직장 신경내분비종양이 보험약관상 ｢중대한 암｣에 해당하는지 여부[CI보험금을 지급하라]

[너구리]

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금 융 분 쟁 조 정 위 원 회

조 정 결 정 서

조정일자 :	2018.4.3.
조정번호 :	제2018-2호

안 건 명 : 직장 신경내분비종양이 보험약관상 ｢중대한 암｣에 해당하는지 여부

신 청 인 장 〇〇

피 신 청 인 〇〇생명보험㈜

주 문

신청인은 이 사건 보험약관에서 정한 ‘중대한 암’으로 진단확정받았으므로, 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험약관상 CI보험금을 지급하라.

신 청 취 지

주문과 같다.

이 유

1. 기초 사실

가. 보험계약의 체결 등

(1) 보험계약 체결

신청인은 2007. 12. 14. 피신청인과 사이에 자신을 피보험자로 하여 ‘무배당 〇〇CI보험계약’(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

(2) 직장 신경내분비종양 진단

신청인은 2017. 9. 12. 〇〇병원 소화기내과 진료 시 “신경내분비종양(neuroendocrine tumor)으로 의심된다.”는 소견을 받고, 2017. 9. 18. 동 병원에서 대장내시경 및 조직병리검사를 실시하였다. 2017. 9. 21. 작성된 ｢환자별 통합검사결과보고｣에는 신청인의 종양은 ‘신경내분비종양 Grade 1’이고, ‘제7차 한국표준질병사인분류 및 WHO(세계보건기구, 이하 ‘WHO'라 한다)의 제4차 소화기종양분류에 따른 형태학적 분류는 /3’이라고 기재되어 있다.

이후 신청인은 2017. 10. 1. 〇〇병원에 입원하여 2017. 10. 2. 내시경적 절제술을 받고 2017. 10. 7. 퇴원하였는데, 수술 후 조직병리검사 결과 2017. 10. 13. 작성된 ｢환자별 통합검사결과보고｣의 내용도 앞에서 살펴본 2017. 9. 21. 검사결과와 동일하다. 신청인을 치료했던 소화기내과 전문의사는 2017. 10. 13. 위와 같은 조직검사결과를 기초로 신청인의 최종 병명을 ‘직장의 악성신생물(직장 신경내분비종양)(한국질병분류번호: C20)’로 진단한 진단서를 발급하였다.

나. 보험약관

이 사건 보험계약의 약관(이하 ‘이 사건 보험약관’이라 한다)에서는 ‘중대한 암’으로 진단확정된 경우 ‘CI보험금’을 지급한다고 정하고 있으며, 구체적인 약관조항은 <붙임 1>과 같다.

2. 당사자 주장

가. 신청인의 주장

신청인의 종양에 대한 조직검사 결과를 토대로 전문의가 신청인의 질병을 ’직장의 악성신생물‘로 진단하였는데, 이와 같은 내용의 질병은 이 사건 보험약관상 ’중대한 암‘에 해당하므로 피신청인은 CI보험금을 지급할 책임이 있다.

나. 피신청인의 주장

이 사건 보험약관에 의하면 ‘중대한 암’에 해당하기 위해서는 악성종양이 존재하고 악성종양세포의 침윤파괴적 증식이 실제로 발생해야 하는데, 신청인의 종양은 주위 조직으로 침윤파괴되지 않았고, 피신청인이 제3의료기관 병리과 전문의에게 의료감정을 시행한 결과, 신청인의 종양은 경계성종양(직장의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물)에 해당한다는 소견을 제시하였다. 따라서, 신청인은 ‘중대한 암’에 해당하는 질병으로 진단받지 않았으므로 피신청인이 CI보험금을 지급할 책임이 없다.

3. 위원회 판단

이 사건 보험약관, 신청인의 분쟁조정 신청서류, 피신청인의 제출자료 등 관련자료 일체를 종합하여 피신청인의 보험금 지급책임 유무에 관해서 살펴본다.

가. ‘중대한 암’의 정의에 관한 약관의 해석

이 사건 보험약관 별표4에서는 ‘중대한 암’을 “악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양을 말하며, 다음 각호에 해당하는 경우는 보장에서 제외한다.”고 하면서, ① 악성종양 중 침범정도가 낮은 악성흑색종, 초기전립샘암, 초기갑상샘암 등과 ② 전암병소, 상피내암, 경계성종양, ③ 양성종양을 ‘중대한 암’에서 제외하고 있다. 이와 관련해서, 피신청인은 약관상 ‘중대한 암’에 해당하기 위해서는 ① 악성종양이 존재하고, ② 악성종양세포의 침윤파괴적 증식이 실제로 발생해야 한다고 주장하고 있다.

그런데, ｢주위 조직으로 침윤파괴적 증식하는 특징｣이 바로 악성종양세포의 세포병리학적 특징이고, 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식할 수 있는 성향을 보이는 세포를 의학적으로 악성종양세포로 정의·진단하는 것인바, 침윤파괴적 증식이라는 특징이 전제되지 않는다면 악성종양으로 진단될 여지가 없다.즉, 악성종양세포가 존재한다고 인정된 경우라면 당연히 그 악성종양세포는 주위 조직으로 침윤파괴적 증식하는 특징을 가진다. 이러한 점에 비추어 보면, 약관상 ‘중대한 암’의 정의 중 ‘주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양’ 부분은 별개의 요건을 정한 것이 아니라 악성종양의 일반적 특징을 부연한 것에 불과하다.

또한, ‘중대한 암’을 정의한 약관의 문언을 살펴볼 때, 약관에서는 침윤파괴적 증식으로 ’특징지을 수 있는‘이라고 정하고 있을 뿐 침윤파괴적으로 ’증식한‘이라고 정하고 있지 않고,침윤파괴적 증식은 악성종양세포의 일반적인 특징으로서, 조직검사 등을 통해 진단하는 과정에서 주위 조직으로 침윤파괴적 증식 현상이 발생하지 않은 경우에도 세포병리학적 검사를 통하여 악성종양으로 진단하는 것이 충분히 가능한 상황에서, 피신청인의 주장처럼 진단 시점에 악성종양세포가 실제로 주위 조직으로 침윤파괴적 증식을 하고 있어야 한다고 약관을 제한 해석할 근거가 전혀 없다.

이러한 점에 비추어 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 약관의 문언을 객관적·합리적으로 해석하면(대법원 2016. 5. 12. 선고 2015다243347 판결 등 참조), 피보험자가 악성종양으로 진단받은 경우에, 약관에서 정한 제외 대상에 해당하지 않는 한 ’중대한 암‘에 해당한다고 해석함이 상당하다.

설령 ‘주위 조직으로 침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있는’이라는 부분이 주위 조직으로 침윤파괴적으로 ‘증식할 수 있는’이라는 의미 외에 ‘증식한’이라는 의미로도 해석될 수 있다 하여도,약관 조항이 다의적으로 해석되고 각각의 해석에 합리성이 있는 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하므로(대법원 2010. 12. 9. 선고 2009다60305 판결 등 참조), 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식할 수 있는 악성종양의 존재만 인정되면 약관상 제외대상에 해당하지 않는 한 중대한 암에 해당한다고 해석하는 것이 작성자 불이익 원칙에 부합한다.

이하에서는 위와 같은 약관 해석을 전제로 신청인의 직장 신경내분비종양이 약관상 ‘중대한 암’에 해당하는지에 관해 살펴보기로 한다.

나. 신청인의 직장 신경내분비종양이 ‘중대한 암’에 해당하는지 여부

(1) 신청인이 암으로 진단확정되었는지 여부

이 사건 보험약관(별표4 I. 제4항)은 “암의 진단확정은 해부병리 전문의사 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 한다.”고 정하고 있다. 이와 같은 약관에서는 ① 암으로 진단확정하기 위한 검사를 조직검사 등 약관에서 정한 방법으로 제한하고 있고, ② 동 검사결과에 기해 암으로 진단할 수 있는 자를 전문의사의 자격을 가진 자 중에서 해부병리 전문의사나 임상병리 전문의사로 제한하고 있으므로, 이 사건에서 신청인이 약관에서 정한 기준을 충족하는 병리학적 진단을 통해 암으로 진단되었다면 ‘암의 진단확정’을 받은 것으로 보아야 한다.

한편, 신청인에 대한 조직검사 결과에서는 신청인의 종양을 ‘신경내분비종양 Grade 1’이라고 한 다음, ‘제7차 한국표준질병사인분류 및 WHO의 제4차 소화기종양분류에 따른 형태학적 분류는 /3’이라고 기재되어 있는데, 제7차 한국표준질병사인분류 및 WHO의 제4차 소화기종양분류에서 ① 신경내분비종양의 'Grade 1'과 'Grade 2'를 악성종양으로 분류하고 있고, ② 형태학적 분류코드 중 ‘/3’과 ‘/6’을 악성신생물로 분류하고 있는 점이 확인된다.

앞에서 살펴본 바와 같이 ① 신청인에 대한 수술 전·후 조직검사를 통하여 진단하였으므로 이는 약관에서 정한 검사 방법에 의해 검사를 한 것에 해당하고, ② 조직검사 결과에 기하여 이 사건 보험약관에서 암을 진단확정할 수 있는 전문의사로 정한 해부병리 전문의사 ‘이〇〇’이 신청인의 직장 신경내분비종양을 악성종양으로 진단하였다. 따라서 신청인은 약관에서 정하는 병리학적 진단에 의해 암으로 진단확정되었다고 보아야 한다.

(2) 약관상 ‘중대한 암’에서 제외되는 경계성종양에 해당하는지 여부

피신청인은 신청인의 직장 신경내분비종양이 보험금 지급사유인 ‘중대한 암’에서 제외되는 ‘경계성 종양’에 해당한다고 주장하고 있는바 이에 관해서 살펴보기로 한다.

경계성 종양(Borderline tumor)이란 악성종양과 양성종양 중 어디에 속하는지 명확히 구별할 수 없는 경계(borderline)에 있는 종양으로, WHO는 이를 악성신생물과 구분하여 ‘행동양식 불명 또는 미상의 신생물’로 분류하고 형태학적 분류코드로 ‘/1’을 부여하며, 한국표준질병·사인분류 또한 WHO의 분류를 따르고 있다. 즉, 경계성종양은 악성종양에 포함되는 개념이 아니라 구분되는 개념으로서, 악성종양에 해당한다고 진단된 경우라면 당연히 경계성종양에 해당하지 아니한다. 앞서 본 것과 같이 신청인은 악성종양으로 진단확정되었으므로, 신청인의 질병이 경계성종양에 해당한다고 볼 여지가 없다.

이와 관련하여 피신청인은 신청인에 대한 〇〇병원의 악성종양 진단이 잘못된 것이고 경계성종양으로 진단하여야 한다는 취지로 주장하고 있는 것으로 보이는데, 이 사건 보험약관은 악성종양과 경계성종양의 정의 조항을 두지 않고 있고 악성종양인 암의 진단 방법과 진단의의 자격만을 정하고 있으므로, 약관에서 정한 자격을 갖춘 의사에 의하여 약관에서 정한 방법에 따라 악성종양으로 진단되었다면 그 자체로 약관상 악성종양(암)의 확정진단을 받은 것으로 보아야 한다.

따라서 신청인의 직장 신경내분비종양은 보험금 지급사유인 ‘중대한 암’에서 제외되는 ‘경계성 종양’에 해당하지 않는다.

(3) 신청인의 악성종양이 주위 조직으로 침윤파괴되었는지 여부

앞서 살핀 것과 같이 피보험자가 악성종양으로 진단받은 경우에, 약관에서 정한 제외 대상에 해당하지 않는 한 ’중대한 암‘에 해당하고 그 악성종양이 진단 시점 현재 실제로 주위 조직으로 침윤파괴된 점이 확인되어야 하는 것은 아니다.

설령 피신청인 주장과 같이 ‘중대한 암’에 해당하기 위해서는 악성종양이 실제로 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식한 사실이 인정되어야 한다고 가정하더라도, 신청인에 대한 조직검사 결과 등에 의하면, 신청인의 직장 신경내분비종양은 점막고유층과 점막하층에 걸쳐 있어 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식한 사실이 확인된다.

이와 관련하여 피신청인이 시행한 의료자문 회신서를 보면 혈관 및 근육층 침윤이 없다는 등의 이유로 신청인의 직장 신경내분비종양이 악성종양이 아닌 경계성종양에 해당한다고 기재되어 있고, 피신청인은 이러한 의료자문회신에 근거하여 신청인의 직장 신경내분비종양이 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식한 사실이 확인되지 않는다는 취지로 주장하는 것으로 보인다. 그러나 약관상 ‘중대한 암’의 요건은 ‘주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식’이라고 되어 있을 뿐 악성종양세포가 혈관 및 근육층으로 침윤되어야 한다고 정하고 있지 않고, 별표4 중대한 질병의 정의에서는 중대한 암에 해당하지 않는 악성종양에 대하여 열거하면서 ‘악성흑색종 중 침범정도가 낮은(Breslow 분류법상 그 깊이가 1.5mm 이하인 경우를 말합니다) 경우’, ‘초기갑상샘암(초기갑상샘암이란 암 종괴의 크기가 2.0cm 미만으로서 림프절 전이나 원격전이가 없는 모든 갑상샘암을 말합니다)’라고 정하여, 악성종양세포의 침윤 정도 등을 기준으로 ‘중대한 암’에서 제외하는 경우에는 이를 구체적으로 명시하고 있는 점에 비추어 보면, ‘중대한 암’의 정의 중 ‘주위 조직’ 부분은 악성종양세포가 최초 발생한 조직의 주위 조직 모두를 의미하는 것이지 혈관 및 근육층 등 특정 조직을 의미하는 것으로 볼 수 없다.

따라서 신청인의 직장 신경내분비종양은 주위 조직으로 침윤파괴적으로 증식한 사실이 인정되는바, 피신청인의 주장에 따르더라도 신청인은 중대한 암으로 진단되었다고 봄이 타당하다.

4. 결론

이상과 같은 점을 종합하여 볼 때 피신청인은 신청인에게 이 사건 보험계약상 CI보험금을 지급할 책임이 있다고 할 것이므로 분쟁조정신청을 인용하여 주문과 같이 결정한다.

< 붙임 1 >

이 사건 보험약관

□ 주계약 기본형(1종) 약관

제15조(‘중대한 질병’의 정의) 이 계약에 있어서 ‘중대한 질병’이라 함은 별표4(‘중대한 질병’의 정의)에서 정한 ‘중대한 암’, ‘중대한 급성심근경색’, ‘중대한 뇌졸중’, ‘말기신부전증’, ‘말기간질환’, ‘말기폐질환’을 말합니다.

제19조(보험금의 종류 및 지급사유) 회사는 보험대상자(피보험자)에게 다음 사항 중 어느 한가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 보험금을 받는 자(보험수익자)에게 약정한 보험금(별표 1 ‘보험금 지급기준표’ 참조)을 지급하여 드립니다.

2. 보험대상자(피보험자)가 제1보험기간 중 ‘중대한 화상 및 부식’으로 진단확정을 받았을 때 또는 제1보험기간 중 ‘중대한 질병 및 수술 보장개시일’ 이후에 ‘중대한 질병’으로 진단확정 받거나 ‘중대한 수술’을 받았을 때 : CI보험금 지급(단, CI보험금은 ‘중대한 질병’, ‘중대한 수술’ 또는 ‘중대한 화상 및 부식’ 중 최초 1회에 한하여 지급합니다)

[별표4] ‘중대한 질병’의 정의

I. 중대한 암(Critical Cancer)

① ‘중대한 암’이라 함은 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양을 말하며, 다음 각호에 해당하는 경우는 보장에서 제외한다.

1. 다음의 가.~바.에 해당하는 악성종양

가. 악성흑색종(melanoma) 중에서 침범정도가 낮은(Breslow 분류법상 그 깊이가 1.5mm 이하인 경우를 말합니다) 경우

나. 초기전립샘암(본 상품의 ‘초기 전립샘암’ 이란 modified Jewett 병기분류상 stage B0 이하 또는 1992년 TNM병기상 T1c 이하인 모든 전립샘암을 말합니다)

다. 초기갑상샘암(‘초기갑상샘암’이란 유두암(papillary cancer) 또는 여포암(follicular cancer)으로서 암 종괴의 크기가 2.0cm미만으로서 림프절 전이나 원격전이가 없는 모든 갑상샘암을 말합니다)

라. 인간면역바이러스(HIV)감염과 관련된 악성 종양(단,의료법에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV감염과 관련된 악성종양은 해당진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 제외)

마. 악성흑색종(melanoma) 이외의 모든 피부암(C44)

바. 「중대한 질병 및 수술 보장개시일」이전에 발생한 암이「중대한 질병 및 수술 보장개시일」이후에 재발되거나 전이된 경우

2. 병리학적으로 전암병소(premalignant condition or condition with malignant potential), 상피내암(carcinoma in-situ), 경계성종양(borderline malignancy) 등 ‘중대한 암’에 해당하지 않는 질병

3. 신체부위에 관계없이 병리학적으로 현재 양성종양인 경우

② 암의 진단확정은 해부병리 전문의사 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

③ 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에만 암에 대한 임상학적 진단이 그 암의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 의사가 작성한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

< 붙임 2 >

CI보험의 판매 경과 및 외국의 약관 사례

CI보험은 여러 질병들 중 특정한(치명적인) 질병들을 ‘Critical Illness'로 정하고, 해당 질병으로 진단받은 경우 사망 이전에 고액의 정액 진단보험금을 지급받도록 하는 상품으로, 1983년 남아공에서 최초로 판매한 이후 영국, 호주, 홍콩 등 외국에서 급격히 확산되었고, 우리나라에서는 2002년 5월 최초로 판매되었다.

일본 생명보험회사들이 판매중인 ’3대 질병보험‘은 암, 뇌졸중, 심장질환만을 보장하는 상품으로, 종전의 약관에서는 ’암(악성신생물)‘에 관해 “악성신생물이란 악성종양세포의 존재, 조직에의 무제한적이고 침윤파괴적 증식으로 특징지어지는 질병을 말합니다.”라고 정의하고 있었다. 또한, 캐나다 생명보험회사에서 판매하는 CI보험에서는 “암(치명적인)이란 악성세포의 무제한적인 증식과 전이 및 조직의 침윤으로 특징지어지는 종양의 확정진단을 말합니다.“라고 정의하고 있다. 즉, 일본 약관은 ”침윤파괴적 증식으로 특징지어지는 질병“을 악성신생물로 정의하고 있고, 캐나다 약관은 ”악성세포의 무제한적 증식과 전이 및 조직의 침윤으로 특징지어지는 종양“을 암으로 정의하고 있어, 두 약관 모두 종양세포가 조직으로 침윤하는 특징을 암을 정의하는 기준으로 사용하고 있다. 우리나라의 CI보험 약관 중 ’중대한 암‘의 정의 부분은 이와 같은 외국의 약관을 참조한 것으로 보인다.

참고로, 일본 생명보험회사들이 현재 사용 중인 ‘3대 질병보험’ 약관에서는 우리나라 및 일본의 암보험약관과 동일하게 정부에서 고시한 질병 분류를 통해서 암을 정의하는 방식을 채택하고 있는 점이 확인된다.

[너구리]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/CtEO/250

[너구리]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3A/984

[너구리]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Ctal/85