제16조 (보상하지 아니하는 손해)
(현대해상약관자료-상품명:무배당 현대닥터코리아 의료보험 1종 보통약관)
2008년 9월 10일(판매개시일)-2009년 4월 1일(판매중지일)


< 상해관련 보험금 >
① 회사는 제17조(상해관련보험금)의 경우 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자의 고의
2. 수익자의 고의, 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보
험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다. 3. 계약자의 고의
4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위(다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다.)
5. 피보험자의 질병
6. 피보험자의 심신상실 또는 정신질환
7. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개포함), 유산 또는 외과적 수술, 그밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
8. 피보험자의 사형
9. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
10. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
11. 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그밖의 유해한 특성에 의한 사고
12. 제11호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염




< 상해입원의료비(갱신형), 상해통원의료비A(갱신형) >
② 회사는 제18조(상해입원의료비(갱신형)) 및 제19조(상해통원의료비A(갱신형))의 경우 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자의 고의
2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 계약자의 고의
4. 피보험자의 자해, 자살, 자살미수, 형법상의 범죄행위 또는 폭력행위 (다만, 형법상 정당방위, 긴급피난 및 정당행위로 인정되는 경우에는 보상하여 드립니다)
5. 피보험자의 질병
6. 피보험자의 심신상실, 정신적 기능장해 및 선천성 뇌질환
7. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개포함), 유산 또는 외과적 수술. 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
8. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
9. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
10. 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
11. 위 제10호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
12. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용




③ 회사는 제18조(상해입원의료비(갱신형)) 및 제19조(상해통원의료비A(갱신형))의 경우 그 원인의 직접, 간
접을 묻지 아니하고 아래의 의료비 손해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 한약재 등의 보신용 투약비용
2. 상해를 원인으로 하지 않는 신체검사, 예방접종, 인공유산, 불임시술, 제왕절개수술비
3. 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비
4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용
5. 위생관리, 미모를 위한 성형수술비
6. 정상분만, 치과질환. 다만, 상해로 인한 치과진료시 의치비용을 제외한 비용은 보상하여 드립니다.
7. 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 상당한 사유가 없는 고단위 영양제 투여비용, 의사의 임상적 소견과 관련없는 검사비용
8. 자동차보험(공제를 포함합니다.) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비, 단, 본인부담 의료비는 제18조(상해입원의료비(갱신형)) 및 제19조(상해통원의료비A(갱신형))에 따라 보상하여 드립니다.






< 질병입원의료비(갱신형), 질병통원의료비A(갱신형) >
④ 회사는 제20조(질병입원의료비(갱신형)) 및 제21조(질병통원의료비A(갱신형))의 경우 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 피보험자의 고의
2. 수익자의 고의. 그러나 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급합니다.
3. 계약자의 고의
4. 일반상해사고로 인하여 발생한 손해(합병증을 포함합니다)
5. 피보험자의 심신상실, 정신적 기능장해 및 선천성 뇌질환


6. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개포함), 유산 또는 외과적 수술. 그 밖의 의료처치. 그러나 회사가 부담하는 질병으로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.


7. 지진, 분화, 해일 또는 이와 비슷한 천재지변
8. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동, 소요, 기타 이들과 유사한 사태
9. 핵연료물질(사용이 끝난 연료를 포함합니다. 이하 같습니다) 또는 핵연료물질에 의하여 오염된 물질(원자핵분열 생성물을 포함합니다)의 방사성, 폭발성 또는 그 밖의 유해한 특성에 의한 사고
10. 위 제9호 이외의 방사선을 쬐는 것 또는 방사능 오염
11. 성병
12. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용

* 2010년 10월 이후 실손의료보험 보상하지 아니하는 손해


제21조 (실손의료보험의 보상하지 않는 사항)
- 무배당 현대닥터코리아의료보험(Hi1004) 3종 약관
- 2010년 4월 1일(판매개시일)-2011년 4월 1일(판매중지일)


회사는 제19조(실손의료보험의 담보종목)의 실손의료비의 경우 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴손해는 보상하여 드리지 아니합니다.


(1) 상해입원
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 입원의료비는 보상하여 드리지 아니합니
다.
1. 보험수익자(보험금을 받는자)의 고의. 다만, 그 보험수익자(보험금을 받는자)가 보험금의 일부 보험수익자(보험금을 받는자)인 경우에는 그 보험수익자(보험금을 받는자)에 해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 보험수익자(보험금을 받는자)에게 지급하여 드립니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 피보험자(보험대상자)가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우. 그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니
한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.


② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목
적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합
니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기
술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩
2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합
니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승


③ 회사는 아래의 입원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여
의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해
국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급
여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금
보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는
경우에는 보상하여 드립니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검
사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉
진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상하여 드립니다.
6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기
등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어
그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주
름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개
선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련
이 없는 검사비용
9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부
담의료비는 제20조(실손의료보험의 담보종목별 보장내용) 에 따라 보상하여 드
립니다.
10. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비




(2) 상해통원
① 회사는 아래의 사유를 원인으로 하여 생긴 통원의료비는 보상하여 드리지 아니합니
다.
1. 수익자의 고의. 다만, 그 수익자가 보험금의 일부 수익자인 경우에는 그 수익자에
해당하는 보험금을 제외한 나머지 보험금을 다른 수익자에게 지급하여 드립니다.
2. 계약자의 고의
3. 피보험자(보험대상자)의 고의. 다만, 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수
없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상하여 드립니다.
4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다),산후기로 통원한 경우.
그러나 회사가 보상하는 상해로 인한 경우에는 보상하여 드립니다.
5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동
6. 피보험자(보험대상자)가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 아니
한 때에 회사는 그로 인하여 악화된 부분에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.


② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자(보험대상자)가 직업, 직무 또는 동호회 활동목
적으로 아래에 열거된 행위로 인하여 생긴 상해에 대하여는 보상하여 드리지 아니합
니다.
1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기
술, 경험, 사전훈련을 필요로 하는 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이
빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩 또는 이와 비슷한 위험한 활동
2. 모타보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행(이를 위한 연습을 포함합
니다) 또는 시운전(다만, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상
하여 드립니다)
3. 선박승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무
상 선박에 탑승



③ 회사는 아래의 통원의료비에 대하여는 보상하여 드리지 아니합니다.
1. 치과치료․한방치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여
의료비
2. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해
국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한제)
3. 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 의해 의료급
여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(의료급여법상 본인부담금
보상제 및 본인부담금 상한제)
4. 건강검진, 예방접종, 인공유산. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로 하는
경우에는 보상하여 드립니다.
5. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검
사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉
진과 관련된 비용 등에 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 상해 치료를 목적으로
하는 경우에는 보상하여 드립니다.
6. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기
등 진료재료의 구입 및 대체비용(다만, 인공장기나 부분 의치 등 신체에 이식되어
그 기능을 대신할 경우는 제외합니다)
7. 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대·축소술, 지방흡입술, 주
름살제거술 등
나. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개
선 목적의 수술
다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
라. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
8. 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련
이 없는 검사비용
9. 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부
담의료비는 제3조(담보종목별 보장내용)에 따라 보상하여 드립니다.
10. 국민건강보험법 제40조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

[김민경]

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