E.Pia mater는 endoneurim과 연결되며 Arachnoid mater는 perineurium“ Dura mater는 epineurium“ Ⅲ.Vertebral Canal(척추관) 척추관은 foramen magnum에서 시작되며 base of sacrum에서 끝난다. A.구조: Boundaries: a.Ant-vertebral body b.Post-vertebral arch(lamina and pedicle) c.Lat-pedicle
척추관의 위치에 따른 모양과 크기: Cervical region-triangular shpe largest in spinal column(C1 and C2) largest in A-P diameter Thoracic region-round shape smallest in entire spine Lumbar region-triangular shape 2nd largest Sacral region-triangular shape
B.임상적 중요성: 1.IVF 내측에서의 척추신경근의 위치: Cervical region-lower 1/3 Thoracic region-middle 1/3 Lumbar region-upper 1/3 2.Cauda equina의 신경은 사선 방향으로 요추의 척추관을 따라 내려오며 IVF을 나오면서 Lateral recess부분에 위치함으로 쉽게 impinchment현상을 일으킬수 있다. 3.척추관의 크기는 운동성이 많은 곳에 따라 넓어진다. IV. 추간공(Intervertebral foramen) A.구조 1.IVF는 경추부에서 가장 작으며 요추부에서 가장 크다. 크기는 척추운동성에 따라 변한다. 2.전형적 IVF-C2/C3 to L5/S1 3.비전형적 IVF Occiput/C1-no vertebral notch C1/C2- no vertebral notch S1/S4-ventral rami exit the anterior sacral foramina and dorsal rami exit the posterior sacral foramina. S5/coccyx-exit the sacral hiatus. 4.전형적 IVF는 pedicle notch로서 이루어진다. 그리고 floor-formed by superior vertebral notch. roof-fromed by inferior vertebral notch post wall-fromed by superior articular process ant wall-cervical and lumbar: formed by post the body of vertebrae. thoracic: post vertebrae body of sup vertebrae B.임상적 중요성-Cervical region 1.uncinate process의 hypertrophy 또는 disc protrusion 현상이 가장 빈번하게 일어나는 곳은 C4/C5 그리고 C5/C6이다 -greates amount of total motion in cervical spine.
3.C6 신경근은(C5/C6 disc) C5 disc 와 C6 uncinate process hypertrophy 그리고 C5 retrolisthesis on C6에 의해 압력을 받을수있다.
C.Lumbar region 1.L5 신경근은 L5/S1의 추간공을 나오기전 L4 disc 뒤쪽을 지나 가기 때문에. 2.S1 nerve root는 S1 sacral foramen을 나오기전 L5 disc 뒤쪽으로 나오기 때문에. 3.L4/L5 disc는 L5 신경을 압박하며 L5/S1 disc는 S1 신경을 압박한다.
척추의 중요한 인대(Ligament common to the spinal Column) 1.Spinal ligamentous attachment: A. Vertebral body atttachment(추체에 접한 인대) 1.전종인대(anterior longitudinal ligaments) a. 척추의 앞면과 disc의 앞면을 종열로 쌓고 있다. b. body of S5 부터 body of Axis까지 이어있다. Axis부터 Occiput의 부분을 Ant Sacrococcygeal ligament라 한다. c.ALL은 요추부위에선 넓으나 경추부위에선 좁아진다. d. 인체공학적 기능-prevent hyperextension. resist hyperlordosis. 2.후종인대(Posterior longitudinal ligament) a. PLL은 좁고 ALL에 비교해 약하며 spinal canal 안쪽 추체 뒤쪽에 있다. b.Axis부터 occiput에 있는 것은 Tectorial membrane라 하고 천골에서부터 미골까지 Post Sacrococcygeal ligament라 한다. c.Cervical and thoracic 부위- PLL은 넓고 추체,그리고 IVD 전체를 쌓고 있다. d.Lower thoracic and Lumbar 부위-PLL은 추체부위에서 좁고 두터우나 IVD부위에서는 얇고 넓다. 이사실은 대부분의 Disc prtrusion의 모습인 Posterolateral protrusion을 설명할것이다. e.prevent hyperflexion. 3.Intervertebral Disc: a.no disc at occiput/C1 and C1/C2. Total IVD is 23. b.IVD는 전체 척추길이의 25%를 차지한다. c.IVD의 기능: 1.완충(shock absorber) 2.separate the vertebral body 3.act as strong ligaments 4.help to form the seconday curve 5.help to form the seconday curve 6.attach vertebrae body together. d.Sharpey's fibers connect the IVD to the body of the vertebrae B. Articular Process attachment(상관절 돌기와 접한 인대): 1.Capsular ligament a.only ligaments about zigpophseal joint and resist hyerflexion b. 2 layers:external-regular connective tissure internal-synovial membrane c.Upon hyperflexion, supraspinous and interspinous ligament fail before capsular lig. d.bear the most strain of all ligaments during rotation. **Fibro-adipose meniscoid syndrome C.spinous proces attachment(극돌기에 접한 인대) 1.Supraspinous ligament a.supraspinous ligament는 극돌기를 연결하며 C7 to Sacrum까지 연결되였음. 1.supraspinous ligament는 극돌기를 연결하여 C7 to Sacrum까지 연결되였음. 1.superficial post sacrococcygeal lig( sacrum to coccyx) 2.ligamentum nuchae(C7 to occiput) b.극돌기 인대는 flexion 상태에서 늘어나며 극돌기가 늘어나는 것을 저항한다. c.Hyperflexio을 저항한다. 심한 hyperflexion현상에서 supraspinous and interspinous ligament가 먼저 상처를 입는다. 2.Ligament Nuchae a.supraspinous 인대의 연결로서 C7 to Occiput(EOP)사이에있다. b.동물에서는 머리의 무게를 지탱하나 인체에서는 퇴화된 모습이다.
c.resist hyperflexion of head. 3.Interspinous ligament a.resist separation of spinous process during flexion. D.Lamina attachment 1.Ligament Flavum(황색인대) a.노란색의 탄력성있는 인대로서 연결된 vertebral arch의 Lamina을 연결한다. b.thickest in lumbar region. c.resist hyperflexion and assist in maintaining posture. d.if this ligament folds or hypertrophy 현상은,gives pressure on duramater.
E.Transverse Process attachment 1.Intertransverse ligaments. a.contribute vertebral stability and limit lateral bending Review: 1.flexion-interspinous ligament are subjected to most strain. 2.extension-ALL is subjected to most strain 3.lateral bending-intertransverse ligament is most strained 4.rotatiion-capsular ligament. Leg Length Inequality(단족): Gonstead Pelvic Analysis and Short Leg: (Dr. Gonstead의 골반 분석과 단족현상) Dr.Gonstead의 골반 분석은 반듯이 14“ by 36"의 full spine X-ray에서 투시된 골반의 모습으로만이 분석이 가능하고 정확한 골반의 변위된 모습을 관찰할 수 있다. Full spine의 설치가 되여있지않은 경우라면 다음과 같은 방법으로 Pelvic view로 촬영되어야 한다. Film size:14“ x 17" including full innominate and lumbar spine. Focal Point: Xyphoid process Technic Set fro KVP and Mas: should be setted for Pelvis Distance: at "72" Patient should be protected from radiation for upper portions. Procedure of Pelvic Marking: 1.Place dot at the top sup iliac crest ) and bottom tuberosity of inonminate. 2.Place dot at upper edge of each femoral head. 3.Place dot at the lateral and medial board of ilium. By using a rolling parallel ruler: 1.Draw the line connecting femoral head(Femoral Head Line) 2.Draw the line parallel to FHL at caudal innominate and draw line. Measurement of line to determine iliac misaligament: (장골변화를 결정하는 분석시 선의 측량): The distance between cephalad and caudal innominate(vertical measurement of ilium) should be measured near to 0.5 mm on both Longer side considered to be Post Inf ilium(PI) Short side considered to be Ant Sup ilium(AS) Obturator foramen appear to be diagnoally longer on PI Obturator foramen appear to be diagnoally short on AS 4.Draw the line perpendicular to(직 각) FHL at lateral and medial board of ilium. 5.Draw line and also draw the same vertical(수 직)line to pubic sympysis. lilum rotational misalignment can be determined (IN or EX) by observing the measurement difference between vertical line and center points of pubis symphysis. The side of pubic symphysis deviation is the side of the IN misalignment. The opposite side would be listed as EX ilium misalignment. The obturator foramen appear to be increased at it's base on EX and narrowed on IN. 5.Place the dots on sup portion of sacrum on both side and draw the connecting line. sacral Horizontal Plane Line(SHPL) Line up the ruler th the FHL and roll up to SHPL. If this line(SHPL)is not parallel to FHL, it indicates inferior misalignment of sacrum to lower side. in this case, the parallel ruler is placed perpendicular to the FHL and advanced lateraly to the dots on each edge of the sacrum. Sacral rotation( Y- axis )can be determined by observing the difference of distance between sacral tubercle( S2 or S3) to right or left lateral board line of sacral alae The great measurement represents the side of posterior rotation; P-L, P-R. Leg Length Inequality( 단족현상,비대칭적 다리 길이 ): Place the parqllel ruler to the bottom edge of film and roll up to higher side of femoral head and draw the short line, and roll up again to the lowerr side of femoral head. Leg length inequalty. is measured by the difference of two lines(MD; measured difference). Innominate misaliganment can influence the apparent leg length measurements. Correction of ilium misailgnment will change the actual leg length difference.
Functional leg length inequalty from Pelvic subluxation: (골반의 변위에 의한 단족현상) PI and EX iliumm은 관골구로 하여금 전방,상방의 변위가 일어나게 하여 복와위상에서 환자의 모습은 단족현상을 보이나 X-ray 분석에서는(standing position.입위자세)에서 대퇴골두는 낮아져 있는 모습을 보인다. 그리고 AS and IN의 장골은 위의 상태로 반대적 현상을 나타낸다. 5:2 Rule(법칙) 1.만일 장골 5mm의 PI,또는 EX의 장골을 교정할경우 대퇴골두는 2mm높아진다. 2.1.만일 장골 5mm의 AS,또는 IN의 장골을 교정할경우 대퇴골두는 2mm낮아진다. 예, PI 5mm의 장골을 교정할 경우 대퇴골두의 높이가 2mm높아진다. PI 10mm, 그리고 EX 5mm의 복합적 형태의 변위가 일어난 장골을 교정할 경우 각각 PI측의 4mm, EX측의 2mm. 합 6mm의 대퇴골두 높이가 높아진다. AS 5mm의 장골을 교정할 경우 대퇴골두는 2mm 낮아진다. PI 10mm, IN 5mm의 장골변위는 각각의 요소에 대한 계산으로 PI 4mm - IN 2mm= 2mm 대퇴골두가 높아진다. AS 3mm, IN 2mm의 장골변위를 교정할 경우 AS 3mm+ IN 2mm= 5mm의 복합적인 장골변위를 조정한 것이 되므로 역시 5:2법칙에 의해 2mm 대퇴골두가 낮아지게 되는 것이다. 임상적 증세: 변위된 장골(ilium)은 같은쪽에 증세가 나타나며 통증이 buttock,hip. 그리고 groin부분에 나타난다. 그리고 단족측(PI,EX)에 있는 psoas(요근),그리고 piriformis(이상근),gluteal 근육들이 예민해 진다. 장족쪽에 임상적 증세가 나타나는 경우도 있다. 천골은 단족측이 하방으로 향한다. Foot pronation(발의 회내)에서 오는 기능적 단족현상: Pronation(회내운동)된 발은 longitudinal arch(종아취)가 사라진다(마당발 처럼). 이것은 Tarus(거골)의 뼈가 Medial rotation되기 때문이다. 또 이것은 하지 전체를 내선시키며 또한 ipsilateral, iliopsoas 근육이 늘어나고 결과적으로 천골기저각이 증가된다. 그리고 단족현상을 만든다. 위의 현상이 교정후에도 계속될때에는 orthotic(족부보장구 또는 뒷꿈치 올림패드)을 처방하여야 한다. 바른 교정후에도 단족현상이 보일때 그리고 증세가 계속될때 heel lift 나 orthotic을 처방하나 증세가 교정치료마다 호전될 경우 heel lift는 사용치 않는다. Heel lift가 필요시 반듯이 단족측이 body rotation또는 Convexity가 있을 때만 사용한다. 그리고 X-ray 분석에 sacral base line이 평행이라면 heel lift는 사용치 않는다. Heel lift는 환자가 급성일 경우 사용치 않는다. Heel lift 사용은 평생이며 정기적인 척추교정이 필요하다. |